Hubungan Status Gizi Terhadap Usia Menarche Pada Anak SD dan SMP Yayasan Pendidikan Shafiyyatul Amaliyyah
Lampiran 1
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama
Tempat/Tanggal Lahir
Agama
Alamat
Riwayat Pendidikan
Riwayat Organisasi
: Annisa Putri Siregar
: Medan/ 23 Juli 1993
: Islam
: Komp. TASBI Blok F No. 19
: 1. SD YPSA
2. SMP YPSA
3. SMA Negeri 1 Medan
: 1. Anggota Divisi Dana dan Usaha SCOPH
PEMA FK USU 2012-2013
2. Anggota Divisi Hubungan Masyarakat SCORA
PEMA FK USU 2012-2013
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 2
LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN
Saya Annisa Putri Siregar, mahasiswa yang sedang menjalani pendidikan
dokter di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Saya sedang
melaksanakan penelitian yang berjudul “Hubungan Status Gizi Terhadap Usia
Menarche pada Anak SD dan SMP Yayasan Pendidikan Shafiyyatul Amaliyyah”.
Penelitian ini bertujuan untuk melihat hubungan status gizi terhadap usia
menarche siswi di Sekolah Dasar dan Sekolah Menengah Pertama Yayasan
Pendidikan Shafiyyatul Amaliyyah Medan tahun 2013. Diharapkan penelitian ini
kelak akan bermanfaat untuk masyarakat, agar mereka dapat menambah
pengetahuan tentang hubungan status gizi terhadap usia menarche.
Untuk kepentingan pengumpulan data penelitian ini, Saya sangat
mengharapkan kesediaan Saudari untuk berpartisipasi dalam penelitian ini dengan
menjawab pertanyaan dalam bentuk kuesioner dan pengukuran tinggi badan dan
berat badan. Penelitian ini bersifat sukarela dan bebas. Semua informasi yang
Saudari berikan hanya akan digunakan untuk kepentingan penelitian, tidak
disalahgunakan untuk maksud lain. Keikutsertaan Saudari dalam penelitian ini
sangat saya harapkan. Partisipasi tanpa dikenai sanksi apapun.
Demikianlah penjelasan ini saya sampaikan. Atas perhatian dan kesediaan
Saudari saya ucapkan terima kasih.
Medan,
Peneliti
(Annisa Putri Siregar)
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 3
LEMBAR PERNYATAAN PE R SE T U JU A N SE T E LA H PE N JE LA SA N
(INFORMED CONSENT) KESEDIAAN MENGIKUTI PENELITIAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:
Umur
:
Tempat/tanggal lahir :
Alamat
:
Kelas
:
Setelah membaca dan mendapatkan penjelasan serta memahami sepenuhnya
tentang penelitian,
Judul Penelitian
:
Hubungan Status Gizi Terhadap Usia Menarche pada Anak
SD dan SMP Yayasan Pendidikan Shafiyyatul Amaliyyah
Nama Peneliti
:
Annisa Putri Siregar
Instansi Penelitian : Sekolah Dasar dan Sekolah Menengah Pertama Yayasan
Pendidikan Shafiyyatul Amaliyyah
Dengan ini menyatakan bersedia untuk menjadi subjek penelitian dengan sukarela
dan tanpa paksaan.
Medan,
Yang membuat pernyataan
Universitas Sumatera Utara
(
)
LAMPIRAN 4
KUESIONER PENELITIAN
HUBUNGAN STATUS GIZI TERHADAP USIA MENARCHE PADA ANAK
SD DAN SMP YAYASAN PENDIDIKAN SHAFIYYATUL AMALIYYAH
KOTA MEDAN
1. Identifikasi Responden
Kode Responden
:
Umur Responden
:
Tahun
2. Pertanyaan Inklusi dan Eksklusi Penelitian
I.
Apakah anda sudah mengalami menstruasi/haid ?
A. Ya, sudah mengalami menstruasi
B. Tidak, belum mengalami menstruasi
II.
Jika ya, kapan anda mengalami menstruasi untuk pertama kalinya?
