Prevalensi Traumatik Ulser pada Pengguna Piranti Ortodonti Cekat di Klinik PPDGS FKG USU

Lampiran 1
DEPARTEMEN ORTODONSIA FAKULTAS KEDOKTERAN
GIGI UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

Nomor :
Tanggal :

KUESIONER PREVALENSI TRAUMATIK ULSER PADA PENGGUNA
PIRANTI ORTODONTI CEKAT DI KLINIK PPDGS FKG USU

DATA RESPONDEN
A. Nama

:

B. Umur

:

C. Jenis Kelamin

: a. Laki-laki

B

Tahun

C

b. Perempuan

Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan baik dan benar.

1. Apakah selama melakukan perawatan ortodonti, pernah terdapat

1

lesi atau luka di rongga mulut anda ?
a. Ya
b. Tidak
Bila pertanyaan no 1 dijawab tidak, wawancara dihentikan.

Universitas Sumatera Utara

2

2. Apakah sebelumnya sering mengalami sariawan ?
a. Ya
b. Tidak
Bila pertanyaan no 2 dijawab ya, wawancara dihentikan

3

3. Apa yang anda lakukan terhadap luka tersebut ?
a. Dibiarkan
b. Diobati sendiri
c. Berobat ke dokter
Bila pertanyaan no 2 dijawab B, wawancara dilanjutkan

4

4. Dengan apa anda mengobati luka tersebut ?
a. Obat kumur
b. Obat topikal
c. Antibiotik
d. Pemberian wax pada bagian yang tajam

Selanjutnya

diteruskan

ke

pemeriksaan

Intra

Oral

dengan

menggunakan Kaca Mulut.

* Diisi oleh operator
Kunjungan :
Kunjungan I
0 - 2 Minggu

2 – 4 Minggu

Kunjungan Ke II
4 – 6 Mingggu

6 - 8 Minggu

Universitas Sumatera Utara

Tipe Bracket :
Bracket Konvensional

Self Ligating Bracket

Lokasi Lesi :

Vestibular
Oral
Mukosa Bibir

Lidah

Mukosa Pipi

Penyebab Lesi :
Bracket

Band/ Bukal Tube

Archwire

Ligatur

* Apabila tidak terdapat lesi pada saat pemeriksaan tetapi subjek penelitian mengaku
pernah mendapati lesi rongga mulut, dapat dilakukan wawancara bebas mengenai
karakteristik lesi rongga mulut tersebut.

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 2
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN

Selamat Pagi/Siang
Bapak/Ibu
Saya Muhammad Ilham Ariyanda, mahasiswa FKG USU yang ingin
melakukan penelitian. Bersama ini saya mohon kesediaan Bapak/Ibu untuk
berpartisipasi sebagai subjek penelitian saya yang berjudul “Prevalensi Traumatik
Ulser pada Pengguna Piranti Ortodonti Cekat di Klinik PPDGS FKG USU” Tujuan
penelitian ini adalah untuk mengetahui prevalensi traumatik ulser pada pengguna
piranti ortodonti cekat di klinik PPDGS FKG USU.
Manfaat penelitian ini adalah untuk Memberikan informasi jumlah traumatik
ulser pada pemakai piranti ortodonti cekat di klinik PPDGS RSGMP FKG USU
sehingga dapat menjadi penunjang untuk rencana perawatan.

Subjek penelitian diharapkan mengisi data diri. Kemudian akan dilakukan
wawancara mengenai kebiasaan sehari-hari, riwayat penyakit, serta lamanya durasi
perawatan ortodonti yang telah dilakukan, seterusnya akan dilakukan pemeriksaan
intra oral dengan menggunakan kaca mulut untuk melihat ada atau tidaknya lesi di
rongga mulut. Penelitian ini hanya dilakukan sekali tiap subjek penelitian dan
membutuhkan waktu 10 menit. Biaya dalam penelitian ini ditanggung oleh peneliti
dan pada penelitian ini Bapak/Ibu tidak akan dikenakan biaya (gratis).
Efek samping yang mungkin terjadi sewaktu pemeriksaan ini adalah
terkenanya lesi oleh instrumen dental yang beresiko terjadinya perdarahan pada gusi.
Namun, hal ini dapat dicegah dengan melakukan pemeriksaan dengan hati-hati. Pada
kesempatan ini, saya ingin Bapak/Ibu mengetahui dan memahami tujuan serta
manfaat penelitian, sehingga memahami apa yang akan dilakukan, diperiksa dan
didapatkan sebagai hasil penelitian ini. Dengan demikian saya berharap Bapak/Ibu
bersedia ikut dalam penelitian sebagai subjek penelitian, dan saya percaya bahwa

