FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA SELEKSI TAH
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
DIREKTORAT JENDERAL, PEMBELAJARAN DAN
KEMAHASISWAAN
Jalan Raya Jenderal Sudirman, Pintu I Senayan, Jakarta 10270
Telepon 021-57946073 Faks 021-57946072
Laman : belmawa.ristekdikti.go.id
FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA SELEKSI TAHAP II
(TINGKAT WILAYAH)
OLIMPIADE NASIONAL MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
PERGURUAN TINGGI (ON MIPA-PT)
KOPERTIS WILAYAH
1.
Bidang
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Nama Lengkap
Jenis Kelamin
Tempat & Tanggal Lahir
NIM
Program Studi
Jurusan
Fakultas
Perguruan Tinggi
Tahun Masuk Perguruan Tinggi
IP Kumulatif
Telp/HP
Email
Matematika
Kimia
Fisika
√ Biologi
Nurfadilah
Laki-Laki
√ Perempuan
Pangkalan Bun, 24 November 1996
15542010354
Agribisnis
Pertanian
Universitas antakusuma
2015
3,89
0831-5027-4797
nurfadilah24111996@gmail.com
Pemimpin Perguruan Tinggi Bidang
Kemahasiswaan
Pangkalan Bun, 28 Februari 2018
Calon Peserta,
(Dr. Juni Gultom, ST., MTP)
NUPN.9911001784
(Nurfadilah)
NIM.15542010354
*) beri tanda √ pada kolom yang dipilih.
DIREKTORAT JENDERAL, PEMBELAJARAN DAN
KEMAHASISWAAN
Jalan Raya Jenderal Sudirman, Pintu I Senayan, Jakarta 10270
Telepon 021-57946073 Faks 021-57946072
Laman : belmawa.ristekdikti.go.id
FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA SELEKSI TAHAP II
(TINGKAT WILAYAH)
OLIMPIADE NASIONAL MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
PERGURUAN TINGGI (ON MIPA-PT)
KOPERTIS WILAYAH
1.
Bidang
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Nama Lengkap
Jenis Kelamin
Tempat & Tanggal Lahir
NIM
Program Studi
Jurusan
Fakultas
Perguruan Tinggi
Tahun Masuk Perguruan Tinggi
IP Kumulatif
Telp/HP
Matematika
Kimia
Fisika
√ Biologi
Nurfadilah
Laki-Laki
√ Perempuan
Pangkalan Bun, 24 November 1996
15542010354
Agribisnis
Pertanian
Universitas antakusuma
2015
3,89
0831-5027-4797
nurfadilah24111996@gmail.com
Pemimpin Perguruan Tinggi Bidang
Kemahasiswaan
Pangkalan Bun, 28 Februari 2018
Calon Peserta,
(Dr. Juni Gultom, ST., MTP)
NUPN.9911001784
(Nurfadilah)
NIM.15542010354
*) beri tanda √ pada kolom yang dipilih.