Jawab : (contoh : Agustus 2013)
III.
Apakah anda sedang mengkonsumsi obat atau vitamin secara teratur?
A. Ya, sebutkan
Nama obat atau vitamin :
B. Tidak
IV.
Apakah anda pernah mengalami suatu penyakit dalam waktu yang lama
(lebih dari 1 minggu) ?
A. Pernah, sebutkan
Nama penyakit
:
Lama menderita
:
B. Tidak Pernah
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 5
REKAM MEDIK HASIL PEMERIKSAAN PADA PENELITIAN
KODE :
Identitas Pribadi
Nama
:
Tempat/Tanggal Lahir
:
Alamat
:
Anak Ke
:
dari
bersaudara
Identitas Orang Tua
Nama
:
Tempat/Tanggal Lahir
:
Pekerjaan
:
Pemeriksaan Fisik
Tinggi Badan :
cm
Berat Badan
kg
:
Tanda Tangan Pemeriksa
(
)
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 6
OUTPUT SPSS
Case Processing Summary
Cases
Valid
Missing
N
Percent
N
Percent
StatusGiziGol *
UsiaMensGol
35
100.0%
0
0.0%
Total
N
Percent
35
100.0%
StatusGiziGol * UsiaMensGol Crosstabulation
Count
StatusGiziGol
Normal
Gizi Lebih
Total
UsiaMensGol
10-12
12-15
13
6
10
6
23
12
Chi-Square Tests
Value
df
Asymp.
Sig. (2sided)
Pearson ChiSquare
Continuity
Correctionb
Likelihood Ratio
Fisher's Exact Test
Linear-by-Linear
Association
Total
19
16
35
Exact Sig.
(2-sided)
.135a
1
.713
.000
1
.992
.135
1
.713
.736
.131
1
Exact Sig.
(1-sided)
.495
.717
Universitas Sumatera Utara
N of Valid Cases
N
Valid
Missing
35
Statistics
StatusGiziGol UsiaMensGol
35
35
0
0
Frequency Table
StatusGiziGol
Frequency
Percent
Valid Percent
Valid
Normal
Gizi Lebih
Total
19
16
35
54.3
45.7
100.0
54.3
45.7
100.0
UsiaMensGol
Frequency
Percent
Valid Percent
10-12
12-15
Total
23
65.7
Valid
12
34.3
35
100.0
Statistics
StatusGizi UsiaMenarche
Valid
35
35
N
Missing
0
0
Mean
111.31
12.03
Median
109.00
12.00
a
Mode
95
12
a. Multiple modes exist. The smallest value is
shown
65.7
34.3
100.0
Cumulative
Percent
54.3
100.0
Cumulative
Percent
65.7
100.0
Frequency Table
Universitas Sumatera Utara
Frequency
Valid
91%
92%
94%
95%
96%
97%
98%
100%
102%
104%
105%
106%
109%
110%
114%
116%
117%
119%
120%
126%
127%
128%
141%
142%
162%
Total
1
1
1
3
1
2
2
1
1
1
1
1
2
1
3
2
1
2
1
1
1
2
1
1
1
35
StatusGizi
Percent
Valid Percent
2.9
2.9
2.9
8.6
2.9
5.7
5.7
2.9
2.9
2.9
2.9
2.9
5.7
2.9
8.6
5.7
2.9
5.7
2.9
2.9
2.9
5.7
2.9
2.9
2.9
100.0
2.9
2.9
2.9
8.6
2.9
5.7
5.7
2.9
2.9
2.9
2.9
2.9
5.7
2.9
8.6
5.7
2.9
5.7
2.9
2.9
2.9
5.7
2.9
2.9
2.9
100.0
UsiaMenarche
Frequency
Percent
Valid Percent
Cumulative
Percent
2.9
5.7
8.6
17.1
20.0
25.7
31.4
34.3
37.1
40.0
42.9
45.7
51.4
54.3
62.9
68.6
71.4
77.1
80.0
82.9
85.7
91.4
94.3
97.1
100.0
Cumulative
Percent
Universitas Sumatera Utara
Valid
10
11
12
13
14
Total
4
9
10
6
6
35
11.4
25.7
28.6
17.1
17.1
100.0
11.4
25.7
28.6
17.1
17.1
100.0
11.4
37.1