Universitas Sumatera Utara

partisipasi ini akan bermanfaat bagi Bapak/Ibu. Jika Bapak/Ibu bersedia, Surat
Pernyataan Kesediaan Menjadi Subjek Penelitian terlampir harap ditandatangani dan
dikembalikan. Perlu diketahui bahwa surat kesediaan tersebut tidak mengikat dan

Bapak/Ibu bebas mengundurkan diri dari penelitian ini kapan saja selama penelitian
ini berlangsung. Demikian penjelasan mengenai penelitian ini, mudah-mudahan
keterangan saya dapat dimengerti, dan atas kesediaan Bapak/Ibu untuk berpartisipasi
dalam penelitian ini saya ucapkan terimakasih.
Untuk informasi lebih lanjut mengenai penelitian ini, maka Bapak/Ibu dapat
menghubungi saya Muhammad Ilham Ariyanda (085760900303)

Peneliti,

Muhammad Ilham Ariyanda

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 3
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
(INFORMED CONSENT)

Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama

:

Alamat

:

Telepon/HP

:

Setelah mendapat penjelasanmengenai penelitian dan pahamakan apa yang dilakukan,
diperiksa, dan didapatkanpada penelitian yang berjudul:

“Prevalensi Traumatik Ulser pada Pengguna
Piranti Ortodonti Cekat di Klinik
PPDGS FKG USU”

Maka dengan surat ini saya menyatakan dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan
bersedia berpartisipasi menjadi subjek dalam penelitian ini.

Medan, .........................
Yang menyetujui,
Subjek Penelitian

(………………………)

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 4
RINCIAN BIAYA PENELITIAN
PREVALENSI TRAUMATIK ULSER PADA PENGGUNA
PIRANTI ORTODONTI CEKAT DI KLINIK PPDGS FKG USU

Besar biaya yang diperlukan untuk melaksanakan penelitian ini adalah sebesar satu
juta tiga ratus sepuluh ribu rupiah dengan rincian sebagai berikut:
1. Biaya alat tulis, kertas, printer dan tinta printer

Rp 250.000,00

2. Biaya fotocopy kuesioner

Rp 60.000,00

3. Biaya penjilidan dan penggandaan laporan

Rp 300.000,00

4. Biaya transportasi

Rp 200.000,00

5. Souvenir

Rp 500.000,00
+

Jumlah

Rp. 1.310.000,00

Anggaran biaya ditanggung oleh peneliti sendiri

Peneliti,

Muhammad Ilham Ariyanda

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 5
JADWAL PELAKSANAAN PENELITIAN
Waktu Penelitian
No

Kegiatan

Januari

Februari

Maret

April

Mei

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
1

Penyusunan
Proposal

2

Persiapan
Lapangan

3

Pengumpulan
Data

4

Pengolahan
dan Analisi
Data

5

Penyusunan
Laporan

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 6

CURRICULUM VITAE (CV)

Nama Lengkap

:

Muhammad Ilham Ariyanda

JenisKelamin

:

Laki-laki

Tempat/TanggalLahir

:

Medan / 19 April 1995

Kewarganegaraan

:

Indonesia

Agama

:

Islam

Status Perkahwinan

:

Belum Menikah

Alamat

:

Jln. Jamin Ginting Gang Aman no 19 Medan

Telepon/HP

:

085760900303

Email

:

goam19@gmail.com

PENDIDIKAN

2001-2006

:

SDN 108293 Perbaungan

2007-2009

:

SMP N 1 Perbaungan

2010-2011

:

SMA N 1 Perbaungan

2012-Sekarang

:

Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera
Utara

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 7

Universitas Sumatera Utara

DATA HASIL PEMERIKSAAN TRAUMATIK ULSER DI KLINIK PPDGS FKG USU
No

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18

Nama

Jenis
Kelamin

Umur

Traumatik
Ulser

Aki Ardilla

Perempuan

28

Ya

Christinawaty

Perempuan

21

Ya

Haikal M
Yasmin
Nazurah

Laki Laki

16

Tidak

Perempuan

25

Ya

Chyntia

Perempuan

17

Ya

Kevin

Laki Laki

21

Ya

Putri

Perempuan

21

Ya

Silvia Mustika

Perempuan

28

Tidak

Doni Riski

Laki Laki

23

Ya

Maimi

Perempuan

31

Ya

Ramadhani

Perempuan

21

Ya

Impreza Adi

Laki Laki

20

Tidak

Yogeswary

Perempuan

24

Ya

Dita

Perempuan

19

Tidak

Betharia

Perempuan

22

Ya

Juliana

Perempuan

26

Ya

Tiara

Perempuan

23

Ya

Febby

Perempuan

21

Ya

Lokasi
Lesi

Waktu Terjadinya
Kunjungan 1: 0-2
Minggu
Kunjungan 1: 2-4
Minggu
Kunjungan 1: 0-2
Minggu
Kunjungan 1: 0-2
Minggu
Kunjungan 1: 0-2
Minggu
Kunjungan 1: 0-2
Minggu
Kunjungan 1: 0-2
Minggu
Kunjungan 1: 0-2
Minggu
Kunjungan 1: 2-4
Minggu
Kunjungan 2: 4-6
Minggu
Kunjungan 1: 0-2
Minggu
Kunjungan 1: 0-2
Minggu
Kunjungan 1: 0-2
Minggu
Kunjungan 1: 0-2
Minggu

Vestibular

Cara
Penanganan

Penyebab

Cara
Mengobati

Vestibular Pipi

Archwire

Berobat Ke
dokter

-

Vestibular Pipi

Archwire

Dibiarkan

-

-

-

Berobat Ke
dokter

-

-

Vestibular Pipi

Archwire

Vestibular Bibir

Bracket

Dibiarkan

-

Vestibular Bibir

Bracket

Diobati Sendiri

Pemberian
wax

Vestibular Bibir

Bracket

Diobati Sendiri

Obat Kumur

-

-

-

-

Vestibular Pipi

Archwire

Diobati Sendiri

Obat Topikal

Vestibular Pipi

Archwire

Dibiarkan

-

Vestibular Pipi

Bracket

Dibiarkan

-

-

-

-

-

Vestibular Pipi

Archwire

Diobati Sendiri

Obat Kumur

-

-

-

-

Lidah

Band

Dibiarkan

-

Vestibular Pipi

Archwire

Diobati Sendiri

Obat Topikal

Vestibular Pipi

Archwire

Berobat Ke
dokter

-

Vestibular Pipi

Bracket

Dibiarkan

-

-

-

-

-

Universitas Sumatera Utara

Miftah

Perempuan

25

Ya

Ningsih

Perempuan

21

Ya

Ronal

Laki Laki

30

Tidak

Surekha

Perempuan

23

Ya

May Fitriana

Perempuan

21

Tidak

Wulan

Perempuan

25

Ya

25

Rani

Perempuan

22

Tidak

Kunjungan 1: 0-2
Minggu
Kunjungan 1: 4-6
Minggu
Kunjungan 1: 4-6
Minggu
Kunjungan 1: 0-2
Minggu
-

