FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA SELEKSI TAH

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
DIREKTORAT JENDERAL, PEMBELAJARAN DAN
KEMAHASISWAAN
Jalan Raya Jenderal Sudirman, Pintu I Senayan, Jakarta 10270
Telepon 021-57946073 Faks 021-57946072
Laman : belmawa.ristekdikti.go.id

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA SELEKSI TAHAP II
(TINGKAT WILAYAH)
OLIMPIADE NASIONAL MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
PERGURUAN TINGGI (ON MIPA-PT)
KOPERTIS WILAYAH

1.

Bidang

2.
3.
4.
5.

6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

Nama Lengkap
Jenis Kelamin
Tempat & Tanggal Lahir
NIM
Program Studi
Jurusan
Fakultas
Perguruan Tinggi
Tahun Masuk Perguruan Tinggi
IP Kumulatif
Telp/HP

Email

฀ Matematika
฀ Kimia
฀ Fisika
√ Biologi
Nurfadilah
฀ Laki-Laki
√ Perempuan
Pangkalan Bun, 24 November 1996
15542010354
Agribisnis
Pertanian
Universitas antakusuma
2015
3,89
0831-5027-4797
nurfadilah24111996@gmail.com

Pemimpin Perguruan Tinggi Bidang

Kemahasiswaan

Pangkalan Bun, 28 Februari 2018
Calon Peserta,

(Dr. Juni Gultom, ST., MTP)
NUPN.9911001784

(Nurfadilah)
NIM.15542010354

*) beri tanda √ pada kolom ฀ yang dipilih.