65.7
82.9
100.0
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 8
SURAT PENJELASAN TELAH MELAKUKAN PENELITIAN
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 9
DATA INDUK
Nomor
Status Gizi
Usia
Golongan
Golongan
(%)
Menarche
Staatus Gizi
Usia
(Tahun)
Menarche
1
96
13
Normal
12-15
2
105
12
Normal
10-12
3
94
11
Normal
10-12
4
95
12
Normal
10-12
5
106
11
Normal
10-12
6
120
12
Gizi Lebih
10-12
7
162
12
Gizi Lebih
10-12
8
91
14
Normal
12-15
9
114
14
Gizi Lebih
12-15
10
97
12
Normal
10-12
11
109
12
Normal
10-12
12
104
12
Normal
10-12
13
97
12
Normal
10-12
14
100
12
Normal
10-12
15
110
13
Normal
12-15
16
114
12
Gizi Lebih
10-12
17
98
13
Normal
12-15
18
116
14
Gizi Lebih
12-15
19
116
14
Gizi Lebih
12-15
20
92
11
Normal
10-12
21
141
11
Gizi Lebih
10-12
22
102
11
Normal
10-12
23
95
11
Normal
10-12
Universitas Sumatera Utara
24
95
11
Normal
10-12
25
127
10
Gizi Lebih
10-12
26
126
11
Gizi Lebih
10-12
27
119
11
Gizi Lebih
10-12
28
142
10
Gizi Lebih
10-12
29
128
10
Gizi Lebih
10-12
30
117
10
Gizi Lebih
10-12
31
98
13
Normal
12-15
32
109
14
Normal
12-15
33
128
13
Gizi Lebih
12-15
34
114
13
Gizi Lebih
12-15
35
119
14
Gizi Lebih
12-15
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 10
HEALTH RESEARCH ETHICAL COMMITTEE
Of North Sumatera
c/o MEDICAL SCHOOL, UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
Jl. Dr. Mansyur No. 5 Medan, 20155 – INDONESIA
Tel: +62-61-8211045; 8210555 Fax: +62-61-8216264, E-mail:
[email protected]
FORMULIR ISIAN OLEH PENELITI
Nama lengkap anda :
1
Annisa Putri Siregar
Alamat (harap ditulis dengan lengkap) :
2
Komplek Taman Setia Budi Indah Blok F no 19 Medan
Telp/Fax/HP/E-mail/lain-lain :
3
089675202610/[email protected]
Alamat lain yang dapat dihubungi :
4
Telp/Fax/HP/E-mail/lain-lain :
5
Nama Institusi Anda (tulis beserta alamatnya) :
6
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara (Jl. Dr. Mansyur No. 5)
Universitas Sumatera Utara
Judul Penelitian :
7
Hubungan Status Gizi Terhadap Usia Menarche Pada Anak SD dan SMP
Yayasan Pendidikan Shafiyyatul Amaliyyah
DAFTAR PERTANYAAN :
1. Subyek yang digunakan pada penelitian Anda :
Penderita
Non Penderita
Hewan
2. Jumlah Subyek yang digunakan dalam penelitian Anda : 100 orang
3. Keterangan : pengambilan subjek penelitian menggunakan tehnik total
sampling
4. Waktu yang dibutuhkan untuk melaksanakan penelitian ini (pekiraan)
untuk setiap subjek :10 menit
5. Rangkaian
usulan
manfaat/relevansi
penelitian
dari
hasil
mencakup
penelitian
objektif
disertai
penelitian
alasan/motivasi
dilakukannya penelitian dan resiko yang mungkin timbul disertai cara
penyelesaian masalahnya (ditulis dengan bahasa yang dapat dimengerti
secara umum).
