PERBUP NO 21 TAHUN 2013 TENTANG TATA CARA PEMBERIAN DAN PERTANGGUNGJAWABAN BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA
BUPATI PACITAN
P ER A T UR A N BUPAT I PACI T AN
NOMOR 2 1 T AHUN 2 0 1 3
T ENT ANG
T A T A CA R A P EM BER I A N DAN PER T ANGGUNGJAWABAN
K EUANGAN K EP A DA PEMER I NT AH DESA
BANT UAN
DENGAN R AHMAT T UHAN Y ANG MAHA E S A
BUPAT I PACI T AN,
Menimbang ywvutsrqponmlkjihgfedcbaYWVUTSRPONMLKJIHGFEDCBA
: a.
b ahwa dalam rangka tertib a dministra si, a ku nta b ilita s
da n transparansi pengelolaan b a n tu a n keu angan
kepada Pemerintah Desa, perlu dis u s u n pedoman
pelaksanaannya;
Mengingat
b.
b ahwa
b erdasarkan
pertimb angan
sebagaimana
dima ks u d dalam h u r u f a, sesuai dengan ketentu an
Pasal 133 ayat (3) Peratu ran Menteri D a la m Negeri
nomor 13 ta h u n 2006 tentang Pedoman Pengelolaan
Keu angan D aerah sebagaimana telah bcberapa ka li
diu b a h tera khir dengan Peratu ran Menteri D alam
Negeri Nomor 21 ta h u n 2 0 1 1 , perlu menetapkan
Peratu ran B u pa ti Pacitan tentang Tata Pemberian da n
Pertanggungjawaban
B a n tu a n Keu angan
Kepada
Pemerintah Desa.
1.jiTIi
;
I
;
U ndang- U ndang Nomor 17 Ta h u n 2003 tentang
Keu angan
Ncgara
(Lembaran
Negara
Repu b lik
Indonesia
Ta h u n 2003 Nomor
47,
Tamb ahan
Lemb aran Negara Repu b lik Indonesia Nomor 4286);
2. •
";
i
I
U ndang- U ndang Nomor
1 Ta h u n 2004 tentang
Perbendaharaan Ncgara (Lcmbaran Negara Repu b lik
Indonesia Ta h u n 2004 Nomor 5, Tamb ahan Lemb aran
Negara Repu b lik Indonesia Nomor 4355);
3. j U ndang- U ndang Nomor 32 Ta h u n 2004 tentang
: Pemerintahan D aerah (Lembaran Negara Repu b lik
j Indonesia Ta h u n 2004 Nomor
125, Tamb ahan
j Lemb aran Negara Repu b lik Indonesia Nomor 4437)
i sebagaimana telah beberapa
ka li diu b a h, tera khir
i dengan U ndang- U ndang Nomor
12 Ta h u n 2008
\ tentang Peru b ahan Kcdu a Atas
U ndang- U ndang
: Nomor 32 Ta h u n 2004 tentang Pemerintahan D aerah
i (Lembaran Negara Repu b lik Indonesia Ta h u n 2008
\ Nomor 59, Tamb ahan Lemb aran Negara Repu b lik
i Indonesia Nomor 4844);
4. j
,
•
;
U ndang- U ndang Nomor 33 Ta h u n 2004 tentang
Perimbangan Keu angan a nta ra Pemerintah Pusat da n
Pemerintahan D aerah (Lembaran Negara Repu b lik
Indonesia Ta h u n 2004 Nomor
126, Tamb ahan
Lemb aran Negara Repu b lik Indonesia Nomor 4438);
5.jiTI
i U ndang-U ndang Nomor 2 Ta hu n 2008 tentang Paitai
' Politik (Lcmbaran Ncgara Republik Indonesia Ta htm
: 2008 Nomor 2, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4801);
6. • U ndang- U ndang Nomor 12 Ta h u n 2011 tentang
Pemb entu kan
Peratu ran
Peru ndang- u ndangan
(Lembaran Negara Ta h u n 2011 Nomor 82 Tambahein tromjifNI
i Lemb aran Negara Nomor 5234);
7.
Peratu ran Pemerintah Nomor 58 ta h im 2005 tentang
Pengelolaan Keu angan D aerah (Lembaran Negara
Repu b lik Indonesia ta h u n 2005 nomor 140, Tamb ahan
Lemb aran Negara Repu b lik Indonesia nomor 4578);
8. : Peratu ran Pemerintah Nomor 72 Ta h u n 2005 tentang
Desa (Lembaran Negara Ta h u n 2005 Nomor 158,
: Tamb ahan Lemb aran Negara Nomor 4587);
9.
;
!
r
10.
'
11.
.
12.
i
;
]
Peratu ran Pemerintah Nomor 38 Ta h u n 2007 tentang
Pembagian U ru s a n Pemerintahan a nta ra Pemerintah,
Pemerintahan D aerah Provinsi, da n Pemerintahan
D aerah Kab u paten/Kota (Lcmbaran Ncgara Repu b lik
Indonesia Ta hu n 2007 Nomor 82);
Peraturan Pemerintah Nomor 5 Ta him 2009 tentang
B antu an Keuangan kepada Partai Politik (Lembaran
Negara Republik Indonesia Ta hu n 2009 Nomor 18,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4972);
Peratu ran Presiden Nomor 54 Ta h u n 2010 tentang
Pengadaan B arang/Jasa Pemerintah
sebagaimana
telah d iu b a h dengan Peratu ran Presiden Nomor 36
Ta h im 2011
Peratu ran Menteri D a la m Negeri nomor 13 ta h u n 2006
tentang Pedoman Pengelolaan
Keuangan D aerah,
sebagaimana telah beberapa ka li d iu b a h terakhir
dengan Peratu ran Menteri D a la m Negeri Nomor 21
ta h u n 2011;
13.
Peratu ran Menteri D alam Negeri Nomor 37 Ta h u n
2007 tentang Pedoman Pengelolaan Keu angan Desa;
14.
Peratu ran Menteri D a la m Negeri nomor 24 ta h u n 2009
tentang
Pedoman
Tata
Cara
Penghitu ngan,
Penganggaran da la m APB D , Pcngajuan, Penyalu ran,
da n
Laporan
Perta n^ u ngja wa b a n
Penggunaan
B a n tu a n Keu angan Partai Politik;
15.
.
,'
Peratu ran Menteri D a la m Negeri Nomor 53 Ta h u n
2011 tentang Pemb entu kan Produ k H u k u m D aerah
(Berita Negara Ta h u n 2011 Nomor 694);
7. ' Rencana Kerja da n Anggaran PPKD ya ng selanju tnya disingkat RKA-PPKD
adalah rencana kerja da n anggaran b adan/dinas/b iro keu angan/b agian
keu angan selalcu B endahara U m u m D aerah.
8.
D oku men Pelaksanaan Anggaran PPKD ya ng selanju tnya disingkat DPAPPKD meru pa ka n doku men pelaksanaan anggaran b adan/dinas/b iro
keu a nga n/ b a ^ a n keu angan selaku B endahara U m u m D aerah.
9.
Desa adalah Kesatu an Masyarakat H u k u m ya ng memiliki kewenangan
u n tu k mengatu r dan mengu ru s kepentingan masyarakat setempat
b erdasarkan asal- u su l da n adat istiadat setempat yang d ia ku i dalam
sistem Pemerintah Nasional da n berada d i D aerah Kab u paten Pacitan. jiTI
IutsrpnmlkjihgfedcbaYXWVUTSRPONMLKJIHGEDCBA
BAB I I
BANT UAN K EUANGAN K EP A DA P EM ER I NT A H DESA i
i
I
Bagi an K e sat u
Um um
i
P asal 2
B a n tu a n keu angan kepada Pemerintah Desa dapat dib erika n dalam b entu k:
a.
b.
B a n tu a n keu angan u m u m ; a ta u
B a n tu a n keu angan kh u s u s .
I
Bagi an K e dua
Bant uan K e uangan Um um
i
(1)
P asal 3
B a ntu a n keu angan u m u m sebagaimana dima ks u d da la m Pasal 2 h u r u f a
b eru pa:
;
a. Alokasi D ana Desa; da n
b . B a ntu a n keu angan kepada Pemerintah Desa u n tu k:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
(2)
Tu njangan Penghasilan Apa ra tu r Pemerintah Desa;
B a n tu a n Operasional B PD ;
B a n tu a n Operasional RT/RW ;
B a ntu a n Kesejahteraan Perangkat Desa;
B a n tu a n asu ransi Perangkat Desa; da n
B a n tu a n la in u n tu k kegiatan ya ng sifatnya periodik.
Tata cara penganggaran, pelaksanaan d a n penatau sahaan, pelaporan
da n pertanggungjawaban
serta monitoring d a n evaluasi b a ntu a n
keu angan u m u m sebagaimana dima ks u d ayat (1), dilaksanakan sesuai
ketentu a n pera tu ra n peru ndang- u ndangan ya ng mengatu r tentang
keu angan daerah, tentang keu angan Desa, tentang D ana Alokasi Desa,
da n tentang Alokasi D ana Desa.
5
i
i utsrpnmlkjihgfedcbaYXWVUTSRPONMLKJIHGEDCBA
\
\
Bagi an K e t i g a
Bant uan K e uangan K h usus t
t
P asal 4 jiTI
i ywvutsrqponmlkjihgfedcbaYWVUTSRPONMLKJIHGFEDCBA
(1)
(2)
B a n tu a n keu angan kh u s u s sebagaimana dima ks u d dalam Pasal 2 h u r u f
b b eru pa b a n tu a n keu angan ya ng d ia n ^ a r k a n kh u s u s u n tu k kegiatankegiatan tertentu d i Desa dilu a r b a n tu a n keu angan u m u m , seperti:
a. B a n tu a n operasional Pemerintah Desa ya ng bersifat insidental;
b . B a n tu a n pemb angu nan/perb aikan sarana prasarana d i Desa;
da n/ a ta u j
c. B a n tu a n u n tu k kegiatan la innya ya ng bersifat insidental d i Desa.
Penerima b a ntu a n keu angan kh u s u s sebagaimana dima ks u d pada ayat
(1) adalah Pemerintah Desa.
BAB 111
PENGANGGARAN BANT UAN K EUANGAN K H USUS
K EP A DA P EMER I NT A H DE S A
I
P asal 5
t
(1) Pemerintah Desa menyampaikan permohonan b a n tu a n keueingan kh u s u s
secara tertu lis kepada B u p a ti mela lu i Kepala SKPD /U nit kerja terka it
dengan dilcngka pi proposal.
