Konsumsi dan Daya Terima Pasien Rawat Inap Penyakit Kardiovaskular Terhadap Makanan yang Disajikan RSUP H. Adam Malik Medan
FORMULIR FOOD RECALL 24-HOURS
INFORMASI KONSUMSI
a. Makanan Rumah Sakit
Hari / Tanggal :
Jenis Diet :
Waktu Makan
Menu
Bahan Makanan
Ukuran
URT
gr
Ket
Kandungan Zat Gizi
Universitas Sumatera Utara
FORMULIR FOOD RECALL 24-HOURS
INFORMASI KONSUMSI
b. Makanan Luar RS
Hari / Tanggal :
Jenis Diet :
Waktu Makan
Menu
Bahan Makanan
Ukuran
URT
gr
Ket
Kandungan Zat Gizi
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 4
Kuesioner
KONSUMSI DAN DAYA TERIMA PASIEN RAWAT INAP
PENYAKIT KARDIOVASKULAR TERHADAP MAKANAN YANG DISAJIKAN
RSUP H.ADAM MALIK MEDAN
Oleh
Nadia Chalida Nur
DEPARTEMEN GIZI MASYARAKAT
FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
2014
IDENTITAS PASIEN
Nama Lengkap :
No. Rekam Medik :
Pendamping Wawancara :
Jenis Kelamin :
Usia :
Berat Badan :
Tinggi Badan :
Status Gizi :
Ambulatori / Tirah Baring (coret salah satu)
Aktivitas Fisik :
Alamat Pasien :
RIWAYAT PENYAKIT
Tanggal Masuk :
Tanggal Keluar :
Penyakit :
Komplikasi :
Lama Penyakit :
Status Perawatan Penyakit :
Tahap/Stadium Penyakit :
Jenis Trauma :
Kemampuan dan Selera Makan :
Jenis dan Konsistensi Diet :
Lama Rawat :
Universitas Sumatera Utara
FORMULIR DAYA TERIMA PASIEN RAWAT INAP PENYAKIT KARDIOVASKULAR
TERHADAP MAKANAN YANG DISAJIKAN RSUP H. ADAM MALIK MEDAN
Hari/ Tanggal :
Jenis Diet :
Instruksi : Berilah tanda ( ) pada kolom yang menurut anda paling sesuai
Penilaian
Tingkat Kesukaan
Suka
Biasa
Tidak Suka
Bentuk Makanan
Variasi Menu
Kebersihan Alat
PEDOMAN WAWANCARA PERENCANAAN MAKANAN
INSTALASI GIZI RSUP H. ADAM MALIK MEDAN
1. Jenis diet apa saja yang disediakan instalasi gizi RSUP H. Adam Malik?
2. Bagaimana siklus menu yang diterapkan instalasi gizi RSUP H. Adam Malik?
3. Siapa yang bertanggung jawab dalam membuat perencanaan menu?
4. Siapa yang bertanggung jawab dalam pembelian bahan makanan?
5. Bagaimana proses pembelian bahan makanan?
6. Siapa yang bertanggung jawab dalam penerimaan bahan makanan?
7. Bagaimana jika terdapat kesalahan dalam pengiriman bahan makanan?
8. Bagaimana proses penyimpanan bahan makanan?
9. Bagaimana proses distribusi yang diterapkan instalasi gizi RSUP H. Adam Malik
10. Bagaimana proses pemorsian makanan?
Universitas Sumatera Utara
INFORMASI KONSUMSI
a. Makanan Rumah Sakit
Hari / Tanggal :
Jenis Diet :
Waktu Makan
Menu
Bahan Makanan
Ukuran
URT
gr
Ket
Kandungan Zat Gizi
Universitas Sumatera Utara
FORMULIR FOOD RECALL 24-HOURS
INFORMASI KONSUMSI
b. Makanan Luar RS
Hari / Tanggal :
Jenis Diet :
Waktu Makan
Menu
Bahan Makanan
Ukuran
URT
gr
Ket
Kandungan Zat Gizi
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 4
Kuesioner
KONSUMSI DAN DAYA TERIMA PASIEN RAWAT INAP
PENYAKIT KARDIOVASKULAR TERHADAP MAKANAN YANG DISAJIKAN
RSUP H.ADAM MALIK MEDAN
Oleh
Nadia Chalida Nur
DEPARTEMEN GIZI MASYARAKAT
FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
2014
IDENTITAS PASIEN
Nama Lengkap :
No. Rekam Medik :
Pendamping Wawancara :
Jenis Kelamin :
Usia :
Berat Badan :
Tinggi Badan :
Status Gizi :
Ambulatori / Tirah Baring (coret salah satu)
Aktivitas Fisik :
Alamat Pasien :
RIWAYAT PENYAKIT
Tanggal Masuk :
Tanggal Keluar :
Penyakit :
Komplikasi :
Lama Penyakit :
Status Perawatan Penyakit :
Tahap/Stadium Penyakit :
Jenis Trauma :
Kemampuan dan Selera Makan :
Jenis dan Konsistensi Diet :
Lama Rawat :
Universitas Sumatera Utara
FORMULIR DAYA TERIMA PASIEN RAWAT INAP PENYAKIT KARDIOVASKULAR
TERHADAP MAKANAN YANG DISAJIKAN RSUP H. ADAM MALIK MEDAN
Hari/ Tanggal :
Jenis Diet :
Instruksi : Berilah tanda ( ) pada kolom yang menurut anda paling sesuai
Penilaian
Tingkat Kesukaan
Suka
Biasa
Tidak Suka
Bentuk Makanan
Variasi Menu
Kebersihan Alat
PEDOMAN WAWANCARA PERENCANAAN MAKANAN
INSTALASI GIZI RSUP H. ADAM MALIK MEDAN
1. Jenis diet apa saja yang disediakan instalasi gizi RSUP H. Adam Malik?
2. Bagaimana siklus menu yang diterapkan instalasi gizi RSUP H. Adam Malik?
3. Siapa yang bertanggung jawab dalam membuat perencanaan menu?
4. Siapa yang bertanggung jawab dalam pembelian bahan makanan?
5. Bagaimana proses pembelian bahan makanan?
6. Siapa yang bertanggung jawab dalam penerimaan bahan makanan?
7. Bagaimana jika terdapat kesalahan dalam pengiriman bahan makanan?
8. Bagaimana proses penyimpanan bahan makanan?
9. Bagaimana proses distribusi yang diterapkan instalasi gizi RSUP H. Adam Malik
10. Bagaimana proses pemorsian makanan?
Universitas Sumatera Utara