Penelitian ini bertujuan untuk menilai hubungan antara status gizi
terhadap usia menarche pada anak SD dan SMP Yayasan Pendidikan
Shafiyyatul Amaliyyah. Manfaat bagi subjek untuk memberikan informasi
tentang hubungan status gizi terhadap usia menarche pada subjek
penelitian.
6. Apakah masalah etik menurut Anda dapat terjadi pada penelitian Anda ini
:
Tidak
Universitas Sumatera Utara
7. Jika subjeknya manusia, apakah percobaan terhadap hewan sudah pernah
dilakukan?. Jika tidak, sebutkan alasan mengapa langsung dilakukan
terhadapa manusia (berikan argumentasi anda secara jelas dan mudah
dimengerti).
Penelitian ini hanya bisa dilakukan pada manusia dan belum pernah
dilakukan pada hewan.
8. Prosedur pelaksanaan penelitian atau percobaan(frekwensi, interval, dan
jumlah total segala tindakan invasif yang dilakukan, dosis dan cara
penggunaan obat, isotop, radiasi atau tindakan lainnya)sebutkan!
Dilakukan dengan cara wawancara usia menarche dan mengukur tinggi
badan dan berat badan.
9. Bahaya potensial yang langsung atau tidak langsung, segera atau
kemudian dan cara yang digunakan guna pencegahannya (disebutkan
jenis bahayanya).
Tidak ada.
10. Pengalaman terdahulu sebelum atau sesudah penelitian dari tindakan
yang akan dilakukan (baik sendiri ataupun perorangan)
Tidak ada.
11. Jika penelitian dilaksanakan pada orang sakit, sebutkan apa kegunaan
bagi si sakit, dan bagaimana pula kompensasi yang diberikan jika terjadi
kerugian pada jiwanya.
Penelitian ini dilakukan pada orang sehat. Hadiah yang diberikan berupa
souvenir.
12. Bagaimana cara memilih penderita dan sukarelawan yang sehat?
Responden harus memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi agar
diikutsertakan menjadi subjek penelitian.
Penelitian ini tidak dilakukan pada orang yang sakit.
13. Apa hak dan kewajiban yang bisa Anda berikan sebagai jaminan dan
imbalan bagi objek tersebut?. Jika terdapat ganti rugi, sebutkan pula
berapa jumlah yang diberikan!
Universitas Sumatera Utara
Subjek penelitian mempunyai hak untuk berpartisipasi menjadi subjek
penelitian dengan sukarela dan data yang diambil akan dirahasiakan.
Subjek penelitian mempunyai kewajiban yaitu mampu bekerja sama
dengan peneliti saat dilakukan wawancara dengan mengisi kuesioner dan
saat dilakukan pengukuran tinggi badan dan berat badan.
14. Sejauh mana hubungan antara subjek manusia yang diteliti dengan
peneliti? (ceklist yang benar) :
a. hubungan dokter – pasien
b. Hubungan guru – murid
c. Hubungan majikan - anak buah
d. Mitra
e. Keluarga
f. Lain-lain
15. Jelaskan cara pencatatan selama penelitian termasuk efek samping dan
komplikasinya bila ada!
Peneliti mencatat hasil pengukuran dengan mengetahui usia menarche
dengan cara menggunakan kuesioner dan melakukan pengukuran tinggi
badan dan berat badan. Kemudian diolah kedalam komputerisasi untuk
mengetahui hubungan status gizi terhadap usia menarche.
16. Jelaskan cara memberitahu dan mengajak subjek (lampiran contoh surat
persetujuan penderita)! Bila memberitahukan dan kesediannya secara
lisan, tulisan atau karena sesuatu hal penderita tidak dapat diminta
pernyataan ataupun persetujuannya, beri pula alasan untuk itu.
Dapat dilihat di lampiran lembar penjelasan dan informed consent.
