Hubungan Lipid Profile Dan Left Ventricular Mass Index ( LVMI ) Pada Pasien Pgk Dengan Hemodialisis

HUBUNGAN LIPID PROFILE DAN LEFT

VENTRICULAR MASS INDEX ( LVMI ) PADA

PASIEN PGK DENGAN HEMODIALISIS

TESIS

Oleh

Silvia Bukit

NIM : 097101028

PROGRAM MAGISTER KEDOKTERAN KLINIK

SPESIALIS ILMU PENYAKIT DALAM

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

MEDAN

2014

HUBUNGAN LIPID PROFILE DAN LEFT

VENTRICULAR MASS INDEX ( LVMI ) PADA

PASIEN PGK DENGAN HEMODIALISIS

TESIS

Diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh Gelar Magister Ilmu Penyakit Dalam dan Spesialis Penyakit Dalam dalam Program Studi Ilmu

Penyakit Dalam pada Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Oleh

SILVIA BUKIT

097101028

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

MEDAN

Judul Tesis : HUBUNGAN LIPID PROFILE DAN LEFT VENTRICULAR MASS INDEX ( LVMI) PADA PASIEN PGK DENGAN HEMODIALISIS

Nama Mahasiswa : Silvia Bukit

NomorInduk Mahasiswa : 097101028

Program Studi : Spesialis Ilmu Penyakit Dalam

Menyetujui, Komisi Pembimbing

Dr. Abdurrahim Rasyid Lubis, SpPD-KGH Pembimbing I

Dr. Refli Hasan, SpPD,SpJP (K)

Pembimbing II

Sekretaris Departemen Seketaris Program Studi

Dr. Refli Hasan, SpPD, SpJP (K)

NIP. 19610403 1987091 001 NIP. 19680504 199903 1 001 Dr. Zainal Safri, SpPD, SpJP

HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS

Tesis ini adalah hasil karya penulis sendiri, dan semua sumber baik yang dikutip maupun dirujuk

telah penulis nyatakan dengan benar.

Nama : Silvia Bukit NIM : 097101028 Tanda Tangan :

HALAMAN PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI KARYA ILMIAH UNTUK KEPENTINGAN AKADEMIS

Sebagai sivitas akademik Universitas Sumatera Utara, saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Silvia Bukit

NIM : 097101028

Program Studi : Magister Kedokteran Klinik Konsentrasi : Ilmu Penyakit Dalam Jenis Karya : Tesis

demi pengembangan ilmu pengetahuan, menyetujui untuk memberikan kepada Universitas Sumatera Utara Hak Bebas Royalti Non-eksklusif (Non-exclusive

Royalty Free Right ) atas tesis saya yang berjudul:

HUBUNGAN LIPID PROFILE DAN LEFT VENTRICULAR MASS INDEX ( LVMI ) PADA PASIEN PGK DENGAN HEMODIALISIS

beserta perangkat yang ada (jika diperlukan). Dengan Hak Bebas Royalti Non-eksklusif ini, Universitas Sumatera Utara berhak menyimpan, mengalihmedia/formatkan, mengelola dalam bentuk database, merawat dan mempublikasikan tesis saya tanpa meminta izin dari saya selama tetap mencantumkan nama saya sebagai penulis dan sebagai pemilik hak cipta.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Dibuat di : Medan Pada Tanggal : Yang menyatakan

Telah diuji

Pada Tanggal: 30 Oktober 2014

PANITIA PENGUJI TESIS

Ketua : Prof.Dr.Lukman Hakim Zain, Sp.PD-KGEH ………. Anggota : Dr. Mabel Sihombing, Sp.PD-KGEH ……….

Dr. Josia Ginting, Sp.PD-KPTI, FINASIM ………. Dr. Zainal Safri, Sp.PD, Sp.JP ……….

ABSTRAK

HUBUNGAN ANTARA LIPID PROFILE DENGAN LEFT

VENTRICULAR MASS INDEX PADA PASIEN PGK DENGAN

HEMODIALISIS

Silvia Bukit, Abdurrahim Rasyid Lubis, Refli Hasan Divisi Nefrologi Hipertensi, Departemen Ilmu Penyakit Dalam

Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Medan

Latar Belakang: Hipertrofi ventrikel kiri umum terjadi pada pasien dengan gagal

ginjal tahap akhir, prevalensinya mencapai > 80% pada pasien dengan dialisis. Proses hipertrofi ventrikel kiri tidak semata disebabkan oleh faktor hemodinamik, namun juga faktor non hemodinamik. Dislipidemia sering terjadi pada pasien dengan dialisis. Pada populasi umum, dislipidemia berhubungan dengan hipertrofi ventrikel kiri.

Tujuan: Untuk mengetahui hubungan antara dislipidemia dengan terjadinya

hipertrofi ventrikel kiri pada pasien PGK dengan hemodialisis.

Namun, masih belum jelas apakah dislipidemia berhubungan dengan hipertrofi ventrikel kiri pada pasien hemodialisis.

Metode: Penelitian potong lintang dilakukan terhadap 55 pasien PGK dengan

hemodialisis regular yang rawat jalan dan rawat inap RSUP H.Adam Malik Medan pada bulan Februari - Juli 2014 dan dilakukan anamnesis, pemeriksaan tanda vital dan fisik, darah rutin, ureum, kreatinin, profil lipid dan ekokardiografi. Uji korelasi Pearson digunakan untuk menilai hubungan antara profil lipid dengan Left ventricular mass index ( LVMI), dan uji Mann-Whitney digunakan untuk menilai perbandingan LVMI berdasarkan parameter kategorial.

Hasil: Dijumpai korelasi negatif yang bermakna antara kolesterol HDL dengan

LVMI ( r: -0,507, p: 0,0001). Dijumpai korelasi positif yang bermakna antara tekanan darah sistolik (r: 0,389, p=0,003), dan diastolik ( r: 0,542, p=0,0001) dengan nilai LVMI. Tidak dijumpai korelasi bermakna antara Hb (p=0.059), kolesterol total (p=0.600), trigliserida (p=0.088), dan LDL (p=0,937) dengan LVMI . Pasien yang mendapat ACE-inh/ ARB memiliki LVMI yang lebih rendah dibandingkan dengan yang tidak mendapat ACE-inh/ ARB dan perbedaan ini bermakna secara statistik ( p= 0,0001).

Kesimpulan: Dijumpai korelasi negatif yang bermakna antara kolesterol HDL

dengan LVMI, namun tidak dijumpai korelasi yang bermakna antara kolesterol total, trigliserida, dan kolesterol LDL dengan LVMI.

ABSTRACT

CORRELATION BETWEEN LIPID PROFILE AND LEFT

VENTRICULAR MASS INDEX IN CHRONIC KIDNEY DISEASE WITH HEMODIALYSIS PATIENTS

Silvia Bukit, Abdurrahim Rasyid Lubis, Refli Hasan

Division of Nephrologi and Hypertension, Departement of Internal Medicine Faculty of Medicine University of North Sumatera Medan

Background: Left ventricular hypertrophy ( LVH) is common in end stage renal

disease, with prevalence > 80% in dialysis patients. LVH process not only caused by haemodynamic factor, but also non haemodynamic factors. Dyslipidemia often occurs in dialysis patients. In general population, dyslipidemia is related to LVH. But it remains unclear whether dyslipidemia is related to LVH in hemodialysis patients.

Aim: To evaluate the correlation between lipid profile and left ventricular mass

index in chronic kidney disease with hemodialysis patients.

Methods: A cross sectional study had been done in 55 chronic kidney disease

with hemodialysis patients from the outpatient and inpatient at Haji Adam Malik Hospital from February until July 2014 and had been conducted anamneses, vital signs, physical examination, blood routine, ureum, creatinin, lipid profile and echocardiography. Pearson correlation test was used to assess the association between lipid profile with LVMI and Mann-Whitney test was used to assess the comparison of LVMI based on categorical parameters.

Results: There is significant negative correlation between HDL cholesterol with

LVMI ( r: -0,507, p: 0,0001). There is significant positive correlation between systolic blood pressure (r: 0,389, p=0,003) and diastolic blood pressure ( r: 0,542, p=0,0001) with LVMI. There is no significant correlation between Hb (p=0.059), total cholesterol (p=0.600), trigliseride (p=0.088) , and LDL cholesterol (p=0,937) with LVMI . Patients whose administered ACE-inh/ ARB have lower LVMI compared with not administered ACE-inh/ ARB and this difference is statistically significant ( p= 0,0001).

Conclusion: There is significant negative correlation between HDL cholesterol

with LVMI, but there are no correlation between total cholesterol, trigliseride, and LDL cholesterol with LVMI.

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Kuasa yang telah memberikan berkat dan kasihNya, sehingga penulis dapat menyelesaikan tesis ini.

Tesis ini dibuat untuk memenuhi persyaratan dan merupakan tugas akhir pendidikan magister Kedokteran Klinik Konsentrasi Ilmu Penyakit Dalam di FK-USU / RSUP H. Adam Malik Medan.

Penulis menyadari penelitian dan penulisan tesis ini masih jauh dari kesempurnaan sebagaimana yang diharapkan, oleh sebab itu dengan segala kerendahan hati penulis mengharapkan masukan yang berharga dari semua pihak di masa yang akan datang.

Pada kesempatan ini perkenankanlah penulis menyatakan penghargaan dan ucapan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada :

1. Dekan Universitas Sumatera Utara, Prof. dr. Gontar A Siregar SpPD-KGEH yang telah memberikan izin dan menerima penulis untuk mengikuti Program Magister Ilmu Penyakit Dalam di FK USU.

2. Khusus mengenai karya tulis ini, penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada Dr. Abdurrahim Rasyid Lubis, SpPD-KGH dan Dr Refli Hasan SpPD, SpJP (K) sebagai pembimbing tesis, yang senantiasa memberikan bimbingan dan kemudahan bagi penulis selama melaksanakan penelitian, serta telah meluangkan banyak waktu untuk penulis dan dengan penuh kesabaran terus mendorong penulis untuk menyelesaikan tesis ini. Terima kasih yang tak terhingga penulis ucapkan.

3. Dr. Salli Roseffi, SpPD-KGH (alm) dan Dr. Refli Hasan Sp.PD, Sp.JP (K) selaku Kepala dan Sekretaris Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran USU/RSUP H. Adam Malik Medan yang telah memberikan bantuan dalam penelitian dan penyelesaian tesis ini.

4. Dr. Zulhelmi Bustami, SpPD-KGH (alm), Dr. Zainal Safri, SpPD, SpJP , Dr. Ilhamd,SpPD selaku Ketua, Sekretaris, dan PJ Sekretaris Program Studi Pendidikan Dokter Spesialis Penyakit Dalam FK-USU yang telah

dengan sungguh-sungguh membantu, membimbing, memberi dorongan dan membentuk penulis dalam menyelesaikan pendidikan.