(2) Proposal sebagaimana dima ks u d pada ayat (1) u n tu k permohonan
b a ntu a n keu angan kh u s u s paling sedikit m em u a t
a. latar belakang, b erisi u ra ia n tentang gamb aran u m u m mengenai faktafakta da n
permasalahan- permasalahan
ya ng
melatarb elakangi
dilaksanakannya kegiatan d a n dia ju ka nnya u s u la n b a ntu a n keu angan
khu s u s oleh Pemerintah Desa;
b. ma ks u d da n j tu ju a n , b erisi u ra ia n tentang ma ks u d da n tu ju a n
dilaksanakannya kegiatan ya ng a ka n dib iayai oleh dana b a ntu a n
keu angan kh u s u s ;
c. b entu k kegiatan, b erisi uraisin tentang kegiatan ya ng a ka n
dilaksanakan; \
d. ja dw a l pelaksanaan kegiatan, b erisi u ra ia n tentang w a ktu d a n
tempat pelaksanaan kegiatan ya ng a ka n dilaksanakan;
e. rincian keb u tu h a n anggaran/rencana anggaran biaya, b erisi u ra ia n
tentang perhitu nga n mengenai keb u tu h a n b iaya pelaksanaan kegiatan
terma s u k rincian keb u tu h a n b a ha n da n peralatan serta gambar teknis
u n tu k pekeqaan kon s tru ks i;
f. ta nda ta nga n' Kepala Desa, mengetahu i BPD da n Camat setempat.
(3) Apab ila kegiatan'yang dia ju ka n b eru pa pekeijaan kon s tru ks i dengan n ila i
Rp. 100.000.000,00 (seratus j u ta ru piah) a ta u leb ih, ma ka rencana
anggaran biaya sebagaimana dima ks u d pada ayat (2) h u r u f e ha ru s dib u a t
da n ditandatangani oleh orang a ta u b adan ya ng memiliki kompetensi
perencanaan da la m b idang kons tru ks i.
(4) Atas permohonan sebagaimana dima ks u d pada ayat (1), SKPD /U nit Keija
terka it mela ku ka n cvEiluasi permohonan d a n proposal.
(5) D a la m melaksanakan proses evaluasi sebagaimana dima ks u d pada ayat
(4), SKPD /U nit I Keija terka it dapat d ib a n tu SKPD teknis a ta u dapat
membentidc tim evaluasi ya ng ditetapkan dengan Kepu tu san Kepala
SKPD.
i
(6) Kepala SKPD /U nit Kcija terka it sebagaimana dima ks u d pada ayat (5)
menyampaikan h a s il evaluasi b eru pa rekomendasi kepada B u p a ti mela lu i
TAPD.jiTI
i
(7) TAPD memb erikan pertimb angan atas rekomendasi
dima ks u d pada ayat (6) sesuai dengan prioritas da n
keu angan daerah. utsrpnmlkjihgfedcbaYXWVUTSRPONMLKJIHGEDCBA
sebagaimana
kema mpu a n
P asal 6
•
Rekomendasi kepala SKPD d a n pertimb angan TAPD sebagaimana dima ks u d
da la m Pasal 5 ayat (6) da n ayat (7) menjadi dasar pencantu man alokasi
anggaran b a ntu a n keu angan kh u s u s da la m rancangan KU A da n PPAS.
P asal 7 I
I
(1) B a n tu a n keu angan kh u s u s dica ntu mka n da la m RKA-PPKD.
(2) RKA-PPKD sebagaimana dima ks u d pada ayat (1) menjadi dasar
penganggaran b a ntu a n keu angan kh u s u s da la m APBD sesuai pera tu ra n
peru ndang- u ndangan.
P asal S
(1) B a n tu a n keu angan kh u s u s dianggarkan da la m kelompok belanja tida k
langsu ng, jenis belanja b a ntu a n keu angan, obyek, da n rincia n obyek
belanja b erkenaan pada PPKD.
(2) Rincian obyek belanja sebagaimana dima ks u d pada ayat (1) dica n tu mka n
na ma desa penerima, p eru n tu ka n , da n besaran b a ntu a n keu angan
khu s u s .
\
i
\
BA B I V
PELAK SANAAN DAN PENAT AUSAHAAN
: BANT UAN K EUANGAN K HUSUS
!
I
P asal 9
Pelaksanaan anggaran b a ntu a n keu angan kh u s u s b erdasarkan atas
PPKD.
DPA-
i
j
(1)
P asal 10
B u p a ti menetapkan daftar penerima dan besaran b a ntu a n keu angan
kh u s u s dengan Kepu tu sa n B u pa ti b erdasarkan pera tu ra n daerah tentang
APBD da n Peratu ran B u pa ti tentang penjabaran APBD.
(2| * Kepu tu sa n B u p a ti b erisi daftar penerima d a n besaran u a n g sebagaimana
dima ks u d pada ayat (1) b erisi na ma Desa penerima, besaran b a ntu a n
keu angan kh u s u s , da n SKPD terkaitnya.
(3)
Kepu tu san B u pa ti sebagaimana dima ks u d pada ayat (1) dapat dib u a t
dalam s a tu Kepu tu san a ta u leb ih.
(4)
Tanggu ng ja wa b penyu s u na n Kepu tu sa n B u p a ti sebagaimana dima ks u d
pada ayat (1) berada pada SKPKD.
(5)
D aftar penerima b a ntu a n sebagaimana dima ks u d pada ayat (1) menjadi
dasar penyalu ran/penyerahan b a n tu a n keu angan khu s u s .
(6)
SKPD terka it menyampaikan pemb eritahu an kepada Pemerintah Desa
penerima b a n tu a n keu angan kh u s u s .
(7)
Pencairan b a ntu a n keu angan kh u s u s sebagaimana dima ks u d pada ayat
(6) d ila ku ka n setelah ada permohonan pencairan da ri Pemerintah Desa
penerima b a ntu a n keu angan kh u s u s .
Permohonan
pencairan
sebagaimana
dima ks u d pada
ayat
(7)
disampaikan kepada SKPD terka it u n tu k d ila ku ka n verifikasi.
D alam mela ku ka n verifikasi sebagaimana dima ks u d pada ayat (8),
SKPD /U nit kerja terka it dapat memb entu k tim verifikasi dengan
Kepu tu san kepala SKPD.
Hasil verifikasi SKPD terka it sebagaimana dima ks u d pada ayat (9)
d itu a n ^ m n dalam rekomendasi pencairan da n disampaikan kepada
PPKD u n tu k dila ku ka n pencairan.
D a la m h a l permohonan da n kelengkapan persyaratan su dah sesuai,
PPKD menca irka n dana b a ntu a n keu angan Idiu s u s sesuai dengan DPAPPKD ke rekening Pemerintah Desa penerima.
Pencairan b a n tu a n keu angan kh u s u s d ila ku ka n dengan mekanisme
pemb ayaran langsu ng (LS) a ta u peminda hb u ku a n da ri rekening ka s
u m u m daerah ke rekening kas Pemerintah Desa penerima.
Pencairan b a ntu a n keu angan kh u s u s sebagaimana dima ks u d pada
ayat (12) dapat d ila ku ka n sekaligus a ta u secara b ertahap sesuai
kema mpu a n keu angan daerah.
Tata cara penatau sahaan pencairan dana b a n tu a n keu angan kh u s u s d i
SKPKD dilaksanakan sesuai ketentu a n pera tu ra n peru ndang- u ndangan
yang b erla ku . tromjifNI
(8)
(9)
(10)
(11)
(12)
(13)
(14)
i utsrpnmlkjihgfedcbaYXWVUTSRPONMLKJIHGEDCBA
\
Pasal 11
D a la m h a l b a ntu a n keu angan kh u s u s diterima oleh Pemerintah Desa setelah
penetapan APBDes, b a n tu a n keu angan kh u s u s dapat langsu ng dica irka n da n
digu na ka n oleh Pemerintah Desa, u n tu k selanju tnya pos anggaran terseb u t
dita mpu ng da la m Peru b ahan APBDes
P asal 12
(1) Pengadaan b arang da n/ a ta u ja s a oleh Pemerintah Desa penerima b a n tu a n
keu angan kh u s u s dila ksa na ka n dengan prins ip cfisicn da n efektif.
(2) Penggunaan dana b a n tu a n keu angan kh u s u s ha ru s sesuai dengan
proposal ya ng telah dia ju ka n d a n disetu ju i, kecu a li terjadi keadaan
memaksa.
;
i
I ywvutsrqponmlkjihgfedcbaYWVUTSRPONMLKJIHGFEDCBA
(3) Keadaan memaksa sebagaimana dima ks u d pada ayat (2) adalah kejadiankejadian ya ng dengan segala daya da n u paya tida k dapat didu ga da n tida k
dapat diatasi oleh Pihak ya ng mengalaminya ya ng a nta ra la in adalah:
bencana a la m; wab ah penyakit, pemb erontakan/hu ru - hara/perang,
keb akaran, sabotase, pemogokan u m u m , pera tu ra n da n/ a ta u larangan
Pemerintah ya ng tid a k dapat d itu n tu t utsrpnmlkjihgfedcbaYXWVUTSRPONMLKJIHGEDCBA
\
BA B V
P EL A P OR A N DAN PER T ANGGUNGJAWABAN
; BANT UAN K EUANGAN K HUSUS
\
P asal 13
(1) Pemerintah Desa penerima b a n tu a n keu angan kh u s u s menyampaikan
laporan penggu naan b a ntu a n kepada B u pa ti melalu i kepala SKPD /U nit
Kerja terkait.
(2) Selain laporan penggu naan dana sebagaimana dima ks u d pada ayat (1),
laporan pertanggungjawaban penggu naan b a ntu a n keu angan kh u s u s ju ga
dica ntu mka n dalam laporan pertanggungjawaban APBDes.
f
Pasal 14
i
(1) Pemerintah Desai penerima b a ntu a n keu angan kh u s u s bertanggungjawab
secara formal da n material atas penggu naan dana b a ntu a n yang
diterimanya.
(2) Pertanggungjawaban penerima b a n tu a n keu angan kh u s u s melipu ti:
a. laporan penggu naan melipu ti:
1) penda hu lu a n, b erisi u ra ia n tentang gamb aran u m u m mengenai
pelaksanaan ke^atan/penggu naan da na b a n tu a n keu angan kh u s u s
ya ng telah d ila ku ka n oleh penerima;
2) ma ks u d d a n tu ju a n , b erisi u ra ia n tentang ma ks u d da n tu ju a n
disu su nnya laporan penggunaan da na b a ntu a n keu angan kh u s u s ;
3) realisasi penggu naan dana, b erisi u ra ia n tenta ng anggsiran ya ng
telah dib elanjakan terma su k sisa a n ^ a r a n ya ng tida k digu na ka n
u n tu k memb iayai kegiatan ya ng telah dilaksanakan sesuai dengan
proposal b a ntu a n keu angan kh u s u s ya ng telah dia ju ka n kepada
Pemerintah D aerah;
4) penu tu p, | b eris i u ra ia n tentang ha l- ha l ya ng perlu u n tu k
disampaikan oleh penerima da na b a ntu a n keu angan kh u s u s terka it
dengan kegiatan ya ng telah dila ksa na ka n, terma su k permasalahan
ya ng dihadapi.