17. Apakah subjek diasuransikan? (pilih salah satu)
a. Ya
b. tidak
Universitas Sumatera Utara
Medan, 22 Juli 2013
Mengetahui,
Dosen Pembimbing
( Prof. Yasmeini Yazir )
Menyatakan :
Peneliti Utama
(Annisa Putri Siregar)
NIM : 100100009
Universitas Sumatera Utara
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama
Tempat/Tanggal Lahir
Agama
Alamat
Riwayat Pendidikan
Riwayat Organisasi
: Annisa Putri Siregar
: Medan/ 23 Juli 1993
: Islam
: Komp. TASBI Blok F No. 19
: 1. SD YPSA
2. SMP YPSA
3. SMA Negeri 1 Medan
: 1. Anggota Divisi Dana dan Usaha SCOPH
PEMA FK USU 2012-2013
2. Anggota Divisi Hubungan Masyarakat SCORA
PEMA FK USU 2012-2013
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 2
LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN
Saya Annisa Putri Siregar, mahasiswa yang sedang menjalani pendidikan
dokter di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Saya sedang
melaksanakan penelitian yang berjudul “Hubungan Status Gizi Terhadap Usia
Menarche pada Anak SD dan SMP Yayasan Pendidikan Shafiyyatul Amaliyyah”.
Penelitian ini bertujuan untuk melihat hubungan status gizi terhadap usia
menarche siswi di Sekolah Dasar dan Sekolah Menengah Pertama Yayasan
Pendidikan Shafiyyatul Amaliyyah Medan tahun 2013. Diharapkan penelitian ini
kelak akan bermanfaat untuk masyarakat, agar mereka dapat menambah
pengetahuan tentang hubungan status gizi terhadap usia menarche.
Untuk kepentingan pengumpulan data penelitian ini, Saya sangat
mengharapkan kesediaan Saudari untuk berpartisipasi dalam penelitian ini dengan
menjawab pertanyaan dalam bentuk kuesioner dan pengukuran tinggi badan dan
berat badan. Penelitian ini bersifat sukarela dan bebas. Semua informasi yang
Saudari berikan hanya akan digunakan untuk kepentingan penelitian, tidak
disalahgunakan untuk maksud lain. Keikutsertaan Saudari dalam penelitian ini
sangat saya harapkan. Partisipasi tanpa dikenai sanksi apapun.
Demikianlah penjelasan ini saya sampaikan. Atas perhatian dan kesediaan
Saudari saya ucapkan terima kasih.
Medan,
Peneliti
(Annisa Putri Siregar)
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 3
LEMBAR PERNYATAAN PE R SE T U JU A N SE T E LA H PE N JE LA SA N
(INFORMED CONSENT) KESEDIAAN MENGIKUTI PENELITIAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:
Umur
:
Tempat/tanggal lahir :
Alamat
:
Kelas
:
Setelah membaca dan mendapatkan penjelasan serta memahami sepenuhnya
tentang penelitian,
Judul Penelitian
:
Hubungan Status Gizi Terhadap Usia Menarche pada Anak
SD dan SMP Yayasan Pendidikan Shafiyyatul Amaliyyah
Nama Peneliti
:
Annisa Putri Siregar
Instansi Penelitian : Sekolah Dasar dan Sekolah Menengah Pertama Yayasan
Pendidikan Shafiyyatul Amaliyyah
Dengan ini menyatakan bersedia untuk menjadi subjek penelitian dengan sukarela
dan tanpa paksaan.
Medan,
Yang membuat pernyataan
Universitas Sumatera Utara
(
)
LAMPIRAN 4
KUESIONER PENELITIAN
HUBUNGAN STATUS GIZI TERHADAP USIA MENARCHE PADA ANAK
SD DAN SMP YAYASAN PENDIDIKAN SHAFIYYATUL AMALIYYAH
KOTA MEDAN
1. Identifikasi Responden
Kode Responden
:
Umur Responden
:
Tahun
2. Pertanyaan Inklusi dan Eksklusi Penelitian
I.
Apakah anda sudah mengalami menstruasi/haid ?
A. Ya, sudah mengalami menstruasi
B. Tidak, belum mengalami menstruasi
II.
Jika ya, kapan anda mengalami menstruasi untuk pertama kalinya?
Jawab : (contoh : Agustus 2013)
III.