5. Para Guru Besar dan Seluruh staf Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK USU: Prof. Dr.Harun Rasyid Lubis, Sp.PD-KGH, Prof. Dr. Bachtiar Fanani Lubis, Sp.PD-KHOM, Prof. Dr. Habibah Hanum, Sp.PD-Kpsi, Prof. Dr. Sutomo Kasiman, KKV, Prof. Dr. Azhar Tanjung, Sp.PD-KP-KAI-SpMK, Prof. Dr. OK Moehad Sjah, Sp.PD-KR, Prof. Dr. Lukman Hakim Zain, Sp.PD-KGEH, Prof. Dr. M Yusuf Nasution, Sp.PD-KGH, Prof. Dr. Azmi S Kar, KHOM, Prof. Dr. Haris Hasan, Sp.PD-Sp.JP(K), Prof Dr Harun Al Rasyid Damanik, SpPD-KGK, Dr.A Adin St Bagindo, Sp.PD-KKV, DR. Dr Dharma Lindarto, SpPD-KEMD, dr Santi yafril, SpPD-KEMD, dr Bastanta, SpPD-KEMD, Dr. Refli Hasan, Sp.PD-Sp.JP, Dr. Abdurrahim Rasyid Lubis, Sp.PD-KGH, Dr. Mabel Sihombing, Sp.PD-KGEH, DR.Dr.Juwita Sembiring, DR.Dr. Blondina Marpaung, Sp.PD-KGEH, Dr. Leonardo Dairi, Sp.PD-KGEH, DR. Dr. Rustam Effendi, Sp.PD-KGEH, Dr Betthin Marpaung, SpPD-KGEH (alm), Dr Sri Maryuni Sutadi, SpPD-KGEH, Dr Abiran Nababan, SpPD-KGEH, Dr Dasril Effendi, SpPD-KGEH, Dr. Yosia Ginting, Sp.PD-KPTI,FINASM, Dr.Tambar Kembaren, Sp.PD-KPTI, Dr.Armon Rahimi, Sp.PD-KPTI, Dr. Alwinsyah Abidin, Sp.PD-KP, Dr.EN. Keliat, Sp.PD-KP, Dr. Zuhrial Zubir, Sp.PD-KPAI, Dr. Pirma Siburian, Sp.PD-KGer, Dr.Savita Handayani,SpPD, Dr. Saut Marpaung, Sp.PD, Dr. Endang, Sp.PD, Dr.Abraham, Sp.PD, Dr. Meutia Sayuti, Sp.PD, Dr. Jerahim Tarigan, Sp.PD, Dr.Lili Syarief, Sp.PD, Dr. Calvin Damanik, Sp.PD, Dr. Soegiarto Gani, Sp.PD, Dr.Ilhamd, Sp.PD, Dr. Religus, Sp.PD, Dr. Elias Tarigan, Sp.PD, Dr. Fransiskus Ginting, Sp.PD, Dr. Alwi Thamrin Nasution, Sp.PD, Dr. Syafrizal, Sp.PD, Dr. Imelda Rey, Sp.PD, Dr. Deske Muhadi, Sp.PD, Dr. Melati Sylvani Nasution, Sp.PD, Dr Aron M Pase, Sp.PD, Dr. Restuti Saragih, Sp.PD, Dr. Dina Aprilia Sp.PD, Dr. Sumi Ramadhani Sp.PD, Dr Anita Rosari, Sp.PD, Dr Henny Syahrini, SpPD, Dr. Taufik Sungkar, Sp.PD, Dr. Zulkhairi, Sp.PD, Dr. Adlin, Sp.PD, Dr. Radar Radius Tarigan, Sp.PD, Dr Wika, Sp.PD dan Dr. Riri Andri Muzasti,

Sp.PD, Dr Arianto S Purba, SpPD, serta para guru lainnya yang tidak dapat penulis sebutkan satu persatu, yang dengan kesabaran dan perhatiannya senantiasa membimbing penulis selama mengikuti pendidikan.

6. Direktur dan mantan direktur Rumah Sakit Umum Pusat H Adam Malik Medan dan RSU dr Pirngadi Medan, yang telah memberikan fasilitas dan kesempatan yang seluas-luasnya kepada penulis dalam menjalani pendidikan.

7. Rektor Universitas Sumatera Utara dan Ketua TKP PPDS Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang telah memberikan kesempatan kepada penulis untuk mengikuti Program Pendididkan Dokter Spesialis Ilmu Penyakit Dalam di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

8. Drs Abdul Jalil Amri Amra, M. Kes selaku pembimbing statistik yang telah banyak meluangkan waktu untuk membimbing dan berdiskusi dengan penulis dalam penyusunan tesis ini.

9. Seluruh perawat unit hemodialisis Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik Medan dan Rumah Sakit Umum Daerah Dr Pirngadi Medan, tanpa bantuan mereka tidak mungkin penulils dapat menyelesaikan penelitian ini.

10. Seluruh rekan-rekan anggota dan pengurus Ikatan Keluarga Asisten Ahli Penyakit Dalam (IKAAPDA) di FK USU dan teman-teman seangkatan penulis yang memberikan dorongan semangat : dr. Andri Iskandar Mardia, dr. Chairun Arrhasyid, dr Dian Anindita Lubis, dr. Erwin Siregar, dr. Firman Sakti, dr. Ida Maya R Pane, dr. Jhon Efraim Ginting, dr. Meivina R Pane, dr. Sahat halim, dr. Yusleni Yoesuf. Terimakasih untuk kebersamaan kita dalam menjalani pendidikan selama ini.

11. Seluruh perawat/paramedik di berbagai tempat di mana penulis pernah bertugas selama pendidikan, terima kasih atas bantuan dan kerja sama yang baik selama ini.

12. Para pasien yang telah bersedia ikut dalam penelitian ini sehingga penulisan tesis ini dapat terwujud.

13. Bapak Syarifuddin Abdullah, Kakanda Leli Husna Nasution, Fitri, Deni, Wanti, Erjan, Maya, Anjani, Ita, serta seluruh pegawai administrasi Departemen Ilmu Penyakit dalam FK USU, dan semua pihak yang telah memberikan bantuan dalam terlaksananya penelitian serta penulisan tesis ini.

Rasa hormat dan terima kasih yang setinggi-tingginya dan setulusnya penulis tujukan kepada yang sangat saya cintai dan hormati ayahanda Alm. Drs Kornelius Bukit dan ibunda Rosita Sembiring Kembaren, atas segala jerih payah, pengorbanan, dan kasih sayang tulus telah melahirkan, membesarkan, mendidik, mendoakan tanpa henti, memberikan dukungan moril dan materil, serta mendorong penulis dalam berjuang menapaki hidup dan mencapai cita-cita. Tak akan pernah bisa penulis membalas jasa-jasa ayahanda dan ibunda . Semoga Tuhan Yang Maha Esa senantiasa memberikan rahmat dan karuniaNya kepada ayahanda dan ibunda penulis. Amin.

Terimakasih kepada kakak kandung penulis Florence P Bukit dan Ade Maria Bukit SE serta seseorang yang selalu memberikan dukungan dan doa sehingga penulis dapat menyelesaikan tesis ini, juga seluruh keluarga besar penulis yang telah banyak memberikan bantuan moril, semangat dan doa tanpa pamrih selama pendidikan, sehingga penulis dapat sampai di titik ini, yang tak lain merupakan pencapaian keluarga besar yang dicita-citakan bersama.

Akhirnya penulis mengharapkan semoga penelitian dan tulisan ini dapat bermanfaat bagi kita semua, Amin.

Medan, September 2014

DAFTAR ISI Abstrak... Halaman i Abstract……… Kata Pengantar... ii iii

Daftar Isi... vii

Daftar Tabel... ix

Daftar Gambar... x

Daftar Singkatan dan Lambang... xi

Daftar Lampiran... xiii

BAB I PENDAHULUAN ... 1

1.1 Latar Belakang…... 1

1.2 Perumusan Masalah... 2

1.3 Hipotesis... 2

1.4 TujuanPenelitian... 2

1.5 Manfaat Penelitian... 1.6 Kerangka Konseptual………... 3 3 BAB II TINJAUAN PUSTAKA ... 4

2.1 Dislipidemia Pada Penyakit Ginjal Kronis……….. 4

2.2 Mekanisme interaksi antara penyakit ginjal dan dislipidemia ……….... 6 2.3 Lipid pada pasien hemodialisis ………... 2.4 Tahap awal Penyakit Ginjal Kronik dan pengaruhnya pada kardiovaskular……….. 7 9 2.5 Patofisiologi penyakit kardiovaskular pada pasien dengan penyakit ginjal kronik………. 2.5.1 Faktor Risiko Tradisional... 2.5.2 Faktor Risiko nonTradisionalpada pasien-pasien penyakit ginjal kronik... 2.5.3 Faktor resiko Uremia yang berhubungan dengan penyakit kardiovaskular... 2.6 Hipertrofi Ventrikel Kiri ( LVH) atau peningkatan LVMI ( Left Ventricle Mass Index)……… 10 10 11 11 12 BAB III METODOLOGI PENELITIAN ... 14

3.1 Desain Penelitian... 14

3.2 Waktu dan Tempat Penelitian... 14

3.3 Subjek Penelitian ... 14

3.4 Kriteria Inklusi dan Eksklusi... 14

3.5 Populasi, Sampel dan Besar Sampel ... 15

3.6 Cara Penelitian ... 15

3.7 Etika Penelitian …………... 16 3.8 Definisi Operasional………...

3.9 Analisis Statistik………..

16 17

3.10 Kerangka Operasional………... 18

BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN ... 19

4.1 Hasil Penelitian... 4.2 Pembahasan……….

19 25

BAB V KESIMPULAN DAN SARAN………

6.1 Kesimpulan………... 6.2 Saran……….

29 29 28

DAFTAR PUSTAKA………....

DAFTAR TABEL

Nomor Judul Halaman

2.1 Efek gagal ginjal dan terapi pengganti ginjal terhadap

lipid profile ……… 7

4.1 Karakteristik Data Dasar…………... 20 4.2 Perbandingan dari Left Ventricular Mass Index ( LVMI)

berdasarkan parameter kategorial………

22

DAFTAR GAMBAR

Nomor Judul Halaman

1.1 Kerangka Konseptual………... 3 2.1 Mekanisme uremik dislipidemia pada gagal ginjal kronik… 6 2.2 Gambaran bentuk lipoprotein pada subjek yang normal,

pasien dengan hemodialisis dan peritoneal dialysis…………

8 2.3 Patogenesis gagal ginjal kronik dan penyakit kardiovaskular 12 3.1 Kerangka operasional …... 18 4.1 Alur Penelitian... 19 4.2

4.3 4.4

Grafik Scatter Plot Korelasi kolesterol HDL dengan LVMI………...……….. Grafik Scatter Plot Korelasi Tekanan Darah Sistolik dengan LVMI………...……….. Grafik Scatter Plot Korelasi Tekanan Darah Diastolik dengan LVMI………...………..

24 24 25

DAFTAR SINGKATAN DAN LAMBANG

SINGKATAN Nama Pemakaian pertama

kali pada halaman PGK

NHANES LVH LVMI

Penyakit Ginjal Kronik

National Health and Nutrition Examination Survey Left Ventricular Hypertrophy

Left Ventricular Mass Index

1 1 1 2 GFR HDL LDL VLDL IDL ESRD Apo CKD CAD DM ACE-inh ARB ASE IVSD LVEDD LVPWD HD GNC DN PGOI PNC UAN Hb Ca RAA

Glomerular Filtration Rate High Density Lipoprotein Low Density Lipoprotein Very Low Density Lipoprotein Intermediate Density Lipoprotein End Stage Renal Disease

Apolipoprotein

Chronic Kidney Disease

Chronic Artery Disease Diabetes Mellitus

Angiotensin Converting Enzyme inhibitor Angiotensin Receptor Blocker

American Society of Electrocardiography Interventricular septum in diastole Left ventricular end diastolic diameter

Left ventricular posterior wall in diastole

Hemodialysis

Glomerulonephritic chronic Diabetic Nephropaty

Penyakit Ginjal Obtruktif Infeksi

Pielonephritis Chronic Uric Acid Nephropaty

Haemoglobin Calsium

Renin Angiotensin Aldosteron

4 4 4 5 5 5 5 7 10 10 13 13 16 16 16 16 18 20 20 20 20 20 21 21 27

TDS TDD BSA

Tekanan Darah Sistolik Tekanan Darah Diastolik

Body Surface Area

36 36 36

DAFTAR LAMPIRAN

Nomor Judul Halaman

1 2 3 4 5 6

Persetujuan Komisi Etik Penelitian. ... Lembaran Penjelasan Kepada Calon Subjek Penelitian... Surat Persetujuan Setelah Penjelasan... Kertas Kerja Profil Peserta Penelitian... Daftar Riwayat Hidup... Hasil Analisis Statistik………..

33 34 35 36 37 39

ABSTRAK

HUBUNGAN ANTARA LIPID PROFILE DENGAN LEFT

VENTRICULAR MASS INDEX PADA PASIEN PGK DENGAN

HEMODIALISIS

Silvia Bukit, Abdurrahim Rasyid Lubis, Refli Hasan Divisi Nefrologi Hipertensi, Departemen Ilmu Penyakit Dalam

Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Medan

Latar Belakang: Hipertrofi ventrikel kiri umum terjadi pada pasien dengan gagal

ginjal tahap akhir, prevalensinya mencapai > 80% pada pasien dengan dialisis. Proses hipertrofi ventrikel kiri tidak semata disebabkan oleh faktor hemodinamik, namun juga faktor non hemodinamik. Dislipidemia sering terjadi pada pasien dengan dialisis. Pada populasi umum, dislipidemia berhubungan dengan hipertrofi ventrikel kiri.