5) tanda tangan Kepala Desa, B PD , da n C a ma t
b. su ra t pemyataan tanggu ng ja w a b ya ng menyatakan b ahwa b a ntu a n
keu angan kh u s u s ya ng diterima telah digu na ka n sesuai proposal.
c. b u kti- b u kti pcngelu aran ya ng lengkap da n sah sesuai pera tu ra n
peru ndang- u ndangan b agi penerima b a ntu a n keu angan kh u s u s .
(3) Pertanggungjawaban sebagaimana dima ks u d pada ayat (2) h u r u f a da n
h u r u f b disampaikan kepada B u pa ti paling lamb at tanggal 10 b u la n
Ja n u a ri ta h u n [anggaran b eriku tnya , kecu ali ditentu ka n la in sesuai
pera tu ra n peru ndang- u ndangan.
f
! utronmlihfdaPC
r.
I
XJI
I
%
I
f
(4) f'ertanggu ngawab an sebagaimana dima ks u d pada ayat (2) h u r u f . c
disimpan da n dipergu nakan oleh Pemerintah Desa penerima b a ntu a n
keu angan kh u s u s selaku obyek pemeriksaan.
(5) Terhadap penggunaan b a ntu a n keu angan kh u s u s dengan ju m la h diatas
Rp. 1.000.000.000,00 (satu milya r ru piah) dila ku ka n pemeriksaan/au dit
oleh Kantor Aku n ta n Pu b lik/lnspektorat Kab u paten Pacitan.
ju mla h
(6) Terhadap
penggu naan
b a ntu a n keu angan kh u s u s dengan
sampai
dengan
Rp.
1.000.000.000,00 (satu milya r ru piah) dapat
dila ku ka n pemeriksaan / a u dit oleh Inspektorat Kab u paten Pacitan.
(7) Pembiayaan penggu naan Kantor Aku n ta n Pu b lik sebagaimana dima ks u d
pada ayat (5), dib eb ankan pada anggaran Pemerintah Desa penerima
b a ntu a n.jiTI
i
utsrpnmlkjihgfedcbaYXWVUTSRPONMLKJIHGEDCBA
BAB V I
SI SA DANA
BANT UAN K EUANGAN K HUSUS
I
t
'
P asal 15
S elu ru h sisa dana b a ntu a n keu angan kh u s u s wajib dipergu nakan oleh
Pemerintah Desa u n tu k mela nju tka n a ta u meningkatkan ku a lita s a ta u
kwa ntita s kegiatan ya ng b erka ita n dengan kegiatan awalnya.
i
I
:
BAB V I I
MONI T OR I NG DAN EVA L UA SI
BANT UAN K EUANGAN K H USUS
P asal 16
i
(1) SKPD /U nit Kerja terka it mela ku ka n monitoring d a n evaluasi atas
pemb erian b a n tu a n keu angan kh u s u s .
(2) Monitoring dan'; evaluasi sebagaimana dima ks u d pada ayat (1) dapat
d ila ku ka n pada saat pelaksanaan pekeijaan da n/ a ta u pada a khir
pelaksanaan pekeijaan.
(3) Monitoring da n evaluasi sebagaimana
dima ks u d pada ayat (1)
dititikb era tka n pada:
a. Pen^ u n^ ia n dana;
b . Kesesuaian pekeijaan dengan proposal; da n
c. Permasalahan ya ng dihadapi.
(4) D alam pelaksanaan monitoring da n evaluasi sebagaimana dima ks u d pada
ayat (1), SKPD /U nit Keija terka it dapat memb entu k tim monitoring da n
evaluasi ya ng ditetapkan dengan Kepu tu sa n Kepala SKPD.
(5) Hasil monitoring d a n evaluasi sebagaimana dima ks u d pada ayat (1)
disampaikan kepada B u pa ti dengan temb u san kepada inspektorat
Kab u paten Pacitan.
i tromjifNI
1
j
1
t XJI
\ utsrpnmlkjihgfedcbaYXWVUTSRPONMLKJIHGEDCBA
BAB V I I I
SANK SI
1
I
P asal 1 7 ywvutsrqponmlkjihgfedcbaYWVUTSRPONMLKJIHGFEDC
(1) Pemerintah Desa ya ng b erdasarkan ha s il a u dit, a ta u pemeriksaan, a ta u
monitoring da n evaluasi menggu nakan dana b a ntu a n keu angan kh u s u s
tida k sesuai dengan proposal da n p eru n tu ka n ya ng telah ditetapkan dalam
Kepu tu san B u p a ti a ta u mela ku ka n penyimpangan penggunaan da na
b a ntu a n keu angan kh u s u s , dib erika n sa nksi penghentian pemb erian
b a ntu a n keu angan kh u s u s pada ta h u n anggaran b eriku tnya min ima l
u n tu k ja ngka w a k tu 1 (satu) ta h u n a n ^ a r a n .
(2) Setiap orang a ta u b adan sebagai pelaksanaan kegiatan b a ntu a n keu angan
khu s u s ya ng b erdasarkan ha s il a u dit, a ta u pemeriksaan, a ta u monitoring
d a n evaluasi menyalahgu nakan a ta u mela ku ka n penyimpangan dana
b a n tu a n keu angan kh u s u s wajib mengemb alikan da na terseb u t ke Kas
Desa paling la mb a t 1 (satu) b u la n sejak tanggal hasil a u dit, a ta u
pemeriksaan, a ta u monitoring da n evaluasi disampaikan.
(3) Setiap orang a ta u b adan ya ng tid a k mengemb alikan dana b a n tu a n
keu angan kh u s u s sebagaimana dima ks u d pada ayat (2), a ka n d ila ku ka n
proses h u k u m sesuai pera tu ra n peru ndang- imdangan ya ng b erla ku .
BAB I X
K ET ENT UA N PENUT UP
P asal 18
Dengan b erla ku nya i Peratu ran B u p a ti in i ma ka Peratu ran B u p a ti Pacitan
Nomor 55 Ta h u n 2011 tentang Tata Cara Pemberian da n Pertanggungjawaban
B a n tu a n Keuangan Yang B ersu mb er D a ri Anggaran da n Pendapatan B elanja
D aerah Kab u paten Pacitan, dica b u t da n dinya ta ka n tida k b erla ku lagi.
Pasal 19
Peratu ran B u p a ti in i mu la i b erla ku pada tanggal diu nda ngka n. jiTI
i
Ag£ir setiap orang 'dapat mengetahu inya memerinta hka n pengu ndangan
Peratu ran B u p a ti i n i dengan penempatannya da la m B erita D aerah Kab u paten
Pacitan.
:
utronmlihfdaPC
i
Di t e t apkan di P ac i t an
Pada t an g g al : J • ^
!
• 2013
BUPAT I PACI T AN
1
I
i
I NDAR T AT O
1
1
i utsrpnmlkjihgfedcbaYXWVUTSRPONMLKJIHGEDCBA
LAMPI R AN
I:
P ER A T UR A N BUPAT I PACI T AN
NOMOR
: 2 ( T AHUN 2 0 1 3
T ANGGAL i I
- ^ - 2013
CONT OH SUR A T PERMOHONAN BANT UAN K EUANGAN ywvutsrqponmlkjihgfed
Padtan,
Nomor
Sifat
Lamp
Perihal
1 (satu) berkas
Permohonan B a n tu a n keu angan
kh u s u sjiTI I APBD
Kab u paten
Pacitan Ta h u n utronmlihfdaPC
20.
Kepada
Yth .
B u pa ti Pacitan
Cq. Kepala SKPD
di-
P ac i t an
B ersama in i disa mpa ika n dengan horma t Proposal Permohonan
B a n tu a n D a na B a n tu a n keu angan APBD Kab u paten Pacitan
Ta hu n
;
,
di
Desa
Kecamatan
dalam ra ngka kegiatan
dengan rincian
keb u tu h a n anggaran/b arang sebagaimana terlampir.
D emikian atas b a ntu a nnya disampaikan terima ka s ih.
Mengetahu i
KETUA BPD DESA.
KECAMATAN
(Nama Terang fie Stempel) I
Hormat ka mi
KEPALA DESA.
KECAMATAN ...
(Nama Terang Ss Stempel)
!
!
CAMAT
(Nama Terang 8s Stempel)
BUPAT I PACI T AN
I NDAR T AT O
LAMPI R AN
n : P ER A T UR A N BUPAT I PACI T AN
NOMOR
: ^( T AHUN 2 0 1 3
T ANGGAL ; / - 4 - 2 0 1 3
CONT OH P R OP OSA L BANT UAN K EUANGAN
a,
K EGI A T A N NON K ONST R UK SI ywvutsrqponmlkjihgfedcbaYWVUTSRPONMLKJIHGFEDCBA
1.
Nama Kegiatan
2.
Volu me Kegiatan
(paket, orang, u n it, dll)
(RT/RW, D u s u n , Desa)
3.
Lokasi Kegiatan
(jelaskan)
4.
Latar B elakang
(jelaskan)
5.
M a ks u d d a n Tu ju a n
6.
Penerima manfaat
7.
Hasil Yang D iha ra pka n
(jelaskan)
8.
Pelaksana Kegiatsm
(jelaskan)
9.
Ja dwa l Pelaksanaan
(hari / b u la n / tahu n)
10. j u m l a h u a n g
Rp
11.
Penu tu p.
L am pl ran:jiTI I
iI
i
Rencana A n ^ a r a n Biaya (RAB)
b.
K EGI A T A N K ONST R UK SI
1.
Nama Kegiatan
2.
Volu me Kegiatan
3.
Lokasi Kegiatan
4.
Latar B elakang
5.
M a ks u d d a n tu ju a n
6.
Penerima Manfaat
7.
Ha s il Yang D iha ra pka n
8.
Pelaksana Kegiatan
9.
Ja dwa l Pelaksanaan
10. j u m l a h u a n g
11.
Penu tu p.
(paket, orang, u n it, dll)
(RT/RW, D u s u n , Desa)
(jelaskan)
(jelaskan)
(jelaskan)
(jelaskan)
(hari / b u la n / tahu n)
Rp
L am pl ran:
1.
Rencana Anggaran Biaya (RAB)
2.
Foto keadaan 0%.
3.
G amb ar Teknis, utronmlihfdaPC
Catatan :
Proposal dib u a t rangkap 2 (dua), Tanda tangan da n/ a ta u stempel asU
selu ru hnya (tidak d i foto copy).
BUPAT I PACI T AN
I NDAR T AT O
I utsrpnmlkjihgfedcbaYXWVUTSRPONMLKJIHGEDCBA
!
i
;
LAMPI R AN H I : P ER A T UR A N BUPAT I PACI T AN tromjifNI
NOMOR
: -2t T AHUN 2 0 1 3
T ANGGAL ; f
- ^ - 2013
CONT OH R ENCANA ANGGARAN BI A Y A
K EGI A T A N
V OL UM E
DESA
K AB
T AHUN
NO UR AI AN
VOL UME
SAT UAN
t
}
JU M LAH
HAR GA
SAT UAN (Rp.)