Apakah anda sedang mengkonsumsi obat atau vitamin secara teratur?
A. Ya, sebutkan
Nama obat atau vitamin :
B. Tidak
IV.
Apakah anda pernah mengalami suatu penyakit dalam waktu yang lama
(lebih dari 1 minggu) ?
A. Pernah, sebutkan
Nama penyakit
:
Lama menderita
:
B. Tidak Pernah
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 5
REKAM MEDIK HASIL PEMERIKSAAN PADA PENELITIAN
KODE :
Identitas Pribadi
Nama
:
Tempat/Tanggal Lahir
:
Alamat
:
Anak Ke
:
dari
bersaudara
Identitas Orang Tua
Nama
:
Tempat/Tanggal Lahir
:
Pekerjaan
:
Pemeriksaan Fisik
Tinggi Badan :
cm
Berat Badan
kg
:
Tanda Tangan Pemeriksa
(
)
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 6
OUTPUT SPSS
Case Processing Summary
Cases
Valid
Missing
N
Percent
N
Percent
StatusGiziGol *
UsiaMensGol
35
100.0%
0
0.0%
Total
N
Percent
35
100.0%
StatusGiziGol * UsiaMensGol Crosstabulation
Count
StatusGiziGol
Normal
Gizi Lebih
Total
UsiaMensGol
10-12
12-15
13
6
10
6
23
12
Chi-Square Tests
Value
df
Asymp.
Sig. (2sided)
Pearson ChiSquare
Continuity
Correctionb
Likelihood Ratio
Fisher's Exact Test
Linear-by-Linear
Association
Total
19
16
35
Exact Sig.
(2-sided)
.135a
1
.713
.000
1
.992
.135
1
.713
.736
.131
1
Exact Sig.
(1-sided)
.495
.717
Universitas Sumatera Utara
N of Valid Cases
N
Valid
Missing
35
Statistics
StatusGiziGol UsiaMensGol
35
35
0
0
Frequency Table
StatusGiziGol
Frequency
Percent
Valid Percent
Valid
Normal
Gizi Lebih
Total
19
16
35
54.3
45.7
100.0
54.3
45.7
100.0
UsiaMensGol
Frequency
Percent
Valid Percent
10-12
12-15
Total
23
65.7
Valid
12
34.3
35
100.0
Statistics
StatusGizi UsiaMenarche
Valid
35
35
N
Missing
0
0
Mean
111.31
12.03
Median
109.00
12.00
a
Mode
95
12
a. Multiple modes exist. The smallest value is
shown
65.7
34.3
100.0
Cumulative
Percent
54.3
100.0
Cumulative
Percent
65.7
100.0
Frequency Table
Universitas Sumatera Utara
Frequency
Valid
91%
92%
94%
95%
96%
97%
98%
100%
102%
104%
105%
106%
109%
110%
114%
116%
117%
119%
120%
126%
127%
128%
141%
142%
162%
Total
1
1
1
3
1
2
2
1
1
1
1
1
2
1
3
2
1
2
1
1
1
2
1
1
1
35
StatusGizi
Percent
Valid Percent
2.9
2.9
2.9
8.6
2.9
5.7
5.7
2.9
2.9
2.9
2.9
2.9
5.7
2.9
8.6
5.7
2.9
5.7
2.9
2.9
2.9
5.7
2.9
2.9
2.9
100.0
2.9
2.9
2.9
8.6
2.9
5.7
5.7
2.9
2.9
2.9
2.9
2.9
5.7
2.9
8.6
5.7
2.9
5.7
2.9
2.9
2.9
5.7
2.9
2.9
2.9
100.0
UsiaMenarche
Frequency
Percent
Valid Percent
Cumulative
Percent
2.9
5.7
8.6
17.1
20.0
25.7
31.4
34.3
37.1
40.0
42.9
45.7
51.4
54.3
62.9
68.6
71.4
77.1
80.0
82.9
85.7
91.4
94.3
97.1
100.0
Cumulative
Percent
Universitas Sumatera Utara
Valid
10
11
12
13
14
Total
4
9
10
6
6
35
11.4
25.7
28.6
17.1
17.1
100.0
11.4
25.7
28.6
17.1
17.1
100.0
11.4
37.1
65.7
82.9
100.0
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 8
SURAT PENJELASAN TELAH MELAKUKAN PENELITIAN
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 9