Tujuan: Untuk mengetahui hubungan antara dislipidemia dengan terjadinya

hipertrofi ventrikel kiri pada pasien PGK dengan hemodialisis.

Namun, masih belum jelas apakah dislipidemia berhubungan dengan hipertrofi ventrikel kiri pada pasien hemodialisis.

Metode: Penelitian potong lintang dilakukan terhadap 55 pasien PGK dengan

hemodialisis regular yang rawat jalan dan rawat inap RSUP H.Adam Malik Medan pada bulan Februari - Juli 2014 dan dilakukan anamnesis, pemeriksaan tanda vital dan fisik, darah rutin, ureum, kreatinin, profil lipid dan ekokardiografi. Uji korelasi Pearson digunakan untuk menilai hubungan antara profil lipid dengan Left ventricular mass index ( LVMI), dan uji Mann-Whitney digunakan untuk menilai perbandingan LVMI berdasarkan parameter kategorial.

Hasil: Dijumpai korelasi negatif yang bermakna antara kolesterol HDL dengan

LVMI ( r: -0,507, p: 0,0001). Dijumpai korelasi positif yang bermakna antara tekanan darah sistolik (r: 0,389, p=0,003), dan diastolik ( r: 0,542, p=0,0001) dengan nilai LVMI. Tidak dijumpai korelasi bermakna antara Hb (p=0.059), kolesterol total (p=0.600), trigliserida (p=0.088), dan LDL (p=0,937) dengan LVMI . Pasien yang mendapat ACE-inh/ ARB memiliki LVMI yang lebih rendah dibandingkan dengan yang tidak mendapat ACE-inh/ ARB dan perbedaan ini bermakna secara statistik ( p= 0,0001).

Kesimpulan: Dijumpai korelasi negatif yang bermakna antara kolesterol HDL

dengan LVMI, namun tidak dijumpai korelasi yang bermakna antara kolesterol total, trigliserida, dan kolesterol LDL dengan LVMI.

ABSTRACT

CORRELATION BETWEEN LIPID PROFILE AND LEFT

VENTRICULAR MASS INDEX IN CHRONIC KIDNEY DISEASE WITH HEMODIALYSIS PATIENTS

Silvia Bukit, Abdurrahim Rasyid Lubis, Refli Hasan

Division of Nephrologi and Hypertension, Departement of Internal Medicine Faculty of Medicine University of North Sumatera Medan

Background: Left ventricular hypertrophy ( LVH) is common in end stage renal

disease, with prevalence > 80% in dialysis patients. LVH process not only caused by haemodynamic factor, but also non haemodynamic factors. Dyslipidemia often occurs in dialysis patients. In general population, dyslipidemia is related to LVH. But it remains unclear whether dyslipidemia is related to LVH in hemodialysis patients.

Aim: To evaluate the correlation between lipid profile and left ventricular mass

index in chronic kidney disease with hemodialysis patients.

Methods: A cross sectional study had been done in 55 chronic kidney disease

with hemodialysis patients from the outpatient and inpatient at Haji Adam Malik Hospital from February until July 2014 and had been conducted anamneses, vital signs, physical examination, blood routine, ureum, creatinin, lipid profile and echocardiography. Pearson correlation test was used to assess the association between lipid profile with LVMI and Mann-Whitney test was used to assess the comparison of LVMI based on categorical parameters.

Results: There is significant negative correlation between HDL cholesterol with

LVMI ( r: -0,507, p: 0,0001). There is significant positive correlation between systolic blood pressure (r: 0,389, p=0,003) and diastolic blood pressure ( r: 0,542, p=0,0001) with LVMI. There is no significant correlation between Hb (p=0.059), total cholesterol (p=0.600), trigliseride (p=0.088) , and LDL cholesterol (p=0,937) with LVMI . Patients whose administered ACE-inh/ ARB have lower LVMI compared with not administered ACE-inh/ ARB and this difference is statistically significant ( p= 0,0001).

Conclusion: There is significant negative correlation between HDL cholesterol

with LVMI, but there are no correlation between total cholesterol, trigliseride, and LDL cholesterol with LVMI.

BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Penyakit ginjal kronik (PGK) merupakan salah satu penyebab masalah kesehatan yang cukup besar di seluruh dunia. Insiden dan prevalensi PGK sangat tinggi dan terus meningkat setiap tahunnya. Menurut National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) prevalensi PGK di Amerika Serikat dari tahun 1999-2004 adalah 15,3%.1,2 Penyakit kardiovaskular diantaranya penyakit jantung koroner, penyakit vaskular perifer, dan gangguan perfusi kardiovaskular yaitu gagal jantung dan hipertrofi ventrikel kiri (LVH) sering terjadi pada pasien dengan penyakit ginjal.

Beberapa penelitian telah membuktikan bahwa penyakit kardiovaskular adalah penyebab utama kematian pada pasien-pasien PGK. Kira-kira 50% pasien dengan PGK tahap akhir (End Stage Renal Disease) meninggal oleh karena kejadian kardiovaskular, dimana mortalitas oleh karena kejadian kardiovaskular 10-30 kali lebih tinggi pada pasien dialisis dibandingkan individu lainnya. Penyakit Ginjal Kronik sering berhubungan dengan diabetes mellitus, hipertensi dan dislipidemia. Dislipidemia ditemukan pada lebih dari 60% pasien PGK dengan dialisis. Diketahui bahwa pada pasien-pasien dengan gangguan fungsi ginjal terjadi hambatan perubahan-perubahan penting dalam metabolisme lipoprotein, yang pada akhirnya dapat menyebabkan dislipidemia. Keadaan lipid yang abnormal ini berperan dalam perubahan pada dinding pembuluh darah yang menyebabkan penyakit aterosklerotik mikro dan makrovaskular. Beberapa studi sebelumnya melaporkan bahwa pada pasien-pasien penyakit ginjal kronik dengan hemodialisis terjadi peningkatan trigliserida, penurunan HDL, dan peningkatan lipoprotein (a) , sedangkan kolesterol total dan LDL dapat normal atau mendekati normal.

1,2,3

1,2,3

Faktor risiko penyakit kardiovaskular pada pasien-pasien PGK sama dengan pasien lainnya yaitu usia, diabetes melitus, hipertensi, LVH, dan dislipidemia. Pada pasien penyakit ginjal kronis dengan hemodialisis, hipertrofi

ventrikel kiri (LVH) adalah faktor risiko kematian kardiovaskular. Hipertrofi ventrikel kiri (LVH) bahkan telah ada pada pasien PGK tahap awal, dimana prevalensi LVH pada gagal ginjal tahap akhir mencapai 75% dan > 80% pada pasien dengan dialisis. Pertambahan massa ventrikel kiri dan proses hipertrofi ventrikel kiri tidak semata disebabkan oleh faktor hemodinamik ( tekanan darah). Kenyataan tersebut sejalan dengan konsep yang dikemukakan terakhir ini , tetang perlunya diperhatikan peran non-hemodynamic factor dalam menyebabkan LVH.

Pada populasi umum, dislipidemia berhubungan dengan hipertrofi ventrikel kiri dalam suatu penelitian kohort prospektif.

1,2,3,4

5

Namun, belum ada penelitian tentang hubungan antara karakteristik profil lipid dengan hipertrofi ventrikel kiri pada pasien hemodialisis. Berdasarkan uraian di atas, ingin diteliti hubungan antara parameter klinis yaitu lipid profile dan Left Ventricular Mass Index (yang merupakan gambaran LVH) yang dinilai dari Echocardiografi pada pasien PGK dengan hemodialisis.

1.2 Perumusan Masalah

Apakah ada hubungan antara dislipidemia pada pasien PGK dengan hemodialisis dengan terjadinya hipertrofi ventrikel kiri (yang dinilai dari Left Ventrcular Mass Index) yang merupakan faktor risiko kardiovaskular ?

1.3 Hipotesis

Ada hubungan antara dislipidemia dengan LVH pada pasien PGK dengan hemodialisis.

1.4 Tujuan Penelitian

Untuk mengetahui apakah ada hubungan antara dislipidemia dengan terjadinya hipertrofi ventrikel kiri pada pasien PGK dengan hemodialisis.

1.5 Manfaat Penelitian

a. Dengan mengetahui adanya hubungan antara dislipidemia dengan hipertrofi ventrikel kiri, maka dapat dikurangi risiko kardiovaskular dengan penanganan dislipidemia pada pasien PGK dengan hemodialisis. b. Sebagai bahan pembelajaran untuk para PPDS dan dokter spesialis

penyakit dalam di departemen Ilmu Penyakit Dalam

c. Untuk mengurangi mortalitas pasien PGK dengan hemodialisis.

1.6 Kerangka Konseptual

Gambar 1.1. Kerangka Konseptual

Pasien PGK dengan Hemodialisis

Kolesterol total

Trigliserida

HDL

LDL

Left Ventriculer

Mass Index

(LVMI)

Uremic

Dislipidemia

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Dislipidemia Pada Penyakit Ginjal Kronis

Dislipidemia sering terjadi pada pasien-pasien dengan gagal ginjal, bahkan jauh sebelum menjadi gagal ginjal tahap akhir, sehingga dislipidemia mungkin berperan dalam perkembangan gagal ginjal, namun hal ini masih kontroversi. Masih belum jelas apakah dislipidemia yang menyebabkan gagal ginjal atau apakah kerusakan ginjal dan proteinuria yang menyebabkan dislipidemia. Dislipidemia berhubungan dengan penyakit kardiovaskular pada pasien-pasien dengan dan tanpa diabetes mellitus, dan sering berhubungan dengan nefropati diabetik. Kadar lipid yang tidak normal berperan dalam terjadinya penyakit aterosklerosis mikro dan makrovaskular. Pasien yang awalnya dengan fungsi ginjal yang normal dengan hiperlipidemia umumnya tidak berkembang menjadi insufisiensi ginjal, karena glomerulus yang normal memiliki mekanisme untuk mencegah penumpukan lipoprotein. Namun, gangguan ginjal yang telah ada sebelumnya dengan adanya gangguan fungsi mesangial merupakan suatu keadaan yang menyebabkan terjadinya penumpukan lipoprotein di glomerulus ginjal.1,2

Hiperlipidemia umum terjadi pada pasien-pasien dengan penyakit ginjal. Jenis lipid dan lipoprotein yang tidak normal pada penyakit ginjal bervariasi, termasuk hipertrigliseridemia, hiperkolesterolemia, dan peningkatan LDL dengan HDL yang rendah , normal, atau meningkat. Beberapa studi observasi dan prospektif menunjukkan bahwa HDL yang rendah merupakan salah satu penentu penilaian terhadap penurunan fungsi ginjal. Suatu studi komunitas menunjukkan adanya hubungan antara laju filtrasi glomerulus (GFR) dan penyakit kardiovaskular aterosklerosis pada pasien-pasien dengan kreatinin serum > 1,6 mg/dl (pada pria) dan 1,4 mg/dl (pada wanita), dengan peningkatan kreatinin 0,3 mg/dl dalam 3 tahun dimana nilai resiko relative (RR) dari pasien-pasien tersebut yaitu 1,4 untuk trigliserida, 1,18 untuk total kolesterol, 1,16 untuk lipoprotein(a), 1,13 untuk LDL, dan 0,78 untuk HDL.

1,2,3,6

Pada pasien dengan mikroalbuminuria dan hipertensi esensial, yang umumnya berhubungan dengan penyakit ginjal kronik, terjadi peningkatan kadar LDL, trigliserida, apolipoprotein B (apo B), lipoprotein (a) dan penurunan HDL. Lipoprotein dinilai dari komposisi apolipoprotein. Beberapa studi tentang pengukuran kadar apolipoprotein menunjukkan bahwa penyakit ginjal tahap awal dan lanjut mempengaruhi perubahan karakteristik pada metabolisme lipoprotein, profil plasma apolipoprotein dan apo B. Lipoprotein yang mengandung apo-B ditemukan dalam VLDL, IDL, dan LDL. Ada beberapa tipe lipoprotein yang mengandung apo-B, yang ditandai oleh komposisi spesifik dari apolipoprotein minor (apo C,apo E), dan komposisi lipid ( trigliserida dan kolesterol), bahan-bahan metabolik dan yang relatif bersifat aterogenik. Sebagaimana sindroma nefrotik dan proteinuria berat berhubungan dengan peningkatan pembentukan kolesterol ; lipoprotein yang kaya akan apo B yaitu LDL dan VLDL. Penurunan yang signifikan nilai rasio apo A-I/apo C-III plasma adalah tanda gangguan lipid pada penyakit ginjal. Rasio ini menggambarkan penurunan kadar apo A-I dan apo A-II, peningkatan yang sedang dari apo B dan apo E, dan peningkatan kadar apo C III yang bermakna. Keadaan hiperlipidemia ini disebabkan oleh gangguan katabolisme lipoprotein yang mengandung apo B karena menurunnya aktivitas enzim lipolitik oleh perubahan komposisi pada lipoprotein yang menyebabkan sedikitnya substrat untuk lipolisis, dan berkurangnya ambilan lipoprotein melalui reseptor.