J UML A H
(Rp.) utronmlihfdaPC
ywvutsrqponmlkjihgfedcbaYWVUTSRPONMLKJIHGFEDCBA
t
1
Terb ila n g:
Pacitan,
Mengetahu i
KETU A B PD DESA
KECAMATAN
(Nama Terang & Stempel)
KEPALA DESA
KECAMATAN
(Nama Terang & Stempel)
CAMAT
(Nama Terang & Stempel)
BUP A T I P A CI T A N
I NDAR T AT O
,
•
utsrpnmlkjihgfedcbaYXWVUTSRPONMLKJIHGEDCBA
LAMPI R AN
I V: P ER A T UR A N BUPAT I PACI T AN
NOMOR
: ^/ T AHUN 2 0 1 3
T ANGGAL XJI: I
- 2013
CONTOH REKOMENDASI SKPD KEPADA TAPD
Pacitan,
Nomor
Kepa da ;
Sifat
1
Lampiran
Perihal
Yth.
Rekomendasi Aju a n
D ana B a ntu a n
Keu angan Khu s u s
B u p a ti Pacitan
Cq. TAPD Kab u paten Pa dta n
di-
PACI T AN
B erdasarkan proposal a ju a n D a na B a n tu a n keu angan
kh u s u s da ri:
Desa !
Tanggal
Peru ntu ka n
J u m la h Aju a n
: Rp
(.
)
Telah likmi adakan verifikasi atas proposal terseb u t pada tanggal
dengan hasil sebagai b eriku t:
1. Proposal
2.
Rincian Penggunaan D ana
3. D ata Pendu ku ng Lainnya
Lengkap
Tidak
Layak
Tidak
Lengkap
Tidak
Dengan' kes impu la n la ya k/ tida k layak u n tu k dib erika n b a n tu a n
keu angan khu s u s .
D emikia n u n tu k menjadikan pertimb angan da n proses
leb ih lanju t.
KEPALA SKPD.
BUP A T I PACI T AN
I NDAR T AT O
J utsrpnmlkjihgfedcbaYXWVUTSRPONMLKJIHGEDCBA
t
LAMPI R AN
V : P ER A T UR A N BUPAT I PACI T AN
NOMOR
: 2 1 T AHUN 2 0 1 3
T ANGGAL : 1 - 4 • 2 0 1 3
CONT OH PERMOHONAN PENCAI R AN DANA
Nomor
Sifat
Lamp
Perihal
:
:
:
:
;
: Permohonan Pencairan
B a n tu a n i Keu angan
Kab u paten Pacitan
D ana
APBD
Pacitan,
2013
Kepada
Yth . B u pa ti Pacitan
Cq. Kepala DPPKA
dlP ac i t an
B erdasarkan Kepu tu san B u pa ti Pacitan Nomor
tentang : Penerima,
Besaran da n Satu an Keija
Perangkat
D aerah/U nit Kerja Terkait D a na B a n tu a n Keu angan Kab u paten
Pacitan, bersama in i ka mi sampaikan dengan horma t Permohonan
Pencairan D ana B a n tu a n Keu angan Khu s u s APBD Kab u paten
Pacitan Ta h u n
sebagai b er ik u t:
1
a. Nama
b . Alamat
c. Ja b a ta n
:
: Kepala Desa
L
I
d. Nama
e. Alamat
f. Ja b a ta n
:
:
: B endahara Desa
g. Nomor rekening B a nk
h . J u mla h b a n tu a n
i . Kegu naan b a ntu a n
:
: Rp
:
tromjifNI
r
Sebagai b a ha n pertimb angan terlampir ka mi sampaikan :
a. Proposal;
b. Foto copy rekening B a nk Pemerintah Desa;
c. Pakta Integritas;
d. Su rat; Pemyataan
Pertanggungjawaban
penggunaan
B a n tu a n Keuangan;
e. Kwitansi.
dana
D emikian atas realisasinya disampaikan terima ka s ih.
Mengetahu i
KETUA BPD DESA....
KECAMATAN
(Nama Terang fit Stempel)
KEPALA DESA,
KECAMATAN ..
(Nama Terang & Stempel)
CAMAT
(Nama TerangtromjifNI
86 Stempel)
;
BENDAHARA DESA.
KECAMATAN
(Nama Terang 86 Stempel) utsrpnmlkjihgfe
BUPAT I PACI T AN
I NDAR T AT O
LAMPI R AN
V I : P ER A T UR A N BUPAT I PACI T AN
NOMOR
:
T AHUN 2 0 1 3
T ANGGAL : (
- ^ • 2 0 1 3 ywvutsrqpon
CONTOH REKOMENDASI SKPD KEPADA TAPD
Pacitan,
Nomor
,
Kepa da :
Sifat
Yth.
La mpira n
B u p a ti Pacitan
Cq. Kepala DPPKA
Perihal
Rekomendasi Pencairan
D ana B a ntu a n
Keu angan Khu su s
di-
PACI T AN
d a ri
Desa
Tgl
B erdasarkan
S u ra t
permohonan
Perihal
Permohonan Pencairan D ana B a ntu a n Keuangan
Khu su s u n tu k
Kegiatan
, telah ka mi Adakan Verifikasi
kelayakan mengenai:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Kelengkapan S u ra t Permohonan
Ma ks u d da n tu ju a n
Rencana Anggaran Biaya ( RAB )
La mpira n- la mpira n
Survey Lapangan
Pos D ana ya ng dipergu nakan
layak/tidak
layak/tidak
layak/tidak
layak/tidak
layak/tidak
ada / tida k
Scbagimana ha s il verifikasi terseb u t ma ka agar dapat/tidak dapat
dica irka n kep a d a :
Nama
Ja b a ta n
Alamat
Sebesar ,
Melalu i kegiatan
Nama B a nk
Nomor Rekening
D emikia n atas perhatian da n keijasamanya
terima ka s ih .
disampaikan
KEPALA SKPD.
BUPAT I PACI T AN
I NDAR T AT O
LAMPI R AN V H : P ER A T UR A N BUPAT I PACI T AN
NOMOR
:
T AHUN 2 0 1 3
T ANGGAL ; I utronmlihfdaPC
• ^ - 2013
CONT OH K WI T ANSI tromjifNI
Nomor :
K WI T ANSI ywvutsrqponmlkjihgfedcbaYWVUTSRPONMLKJIHGFEDC
Terima da ri
i
Sebesar
;
U n tu k Pembayaran
(nominal dalam huruf)
Belanja B a n tu a n keu angan kepada Pemerintah
Desa da ri APBD Kab u paten Pacitan dalam rangka
kegjatan
Ta h u n
Terb ilang
BENDAHARA DESA
Kab u paten Pacitan
KEPALA DESA
(lokasi domistli)
(lokasi domisili)
(Nama Terang & Stempel)
(Nama Terang & Stempel)
BUPAT I PACI T AN
I NDAR T AT O
LAMPI R AN V n i : P ER A T UR A N BUPAT I PACI T AN
NOMOR
:XJI
X\
T AHUN 2 0 1 3
T ANGGAL : \
• ^
- 2013
[
CONT OH P A K T A I NT EGR I T A S ywvutsrqponmlkjihgfedcbaYWVUTSRPONM
utsrpnmlkjihgfedcbaYXWVUTSRPONMLKJIHGEDCBA
Yang b ertandatangan d i b awah in i, saya:
Nama
Nomor KTP
Alamat
Ja b a ta n
B ertindak u n tu k da n atas na ma
:
tromjifNI
i
D a la m rangka pelaksanaan kegiatan ya ng dib ia ya i d a r i da na b a ntu a n
keu angan kh u s u s , dengan i n i menya ta ka n b a hwa saya :
1. tid a k a ka n mela ku ka n p ra ktek Koru ps i, Kolu s i, da n Nepotisme (KKN);
2. a ka n mela porka n kepada p ih a k ya ng b erwajib /b erwenang apab ila
mengeta hu i ada in d ika s i Koru ps i, Kolu s i, d a n Nepotisme (KKN) da la m
proses pelaksanaan kegiatan ya ng dib ia ya i d a ri da na b a ntu a n keu angan
in i;
j
3. a ka n menggu nakan da na b a n tu a n keu angan sesu ai dengan u s u la n
proposal, serta pelaksanaannya a ka n mema tu h i Pera tu ra n peru nda ngu nda nga n ya ng b erla ku ;
4. apab ila saya melanggar ha l- ha l ya ng telah saya n ya ta ka n da la m Pakta
Integritas i n i , saya bersedia dikena ka n sa nksi sesuai dengan Peratu ran
peru nda ng- u nda nga n ya ng b erla ku .
Pacitan,
,
KEPALA DESA
MATERAI
Rp 6.000,00
(Nama Terang & Stempel)
BUPAT I PACI T AN
i
I NDAR T AT O iI
i
1
I
LAMPI R AN
I X : P ER A T UR A N BUP A T I PACI T AN
NOMOR
:
T AHUN 2 0 1 3
T ANGGAL : }
• 4 - 2013
CONT OH SUR A T PER NY AT AAN T ANGGUNG JAWAB ywvutsrqponmlkjihgfedcbaY
Yang b ertandatangan d i b awah in i, saya:
NamajiTI
: i
Nomor KTP
Alamat
Ja b a ta n
B ertindak u n tu k da n atas na ma
:
D engan in i menyatakan b ahwa saya sebagai prenerima dana b a ntu a n
keu angan telah m e n ^ u n a k a n dana terseb u t sesuai dengan u s u la n proposal
d a n pelaksanaannya tela h mema tu h i Peratu ran peru nda ng- u nda nga n ya n g
b erla ku , serta saya a ka n b ertanggu ng ja w a b mu tla k terhadap penggunaan
dana b a ntu a n keu angan dima ks u d.
diketa hu i
terjadi
penyimpangan
da la m
Apab ila d i k emu d ia n ; h a ri
penggunaannya
sehingga
kemu dia n menimb u lka n keru gian daerah,
ma ka saya bersedia mengganti da n menyetorkan keru gian terseb u t ke kas
daerah serta bersedia menerima sanksi sesuai dengan pera tu ra n peru ndangu ndangan ya ng b erla ku .
D emikian s u ra t pemya ta a n i n i dib u a t dengan penu h kcsadaran
rasa tanggu ng ja w a b serta u n tu k dipergu nakan sebagaimana mcstinya.