DATA INDUK
Nomor
Status Gizi
Usia
Golongan
Golongan
(%)
Menarche
Staatus Gizi
Usia
(Tahun)
Menarche
1
96
13
Normal
12-15
2
105
12
Normal
10-12
3
94
11
Normal
10-12
4
95
12
Normal
10-12
5
106
11
Normal
10-12
6
120
12
Gizi Lebih
10-12
7
162
12
Gizi Lebih
10-12
8
91
14
Normal
12-15
9
114
14
Gizi Lebih
12-15
10
97
12
Normal
10-12
11
109
12
Normal
10-12
12
104
12
Normal
10-12
13
97
12
Normal
10-12
14
100
12
Normal
10-12
15
110
13
Normal
12-15
16
114
12
Gizi Lebih
10-12
17
98
13
Normal
12-15
18
116
14
Gizi Lebih
12-15
19
116
14
Gizi Lebih
12-15
20
92
11
Normal
10-12
21
141
11
Gizi Lebih
10-12
22
102
11
Normal
10-12
23
95
11
Normal
10-12
Universitas Sumatera Utara
24
95
11
Normal
10-12
25
127
10
Gizi Lebih
10-12
26
126
11
Gizi Lebih
10-12
27
119
11
Gizi Lebih
10-12
28
142
10
Gizi Lebih
10-12
29
128
10
Gizi Lebih
10-12
30
117
10
Gizi Lebih
10-12
31
98
13
Normal
12-15
32
109
14
Normal
12-15
33
128
13
Gizi Lebih
12-15
34
114
13
Gizi Lebih
12-15
35
119
14
Gizi Lebih
12-15
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 10
HEALTH RESEARCH ETHICAL COMMITTEE
Of North Sumatera
c/o MEDICAL SCHOOL, UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
Jl. Dr. Mansyur No. 5 Medan, 20155 – INDONESIA
Tel: +62-61-8211045; 8210555 Fax: +62-61-8216264, E-mail:
[email protected]
FORMULIR ISIAN OLEH PENELITI
Nama lengkap anda :
1
Annisa Putri Siregar
Alamat (harap ditulis dengan lengkap) :
2
Komplek Taman Setia Budi Indah Blok F no 19 Medan
Telp/Fax/HP/E-mail/lain-lain :
3
089675202610/[email protected]
Alamat lain yang dapat dihubungi :
4
Telp/Fax/HP/E-mail/lain-lain :
5
Nama Institusi Anda (tulis beserta alamatnya) :
6
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara (Jl. Dr. Mansyur No. 5)
Universitas Sumatera Utara
Judul Penelitian :
7
Hubungan Status Gizi Terhadap Usia Menarche Pada Anak SD dan SMP
Yayasan Pendidikan Shafiyyatul Amaliyyah
DAFTAR PERTANYAAN :
1. Subyek yang digunakan pada penelitian Anda :
Penderita
Non Penderita
Hewan
2. Jumlah Subyek yang digunakan dalam penelitian Anda : 100 orang
3. Keterangan : pengambilan subjek penelitian menggunakan tehnik total
sampling
4. Waktu yang dibutuhkan untuk melaksanakan penelitian ini (pekiraan)
untuk setiap subjek :10 menit
5. Rangkaian
usulan
manfaat/relevansi
penelitian
dari
hasil
mencakup
penelitian
objektif
disertai
penelitian
alasan/motivasi
dilakukannya penelitian dan resiko yang mungkin timbul disertai cara
penyelesaian masalahnya (ditulis dengan bahasa yang dapat dimengerti
secara umum).
Penelitian ini bertujuan untuk menilai hubungan antara status gizi
terhadap usia menarche pada anak SD dan SMP Yayasan Pendidikan
Shafiyyatul Amaliyyah. Manfaat bagi subjek untuk memberikan informasi
tentang hubungan status gizi terhadap usia menarche pada subjek
penelitian.