Tingginya resiko komplikasi kardiovaskular pada pasien-pasien dengan penyakit ginjal tahap akhir berhubungan dengan faktor resiko tradisional (termasuk dislipidemia), faktor-faktor yang berhubungan dengan penyakit ginjal kronik, dan faktor-faktor risiko, seperti inflamasi dan hiperhomosisteinemia. Kadar kolesterol total dapat sama atau bahkan lebih rendah pada pasien gagal ginjal tahap akhir yang non diabetik dibandingkan populasi umumnya, hal ini merupakan tanda adanya malnutrisi pada pasien ESRD. Kadar kolesterol yang rendah berhubungan dengan tampilan klinis yang buruk pada beberapa pasien, namun pada beberapa studi menyatakan bahwa tingginya kadar kolesterol total dan LDL memprediksi kematian yang disebabkan karena kejadian kardiovaskular

pada pasien diabetes dengan dialisis. Oleh karena itu, menurut rekomendasi, dislipidemia pada pasien-pasien dengan gagal ginjal sebaiknya diterapi.

Tingginya kadar trigliserida, rendahnya HDL, dan tingginya lipoprotein (a) dapat terlihat pada pasien-pasien dengan hemodialisis dan peritoneal dialisis. Namun, hemodialisis dapat menurunkan keadaan dislipidemia ini, kadang-kadang menghasilkan kadar kolesterol total dan LDL yang normal dengan atau tanpa peningkatan kadar lipoprotein aterogenik (Gambar 2.1).

1,8

1,3,6,8

Oxidative modification Generation of reactive of LDL oxygen species

Uremic Dyslipidemia

↓HDL

↑TG ↓HL

Activity

↑Lp(a)

More Atherogenic Lipid fraction

↑ Progression

of CKD Accelerated

atherosclerosis

Gambar 2.1. Mekanisme Uremik Dislipidemia pada Gagal Ginjal Kronik.6

2.2 Mekanisme interaksi antara penyakit ginjal dan dislipidemia

Beberapa hipotesis menganggap adanya hubungan antara ekskresi albumin urin, penyakit ginjal dan abnormalitas lipid. Penyakit ginjal dapat meningkatkan kadar lipid dan keadaan abnormal lipid berhubungan dengan penyakit ginjal ini dapat menyebabkan komplikasi pada kardiovaskular. Pada pasien-pasien dengan penyakit ginjal, peningkatan total kolesterol, LDL, dan lipoprotein (a) dapat terjadi secara sekunder karena kehilangan protein dari urin. Bahkan penyakit ginjal tahap awal dapat menyebabkan perubahan-perubahan pada lipoprotein yang bersifat aterogenik. IDL yang meningkat pada penyakit ginjal bersifat aterogenik karena ukurannya dan kemampuan untuk penetrasi arterial intima.

Selain hal diatas, keadaan lipid yang abnormal juga dapat berperan pada kerusakan ginjal. Dengan adanya penyakit ginjal, lipoprotein dapat berperan

dalam terjadinya kerusakan ginjal melalui suatu cara yang sama dengan pengaruhnya terhadap aterosklerosis. Kemungkinan hal ini didukung oleh beberapa penelitian yang menunjukkan bahwa fungsi ginjal yang membaik dengan pemberian obat-obat yang menurunkan kadar lipid. Data eksperimental mendukung hipotesis bahwa dislipidemia berperan pada kerusakan glomerulus dan interstitial parenkim ginjal. Sel-sel glomerulus mesangial dan sel otot polos pembuluh darah memiliki kesamaan yaitu bahwa akumulasi lipid di dalam sel mesangial, analog dengan proses aterosklerotik pada sel otot polos, dapat menyebabkan glomerulosklerosis. LDL menyebabkan monosit berikatan dengan sel endotel, dan ikatan ini merupakan faktor penting pada proses inflamasi glomerular.1,9

2.3. Lipid pada Pasien Hemodialisis

Dialisis sangat efektif untuk mengurangi gejala uremik dan tampilan klinis dari toksisitas uremik. Mulainya terapi pengganti ginjal dapat mempengaruhi karakteristik dari dislipidemia pada pasien dengan gagal ginjal tahap akhir (Tabel 2.1).2 Pasien-pasien hemodialisis biasanya terjadi peningkatan konsentrasi trigliserida, menurunnya kadar HDL, dan peningkatan konsentrasi lipoprotein(a) dan LDL yang teroksidasi. Nilai kolesterol total dan LDL dalam batas normal atau berkurang pada pasien-pasien ini, dimana lipoprotein yang mengandung apolipoprotein B biasanya didominasi partikel LDL yang kecil (Gambar 2).3,8

Tabel 2.1. Efek Gagal Ginjal dan Terapi Pengganti Ginjal terhadap Lipid Profile.3

LDL-C sdLDL TRG HDL-C Lp(a)

Predialysis CKD ↔ OR ↓ ↑ ↑ ↓ ↑ Nephrotic syndrome ↑ ↑ ↔ OR ↑ ↓ OR ↔ OR ↑ ↑ Hemodialysis ↔ OR ↓ ↑ ↑ ↓ ↑ Peritoneal Dialysis ↑ ↑ ↑ ↓ ↑ Renal Transplantation ↑ ↑ ↑ ↑ ↓

Gambar 2.2. Gambaran Bentuk Lipoprotein pada Subjek yang Normal, Pasien dengan Hemodialisis dan Peritoneal Dialisis.8

Patofisiologi mekanisme yang mendasari perubahan metabolisme lipoprotein pada pasien hemodialisis umumnya sama dengan individu gagal ginjal sebelum dialisis. Namun, prosedur dialisis dapat menghasilkan gangguan tambahan terhadap homeostasis lipid seperti peningkatan kecepatan katabolisme dari apolipoprotein AI. Meskipun efek netral dialisis terhadap profil lipid, dialisis tertentu mempengaruhi metabolism lipoprotein dan memodifikasi tampilan dislipidemia pada pasien-pasien hemodialisis. Beberapa penelitian menunjukkan penggunaan membran high-flux polysulfone atau cellulose triacetate menurunkan kadar trigliserida serum, juga meningkatkan apolipoprotein AI dan HDL dibandingkan dengan membran low-flux. Selain itu, tipe dialisat dapat juga memperngaruhi kadar lipoprotein pada pasien hemodialisis, dimana penggunaan dialisat bikarbonat dapat menyebabkan peningkatan kadar HDL dibandingkan menggunakan dialisat asetat.

Faktor lain yang dapat mempengaruhi metabolism lipoprotein pada pasien hemodialisis adalah penggunaan berulang heparin sebagai antikoagulan. Heparin membebaskan lipoprotein lipase dari permukaan endotel, sehingga penggunaan kronik dapat menghasilkan kekurangan lipoprotein lipase dan terjadi gangguan terhadap katabolisme lipoprotein yang kaya akan trigliserida. Namun, hal ini masih kontroversi karena beberapa studi yang menguji penggunaan heparin pada

pasien hemodialisis yang menginduksi dislipidemia menyatakan hasil yang berlawanan. Penelitian terakhir menyatakan bahwa penggunaan pengikat fosfat (phosphate binder) yaitu sevelamer hydrochloride menurunkan konsentrasi kolesterol total dan apolipoprotein B secara signifikan pada pasien hemodialisis.3

2.4 Tahap awal Penyakit Ginjal Kronik dan pengaruhnya pada kardiovaskular

Awal terjadinya penyakit ginjal kronis berhubungan dengan peningkatan kejadian berhubungan dengan penyakit kardiovaskular. Pasien-pasien dengan PGK kemungkinan mendapat tiga tipe penyakit kardiovaskular, yaitu aterosklerosis, arteriosklerosis, dan kardiomiopati bila dibandingkan dengan individu dengan fungsi ginjal yang normal pada usia dan jenis kelamin yang sama. Penyakit aterosklerosis pada pasien PGK berbeda dengan populasi dengan aterosklerosis umumnya. Pada kedua grup aterosklerosis ditandai oleh adanya plak. Namun, pada pasien-pasien PGK dengan dialisis, aterosklerosis diperburuk oleh meningkatnya frekuensi lesi kalsifikasi, peningkataan ketebalan dinding pembuluh darah medial dan kalsifikasi yang mempengaruhi pembuluh darah berukuran sedang dan besar.10,11

Selain yang disebutkan di atas, pasien PGK memiliki prevalensi yang tinggi akan terjadinya arterosklerosis dan remodelling dari arteri besar.

Remodelling arteri-arteri besar ini disebabkan oleh kombinasi faktor-faktor seperti

overload tekanan yang menyebabkan hipertrofi dinding dan peningkatan rasio tebal dinding pembuluh darah dengan lumen yang menyebabkan overload aliran. Juga terjadi peningkatan diameter arteri dan tebal dinding dengan penurunan

compliance arteri seperti yang ditentukan oleh aortic pulse wave velocity dan pengukuran impedance.

10,11

Proses-proses vaskular ini bersama-sama menghasilkan hilangnya daya

compliance dinding pembuluh darah, penurunan compliance aorta, dan peningkatan tekanan nadi, dan faktor-faktor ini merupakan faktor risiko independen untuk penyakit kardiovaskular. Hilangnya compliance sering berhubungan dengan peningkatan tekanan darah sistolik dan tekanan nadi, yang menghasilkan hipertrofi ventrikel kiri (LVH), penurunan fungsi cadangan arteri

koroner dan perfusi koroner yang menyebabkan menurunnya cadangan mikrosirkulasi miokardial.10,11

2.5 Patofisiologi penyakit kardiovaskular pada pasien dengan penyakit ginjal kronik

2.5.1 Faktor Risiko Tradisional a. Hipertensi

Penyakit ginjal kronis tahap awal berhubungan dengan tekanan darah diastolik dan sistolik. Dengan adanya penyakit ginjal kronis, hipertensi yang telah ada sebelumnya dapat menjadi lebih buruk, atau hipertensi baru dapat berkembang karena peningkatan volume plasma (retensi garam dan air), peningkatan aktivitas sistem renin angiotensin aldosteron dan aktivitas simpatis, dan akumulasi substansi vasoaktif endogen dalam sirkulasi. Tanpa kontrol yang efektif terhadap hipertensi dan retensi air dan garam, tekanan darah memburuk secara bertahap dan menyebabkan berkembangnya kerusakan ginjal, yang kemudian memicu siklus yang sama kembali.

b. Proteinuria atau microalbuminuria

11

Mikroalbuminuria berhubungan dengan peningkatan resiko CAD, LVH, dan infark miokard. Adanya proteinuria selama 6 tahun berhubungan dengan peningkatan kematian penyakit kardiovaskular dan penyakit jantung koroner. Proteinuria dapat dihasilkan oleh beberapa tipe kerusakan glomerulus, juga dihasilkan oleh kerusakan tubulus berhubungan dengan berkembangnya gagal ginjal.

c. Diabetes Mellitus

11,12

Diabetes mellitus terutama DM tipe 2 secara umum menyebabkan penyakit ginjal kronik, antara 40-45% pasien dialisis di Amerika Serikat menderita diabetes mellitus. Adanya DM merupakan faktor resiko terjadinya penyakit kardiovaskular. Kombinasi diabetes dan PGK kemungkinan memperburuk penyakit kardiovaskular pada pasien-pasien dengan terapi pengganti ginjal dan transplantasi ginjal. Kontrol glikemik yang optimal penting untuk mencegah onset penyakit aterosklerosis dan untuk mencegah perkembangan aterosklerosis pada pasien-pasien dengan diabetes mellitus dan PGK.11,12

d. Dislipidemia

Selama perkembangan PGK, terjadi dislipidemia yang ditandai dengan akumulasi dari sebagian partikel metabolism trigliserida yang dikarenakan abnormalitas kadar lipoprotein lipase ataupun fungsinya, yang menghasilkan hipertrigliseridemia, dan secara signifikan menurunkan kadar HDL.