26

Yeni Gustari

Perempuan

20

Tidak

27

Siti Rafita

Perempuan

20

Tidak

Miranda

Perempuan

23

Ya

Fortina

Perempuan

21

Ya

Daniel Bagus

Laki Laki

19

Ya

Hastuti

Perempuan

20

Ya

Heliana

Perempuan

32

Tidak

Laurenzia

Perempuan

21

Ya

Ruth

Perempuan

20

Ya

Nurul

Perempuan

29

Ya

Jesika

Perempuan

21

Tidak

Apri Ramayani

Perempuan

21

Ya

Rima

Perempuan

25

Ya

39

Zahwa

Perempuan

13

40

Marstella

Perempuan

19

19
20
21
22
23
24

28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38

Vestibular Bibir

Ligatur

Dibiarkan

-

Vestibular Pipi

Ligatur

Dibiarkan

-

-

-

-

Vestibular Bibir

Bracket

Diobati Sendiri

-

-

-

Pemberian
wax
-

Vestibular Pipi

Bracket

Dibiarkan

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Vestibular Bibir

Bracket

Dibiarkan

-

Vestibular Pipi

Archwire

Diobati Sendiri

Obat Kumur

Vestibular Pipi

Archwire

Diobati Sendiri

Obat Topikal

Vestibular Pipi

Archwire

-

Tidak

Kunjungan 1: 0-2
Minggu
Kunjungan 1: 0-2
Minggu
Kunjungan 1: 0-2
Minggu
Kunjungan 1: 0-2
Minggu
Kunjungan 2: 4-6
Minggu
Kunjungan 2: 6-8
Minggu
Kunjungan 1: 0-2
Minggu
Kunjungan 1: 0-2
Minggu
Kunjungan 1: 0-2
Minggu
-

Tidak

-

-

-

-

Berobat Ke
dokter
-

-

Vestibular Pipi

Bracket

Dibiarkan

-

Vestibular Pipi

Bracket

Dibiarkan

-

Vestibular Pipi

Archwire

Diobati Sendiri

Obat Kumur

-

-

Berobat Ke
dokter

-

-

-

-

Lidah

Band

-

Vestibular Pipi

Archwire

Dibiarkan

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Universitas Sumatera Utara

41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60

Maisarah

Perempuan

22

Ya

Asido
Sipahutar

Laki Laki

23

Ya

Yanti Sagala

Perempuan

21

Ya

Misbah

Perempuan

23

Ya

Yeremia

Laki Laki

21

Ya

Yovi

Perempuan

22

Ya

Budi

Laki Laki

22

Tidak

Ong Pui Yen

Perempuan

25

Ya

Tri Suci

Perempuan

26

Ya

Febri

Perempuan

28

Ya

Dinda

Perempuan

20

Tidak

Arveni

Perempuan

26

Ya

Agness

Perempuan

23

Ya

Agnes RFM

Perempuan

20

Ya

Veronica

Perempuan

21

Ya

Santy

Perempuan

21

Ya

Sultan

Laki Laki

18

Ya

Fatimah

Perempuan

19

Ya

Nurul Huda

Laki Laki

24

Ya

Rizky

Perempuan

20

Tidak

Kunjungan 1: 0-2
Minggu
Kunjungan 1: 0-2
Minggu
Kunjungan 2: 2-4
Minggu
Kunjungan 2: 6-8
Minggu
Kunjungan 1: 0-2
Minggu
Kunjungan 1: 0-2
Minggu
Kunjungan 1: 4-6
Minggu
Kunjungan 1: 0-2
Minggu
Kunjungan 1: 0-2
Minggu
Kunjungan 1: 0-2
Minggu
Kunjungan 2: 2-4
Minggu
Kunjungan 2: 4-6
Minggu
Kunjungan 1: 2-4
Minggu
Kunjungan 1: 0-2
Minggu
Kunjungan 1: 0-2
Minggu
Kunjungan 1: 4-6
Minggu
Kunjungan 1: 0-2
Minggu
-

Vestibular Bibir

Bracket

Dibiarkan

-

Vestibular Bibir

Bracket

Berobat Ke
dokter

-

Vestibular Bibir

Ligatur

Dibiarkan

-

Vestibular Pipi

Bracket

Diobati Sendiri

Obat Kumur

Vestibular Pipi

Bracket

Dibiarkan

Vestibular Bibir

Ligatur

Diobati Sendiri

Obat Kumur

-

-

-

-

Vestibular Pipi

Archwire

Dibiarkan

-

Vestibular Bibir

Ligatur

Diobati Sendiri

Pemberian
wax

Vestibular Pipi

Bracket

Dibiarkan

-

-

-

-

-

Vestibular Pipi

Bracket

Dibiarkan

-

Vestibular Bibir

Ligatur

Dibiarkan

-

Vestibular Bibir

Bracket

Diobati Sendiri

Obat Topikal

Vestibular Pipi

Archwire

Dibiarkan

-

Vestibular Pipi

Archwire

Vestibular Bibir

Bracket

Vestibular Pipi

Archwire

Vestibular Bibir

Bracket

Diobati Sendiri

Obat Kumur

-

-

-

-

-

-

-

Berobat Ke
dokter
Berobat Ke
dokter
Berobat Ke
dokter

-

Universitas Sumatera Utara