6. Apakah masalah etik menurut Anda dapat terjadi pada penelitian Anda ini
:
Tidak
Universitas Sumatera Utara
7. Jika subjeknya manusia, apakah percobaan terhadap hewan sudah pernah
dilakukan?. Jika tidak, sebutkan alasan mengapa langsung dilakukan
terhadapa manusia (berikan argumentasi anda secara jelas dan mudah
dimengerti).
Penelitian ini hanya bisa dilakukan pada manusia dan belum pernah
dilakukan pada hewan.
8. Prosedur pelaksanaan penelitian atau percobaan(frekwensi, interval, dan
jumlah total segala tindakan invasif yang dilakukan, dosis dan cara
penggunaan obat, isotop, radiasi atau tindakan lainnya)sebutkan!
Dilakukan dengan cara wawancara usia menarche dan mengukur tinggi
badan dan berat badan.
9. Bahaya potensial yang langsung atau tidak langsung, segera atau
kemudian dan cara yang digunakan guna pencegahannya (disebutkan
jenis bahayanya).
Tidak ada.
10. Pengalaman terdahulu sebelum atau sesudah penelitian dari tindakan
yang akan dilakukan (baik sendiri ataupun perorangan)
Tidak ada.
11. Jika penelitian dilaksanakan pada orang sakit, sebutkan apa kegunaan
bagi si sakit, dan bagaimana pula kompensasi yang diberikan jika terjadi
kerugian pada jiwanya.
Penelitian ini dilakukan pada orang sehat. Hadiah yang diberikan berupa
souvenir.
12. Bagaimana cara memilih penderita dan sukarelawan yang sehat?
Responden harus memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi agar
diikutsertakan menjadi subjek penelitian.
Penelitian ini tidak dilakukan pada orang yang sakit.
13. Apa hak dan kewajiban yang bisa Anda berikan sebagai jaminan dan
imbalan bagi objek tersebut?. Jika terdapat ganti rugi, sebutkan pula
berapa jumlah yang diberikan!
Universitas Sumatera Utara
Subjek penelitian mempunyai hak untuk berpartisipasi menjadi subjek
penelitian dengan sukarela dan data yang diambil akan dirahasiakan.
Subjek penelitian mempunyai kewajiban yaitu mampu bekerja sama
dengan peneliti saat dilakukan wawancara dengan mengisi kuesioner dan
saat dilakukan pengukuran tinggi badan dan berat badan.
14. Sejauh mana hubungan antara subjek manusia yang diteliti dengan
peneliti? (ceklist yang benar) :
a. hubungan dokter – pasien
b. Hubungan guru – murid
c. Hubungan majikan - anak buah
d. Mitra
e. Keluarga
f. Lain-lain
15. Jelaskan cara pencatatan selama penelitian termasuk efek samping dan
komplikasinya bila ada!
Peneliti mencatat hasil pengukuran dengan mengetahui usia menarche
dengan cara menggunakan kuesioner dan melakukan pengukuran tinggi
badan dan berat badan. Kemudian diolah kedalam komputerisasi untuk
mengetahui hubungan status gizi terhadap usia menarche.
16. Jelaskan cara memberitahu dan mengajak subjek (lampiran contoh surat
persetujuan penderita)! Bila memberitahukan dan kesediannya secara
lisan, tulisan atau karena sesuatu hal penderita tidak dapat diminta
pernyataan ataupun persetujuannya, beri pula alasan untuk itu.
Dapat dilihat di lampiran lembar penjelasan dan informed consent.
17. Apakah subjek diasuransikan? (pilih salah satu)
a. Ya
b. tidak
Universitas Sumatera Utara
Medan, 22 Juli 2013
Mengetahui,
Dosen Pembimbing
( Prof. Yasmeini Yazir )
Menyatakan :
Peneliti Utama
(Annisa Putri Siregar)
NIM : 100100009
Universitas Sumatera Utara