Pacitan,
KEPALA DESA
MATERAI
Rp 6.000,00
(Nama Terang & Stempel)
BUPAT I PACI T AN
I NDAR T AT O
da n
LAMPI R AN X : P ER A T UR A N BUPAT I PACI T AN
NOMOR
: 21 TAHITN 2 0 1 3
T A NGGA L ; 1 • 4 - 2 0 1 3
A L UR PENGUSULAN DAN PENGANGGAR AN DANA BANT UAN K EUA NGA N K H USUS ywvutsrqponmlkjihgfedcbaYWVUTSRPONMLKJIHGFEDCBA
PEMERINTAH DESA
PROPOSAL
SKPD TERKAIT
TAPD
BU PATI
DPRD
EVALUASI jiTI
T
REKOMENDASI
KUA/PPAS
PERTIMBANGAN
T
PERDAAPBD
T
PERBUP
PENJABARAN
KEPBUP
PENERIMA
P ER A T UR A N BUPAT I PACI T AN
NOMOR 2 1 T AHUN 2 0 1 3
T ENT ANG
T A T A CA R A P EM BER I A N DAN PER T ANGGUNGJAWABAN
K EUANGAN K EP A DA PEMER I NT AH DESA
BANT UAN
DENGAN R AHMAT T UHAN Y ANG MAHA E S A
BUPAT I PACI T AN,
Menimbang ywvutsrqponmlkjihgfedcbaYWVUTSRPONMLKJIHGFEDCBA
: a.
b ahwa dalam rangka tertib a dministra si, a ku nta b ilita s
da n transparansi pengelolaan b a n tu a n keu angan
kepada Pemerintah Desa, perlu dis u s u n pedoman
pelaksanaannya;
Mengingat
b.
b ahwa
b erdasarkan
pertimb angan
sebagaimana
dima ks u d dalam h u r u f a, sesuai dengan ketentu an
Pasal 133 ayat (3) Peratu ran Menteri D a la m Negeri
nomor 13 ta h u n 2006 tentang Pedoman Pengelolaan
Keu angan D aerah sebagaimana telah bcberapa ka li
diu b a h tera khir dengan Peratu ran Menteri D alam
Negeri Nomor 21 ta h u n 2 0 1 1 , perlu menetapkan
Peratu ran B u pa ti Pacitan tentang Tata Pemberian da n
Pertanggungjawaban
B a n tu a n Keu angan
Kepada
Pemerintah Desa.
1.jiTIi
;
I
;
U ndang- U ndang Nomor 17 Ta h u n 2003 tentang
Keu angan
Ncgara
(Lembaran
Negara
Repu b lik
Indonesia
Ta h u n 2003 Nomor
47,
Tamb ahan
Lemb aran Negara Repu b lik Indonesia Nomor 4286);
2. •
";
i
I
U ndang- U ndang Nomor
1 Ta h u n 2004 tentang
Perbendaharaan Ncgara (Lcmbaran Negara Repu b lik
Indonesia Ta h u n 2004 Nomor 5, Tamb ahan Lemb aran
Negara Repu b lik Indonesia Nomor 4355);
3. j U ndang- U ndang Nomor 32 Ta h u n 2004 tentang
: Pemerintahan D aerah (Lembaran Negara Repu b lik
j Indonesia Ta h u n 2004 Nomor
125, Tamb ahan
j Lemb aran Negara Repu b lik Indonesia Nomor 4437)
i sebagaimana telah beberapa
ka li diu b a h, tera khir
i dengan U ndang- U ndang Nomor
12 Ta h u n 2008
\ tentang Peru b ahan Kcdu a Atas
U ndang- U ndang
: Nomor 32 Ta h u n 2004 tentang Pemerintahan D aerah
i (Lembaran Negara Repu b lik Indonesia Ta h u n 2008
\ Nomor 59, Tamb ahan Lemb aran Negara Repu b lik
i Indonesia Nomor 4844);
4. j
,
•
;
U ndang- U ndang Nomor 33 Ta h u n 2004 tentang
Perimbangan Keu angan a nta ra Pemerintah Pusat da n
Pemerintahan D aerah (Lembaran Negara Repu b lik
Indonesia Ta h u n 2004 Nomor
126, Tamb ahan
Lemb aran Negara Repu b lik Indonesia Nomor 4438);
5.jiTI
i U ndang-U ndang Nomor 2 Ta hu n 2008 tentang Paitai
' Politik (Lcmbaran Ncgara Republik Indonesia Ta htm
: 2008 Nomor 2, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4801);
6. • U ndang- U ndang Nomor 12 Ta h u n 2011 tentang
Pemb entu kan
Peratu ran
Peru ndang- u ndangan
(Lembaran Negara Ta h u n 2011 Nomor 82 Tambahein tromjifNI
i Lemb aran Negara Nomor 5234);
7.
Peratu ran Pemerintah Nomor 58 ta h im 2005 tentang
Pengelolaan Keu angan D aerah (Lembaran Negara
Repu b lik Indonesia ta h u n 2005 nomor 140, Tamb ahan
Lemb aran Negara Repu b lik Indonesia nomor 4578);
8. : Peratu ran Pemerintah Nomor 72 Ta h u n 2005 tentang
Desa (Lembaran Negara Ta h u n 2005 Nomor 158,
: Tamb ahan Lemb aran Negara Nomor 4587);
9.
;
!
r
10.
'
11.
.
12.
i
;
]
Peratu ran Pemerintah Nomor 38 Ta h u n 2007 tentang
Pembagian U ru s a n Pemerintahan a nta ra Pemerintah,
Pemerintahan D aerah Provinsi, da n Pemerintahan
D aerah Kab u paten/Kota (Lcmbaran Ncgara Repu b lik
Indonesia Ta hu n 2007 Nomor 82);
Peraturan Pemerintah Nomor 5 Ta him 2009 tentang
B antu an Keuangan kepada Partai Politik (Lembaran
Negara Republik Indonesia Ta hu n 2009 Nomor 18,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4972);
Peratu ran Presiden Nomor 54 Ta h u n 2010 tentang
Pengadaan B arang/Jasa Pemerintah
sebagaimana
telah d iu b a h dengan Peratu ran Presiden Nomor 36
Ta h im 2011
Peratu ran Menteri D a la m Negeri nomor 13 ta h u n 2006
tentang Pedoman Pengelolaan
Keuangan D aerah,
sebagaimana telah beberapa ka li d iu b a h terakhir
dengan Peratu ran Menteri D a la m Negeri Nomor 21
ta h u n 2011;
13.
Peratu ran Menteri D alam Negeri Nomor 37 Ta h u n
2007 tentang Pedoman Pengelolaan Keu angan Desa;
14.
Peratu ran Menteri D a la m Negeri nomor 24 ta h u n 2009
tentang
Pedoman
Tata
Cara
Penghitu ngan,
Penganggaran da la m APB D , Pcngajuan, Penyalu ran,
da n
Laporan
Perta n^ u ngja wa b a n
Penggunaan
B a n tu a n Keu angan Partai Politik;
15.
.
,'
Peratu ran Menteri D a la m Negeri Nomor 53 Ta h u n
2011 tentang Pemb entu kan Produ k H u k u m D aerah
(Berita Negara Ta h u n 2011 Nomor 694);
7. ' Rencana Kerja da n Anggaran PPKD ya ng selanju tnya disingkat RKA-PPKD
adalah rencana kerja da n anggaran b adan/dinas/b iro keu angan/b agian
keu angan selalcu B endahara U m u m D aerah.
8.
D oku men Pelaksanaan Anggaran PPKD ya ng selanju tnya disingkat DPAPPKD meru pa ka n doku men pelaksanaan anggaran b adan/dinas/b iro
keu a nga n/ b a ^ a n keu angan selaku B endahara U m u m D aerah.
9.
Desa adalah Kesatu an Masyarakat H u k u m ya ng memiliki kewenangan
u n tu k mengatu r dan mengu ru s kepentingan masyarakat setempat
b erdasarkan asal- u su l da n adat istiadat setempat yang d ia ku i dalam
sistem Pemerintah Nasional da n berada d i D aerah Kab u paten Pacitan. jiTI
IutsrpnmlkjihgfedcbaYXWVUTSRPONMLKJIHGEDCBA
BAB I I
BANT UAN K EUANGAN K EP A DA P EM ER I NT A H DESA i
i
I
Bagi an K e sat u
Um um
i
P asal 2
B a n tu a n keu angan kepada Pemerintah Desa dapat dib erika n dalam b entu k:
a.
b.
B a n tu a n keu angan u m u m ; a ta u
B a n tu a n keu angan kh u s u s .
I
Bagi an K e dua
Bant uan K e uangan Um um
i
(1)
P asal 3
B a ntu a n keu angan u m u m sebagaimana dima ks u d da la m Pasal 2 h u r u f a
b eru pa:
;
a. Alokasi D ana Desa; da n
b . B a ntu a n keu angan kepada Pemerintah Desa u n tu k:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
(2)
Tu njangan Penghasilan Apa ra tu r Pemerintah Desa;
B a n tu a n Operasional B PD ;
B a n tu a n Operasional RT/RW ;
B a ntu a n Kesejahteraan Perangkat Desa;
B a n tu a n asu ransi Perangkat Desa; da n
B a n tu a n la in u n tu k kegiatan ya ng sifatnya periodik.
Tata cara penganggaran, pelaksanaan d a n penatau sahaan, pelaporan
da n pertanggungjawaban
serta monitoring d a n evaluasi b a ntu a n
keu angan u m u m sebagaimana dima ks u d ayat (1), dilaksanakan sesuai
ketentu a n pera tu ra n peru ndang- u ndangan ya ng mengatu r tentang
keu angan daerah, tentang keu angan Desa, tentang D ana Alokasi Desa,
da n tentang Alokasi D ana Desa.
5
i
i utsrpnmlkjihgfedcbaYXWVUTSRPONMLKJIHGEDCBA
\
\
Bagi an K e t i g a
Bant uan K e uangan K h usus t
t
P asal 4 jiTI
i ywvutsrqponmlkjihgfedcbaYWVUTSRPONMLKJIHGFEDCBA
(1)
(2)
B a n tu a n keu angan kh u s u s sebagaimana dima ks u d dalam Pasal 2 h u r u f
b b eru pa b a n tu a n keu angan ya ng d ia n ^ a r k a n kh u s u s u n tu k kegiatankegiatan tertentu d i Desa dilu a r b a n tu a n keu angan u m u m , seperti:
a. B a n tu a n operasional Pemerintah Desa ya ng bersifat insidental;
b . B a n tu a n pemb angu nan/perb aikan sarana prasarana d i Desa;
da n/ a ta u j
c. B a n tu a n u n tu k kegiatan la innya ya ng bersifat insidental d i Desa.
Penerima b a ntu a n keu angan kh u s u s sebagaimana dima ks u d pada ayat
(1) adalah Pemerintah Desa.
BAB 111
PENGANGGARAN BANT UAN K EUANGAN K H USUS
K EP A DA P EMER I NT A H DE S A
I
P asal 5
t
(1) Pemerintah Desa menyampaikan permohonan b a n tu a n keueingan kh u s u s
secara tertu lis kepada B u p a ti mela lu i Kepala SKPD /U nit kerja terka it
dengan dilcngka pi proposal.