2.5.2 Faktor risiko non tradisional pada pasien-pasien penyakit ginjal kronik:

11

Beberapa faktor resiko non tradisional seperti kadar C-reactive protein, lipoprotein (a), homocystein, dan fibrinogen berhubungan dengan peningkatan resiko penyakit kardiovaskular pada populasi umumnya. Beberapa studi memperlihatkan hubungan antara peningkatan C-reactive protein, lipoprotein (a), fibrinogen dan homosistein, dengan peningkatan mortalitas pada pasien-pasien dialisis.

2.5.3 Faktor resiko Uremia yang berhubungan dengan penyakit kardiovaskular

11

Efek dari uremia dapat secara independen sebagai faktor resiko tradisional dan nontradisional penyakit kardiovaskular. Faktor-faktor yang berperan dalam peningkatan resiko penyakit kardiovaskular karena penurunan fungsi ginjal adalah : adanya anemia, pembesaran ventrikel kiri (LVH) dan peningkatan indeks massa ventrikel kiri (LVMI), mikroinflamasi kronik, peningkatan stress oksidatif, kalsifikasi vaskular dan peningkatan kadar biomarker kerusakan /stress miokard (Gambar 2.3). 11-16

Gambar 2.3. Patogenesis gagal ginjal kronik dan penyakit kardiovaskular.14

2.6. Hipertrofi Ventrikel Kiri ( Left Ventricle Hypertrophy) atau Peningkatan LVMI ( Left Ventricle Mass Index)

LVH terjadi pada > 80% pasien-pasien dialisis. Diasumsikan bahwa LVH berkembang sejak awal PGK dan memburuk secara bertahap bersama dengan perkembangan PGK. Pada pasien PGK tahap akhir, hipertensi juga sebagai penyebab LVH, namun perubahan struktural ventrikel kiri dan fibrosis miokard dapat disebabkan oleh faktor nonhemodinamik, seperti peningkatan kadar angiotensin II, hormon paratiroid , endotelin, dan aldosteron dan peningkatan aktivitas sistem syaraf simpatis dengan peningkatan kadar katekolamin plasma.

Hipertrofi ventikel kiri (LVH) merupakan salah satu faktor risiko terbesar kematian dan kejadian kardiovaskular baik pada populasi umum maupun dengan

penyakit jantung. Paoletti et al menunjukkan bahwa pekembangan LVH berhubungan dengan peningkatan risiko kematian mendadak karena jantung. Peningkatan massa ventrikel kiri berhubungan dengan kondisi-kondisi patologi seperti obesitas, hipertensi, dan adanya mekanisme adaptasi jantung yang menyebabkan peningkatan pompa jantung. Hipertrofi ventrikel kiri ini umum terjadi pada pasien-pasien dengan gagal ginjal tahap akhir yaitu dengan angka prevalensi 70-80 %, oleh karena itu pengukuran massa ventrikel kiri dapat dipakai untuk menilai keluaran klinis pada pasien-pasien gagal ginjal tahap akhir.11,19,20

Penanganan anemia, kontrol volume, dan penggunaan ACE-inh dan ARB merupakan dasar untuk mencegah berkembangnya LVH. Studi lainnya yang menilai LVMI (left ventricle mass index) pada 161 pasien hemodialisis menunjukkan bahwa peningkatan LVMI berhubungan dengan peningkatan resiko kejadian kardiovaskular, dimana peningkatan LVMI sebesar 1 g/m

2

per bulan berhubungan dengan peningkatan 62% resiko kejadian kardiovaskular yang fatal dan non fatal.11

BAB III

METODOLOGI PENELITIAN

3.1 Desain Penelitian

Penelitian potong lintang yang bersifat analitik.

3.2. Tempat dan Waktu 3.2.1 Tempat

Penelitian dilaksanakan di instalasi hemodialisis RSHAM dan RS Dr. Pirngadi Medan dengan persetujuan Komisi Etik Penelitian FK USU.

3.2.2 Waktu

Pengambilan sampel dimulai dari Februari 2014 sampai jumlah sampel terpenuhi.

3.3 Subjek Penelitian

Pasien PGK yang menjalani hemodialisis regular selama > 3 bulan di instalasi hemodialisis RSHAM dan RS Dr. Pirngadi Medan.

3.4 Kriteria

3.4.1 Kriteria Inklusi

a. Pasien PGK yang menjalani hemodialisis regular selama > 3 bulan.

b. Subjek menerima informasi serta memberikan persetujuan ikut serta dalam penelitian secara sukarela dan tertulis ( informed concent).

3.4.2 Kriteria eksklusi

a. Mendapat terapi dislipidemia dalam 3 bulan terakhir b. Pasien PGK yang disebabkan hipertensi nefropati

3.5 Populasi dan Sampel

3.5.1 Populasi

Pasien PGK yang menjalani hemodialisis regular yang dirawat di ruang rawat inap dan yang berobat jalan di RSHAM.

3.5.2 Sampel

Pasien PGK dengan hemodialisis reguler sesuai kriteria

3.5.3 Besar Sampel

Untuk memperkirakan besar sampel dipergunakan rumus sampel untuk penelitian korelasi (dua data numerik) 21,22 :

N= Zα + Zß + 3

2

0,5 Ln (1+r)/(1-r) Keterangan :

Z_α

Zβ : deviat baku β : kesalahan tipe II : 20% : 0,842 : deviat baku α : kesalahan tipe I : 5% : 1,96

r : Korelasi minimal yang dianggap bermakna: 0,374 Maka dari perhitungan diperoleh n: 54,06  dibulatkan 55

17

3.6 Cara Penelitian

Terhadap seluruh pasien yang termasuk dalam penelitian diminta memberikan persetujuan tertulis (informed concern) dan dilakukan pemeriksaan sebagai berikut :

a. Pengumpulan data pasien dari rekam medis, yaitu: umur, jenis kelamin, saat mulai menjalani hemodialisis, riwayat penyakit terdahulu (penyebab PGK) dan pemeriksaan tanda vital, berat badan, dan tinggi badan.

b. Pengambilan sampel darah dilakukan. Sampel darah sebanyak 10 cc diambil setelah pasien puasa selama ± 10 jam. Sampel darah ini digunakan untuk pemeriksaan darah rutin, fungsi ginjal, dan profil lipid.

c. Dilakukan ekokardiografi untuk menilai LVMI sesuai rumus menurut

American Society of Electrocardiography (ASE) Convention dengan rumus :

LV mass = 0,8 x 1,04 ((IVSD + LVEDD + LVPWD)3 (LVEDD)

–

3

Body surface (BS) = √ [BB (kg) x TB (cm)]/ 3600 ( Mosteller ) + 0,6 g

formula) LVMI = LV mass/Body surface

d. Dilakukan analisis antara kadar kolesterol dengan nilai LVMI pasien PGK dengan hemodialisis

3.7 Etika Penelitian

Ethical Clearence (izin untuk melakukan penelitian) diperoleh dari Komite Penelitian Bidang Kesehatan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang ditanda tangani oleh Prof.Dr.Sutomo Kasiman,Sp.PD.Sp.JP(K) pada tanggal 30 Oktober 2013 dengan nomor 390/KOMET/FK USU/2013.

Informed consent diminta secara tertulis dari subjek penelitian yang bersedia untuk ikut dalam penelitian setelah mendapatkan penjelasan mengenai maksud dan tujuan penelitian.

3.8 Definisi Operasional

a. Usia berdasarkan yang tertera pada rekam medis dengan satuan tahun.

b. Jenis Kelamin berdasarkan yang tertera pada rekam medis dengan hasil pria

atau wanita

c. PGK-HD reguler berdasarkan data dari rekam medis yang menyatakan

diagnosis penyakit ginjal kronis dan telah menjalani hemodialisis selama > 3 bulan

d. Kadar Lipid hasil pemeriksaan kadar kolesterol total, trigliserida, HDL, dan

LDL dalam plasma darah dengan satuan mg/dl, dengan nilai normal : Kolesterol total : < 200 mg/dl

23

Trigliserida : < 150 mg/dl Kolesterol HDL: > 40 mg/dl Kolesterol LDL : < 100 mg/dl

e. Nilai LVMI Nilai yang didapatkan dari hasil perhitungan menggunakan pengukuran ventrikel kiri M mode menurut American Society of Electrocardiography (ASE), dengan rumus :

LV mass = 0,8 x 1,04 ((IVSD + LVEDD + LVPWD)

24,25

3

(LVEDD)

–

3

Body surface (BS) = √ [BB (kg) x TB (cm)]/ 3600 ) + 0,6 g

LVMI = LV mass/Body surface IVSD : Interventricular septum in diastole LVEDD : Left ventricular end diastolic diameter LVPWD : Left ventricular posterior wall in diastole W : Berat badan (kg), H : Tinggi badan (cm)

f. Hipertrofi ventrikel Kiri Pembesaran ventrikel kiri jantung yang dinilai dari

nilai LVMI dengan kriteria : 25

Wanita(gr/m2) Pria (gr/m2)

Mild 89-100 103-116

Moderate 101-112 117-130 Severe >113 >131

3.9 Analisis Statistik

a. Untuk menampilkan gambaran deskriptif data dasar pasien digunakan sistem tabulasi.

b. Uji Kolmogorov Smirnov digunakan untuk mengetahui apakah data berdistribusi normal atau tidak.

c. Untuk mengetahui korelasi antara profil lipid dan parameter lain dengan LVMI digunakan uji korelasi Pearson. Jika data tidak terdistribusi normal dilakukan uji korelasi Spearman.

d. Untuk mengetahui perbandingan rerata nilai LVMI terhadap parameter kategorial dilakukan uji Mann-Whitney.

e. Data diolah dan dianalisis menggunakan program SPSS versi 15.0 dengan

pvalue < 0,05 dianggap bermakna secara statistik.

3.10. Kerangka Operasional

Pasien PGK dengan HD regular

Hipertensi Nefropati dieksklusikan

Pemeriksaan Lipid Profile : Kolesterol Total, Trigliserida, HDL-C, & LDL-C

Ekokardiografi untuk menilai Left Ventricular Mass Index ( LVMI)

Dinilai Hubungan antara Lipid Profile dengan Left Ventricular Mass Index ( LVMI)

BAB IV

HASIL DAN PEMBAHASAN

4.1 Hasil Penelitian

Telah dilakukan penelitian dengan metode potong lintang di instalasi Hemodialisis dan rawat inap RSUP H Adam Malik dan RSU Pirngadi Medan pada bulan Februari - Juli 2014. Dilakukan anamnesis pribadi, dilakukan pemeriksaan tanda vital, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan darah rutin, ureum, kreatinin, pemeriksaan profil lipid ( Kolesterol total, Trigliserida, HDL kolesterol, LDL kolesterol) dan ekokardiografi. Alur penelitian disajikan pada gambar 4.1.

Pasien PGK dengan HD reguler yang dirawat inap dan rawat jalan

Kriteria Inklusi dan Eksklusi

55 orang

Pemeriksaan Laboratorium : - Darah Rutin

- Ureum, Kreatinin

- Profil Lipid ( Kolesterol Total, Trigliserida, kolesterol HDL, kolesterol LDL)

Ekokardiografi

Terdapat total 55 orang pasien penyakit ginjal kronis yang menjalani hemodialisis yang diikutsertakan dalam penelitian ini. Karakteristik data dasar pasien disajikan pada tabel 4.1. Subjek penelitian terdiri dari 27 orang pria ( 49,1%) dan 28 orang wanita ( 50,9%) dengan rentang usia 20-76 tahun. Subjek penelitian telah diterapi dengan hemodialisis selama rerata 42,96 bulan dengan rentang 5-240 bulan. Rerata nilai hemoglobin adalah 9,94 ± 1,78 gr/dL dengan rentang 6,9-15,5 gr/dL. Dan penyebab tersering dari penyakit ginjal kronis pada subjek penelitian adalah glomerulonefritis kronis (40%). Rerata tekanan darah sistolik dan diastolik adalah 140,36 ± 13,8 mmHg dan 84,91 ± 8,36 mmHg. Dua puluh satu pasien ( 38,2%) menderita diabetes mellitus. ACE-inh/ ARB diberikan pada 38 pasien ( 69,1%). Rerata nilai LVMI adalah 166,36 ± 88,79 gr/m2.

