form pendaftaran basisdata 2016

FORMULIR PENDAFTARAN
PELATIHAN PENGEMBANGAN BASIS DATA HASIL PENELITIAN DAN PENGABDIAN
KEPADA MASYARAKAT DI PERGURUAN TINGGI
LPPM IPB, BOGOR, 1-2 NOVEMBER 2016
Mohon didaftarkan sebagai peserta pelatihan :
Nama
: _______________________________________________________
Jenis kelamin : L / P
Jabatan
: _______________________________________________________
Unit kerja
: _______________________________________________________
Perguruan tinggi
:
_______________________________________________________
No Hp
: ____________________________________
E-mail
: ____________________________________
Software komputer yang dikuasai :
a. ____________________________________________

b. ____________________________________________
c. ____________________________________________
________________ , __________ 2016

( _____________________________)
Catatan :
1. Formulir yang sudah diisi dapat dikirim melalui Fax No.0251-8622323 atau
email lppm@ipb.ac.id dan ipb.lppm@yahoo.com paling lambat 17 Oktober
2016
2. Biaya pelatihan dikirim ke Rekening BNI Cabang Bogor No. Rek. 3893091 a.n.
Rektor IPB C/Q Lembaga Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat
setelah adanya kepastian diterima sebagai peserta pelatihan, diumumkan
melalui email pada tanggal 20 Oktober 2016