(2) Proposal sebagaimana dima ks u d pada ayat (1) u n tu k permohonan
b a ntu a n keu angan kh u s u s paling sedikit m em u a t
a. latar belakang, b erisi u ra ia n tentang gamb aran u m u m mengenai faktafakta da n
permasalahan- permasalahan
ya ng
melatarb elakangi
dilaksanakannya kegiatan d a n dia ju ka nnya u s u la n b a ntu a n keu angan
khu s u s oleh Pemerintah Desa;
b. ma ks u d da n j tu ju a n , b erisi u ra ia n tentang ma ks u d da n tu ju a n
dilaksanakannya kegiatan ya ng a ka n dib iayai oleh dana b a ntu a n
keu angan kh u s u s ;
c. b entu k kegiatan, b erisi uraisin tentang kegiatan ya ng a ka n
dilaksanakan; \
d. ja dw a l pelaksanaan kegiatan, b erisi u ra ia n tentang w a ktu d a n
tempat pelaksanaan kegiatan ya ng a ka n dilaksanakan;
e. rincian keb u tu h a n anggaran/rencana anggaran biaya, b erisi u ra ia n
tentang perhitu nga n mengenai keb u tu h a n b iaya pelaksanaan kegiatan
terma s u k rincian keb u tu h a n b a ha n da n peralatan serta gambar teknis
u n tu k pekeqaan kon s tru ks i;
f. ta nda ta nga n' Kepala Desa, mengetahu i BPD da n Camat setempat.
(3) Apab ila kegiatan'yang dia ju ka n b eru pa pekeijaan kon s tru ks i dengan n ila i
Rp. 100.000.000,00 (seratus j u ta ru piah) a ta u leb ih, ma ka rencana
anggaran biaya sebagaimana dima ks u d pada ayat (2) h u r u f e ha ru s dib u a t
da n ditandatangani oleh orang a ta u b adan ya ng memiliki kompetensi
perencanaan da la m b idang kons tru ks i.
(4) Atas permohonan sebagaimana dima ks u d pada ayat (1), SKPD /U nit Keija
terka it mela ku ka n cvEiluasi permohonan d a n proposal.
(5) D a la m melaksanakan proses evaluasi sebagaimana dima ks u d pada ayat
(4), SKPD /U nit I Keija terka it dapat d ib a n tu SKPD teknis a ta u dapat
membentidc tim evaluasi ya ng ditetapkan dengan Kepu tu san Kepala
SKPD.
i
(6) Kepala SKPD /U nit Kcija terka it sebagaimana dima ks u d pada ayat (5)
menyampaikan h a s il evaluasi b eru pa rekomendasi kepada B u p a ti mela lu i
TAPD.jiTI
i
(7) TAPD memb erikan pertimb angan atas rekomendasi
dima ks u d pada ayat (6) sesuai dengan prioritas da n
keu angan daerah. utsrpnmlkjihgfedcbaYXWVUTSRPONMLKJIHGEDCBA
sebagaimana
kema mpu a n
P asal 6
•
Rekomendasi kepala SKPD d a n pertimb angan TAPD sebagaimana dima ks u d
da la m Pasal 5 ayat (6) da n ayat (7) menjadi dasar pencantu man alokasi
anggaran b a ntu a n keu angan kh u s u s da la m rancangan KU A da n PPAS.
P asal 7 I
I
(1) B a n tu a n keu angan kh u s u s dica ntu mka n da la m RKA-PPKD.
(2) RKA-PPKD sebagaimana dima ks u d pada ayat (1) menjadi dasar
penganggaran b a ntu a n keu angan kh u s u s da la m APBD sesuai pera tu ra n
peru ndang- u ndangan.
P asal S
(1) B a n tu a n keu angan kh u s u s dianggarkan da la m kelompok belanja tida k
langsu ng, jenis belanja b a ntu a n keu angan, obyek, da n rincia n obyek
belanja b erkenaan pada PPKD.
(2) Rincian obyek belanja sebagaimana dima ks u d pada ayat (1) dica n tu mka n
na ma desa penerima, p eru n tu ka n , da n besaran b a ntu a n keu angan
khu s u s .
\
i
\
BA B I V
PELAK SANAAN DAN PENAT AUSAHAAN
: BANT UAN K EUANGAN K HUSUS
!
I
P asal 9
Pelaksanaan anggaran b a ntu a n keu angan kh u s u s b erdasarkan atas
PPKD.
DPA-
i
j
(1)
P asal 10
B u p a ti menetapkan daftar penerima dan besaran b a ntu a n keu angan
kh u s u s dengan Kepu tu sa n B u pa ti b erdasarkan pera tu ra n daerah tentang
APBD da n Peratu ran B u pa ti tentang penjabaran APBD.
(2| * Kepu tu sa n B u p a ti b erisi daftar penerima d a n besaran u a n g sebagaimana
dima ks u d pada ayat (1) b erisi na ma Desa penerima, besaran b a ntu a n
keu angan kh u s u s , da n SKPD terkaitnya.
(3)
Kepu tu san B u pa ti sebagaimana dima ks u d pada ayat (1) dapat dib u a t
dalam s a tu Kepu tu san a ta u leb ih.
(4)
Tanggu ng ja wa b penyu s u na n Kepu tu sa n B u p a ti sebagaimana dima ks u d
pada ayat (1) berada pada SKPKD.
(5)
D aftar penerima b a ntu a n sebagaimana dima ks u d pada ayat (1) menjadi
dasar penyalu ran/penyerahan b a n tu a n keu angan khu s u s .
(6)
SKPD terka it menyampaikan pemb eritahu an kepada Pemerintah Desa
penerima b a n tu a n keu angan kh u s u s .
(7)
Pencairan b a ntu a n keu angan kh u s u s sebagaimana dima ks u d pada ayat
(6) d ila ku ka n setelah ada permohonan pencairan da ri Pemerintah Desa
penerima b a ntu a n keu angan kh u s u s .
Permohonan
pencairan
sebagaimana
dima ks u d pada
ayat
(7)
disampaikan kepada SKPD terka it u n tu k d ila ku ka n verifikasi.
D alam mela ku ka n verifikasi sebagaimana dima ks u d pada ayat (8),
SKPD /U nit kerja terka it dapat memb entu k tim verifikasi dengan
Kepu tu san kepala SKPD.
Hasil verifikasi SKPD terka it sebagaimana dima ks u d pada ayat (9)
d itu a n ^ m n dalam rekomendasi pencairan da n disampaikan kepada
PPKD u n tu k dila ku ka n pencairan.
D a la m h a l permohonan da n kelengkapan persyaratan su dah sesuai,
PPKD menca irka n dana b a ntu a n keu angan Idiu s u s sesuai dengan DPAPPKD ke rekening Pemerintah Desa penerima.
Pencairan b a n tu a n keu angan kh u s u s d ila ku ka n dengan mekanisme
pemb ayaran langsu ng (LS) a ta u peminda hb u ku a n da ri rekening ka s
u m u m daerah ke rekening kas Pemerintah Desa penerima.
Pencairan b a ntu a n keu angan kh u s u s sebagaimana dima ks u d pada
ayat (12) dapat d ila ku ka n sekaligus a ta u secara b ertahap sesuai
kema mpu a n keu angan daerah.
Tata cara penatau sahaan pencairan dana b a n tu a n keu angan kh u s u s d i
SKPKD dilaksanakan sesuai ketentu a n pera tu ra n peru ndang- u ndangan
yang b erla ku . tromjifNI
(8)
(9)
(10)
(11)
(12)
(13)
(14)
i utsrpnmlkjihgfedcbaYXWVUTSRPONMLKJIHGEDCBA
\
Pasal 11
D a la m h a l b a ntu a n keu angan kh u s u s diterima oleh Pemerintah Desa setelah
penetapan APBDes, b a n tu a n keu angan kh u s u s dapat langsu ng dica irka n da n
digu na ka n oleh Pemerintah Desa, u n tu k selanju tnya pos anggaran terseb u t
dita mpu ng da la m Peru b ahan APBDes
P asal 12
(1) Pengadaan b arang da n/ a ta u ja s a oleh Pemerintah Desa penerima b a n tu a n
keu angan kh u s u s dila ksa na ka n dengan prins ip cfisicn da n efektif.
(2) Penggunaan dana b a n tu a n keu angan kh u s u s ha ru s sesuai dengan
proposal ya ng telah dia ju ka n d a n disetu ju i, kecu a li terjadi keadaan
memaksa.
;
i
I ywvutsrqponmlkjihgfedcbaYWVUTSRPONMLKJIHGFEDCBA
(3) Keadaan memaksa sebagaimana dima ks u d pada ayat (2) adalah kejadiankejadian ya ng dengan segala daya da n u paya tida k dapat didu ga da n tida k
dapat diatasi oleh Pihak ya ng mengalaminya ya ng a nta ra la in adalah:
bencana a la m; wab ah penyakit, pemb erontakan/hu ru - hara/perang,
keb akaran, sabotase, pemogokan u m u m , pera tu ra n da n/ a ta u larangan
Pemerintah ya ng tid a k dapat d itu n tu t utsrpnmlkjihgfedcbaYXWVUTSRPONMLKJIHGEDCBA
\
BA B V
P EL A P OR A N DAN PER T ANGGUNGJAWABAN
; BANT UAN K EUANGAN K HUSUS
\
P asal 13
(1) Pemerintah Desa penerima b a n tu a n keu angan kh u s u s menyampaikan
laporan penggu naan b a ntu a n kepada B u pa ti melalu i kepala SKPD /U nit
Kerja terkait.
(2) Selain laporan penggu naan dana sebagaimana dima ks u d pada ayat (1),
laporan pertanggungjawaban penggu naan b a ntu a n keu angan kh u s u s ju ga
dica ntu mka n dalam laporan pertanggungjawaban APBDes.
f
Pasal 14
i
(1) Pemerintah Desai penerima b a ntu a n keu angan kh u s u s bertanggungjawab
secara formal da n material atas penggu naan dana b a ntu a n yang
diterimanya.
(2) Pertanggungjawaban penerima b a n tu a n keu angan kh u s u s melipu ti:
a. laporan penggu naan melipu ti:
1) penda hu lu a n, b erisi u ra ia n tentang gamb aran u m u m mengenai
pelaksanaan ke^atan/penggu naan da na b a n tu a n keu angan kh u s u s
ya ng telah d ila ku ka n oleh penerima;
2) ma ks u d d a n tu ju a n , b erisi u ra ia n tentang ma ks u d da n tu ju a n
disu su nnya laporan penggunaan da na b a ntu a n keu angan kh u s u s ;
3) realisasi penggu naan dana, b erisi u ra ia n tenta ng anggsiran ya ng
telah dib elanjakan terma su k sisa a n ^ a r a n ya ng tida k digu na ka n
u n tu k memb iayai kegiatan ya ng telah dilaksanakan sesuai dengan
proposal b a ntu a n keu angan kh u s u s ya ng telah dia ju ka n kepada
Pemerintah D aerah;
4) penu tu p, | b eris i u ra ia n tentang ha l- ha l ya ng perlu u n tu k
disampaikan oleh penerima da na b a ntu a n keu angan kh u s u s terka it
dengan kegiatan ya ng telah dila ksa na ka n, terma su k permasalahan
ya ng dihadapi.