Tabel 4.1. Karakteristik Data Dasar

Parameter Data Pasien (n=55)

Umur, rerata (SB), tahun 48,45 ± 12,7 (20-76) Jenis Kelamin, n ( %)

• Pria 27 (49,1)

• Wanita 28 (50,9) Etiologi PGK, n (%)

• GNC 22 (40)

• DN 21 (38,2)

• PGOI 6 ( 10,9)

• PNC 4 (7,3)

• UAN 1 ( 1,8)

• Kista Ginjal 1 (1,8) Lama HD, rerata ( SB), bulan 42,96 ± 36,4 (5-240) Tekanan Darah Sistolik, rerata

( SB), mmHg

Tekanan Darah Diastolik, rerata (SB), mmHg

84,91 ± 8,36 (70-100)

Hb, rerata (SB), gr/dl 9,94 ± 1,78 (6,9-15,5) Ureum, rerata ( SB), mg/dl 125,89 ± 57,5 (26-330) Kreatinin, rerata ( SB), mg/dl 10,66 ±4,36 (4,54-23,9) Klirens Kreatinin, rerata ( SB),

ml/mnt

7,54 ± 3,07 (3,35-14,77)

Kolesterol Total, rerata ( SB), mg/dl

175,09 ± 43,4 (107-308)

Trigliserida, rerata ( SB), mg/dl

160,31 ± 91,11 (43-601)

HDL, rerata ( SB), mg/dl 35,84 ± 9,49 (22-71) LDL, rerata ( SB), mg/dl 114,2 ± 60,38 (37-450) LVMI, rerata ( SB), gr/m2 166,36 ± 88,79 (57,87- 607,93) Obat-obatan

• ACE Inhibitor/ARB, n ( %)

38 (69,1)

• Ca Channel Blocker, n ( %)

22 (40)

• Diuretik, n ( %) 15 (27,3)

• Β blocker, n ( %) 0 (0)

Dari hasil analisis menggunakan uji Mann Whitney diperoleh perbedaan rerata LVMI pada pasien yang mendapat ACE-inh/ARB dimana pasien yang mendapat ACE-inh/ARB memiliki LVMI yang lebih rendah dibandingkan dengan yang tidak mendapat ACE-inh/ARB dan perbedaan ini bermakna secara statistik ( 129,78 ± 31,85 gr/m2, 248,13 ± 118,23 gr/m2, p= 0,0001). Pasien wanita menunjukkan nilai LVMI yang lebih tinggi daripada pria, namun perbedaan ini tidak bermakna secara statistik ( 176,49±113,17 gr/m2, 155,86 ± 53,38 gr/m2,

p=0,933). Selain itu, pasien diabetes menunjukkan LVMI yang lebih tinggi dibandingkan pasien yang non diabetes, namun tidak bermakna secara statistik ( 186±128,77gr/m2 , 154,23±49,54 gr/m2, p=0,959 ) ( Tabel 4.2).

Tabel 4.2. Perbandingan dari Left Ventricular Mass Index ( LVMI) Berdasarkan Parameter Kategorial.

Pasien (n) LVMI (g/m2) P value

Jenis Kelamin

Pria 27 155,86± 53,38 O,933

Wanita 28 176,49±113,17

Diabetes Melitus

Ya 21 186±128,77 0,959

Tidak 34 154,23±49,54

ACE-inh/ARB

Ya 38 129,78 ± 31,85 0,0001

Tidak 17 248,13 ± 118,23

Dengan menggunakan uji Kolmogorov Smirnov, dijumpai data usia, lama HD, tekanan darah sistolik, Hb, ureum, kreatinin, kreatinin klirens, kolesterol total, trigliserida, dan HDL berdistribusi normal, sedangkan data tekanan darah diastolik dan kolesterol LDL tidak berdistribusi normal.

Untuk mengetahui hubungan antara usia, lama HD, tekanan darah sistolik, Hb, ureum, kreatinin, kretinin klirens, kolesterol total, trigliserida, dan HDL dengan LVMI digunakan uji korelasi Pearson dan untuk mengetahui hubungan antara tekanan darah diastolik dan kolesterol LDL dengan LVMI digunakan uji korelasi Spearman. Tabel 4.3 menunjukkan koefisien korelasi antara LVMI dan parameter-parameter lainnya. Usia tidak berhubungan dengan LVMI. Lama hemodialisis juga tidak menunjukkan hubungan dengan LVMI. Tekanan darah sistolik dan tekanan darah diastolik menunjukkan hubungan yang signifikan dengan LVMI. Dijumpai korelasi positif yang lemah antara tekanan darah sistolik

dengan LVMI (r: 0,389, p=0,003). Begitu juga tekanan darah diastolik, menunjukkan korelasi positif yang sedang dengan LVMI ( r: 0,542, p=0,0001). Hubungan antara kadar hemoglobin dengan LVMI tidak bermakna secara statistik (p=0,059). Dari profil lipid, hanya kolesterol HDL yang menunjukkan hubungan yang signifikan dengan LVMI. Kolesterol HDL menunjukkan korelasi negatif yang sedang dengan LVMI ( r: -0,507, p: 0,0001), dimana semakin rendah nilai kolesterol HDL maka semakin tinggi nilai LVMI ( Gambar 4.2), sementara kolesterol total, trigliserida, dan kolesterol LDL tidak menunjukkan hubungan yang signifikan dengan LVMI.

Tabel 4.3 Koefisien Korelasi Antara Left Ventricular Mass Index dan Parameter Klinis

r p Value

Umur -0.106 0.442

Lama HD 0.146 0.287

Tekanan darah sistolik 0,389 0,003

Tekanan darah diastolik 0,542 0.0001

Hb -0.256 0.059

Ureum 0.243 0.073

Kreatinin -0.155 0.259

Klirens Kreatinin 0.135 0.325

Kolesterol Total -0.072 0.600

Trigliserida 0.232 0.088

Kolesterol HDL -0.507 0.0001

LVMI

600.000 400.000 200.000 0.000

Gambar 4.2. Grafik Scatter Plot Korelasi Kolesterol HDL dengan LVMI

TDS150160170

140

130120

110

LVMI

600.000 400.000 200.000 0.000

Gambar 4.3. Grafik Scatter Plot Korelasi Tekanan Darah Sistolik dengan LVMI

TDD

100

95

9085

80

75

70

LVMI

600.000 400.000 200.000 0.000

Gambar 4.4. Grafik Scatter Plot Korelasi Tekanan Darah Diastolik dengan LVMI

4.2. Pembahasan

Hipertrofi ventrikel kiri umum terjadi pada pasien-pasien dengan gagal ginjal tahap akhir, prevalensinya mencapai > 80% pada pasien-pasien dengan dialisis. 11 Peningkatan massa ventrikel kiri berhubungan dengan kondisi-kondisi patologi seperti obesitas, hipertensi, dan adanya mekanisme adaptasi jantung yang menyebabkan peningkatan pompa jantung.

Hipertrofi ventrikel kiri merupakan salah satu faktor risiko terbesar kematian dan kejadian kardiovaskular, dimana 50% pasien dengan penyakit ginjal kronis tahap akhir meninggal oleh karena kejadian kardiovaskular. Oleh karena itu, pencegahan sangat perlu dilakukan untuk menurunkan morbiditas dan mortalitas mengingat jumlah penderita penyakit ginjal kronis yang terus bertambah dari tahun ke tahun.

19

Hasil dari studi potong lintang ini melibatkan 55 subjek penelitian. Penelitian ini menunjukkan adanya korelasi negatif yang bermakna antara kadar kolesterol HDL dengan LVMI ( p= 0,0001, r= -0,507), namun tidak dijumpai hubungan yang bermakna antara kolesterol total, trigliserida, dan kolesterol LDL dengan LVMI.

Diketahui bahwa pada pasien-pasien dengan gangguan fungsi ginjal terjadi hambatan perubahan-perubahan penting dalam metabolisme lipoprotein, yang pada akhirnya dapat menyebabkan dislipidemia. Keadaan lipid yang abnormal ini berperan dalam perubahan pada dinding pembuluh darah yang menyebabkan penyakit aterosklerotik mikro dan makrovaskular.

Beberapa studi sebelumnya melaporkan bahwa pada pasien-pasien PGK dengan hemodialisis terjadi peningkatan trigliserida, penurunan HDL, dan peningkatan lipoprotein (a). Sedangkan kolesterol total dan LDL dapat normal atau mendekati normal.

1,2,3

1,3

Kolesterol HDL memiliki efek antiatherogenik, efek antioksidan, dan menjaga viskositas darah. Ikee R et al ( 2008) dalam penelitiannya juga menemukan adanya korelasi negatif yang bermakna antara kolesterol HDL dengan LVMI pada pasien peritoneal dialisis.17 Schillaci G et al

(2001) dan Anan F et al (2007) menemukan bahwa kolesterol HDL yang rendah merupakan faktor risiko independen yang signifikan terhadap terjadinya LVH pada pasien hipertensi essential.26,27 Spieker et al menemukan bahwa pemberian kolesterol HDL memperbaiki fungsi endotel pada pasien-pasien hiperkolesterolemia, namun beberapa penelitian gagal menunjukkan efek dari peningkatan kolesterol HDL terhadap perkembangan aterosklerosis atau mortalitas pada populasi umum maupun pada pasien-pasien hemodialisis.17 Sundstrom J et al ( 2001) menemukan bahwa pada populasi umum, dislipidemia berhubungan dengan hipertrofi ventrikel kiri dalam suatu penelitian kohort prospektif.5

Pada penelitian ini, tekanan darah sistolik dan diastolik menunjukkan korelasi positif dengan LVMI. Sementara penelitian sebelumnya oleh Ikee R et al

tidak dijumpai korelasi yang bermakna antara tekanan darah sistolik dan diastolik dengan LVMI pada pasien peritoneal dialisis.

Pada penelitian ini, analisis statistik menunjukkan bahwa kolesterol HDL berkorelasi negatif dengan LVMI.

17

berhubungan dengan tekanan darah diastolik dan sistolik. Dengan adanya penyakit ginjal kronis, hipertensi yang telah ada sebelumnya dapat menjadi lebih buruk, atau hipertensi baru dapat berkembang karena peningkatan volume plasma (retensi garam dan air), peningkatan aktivitas sistem renin angiotensin aldosteron dan aktivitas simpatis, serta akumulasi substansi vasoaktif endogen dalam sirkulasi. Tanpa kontrol yang efektif terhadap hipertensi dan retensi air dan garam, tekanan darah memburuk secara bertahap dan menyebabkan berkembangnya kerusakan ginjal, yang kemudian memicu siklus yang sama kembali.11 Hipertrofi ventrikel kiri merupakan respon terhadap overload tekanan ( tekanan darah tinggi) ataupun overload cairan. Kompensasi jantung menghadapi tekanan darah tinggi ditambah dengan faktor neurohumoral ditandai oleh penebalan kosentrik otot jantung ( hipertrofi konsentrik), sedangkan pada

overload cairan akan terjadi hipertrofi eksentrik.28 Namun pertambahan massa ventrikel kiri dan proses hipertrofi ventrikel kiri tidak semata disebabkan oleh faktor hemodinamik ( tekanan darah). Pada kondisi normotensi dapat ditunjukkan adanya kontribusi peningkatan berat badan dan indeks massa tubuh ( IMT) dalam penambahan massa ventrikel kiri. Kenyataan tersebut sejalan dengan konsep yang dikemukakan terakhir ini , tetang perlunya diperhatikan peran non-hemodynamic factor dalam menyebabkan LVH.

Pada penelitian ini, tampak ada perbedaan yang bermakna antara LVMI pada pasien yang diberikan dan tidak diberikan ACE-inh/ ARB. Hal ini sejalan dengan hasil penelitian oleh Cannella G et al ( 1997) yang menyatakan bahwa terapi jangka panjang dengan ACE-inh menyebabkan penurunan left ventricular mass pada pasien PGK dengan dialisis.

