A2. Formulir Pendaftaran Al Hikmah Teachers Institute Fix

A2

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

STKIP AL HIKMAH
Gedung Barat Lt 3-4 Kampus STKIP Al Hikmah
Jl. Kebonsari Elveka V Surabaya, Telp. (031) 8295825, Fax. 8295817
Website: www.hikmahuniversity.ac.id

FORMULIR PENDAFTARAN

L/P

1. Nama Lengkap

: ...................................................................

2. Tempat/Tanggal Lahir

: ...................................................................

3. Agama

: ...................................................................

4. Alamat Rumah

: ...................................................................

5. Nomor Telepon/HP

: ...................................................................

6. E-mail

: ...................................................................

7. Akun Media Sosial

: ...................................................................

8. Asal Sekolah

: ...................................................................

9. Jurusan

: ...................................................................

10. Jumlah Nilai UN*

: ...................................................................

11. Tahun Kelulusan

: ...................................................................

12. Nama Ayah/Pekerjaan

: ...................................................................

13. Nama Ibu/Pekerjaan

: ...................................................................

14. Penghasilan Orang Tua per Bulan

: ...................................................................

15. Nomor Telepon Orang Tua

: ...................................................................

Pilih salah satu poin saja (poin 16 atau 17)

16. Program Studi Rumpun IPA (Pend. Matematika dan Pend. Fisika)
Pilihan 1

: ...................................................................

Pilihan 2

: ...................................................................

17. Program Studi Rumpun Bahasa dan IPS (Pend. B.Indonesia, Pend. B.Inggris dan PGSD)
Pilihan 1

: ...................................................................

Pilihan 2

: ...................................................................

18. Alasan Mendaftar

 Berminat menjadi guru

 Jurusan sesuai dengan minat

19. Sumber Informasi Beasiswa
 Pameran/Presentasi

 Sekolah

: (boleh memilih lebih dari satu)
 Beasiswa

 Lain-lain(sebutkan)

 PT berbasis Islam

: ................. (boleh memilih lebih dari satu)

 Teman
 Iklan

 Saudara

 Media Sosial

 Lain-lain (sebutkan) ...................................................................................
............... , ........................ 20 .....

NB: Lampiran copy rapor via pos/email
*) Bagi lulusan 2015 dan 2016

..................................................