5) tanda tangan Kepala Desa, B PD , da n C a ma t
b. su ra t pemyataan tanggu ng ja w a b ya ng menyatakan b ahwa b a ntu a n
keu angan kh u s u s ya ng diterima telah digu na ka n sesuai proposal.
c. b u kti- b u kti pcngelu aran ya ng lengkap da n sah sesuai pera tu ra n
peru ndang- u ndangan b agi penerima b a ntu a n keu angan kh u s u s .
(3) Pertanggungjawaban sebagaimana dima ks u d pada ayat (2) h u r u f a da n
h u r u f b disampaikan kepada B u pa ti paling lamb at tanggal 10 b u la n
Ja n u a ri ta h u n [anggaran b eriku tnya , kecu ali ditentu ka n la in sesuai
pera tu ra n peru ndang- u ndangan.
f
! utronmlihfdaPC
r.
I
XJI
I
%
I
f
(4) f'ertanggu ngawab an sebagaimana dima ks u d pada ayat (2) h u r u f . c
disimpan da n dipergu nakan oleh Pemerintah Desa penerima b a ntu a n
keu angan kh u s u s selaku obyek pemeriksaan.
(5) Terhadap penggunaan b a ntu a n keu angan kh u s u s dengan ju m la h diatas
Rp. 1.000.000.000,00 (satu milya r ru piah) dila ku ka n pemeriksaan/au dit
oleh Kantor Aku n ta n Pu b lik/lnspektorat Kab u paten Pacitan.
ju mla h
(6) Terhadap
penggu naan
b a ntu a n keu angan kh u s u s dengan
sampai
dengan
Rp.
1.000.000.000,00 (satu milya r ru piah) dapat
dila ku ka n pemeriksaan / a u dit oleh Inspektorat Kab u paten Pacitan.
(7) Pembiayaan penggu naan Kantor Aku n ta n Pu b lik sebagaimana dima ks u d
pada ayat (5), dib eb ankan pada anggaran Pemerintah Desa penerima
b a ntu a n.jiTI
i
utsrpnmlkjihgfedcbaYXWVUTSRPONMLKJIHGEDCBA
BAB V I
SI SA DANA
BANT UAN K EUANGAN K HUSUS
I
t
'
P asal 15
S elu ru h sisa dana b a ntu a n keu angan kh u s u s wajib dipergu nakan oleh
Pemerintah Desa u n tu k mela nju tka n a ta u meningkatkan ku a lita s a ta u
kwa ntita s kegiatan ya ng b erka ita n dengan kegiatan awalnya.
i
I
:
BAB V I I
MONI T OR I NG DAN EVA L UA SI
BANT UAN K EUANGAN K H USUS
P asal 16
i
(1) SKPD /U nit Kerja terka it mela ku ka n monitoring d a n evaluasi atas
pemb erian b a n tu a n keu angan kh u s u s .
(2) Monitoring dan'; evaluasi sebagaimana dima ks u d pada ayat (1) dapat
d ila ku ka n pada saat pelaksanaan pekeijaan da n/ a ta u pada a khir
pelaksanaan pekeijaan.
(3) Monitoring da n evaluasi sebagaimana
dima ks u d pada ayat (1)
dititikb era tka n pada:
a. Pen^ u n^ ia n dana;
b . Kesesuaian pekeijaan dengan proposal; da n
c. Permasalahan ya ng dihadapi.
(4) D alam pelaksanaan monitoring da n evaluasi sebagaimana dima ks u d pada
ayat (1), SKPD /U nit Keija terka it dapat memb entu k tim monitoring da n
evaluasi ya ng ditetapkan dengan Kepu tu sa n Kepala SKPD.
(5) Hasil monitoring d a n evaluasi sebagaimana dima ks u d pada ayat (1)
disampaikan kepada B u pa ti dengan temb u san kepada inspektorat
Kab u paten Pacitan.
i tromjifNI
1
j
1
t XJI
\ utsrpnmlkjihgfedcbaYXWVUTSRPONMLKJIHGEDCBA
BAB V I I I
SANK SI
1
I
P asal 1 7 ywvutsrqponmlkjihgfedcbaYWVUTSRPONMLKJIHGFEDC
(1) Pemerintah Desa ya ng b erdasarkan ha s il a u dit, a ta u pemeriksaan, a ta u
monitoring da n evaluasi menggu nakan dana b a ntu a n keu angan kh u s u s
tida k sesuai dengan proposal da n p eru n tu ka n ya ng telah ditetapkan dalam
Kepu tu san B u p a ti a ta u mela ku ka n penyimpangan penggunaan da na
b a ntu a n keu angan kh u s u s , dib erika n sa nksi penghentian pemb erian
b a ntu a n keu angan kh u s u s pada ta h u n anggaran b eriku tnya min ima l
u n tu k ja ngka w a k tu 1 (satu) ta h u n a n ^ a r a n .
(2) Setiap orang a ta u b adan sebagai pelaksanaan kegiatan b a ntu a n keu angan
khu s u s ya ng b erdasarkan ha s il a u dit, a ta u pemeriksaan, a ta u monitoring
d a n evaluasi menyalahgu nakan a ta u mela ku ka n penyimpangan dana
b a n tu a n keu angan kh u s u s wajib mengemb alikan da na terseb u t ke Kas
Desa paling la mb a t 1 (satu) b u la n sejak tanggal hasil a u dit, a ta u
pemeriksaan, a ta u monitoring da n evaluasi disampaikan.
(3) Setiap orang a ta u b adan ya ng tid a k mengemb alikan dana b a n tu a n
keu angan kh u s u s sebagaimana dima ks u d pada ayat (2), a ka n d ila ku ka n
proses h u k u m sesuai pera tu ra n peru ndang- imdangan ya ng b erla ku .
BAB I X
K ET ENT UA N PENUT UP
P asal 18
Dengan b erla ku nya i Peratu ran B u p a ti in i ma ka Peratu ran B u p a ti Pacitan
Nomor 55 Ta h u n 2011 tentang Tata Cara Pemberian da n Pertanggungjawaban
B a n tu a n Keuangan Yang B ersu mb er D a ri Anggaran da n Pendapatan B elanja
D aerah Kab u paten Pacitan, dica b u t da n dinya ta ka n tida k b erla ku lagi.
Pasal 19
Peratu ran B u p a ti in i mu la i b erla ku pada tanggal diu nda ngka n. jiTI
i
Ag£ir setiap orang 'dapat mengetahu inya memerinta hka n pengu ndangan
Peratu ran B u p a ti i n i dengan penempatannya da la m B erita D aerah Kab u paten
Pacitan.
:
utronmlihfdaPC
i
Di t e t apkan di P ac i t an
Pada t an g g al : J • ^
!
• 2013
BUPAT I PACI T AN
1
I
i
I NDAR T AT O
1
1
i utsrpnmlkjihgfedcbaYXWVUTSRPONMLKJIHGEDCBA
LAMPI R AN
I:
P ER A T UR A N BUPAT I PACI T AN
NOMOR
: 2 ( T AHUN 2 0 1 3
T ANGGAL i I
- ^ - 2013
CONT OH SUR A T PERMOHONAN BANT UAN K EUANGAN ywvutsrqponmlkjihgfed
Padtan,
Nomor
Sifat
Lamp
Perihal
1 (satu) berkas
Permohonan B a n tu a n keu angan
kh u s u sjiTI I APBD
Kab u paten
Pacitan Ta h u n utronmlihfdaPC
20.
Kepada
Yth .
B u pa ti Pacitan
Cq. Kepala SKPD
di-
P ac i t an
B ersama in i disa mpa ika n dengan horma t Proposal Permohonan
B a n tu a n D a na B a n tu a n keu angan APBD Kab u paten Pacitan
Ta hu n
;
,
di
Desa
Kecamatan
dalam ra ngka kegiatan
dengan rincian
keb u tu h a n anggaran/b arang sebagaimana terlampir.
D emikian atas b a ntu a nnya disampaikan terima ka s ih.
Mengetahu i
KETUA BPD DESA.
KECAMATAN
(Nama Terang fie Stempel) I
Hormat ka mi
KEPALA DESA.
KECAMATAN ...
(Nama Terang Ss Stempel)
!
!
CAMAT
(Nama Terang 8s Stempel)
BUPAT I PACI T AN
I NDAR T AT O
LAMPI R AN
n : P ER A T UR A N BUPAT I PACI T AN
NOMOR
: ^( T AHUN 2 0 1 3
T ANGGAL ; / - 4 - 2 0 1 3
CONT OH P R OP OSA L BANT UAN K EUANGAN
a,
K EGI A T A N NON K ONST R UK SI ywvutsrqponmlkjihgfedcbaYWVUTSRPONMLKJIHGFEDCBA
1.
Nama Kegiatan
2.
Volu me Kegiatan
(paket, orang, u n it, dll)
(RT/RW, D u s u n , Desa)
3.
Lokasi Kegiatan
(jelaskan)
4.
Latar B elakang
(jelaskan)
5.
M a ks u d d a n Tu ju a n
6.
Penerima manfaat
7.
Hasil Yang D iha ra pka n
(jelaskan)
8.
Pelaksana Kegiatsm
(jelaskan)
9.
Ja dwa l Pelaksanaan
(hari / b u la n / tahu n)
10. j u m l a h u a n g
Rp
11.
Penu tu p.
L am pl ran:jiTI I
iI
i
Rencana A n ^ a r a n Biaya (RAB)
b.
K EGI A T A N K ONST R UK SI
1.
Nama Kegiatan
2.
Volu me Kegiatan
3.
Lokasi Kegiatan
4.
Latar B elakang
5.
M a ks u d d a n tu ju a n
6.
Penerima Manfaat
7.
Ha s il Yang D iha ra pka n
8.
Pelaksana Kegiatan
9.
Ja dwa l Pelaksanaan
10. j u m l a h u a n g
11.
Penu tu p.
(paket, orang, u n it, dll)
(RT/RW, D u s u n , Desa)
(jelaskan)
(jelaskan)
(jelaskan)
(jelaskan)
(hari / b u la n / tahu n)
Rp
L am pl ran:
1.
Rencana Anggaran Biaya (RAB)
2.
Foto keadaan 0%.
3.
G amb ar Teknis, utronmlihfdaPC
Catatan :
Proposal dib u a t rangkap 2 (dua), Tanda tangan da n/ a ta u stempel asU
selu ru hnya (tidak d i foto copy).