4,29

30

Namun penelitian yang dilakukan oleh Ikee R et al tidak menemukan adanya perbedaan LVMI antara pasien yang diberikan ACE-inh dengan yang tidak diberikan pada pasien peritoneal dialisis.17 Obat-obat ini memiliki efek menguntungkan terhadap fungsi endotel pembuluh darah dan LVH. ACE-inh berperan mencegah remodelling ventrikel kiri melalui hambatan efek angiotensin II pada pembuluh darah sistemik dan jaringan otot jantung secara lokal. ACE-inh memiliki efek antihipertrofi langsung pada otot jantung dan efek antiproliferatif pada otot polos pembuluh darah.31,32

Terdapat beberapa kelemahan dari penelitian ini. Diantaranya jumlah sampel yang relatif kecil, hanya melibatkan dua pusat pelayanan kesehatan sehingga tidak menggambarkan kesimpulan secara menyeluruh, dan tidak mempertimbangkan tipe dialisat, penggunaan pengikat fosfat yang dapat mempengaruhi kadar lipid pada pasien hemodialisis.

BAB V

KESIMPULAN DAN SARAN

5.1. KESIMPULAN

Pada penelitian ini didapatkan bahwa dijumpai hubungan yang bermakna antara kolesterol HDL dengan LVMI pada pasien-pasien penyakit ginjal kronik dengan hemodialisis, sementara kolesterol total, trigliserida, dan kolesterol LDL tidak mempunyai hubungan yang bermakna antara dengan LVMI pada pasien-pasien penyakit ginjal kronik dengan hemodialisis.

5.2. SARAN

a. Diperlukan pemeriksaan profil lipid dan ekokardiografi pada pasien-pasien PGK yang menjalani hemodialisis untuk mengurangi angka morbiditas dan mortalitas kardiovaskular

b. Perlunya perhatian yang lebih besar terhadap tingginya prevalensi hipertrofi ventrikel kiri pada pasien PGK yang menjalani hemodialisis baik dalam hal edukasi, diagnostik dan penatalaksanaannya.

DAFTAR PUSTAKA

1. Keane WF, Lyle PA. Kidney disease and cardiovascular disease: Implication of dyslipidemia. Elsevier Saunders.Cardiol clin 2005 ; 23: 363-72.

2. Ozsoy RC, Leuven SI, Kastelein JJP et al. The dyslipidemia of chronic renal disease: effects of statin therapy. Departments of nephrology and vascular medicine, the academic medical centre, University of Amsterdam,The Netherlands. Current opinion in Lipidology 2006 ; 17(6) : 659-66

3. Tsimihodimos V, Dounousi E, Siamopoulos KC . Dyslipidemia in chronic kidney disease: An Approach to pathogenesis and treatment. Am J Nephrol 2008; 28: 958-73.

4. De Simone G, Pasanisi F, Contaldo F. Link of nonhemodynamic factors to hemodynamic determinants of left ventricular hypertrophy. Hypertension. 2001; 38: 13-8

5. Scillaci G, Vaudo G, Reboldi G, et al. High density lipoprotein cholesterol and left ventrivular hypertrophy in essential hypertension. J Hypertens

2001; 19: 2265-70

6. Kanbay M, Turgut F, Covic A, et al. Statin treatment for dyslipidemia in chronic kidney disease and renal transplantation: a review of the evidence.

J Nephrol.2009 ; 22: 598-609.

7. Weiner DE, Sarnak MJ. Managing dyslipidemia in chronic kidney disease. J Gen Intern Med.2004 ;19:1045-52.

8. Prichard SS. Impact of dyslipidemia in end-stage renal disease. J Am Soc Nephrol.2003; 14 : S315-20

9. Vaziri ND 2006. Dyslipidemia of chronic renal failure: the nature, mechanisms, and potential consequences. Am J Physiol Renal Physiol.

2006 ; 290 : F 262-72.

10.Go AS, Chertow GM, Fan D, et al. Chronic kidney disease and the risks of death,cardiovascular events, and hospitalization. N Engl j med.2004; 351: 1296-305.

11.Wali RK, Henrich WL. Chronic kidney disease:A risk factor for cardiovascular disease. Elsevier Saunders, Cardiol clinic. 2005; 23 : 343-62.

12.Schiffrin EL, Lipman ML,Mann JFE 2007. Chronic kidney disease: Effect on the cardiovascular system. Circulation. 2007; 116 : 85-97.

13.Gosmanova EO, Le NA. Cardiovascular complication in CKD patients: Role of oxidative stress. Cardiology research and practice,2011: 1-8. 14.Nitta K. Possible link between metabolic syndrome and chronic kidney

disease in the development of cardiovascular disease. Cardiology research and practice 2011: 1-7.

15.Ninomiya T, Kiyohara Y, Kubo M, et al. Chronic kidney disease and cardiovascular disease in a general Japanese population: The Hisayama Study. Kidney Int,2005; 68 : 228-36.

16.Samak MJ, Levey AS, Schoolwerth AC, et al. Kidney disease as a risk factor for development of cardiovascular disease: A Statement from the American Heart Association Councils on Kidney in cardiovascular disease, High blood pressure research clinical cardiology & epidemiology & prevention. Circulation.2003; 108 : 2154-69.

17.Ikee R, hamasaki Y, Oka M, et al. High density lipoprotein cholesterol and left ventricular mass index in peritoneal dialysis. Perit Dial Int.2008; 28 : 611-16.

18.Dhinra R, Gaziano JM, Djousse L. Chronic kidney disease and the risk of heart failure in men. Circ Heart Fail.2011; 4 : 138-44.

19.Bauml MA, Underwood DA . Left ventricular hypertrophy: An overlooked cardiovascular risk factor. Cleveland clinic journal of medicine. 2010; 77 : 1-6.

20.Zoccali C. Left ventricular mass index as an outcome measure in clinical trials in dialysis patients: A word of caution. Am J Nephrol. 2011; 33 : 370-72.

21.Dahlan S. Menghitung besar sampel In: Besar sampel dalam penelitian kedokteran dan kesehatan. Arkans 2005 : 64-70.

22.Madiyono B, Moeslichan S, Sastroasmoro S, et al. Perkiraan besar sampel. In: Sastroasmoro S, Ismael S, eds. Dasar-dasar Metodologi penelitian klinis. 3rd

23.PERKENI 2012, Kosensus pengelolaan dislipidemia di Indonesia.

ed. Sagung Seto 2008 : 302-12.

24.Foppa M, Duncan BB, Rohde LEP. Echocardiography based left ventricular mass estimation.How should we define hypertrophy? Bio Med Central.2005; 3 :17

25.Colossimo AP, Costa FDA, Riera ARP, et al. Electrocardiogram sensitivity in left ventricular hypertrophy according to gender and cardiac mass. Arq Bras cardiol.2011 : 0-0.

26.Anan F, Yonemochi H, Masaki T, et al. High density lipoprotein cholesterol and insulin resistence are independent and additive markers of left ventricular hypertrophy in essential hypertension. Hypertens Res 2007; 30: 125-31.

27.Sundstrom J, Lind L, Vessby B, et al. Dyslipidemia and an unfavorable fatty acid profile predict left ventricular hypertrophy 20 years later.

Circulation 2001; 103: 836-41.

28.Kjeldsen SE, Strand A, Julius S et al. Mechanism of Angiotensin II Type 1 Receptor Blocker Action in the Regression of Left Ventricular Hypertrophy. J Clin Hypertens.2006; 8: 487-92

29.Gunawan RI, Kosasih A, Lilyasari O, et al. Correlation Between Circulating Leptin Level With Left Ventricle Mass in Normotensive men. J Kardiol Ind 2007; 28: 343-53

30.Cannella G, Paoletti E, Delfino R, et al. Prolonged therapy with ACE inhibitors induces a regression of left ventricular hypertrophy of dialyzed uremic patients independently from hypotensive effects.AJKD 1997;60 31.Konstam MA. Role of angiotensin converting enzyme inhibitors in

preventing left ventricular remodelling following myocardial infarction.

32.Mathew J, Sleight P, Lonn E, et al. Reduction of Cardiovascular Risk by Regression of Electrocardiographic Markers of Left Ventricular Hypertrophy by the Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitor Ramipril.Circulation 2001; 104: 1615-21

Lampiran 2

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN

Selamat pagi/siang Bapak/Ibu, pada hari ini saya, dr.Silvia Bukit ,peserta Pendidikan Pasca Sarjana Ilmu Penyakit Dalam / Magister Klinik FK USU Medan akan melakukan penelitian yang berjudul ”Hubungan Lipid Profile dan Left Ventricular Mass Index (LVMI) pada pasien PGK dengan hemodialisis”.

Kepada Bapak/Ibu yang bersedia mengikuti penelitian ini nantinya akan diminta mengisi surat persetujuan ikut dalam penelitian, mengikuti wawancara untuk mencari adanya hal-hal yang dapat mengganggu penelitian, dilakukan pemeriksaan laboratorium berupa pemeriksaan darah sebanyak 10 cc (1 sendok makan) yang akan diambil dari lengan oleh ahlinya untuk menilai kadar lipid, darah rutin dan faal ginjal, dan kemudian akan dilakukan pemeriksaan ekokardiografi untuk menilai apakah sudah terdapat pembesaran ventrikel kiri.

Manfaat penelitian ini adalah untuk mengetahui adanya hubungan dislipidemia dengan terjadinya pembesaran ventrikel kiri jantung pada pasien penyakit ginjal kronik yang menjalani hemodialisis sehingga dapat mendeteksi dini pembesaran ventrikel kiri untuk mencegah komplikasi kardiovaskular yang serius.

Pada penelitian ini tidak menimbulkan efek samping apapun namun risiko yang dapat terjadi dari penelitian ini adalah munculnya lebam setelah pengambilan darah, yang dapat hilang dengan sendirinya setelah beberapa hari .

Setelah hasil akhir diperoleh, nantinya akan terlihat apakah terdapat hubungan antara dislipidemia dengan hipertrofi ventrikel kiri jantung pada penderita penyakit ginjal kronis dengan hemodialisis. Bila masih terdapat pertanyaan atau keluhan sewaktu penelitian ini berjalan, maka Bapak/Ibu dapat menghubungi saya pada:

Nama : dr. Silvia Bukit

Alamat : Jl. Komando no 30 Pematang Siantar Telepon : 081361226201

Peneliti,

Lampiran 3

SURAT PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONSENT )

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :... Alamat :... Umur :... Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan. No Telp/HP :

Setelah mendapat penjelasan dari peneliti tentang kebaikan dan keburukan prosedur penelitian ini , menyatakan bersedia

Demikianlah surat persetujuan bersedia ikut dalam penelitian ini saya buat, untuk dapat digunakan seperlunya.

ikut serta dalam penelitian tentang ” Hubungan Lipid Profile dan Left Ventricular Mass Index (LVMI) pada pasien PGK dengan Hemodialisis”. Apabila sewaktu-waktu saya mengundurkan diri dari penelitian ini, kepada saya tidak dituntut apapun.

Medan,...2014

Saksi Yang Memberi Pernyataan

(...) (...)

Lampiran 4

KERTAS KERJA PROFIL PESERTA PENELITIAN

I.IDENTITAS PRIBADI

Nama : Kode : X / Y

Usia :

Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan. Pendidikan Terakhir :

Pekerjaan :

Status : Kawin/Belum Kawin. No Telp/Hp:... Riwayat Penyakit (Penyebab PGK) : DM / GNC / PGOI / Kista Ginjal/UAN

Saat mulai menjalani Hemodialisis (durasi) :

Riwayat pemakaian obat :

II.PEMERIKSAAN FISIK

TDS/ TDD : ... mmHg Berat badan : ... kg

Tinggi Badan : ... cm

III.PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Parameter Nilai

Hb Ureum Creatinin

Kolesterol Total Trigliserida HDL LDL

Hasil Ekokardiografi :

Parameter Nilai

IVSD LVEDD LVPWD LV mass

BSA (Body Surface Area) :

LAMPIRAN 5

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. Identitas Pribadi

Nama : dr.Silvia Bukit

Tempat/Tgl Lahir : Pematang Siantar/ 21 Januari 1983 Suku/Bangsa : Karo / Indonesia

Agama : Kristen

Alamat : Jl. Komando no.30 Pematang Siantar

II. Pendidikan

SDN 122401 Pematangsiantar Tamat Tahun 1994 SLTPN 2 Pematangsiantar Tamat Tahun 1997 SMAN 2 Pematangsiantar Tamat Tahun 2000 Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Tamat Tahun 2006

III.Riwayat Pekerjaan

Pasca PTT Kabupaten Muko-muko Bengkulu Utara

IV.Perkumpulan Profesi

IDI Medan

PAPDI Sumatera Utara

V. Journal Reading:

1. Matsumoto H, Miyaoka Y, Okada T, et al. Ratio of Urinary Potassium to Urinary Sodium and the Potassium and edema status in Nephrotic Syndrome. Intern Med 2011.

