Surat Permohonan Izin Luar Negeri

Hal: Permohonan Izin ke Luar Negeri

Kepada Yth.
Dr. Mahdi Jufri, M.Si., Apt.
Dekan Fakultas Farmasi
Universitas Indonesia
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
NIP
Pangkat/Gol.
Jabatan
Unit Kerja

:
:
:
:
:

dengan ini mengajukan permohonan izin ke luar negeri selama … hari kerja terhitung
mulai tanggal .... s.d. ..... untuk mengikuti kegiatan………………. di…….. melalui

pendanaan ………
Dengan demikian, selama kepergian saya tugas dan tanggung jawab akan digantikan
oleh ……. Berkoordinasi dengan* …… (*jika perlu)
Demikian permohonan izin ini disampaikan, atas perhatian dan izin dari Bapak saya
ucapkan terima kasih.

Depok, tanggal/bulan/tahun

(Nama Pemohon)
NIP/NUP. ………………..