Hubungan Body Mass Index (BMI) dengan Tingkat Kontrol Asma pada Remaja di SMP dan SMA SMK Perguruan Muhammadiyah Tanjung Sari Medan

Lampiran 1
JADWAL TENTATIF PENELITIAN

No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.

2016

Uraian Kegiatan
Sept

Okt

Nov

2017
Des

Jan

Feb

Mar

Apr

Mei

Juni

Juli

Agust

Mengajukan judul penelitian dan
penyusunan Bab 1
Menyusun Bab 2
Menyusun Bab 3
Menyusun Bab 4
Menyerahkan proposal penelitian
Sidang proposal penelitian
Revisi proposal penelitian
Uji validasi instrument
Uji etik penelitian
Uji reliabilitas instrumen

Analisis hasil ujian reliabilitas
Revisi instrumen berdasarkan hasil uji
Pengumpulan data responden
Analisis data
Penyusunan laporan
Sidang akhir penelitian
Perbaikan laporan akhir
Penyusunan manuskrip
Penyerahan laporan dan manuskrip
yang telah disetujui pembimbing

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 2
FORMULIR PERSETUJUAN (INFORM CONSENT) MENJADI
RESPONDEN

Judul penelitian : Hubungan Body Mass Index (BMI) dengan Tingkat Kontrol

Asma pada Remaja di SMP dan SMA/SMK Perguruan
Muhammadiyah Tanjung SariMedan.
Peneliti

: Putri Firdani Octavia.

Saya adalah mahasiswa Program Studi Sarjana Keperawatan Fakultas Ilmu
Keperawatan Universitas Sumatra Utara. Penelitian ini merupakan salah satu
kegiatan dalam menyelesaikan tugas akhir di Fakultas Keperawatan Universitas
Sumatera Utara. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui hubungan Body Mass
Index (BMI) dengan tingkat kontrol asma pada remaja di SMP dan SMA/SMK
Perguruan Muhammadiyah Tanjung Sari Medan. Untuk keperluan tersebut saya
mengharapkan kesediaan saudara/i untuk menjadi responden dalam penelitian ini.
Selanjutnya saya memohon kesediaan saudara/i untuk mengisi lembar kuesioner
dengan jujur apa adanya. Peneliti menjamin identitas dan kerahasiaan jawaban
yang saudara berikan dan hanya untuk kepentingan penelitian. Saudara/i bebas
untuk menanyakan apapun tentang penelitian ini.
Partisipasi saudara/i dalam penelitian ini bersifat sukarela sehingga bebas
untuk mengundurkan diri setiap saat tanpa ada sanksi apapun. Jika saudara/i tidak
bersedia menjadi responden, maka peneliti akan menghargai dan tidak akan

Universitas Sumatera Utara

memaksa saudara/i. Sebagai tanda kesediaan saudara/i, dimohon untuk
menandatangani lembar persetujuan ini.

Medan, Mei 2017
Peneliti

Putri Firdani Octavia

Responden

_______________

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 3
INSTRUMEN PENELITIAN

Nama Inisial

:

Tanggal

:

Petunjuk Umum Pengisian :
Isilah denganlengkap.
Untuk data yang dipilih, beri tanda ( √ ) pada kotak yang tersedia dan atauisi
sesuai jawaban.

A. Data Demografi
1. Usia

: _____ tahun

2. Jenis Kelamin

:

3. Pendidikan

Laki-laki

Perempuan

SD

SMK/SMA

SMP

P. Tinggi

Masih Hidup

Sudah Meninggal

:

4. Status Orang Tua :

5. Pekerjaan Orang Tua

:
PNS

Wiraswasta

Petani

Tidak Bekerja

Universitas Sumatera Utara

Lain-lain, sebutkan _____
6. Penghasilan Orang Tua
>Rp. 2.030.000

Rp. 2.030.000 ; 2= < Rp. 2.030.000)
= Penyuluhan Asma ( 1= Ya ; 2= Tidak)