2. Kanodia KV, Shah PR, Vanikar AV, et al. Malaria Induced Acute Renal Failure; a single centre experience. Saudi J Kidney Dis Transpl 2010.

3. Hassan SB, El-demery AB, Ahmed AI, et al. Soluble Tweak & Cardiovascular Morbidity and Mortality in CKD patients. Arab Journal of Nephrology and Transplantation 2012.

4. Binbrek AS, Rao NS, van WF, et al. Meta-Analysis of Patients in the United Arab Emirates with ST-Elevation Myocardial Infarction Treated with Thrombolytic agents. Am J Kardiol 2010.

5. Saaristo T, Moilanen L, Korpi E et al. Lifestyle Intervention for Prevention of Type 2 Diabetes in Primary Health Care. Diabetes Care 2010.

6. Yun JE, Won S, Mok Y, et al. Association of the Leptin to HMW adiponectin Ratio with Metabolic Syndrome . Endocrine Journal 2011.

7. Tateishi Y, Kouyama R, Mihara M, et al. Evaluation of Salivary Cortisol Measurement for the Diagnosis of Subclinical Cushings Syndrome. Endocrine Journal 2012.

8. Yang Y, Feng X, Li-yun S, et al. Efficacy and Significance of Various Score for Pneumonia Severity in the Management of Patients with CAP in China. Chinese Medical Journal 2012.

9. Brassard P, Suissa S, Kezouh A, et al. Inhaled Corticosteroids and Risk of Tuberculosis in Patients with Respiratory Diseases. Am J Respir Crit Care Med 2011.

10. Wechsler ME, Kelley JM, Boyd IOE, et al. Active Albuterol or Placebo, Sham Acupunctur or No Intervention in Asthma. N Engl J Med 2011.

11. Khosravi AD, Alavi SM, Hashemzade M, et al. The Relative Frequency of Mycobacterium tuberculosis and Mycobacterium avium infections in HIV positive patients, Ahvaz, Iran. Asian Pacific Journal of Tropical Medicine 2012.

12. Desakorn V, Wuthiekanum V, Thanachartwet V, et al. Accuracy of a Commercial Ig M ELISA for the Diagnosis of Human Leptospirosis in Thailand. Am. J. Trop. Med. Hyg. 2012.

13. Patrella RJ, Decaria J, Patrella RJ. Longterm Efficacy & Safety of a Combined Low and High Molecular Weight Hyaluronic acid in the treatment of osteoarthritis of the knee. Rheumatology Reports 2011.

14. Agnelli G, Buller HR, Cohen A, et al. Apixaban for Extended Treatment of Venous Thromboembolism. N Engl J Med 2012

15. Bensouda LG, Michel M, Aubrun E, et al. A Case-Control Study to Assess the risk of Immune Thrombocytopenia Associated with Vaccines. The American Society of Hematology 2012.

VI.Tulisan Ilmiah

1. Kanker kolorektal 2. Malaria Nefropati

3. Congestive Heart Failure 4. Leptin Pada Kardiovaskular 5. Hipertensi Pulmonal Pada COPD 6. Rubella

7. Thalassemia

VII. Publikasi Ilmiah

1. Bukit S, Lubis AR, Bustami Z, Nasution SR, Lubis HR. Penyakit Ginjal Polikistik Dominan Autosomal : Laporan Kasus. PERNEFRI ,Bali, 2012.

2. Bukit S, Dairi LB. Tuberkulosis Pankreas: Laporan Kasus. KOPAPDI, Medan, 2012.

Lampiran 6

HASIL STATISTIK

One-Sample Kolmogorov-Smirnov Test

55 48.45 12.761 .099 .052 -.099 .733 .655 55 42.96 36.442 .212 .212 -.149 1.573 .014 55 140.36 13.873 .154 .154 -.120 1.144 .146 55 84.91 8.361 .256 .194 -.256 1.898 .001 55 54.97 6.864 .095 .095 -.089 .705 .703 55 160.55 7.180 .151 .126 -.151 1.118 .164 55 9.945 1.7861 .096 .096 -.061 .713 .690 55 125.89 57.573 .140 .140 -.079 1.039 .231 55 10.6687 4.36800 .103 .103 -.080 .763 .605 55 7.5422 3.07084 .129 .129 -.086 .956 .321 55 175.09 43.438 .112 .112 -.058 .832 .493 55 160.31 91.119 .143 .143 -.106 1.062 .209 55 35.84 9.496 .101 .101 -.073 .747 .631 55 114.20 60.382 .209 .209 -.113 1.547 .017 55 12.547 3.3337 .146 .146 -.072 1.086 .189 55 49.805 7.4299 .053 .046 -.053 .390 .998 55 12.445 4.7735 .227 .227 -.142 1.683 .007 55 258.29293 127.400358 .155 .155 -.121 1.148 .144 55 1.56264 .115085 .087 .051 -.087 .648 .796 55 166.36851 88.793553 .180 .180 -.145 1.334 .057 Umur (tahun) Lama HD TDS TDD BB TB Hb Ureum Creatinin Cr Cl Koleterol total Trigliserida HDL LDL IVSD LVEDD LVPWD LV Mass BSA LVMI

N Mean Std. Deviation Normal Parametersa,b

Absolute Positive Negative Most Extreme Differences

Kolmogorov-Smirnov Z Asymp. Sig. (2-tailed)

Test distribution is Normal. a.

Calculated from data. b.

Correlations

1 -.106 .146 .389** .427** -.129 -.207 -.256 .243 -.155 .442 .287 .003 .001 .348 .130 .059 .073 .259

55 55 55 55 55 55 55 55 55 55

-.106 1 -.161 -.306* -.215 .126 -.032 .030 -.071 -.281*

.442 .239 .023 .115 .358 .816 .830 .607 .037

55 55 55 55 55 55 55 55 55 55

.146 -.161 1 .203 .088 .032 -.054 -.072 -.259 -.139

.287 .239 .137 .524 .819 .696 .604 .056 .311

55 55 55 55 55 55 55 55 55 55

.389** -.306* .203 1 .656** .050 -.048 .194 -.126 -.043

.003 .023 .137 .000 .716 .728 .155 .359 .758

55 55 55 55 55 55 55 55 55 55

.427** -.215 .088 .656** 1 .072 -.149 -.161 .222 .135

.001 .115 .524 .000 .603 .279 .240 .104 .327

55 55 55 55 55 55 55 55 55 55

-.129 .126 .032 .050 .072 1 .360** -.069 .104 .138

.348 .358 .819 .716 .603 .007 .616 .450 .314

55 55 55 55 55 55 55 55 55 55

-.207 -.032 -.054 -.048 -.149 .360** 1 -.023 -.090 .035

.130 .816 .696 .728 .279 .007 .868 .515 .801

55 55 55 55 55 55 55 55 55 55

-.256 .030 -.072 .194 -.161 -.069 -.023 1 -.264 -.281*

.059 .830 .604 .155 .240 .616 .868 .052 .038

55 55 55 55 55 55 55 55 55 55

.243 -.071 -.259 -.126 .222 .104 -.090 -.264 1 .507**

.073 .607 .056 .359 .104 .450 .515 .052 .000

55 55 55 55 55 55 55 55 55 55

-.155 -.281* -.139 -.043 .135 .138 .035 -.281* .507** 1 .259 .037 .311 .758 .327 .314 .801 .038 .000

55 55 55 55 55 55 55 55 55 55

Pearson Correlation Sig. (2-tailed) N Pearson Correlation Sig. (2-tailed) N Pearson Correlation Sig. (2-tailed) N Pearson Correlation Sig. (2-tailed) N Pearson Correlation Sig. (2-tailed) N Pearson Correlation Sig. (2-tailed) N Pearson Correlation Sig. (2-tailed) N Pearson Correlation Sig. (2-tailed) N Pearson Correlation Sig. (2-tailed) N Pearson Correlation Sig. (2-tailed) N LVMI Umur (tahun) Lama HD TDS TDD BB TB Hb Ureum Creatinin

LVMI Umur (tahun) Lama HD TDS TDD BB TB Hb Ureum Creatinin

Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed). **.

Correlation is significant at the 0.05 level (2-tailed). *.

Descriptives 129.78768 5.167767 119.31679 140.25857 130.41337 136.55550 1014.821 31.856253 57.874 186.766 128.892 53.506 -.346 .383 -.549 .750 248.13741 28.677274 187.34431 308.93052 233.80540 212.50600 13980.562 118.2394 146.318 607.933 461.615 44.802 2.496 .550 5.838 1.063 Mean Lower Bound Upper Bound 95% Confidence

Interval for Mean 5% Trimmed Mean Median Variance Std. Deviation Minimum Maximum Range Interquartile Range Skewness Kurtos is Mean Lower Bound Upper Bound 95% Confidence

Interval for Mean 5% Trimmed Mean Median Variance Std. Deviation Minimum Maximum Range Interquartile Range Skewness Kurtos is Ace inh/ARB Makan obat

Tidak makan obat LVMI

Statistic Std. Error

Tests of Normality

.105 38 .200* .968 38 .345

.359 17 .000 .624 17 .000

Ace inh/ARB Makan obat Tidak makan obat LVMI

Statistic df Sig. Statistic df Sig.

Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk

This is a lower bound of the true significance. *.

Lilliefors Significance Correction a.

T-TEST

T-Test

Group Statistics

38 129.78768 31.856253 5.167767

17 248.13741 118.239429 28.677274

Ace inh/ARB Makan obat Tidak makan obat LVMI

N Mean Std. Deviation

Std. Error Mean

Independent Samples Test

8.729 .005 -5.777 53 .000 -118.3497 20.485417 -159.438 -77.2612

-4.062 17.048 .001 -118.3497 29.139181 -179.815 -56.8847 Equal variances

assumed Equal variances not assumed LVMI

F Sig. Levene's Test for Equality of Variances

t df Sig. (2-tailed) Mean Difference

Std. Error

Difference Lower Upper 95% Confidence

Interval of the Difference t-test for Equality of Means

NPar Tests

Mann-Whitney Test

Ranks

38 19.95 758.00 17 46.00 782.00 55

Ace inh/ARB Makan obat Tidak makan obat Total

LVMI

N Mean Rank Sum of Ranks

Test Statisticsa

17.000 758.000 -5.573 .000 Mann-Whitney U

Wilcoxon W Z

As ymp. Sig. (2-tailed)

LVMI

Grouping Variable: Ace inh/ARB a.

Frequency Table

Jenis kelamin

27 49.1 49.1 49.1

28 50.9 50.9 100.0 55 100.0 100.0

Pria Wanita Total Valid

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative Percent

Riwayat penyakit PGK

22 40.0 40.0 40.0

21 38.2 38.2 78.2

6 10.9 10.9 89.1

4 7.3 7.3 96.4

1 1.8 1.8 98.2

1 1.8 1.8 100.0

55 100.0 100.0

GNC DN PGOI PNC UAN Krista Ginjal Total Valid

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative Percent

Riwayat penyakit PGK

21 38.2 38.2 38.2

34 61.8 61.8 100.0 55 100.0 100.0

DM Non DM Total Valid

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative Percent

Ace inh/ARB

38 69.1 69.1 69.1

17 30.9 30.9 100.0 55 100.0 100.0

Makan obat Tidak makan obat Total

Valid

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative Percent

CCB

22 40.0 40.0 40.0

33 60.0 60.0 100.0 55 100.0 100.0

Makan obat Tidak makan obat Total

Valid

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative Percent

Diuretik

15 27.3 27.3 27.3

40 72.7 72.7 100.0 55 100.0 100.0

Makan obat Tidak makan obat Total

Valid

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative Percent

LVMI

600.000 400.000 200.000 0.000

TDS150160170

140

130

120

110

LVMI

600.000 400.000 200.000 0.000

100

95

90

85

80

75

70

LVMI

600.000 400.000 200.000 0.000