Universitas Sumatera Utara

9. SM
10. TF
11. TB
12. BB
13. BMI
14. K.BMI
15. ACT 1
16. ACT 2
17. ACT 3
18. ACT 4
19. ACT 5
20. TS
21. K. TKA

= Status Mmerokok ( 1= Ya ; 2= Tidak)

= Terapi Farmakologi ( 1= Ya ; 2= Tidak)
= Tinggi Badan (cm).
= Berat Badan (kg).
= Body Mass Index (BB (kg) / TB2 (m))
= Kategori Body Mass Index ( 1= Under weight ; 2= Normal ; 3= Over weight ; 4= Obese)
= Asthma Control Test 1 (Skor penilaian 1-5).
= Asthma Control Test 2 (Skor penilaian 1-5).
= Asthma Control Test 3 (Skor penilaian 1-5).
= Asthma Control Test 4 (Skor penilaian 1-5).
= Asthma Control Test 5 (Skor penilaian 1-5).
= Total Skor
= Kategori Tingkat Kontrol Asma ( 1= Terkontrol dengan baik ; 2= Terkontrol sebahagian ; 3= Sangat tidak
Terkontrol).

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 11
Taksasi Dana
Nama

: Putri Firdani Octavia

NIM

: 131101082

Judul

: Hubungan Body Mass Index (BMI) dengan Tingkat Kontrol Asma
pada Remaja di Puskesmas Padang Bulan Medan.

Adapun rincian biaya penelitian ini adalah sebagai berikut:
Tabel Rincian biaya penelitian
1. Persiapan Proposal Penelitian
Nama
Jumlah Hargasatuan
Penelusuran literatur dari internet
Fotocopy buku
Biaya uji reliabilitas dan
penelitian
Pencetakan proposal awal
Pencetakan dan jilid revisi
proposal

Total

2
2
1

Rp. 50.000,00
Rp. 25.000,00
Rp. 300.000,00

Rp. 100.000,00
Rp. 50.000,00
Rp. 300.000,00

5
6

Rp.20.000,00
Rp. 10.000,00

Rp.100.000,00
Rp. 60.000,00

Total Rp. 610.000,00
2. PelaksanaanPenelitian
Nama
Perbanyak inform consent
Perbanyak lembarpenjelasan
Translate Kuesioner ACT
Perbanyak lembar questioner
Snack dan sourvenir
3. PersiapanSidangHasil
Pencetakan Skripsi
Penggandaan dan penjilidan
skripsi
CD
4. Transportasi

Jumlah
100
100
1
100
100

3
6

HargaSatuan
Rp. 150,00
Rp. 150,00
Rp. 100.000,00
Rp. 300,00
Rp. 5.000,00
Total

Total
Rp. 15.000,00
Rp. 15.000,00
Rp. 100.000,00
Rp. 30.000,00
Rp. 500.000,00
Rp. 660.000,00

Rp. 40.000,00
Rp. 65.000,00

Rp. 120.000,00
Rp. 390.000,00

1

Rp. 20.000,00
Rp. 20.000,00
Total Rp.530.000,00
Rp. 200.000,00
Total BiayaKeseluruhan Rp. 2.000.000,00

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 12
Riwayat Hidup
A. Identitas Diri
1. Nama Lengkap
2. Jenis Kelamin
3. Program Studi
4. NIM
5. Tempat / Tanggal Lahir
6. E-mail
7. Nomor Telepon/HP
8. Nama Orang Tua
Ayah
Ibu
9. Alamat

: Putri Firdani Octavia
:P
: Ilmu Keperawatan
: 131101082
: Jakarta, 02Oktober 1995
: putrifirdanioctavia@gmail.com
: 082276252628
: Dr. Mahmuddin Siregar, M.A
: Almh. Sukiem
: Jalan Bakti Abri II, Gg. Sibarani No.
4, Kota Padangsidimpuan.

B. Riwayat Pendidikan
SD
Nama Institusi SDN 200101/1
Padangsidimpuan
Jurusan
Tahun Masuk- 2001-2007
Lulus

SMP
SMA
SMPS Nurul Ilmi MAN 2
Padangsidimpuan Padangsidimpuan
IPA
2007-2010
2010-2013

Universitas Sumatera Utara