BUPAT I PACI T AN
I NDAR T AT O
I utsrpnmlkjihgfedcbaYXWVUTSRPONMLKJIHGEDCBA
!
i
;
LAMPI R AN H I : P ER A T UR A N BUPAT I PACI T AN tromjifNI
NOMOR
: -2t T AHUN 2 0 1 3
T ANGGAL ; f
- ^ - 2013
CONT OH R ENCANA ANGGARAN BI A Y A
K EGI A T A N
V OL UM E
DESA
K AB
T AHUN
NO UR AI AN
VOL UME
SAT UAN
t
}
JU M LAH
HAR GA
SAT UAN (Rp.)
J UML A H
(Rp.) utronmlihfdaPC
ywvutsrqponmlkjihgfedcbaYWVUTSRPONMLKJIHGFEDCBA
t
1
Terb ila n g:
Pacitan,
Mengetahu i
KETU A B PD DESA
KECAMATAN
(Nama Terang & Stempel)
KEPALA DESA
KECAMATAN
(Nama Terang & Stempel)
CAMAT
(Nama Terang & Stempel)
BUP A T I P A CI T A N
I NDAR T AT O
,
•
utsrpnmlkjihgfedcbaYXWVUTSRPONMLKJIHGEDCBA
LAMPI R AN
I V: P ER A T UR A N BUPAT I PACI T AN
NOMOR
: ^/ T AHUN 2 0 1 3
T ANGGAL XJI: I
- 2013
CONTOH REKOMENDASI SKPD KEPADA TAPD
Pacitan,
Nomor
Kepa da ;
Sifat
1
Lampiran
Perihal
Yth.
Rekomendasi Aju a n
D ana B a ntu a n
Keu angan Khu s u s
B u p a ti Pacitan
Cq. TAPD Kab u paten Pa dta n
di-
PACI T AN
B erdasarkan proposal a ju a n D a na B a n tu a n keu angan
kh u s u s da ri:
Desa !
Tanggal
Peru ntu ka n
J u m la h Aju a n
: Rp
(.
)
Telah likmi adakan verifikasi atas proposal terseb u t pada tanggal
dengan hasil sebagai b eriku t:
1. Proposal
2.
Rincian Penggunaan D ana
3. D ata Pendu ku ng Lainnya
Lengkap
Tidak
Layak
Tidak
Lengkap
Tidak
Dengan' kes impu la n la ya k/ tida k layak u n tu k dib erika n b a n tu a n
keu angan khu s u s .
D emikia n u n tu k menjadikan pertimb angan da n proses
leb ih lanju t.
KEPALA SKPD.
BUP A T I PACI T AN
I NDAR T AT O
J utsrpnmlkjihgfedcbaYXWVUTSRPONMLKJIHGEDCBA
t
LAMPI R AN
V : P ER A T UR A N BUPAT I PACI T AN
NOMOR
: 2 1 T AHUN 2 0 1 3
T ANGGAL : 1 - 4 • 2 0 1 3
CONT OH PERMOHONAN PENCAI R AN DANA
Nomor
Sifat
Lamp
Perihal
:
:
:
:
;
: Permohonan Pencairan
B a n tu a n i Keu angan
Kab u paten Pacitan
D ana
APBD
Pacitan,
2013
Kepada
Yth . B u pa ti Pacitan
Cq. Kepala DPPKA
dlP ac i t an
B erdasarkan Kepu tu san B u pa ti Pacitan Nomor
tentang : Penerima,
Besaran da n Satu an Keija
Perangkat
D aerah/U nit Kerja Terkait D a na B a n tu a n Keu angan Kab u paten
Pacitan, bersama in i ka mi sampaikan dengan horma t Permohonan
Pencairan D ana B a n tu a n Keu angan Khu s u s APBD Kab u paten
Pacitan Ta h u n
sebagai b er ik u t:
1
a. Nama
b . Alamat
c. Ja b a ta n
:
: Kepala Desa
L
I
d. Nama
e. Alamat
f. Ja b a ta n
:
:
: B endahara Desa
g. Nomor rekening B a nk
h . J u mla h b a n tu a n
i . Kegu naan b a ntu a n
:
: Rp
:
tromjifNI
r
Sebagai b a ha n pertimb angan terlampir ka mi sampaikan :
a. Proposal;
b. Foto copy rekening B a nk Pemerintah Desa;
c. Pakta Integritas;
d. Su rat; Pemyataan
Pertanggungjawaban
penggunaan
B a n tu a n Keuangan;
e. Kwitansi.
dana
D emikian atas realisasinya disampaikan terima ka s ih.
Mengetahu i
KETUA BPD DESA....
KECAMATAN
(Nama Terang fit Stempel)
KEPALA DESA,
KECAMATAN ..
(Nama Terang & Stempel)
CAMAT
(Nama TerangtromjifNI
86 Stempel)
;
BENDAHARA DESA.
KECAMATAN
(Nama Terang 86 Stempel) utsrpnmlkjihgfe
BUPAT I PACI T AN
I NDAR T AT O
LAMPI R AN
V I : P ER A T UR A N BUPAT I PACI T AN
NOMOR
:
T AHUN 2 0 1 3
T ANGGAL : (
- ^ • 2 0 1 3 ywvutsrqpon
CONTOH REKOMENDASI SKPD KEPADA TAPD
Pacitan,
Nomor
,
Kepa da :
Sifat
Yth.
La mpira n
B u p a ti Pacitan
Cq. Kepala DPPKA
Perihal
Rekomendasi Pencairan
D ana B a ntu a n
Keu angan Khu su s
di-
PACI T AN
d a ri
Desa
Tgl
B erdasarkan
S u ra t
permohonan
Perihal
Permohonan Pencairan D ana B a ntu a n Keuangan
Khu su s u n tu k
Kegiatan
, telah ka mi Adakan Verifikasi
kelayakan mengenai:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Kelengkapan S u ra t Permohonan
Ma ks u d da n tu ju a n
Rencana Anggaran Biaya ( RAB )
La mpira n- la mpira n
Survey Lapangan
Pos D ana ya ng dipergu nakan
layak/tidak
layak/tidak
layak/tidak
layak/tidak
layak/tidak
ada / tida k
Scbagimana ha s il verifikasi terseb u t ma ka agar dapat/tidak dapat
dica irka n kep a d a :
Nama
Ja b a ta n
Alamat
Sebesar ,
Melalu i kegiatan
Nama B a nk
Nomor Rekening
D emikia n atas perhatian da n keijasamanya
terima ka s ih .
disampaikan
KEPALA SKPD.
BUPAT I PACI T AN
I NDAR T AT O
LAMPI R AN V H : P ER A T UR A N BUPAT I PACI T AN
NOMOR
:
T AHUN 2 0 1 3
T ANGGAL ; I utronmlihfdaPC
• ^ - 2013
CONT OH K WI T ANSI tromjifNI
Nomor :
K WI T ANSI ywvutsrqponmlkjihgfedcbaYWVUTSRPONMLKJIHGFEDC
Terima da ri
i
Sebesar
;
U n tu k Pembayaran
(nominal dalam huruf)
Belanja B a n tu a n keu angan kepada Pemerintah
Desa da ri APBD Kab u paten Pacitan dalam rangka
kegjatan
Ta h u n
Terb ilang
BENDAHARA DESA
Kab u paten Pacitan
KEPALA DESA
(lokasi domistli)
(lokasi domisili)
(Nama Terang & Stempel)
(Nama Terang & Stempel)
BUPAT I PACI T AN
I NDAR T AT O
LAMPI R AN V n i : P ER A T UR A N BUPAT I PACI T AN
NOMOR
:XJI
X\
T AHUN 2 0 1 3
T ANGGAL : \
• ^
- 2013
[
CONT OH P A K T A I NT EGR I T A S ywvutsrqponmlkjihgfedcbaYWVUTSRPONM
utsrpnmlkjihgfedcbaYXWVUTSRPONMLKJIHGEDCBA
Yang b ertandatangan d i b awah in i, saya:
Nama
Nomor KTP
Alamat
Ja b a ta n
B ertindak u n tu k da n atas na ma
:
tromjifNI
i
D a la m rangka pelaksanaan kegiatan ya ng dib ia ya i d a r i da na b a ntu a n
keu angan kh u s u s , dengan i n i menya ta ka n b a hwa saya :
1. tid a k a ka n mela ku ka n p ra ktek Koru ps i, Kolu s i, da n Nepotisme (KKN);
2. a ka n mela porka n kepada p ih a k ya ng b erwajib /b erwenang apab ila
mengeta hu i ada in d ika s i Koru ps i, Kolu s i, d a n Nepotisme (KKN) da la m
proses pelaksanaan kegiatan ya ng dib ia ya i d a ri da na b a ntu a n keu angan
in i;
j
3. a ka n menggu nakan da na b a n tu a n keu angan sesu ai dengan u s u la n
proposal, serta pelaksanaannya a ka n mema tu h i Pera tu ra n peru nda ngu nda nga n ya ng b erla ku ;
4. apab ila saya melanggar ha l- ha l ya ng telah saya n ya ta ka n da la m Pakta
Integritas i n i , saya bersedia dikena ka n sa nksi sesuai dengan Peratu ran
peru nda ng- u nda nga n ya ng b erla ku .
Pacitan,
,
KEPALA DESA
MATERAI
Rp 6.000,00
(Nama Terang & Stempel)
BUPAT I PACI T AN
i
I NDAR T AT O iI
i
1
I
LAMPI R AN
I X : P ER A T UR A N BUP A T I PACI T AN
NOMOR
:
T AHUN 2 0 1 3
T ANGGAL : }
• 4 - 2013
CONT OH SUR A T PER NY AT AAN T ANGGUNG JAWAB ywvutsrqponmlkjihgfedcbaY
Yang b ertandatangan d i b awah in i, saya:
NamajiTI
: i
Nomor KTP
Alamat
Ja b a ta n
B ertindak u n tu k da n atas na ma
:
D engan in i menyatakan b ahwa saya sebagai prenerima dana b a ntu a n
keu angan telah m e n ^ u n a k a n dana terseb u t sesuai dengan u s u la n proposal
d a n pelaksanaannya tela h mema tu h i Peratu ran peru nda ng- u nda nga n ya n g
b erla ku , serta saya a ka n b ertanggu ng ja w a b mu tla k terhadap penggunaan
dana b a ntu a n keu angan dima ks u d.
diketa hu i
terjadi
penyimpangan
da la m
Apab ila d i k emu d ia n ; h a ri
penggunaannya
sehingga
kemu dia n menimb u lka n keru gian daerah,
ma ka saya bersedia mengganti da n menyetorkan keru gian terseb u t ke kas
daerah serta bersedia menerima sanksi sesuai dengan pera tu ra n peru ndangu ndangan ya ng b erla ku .
D emikian s u ra t pemya ta a n i n i dib u a t dengan penu h kcsadaran
rasa tanggu ng ja w a b serta u n tu k dipergu nakan sebagaimana mcstinya.
Pacitan,
KEPALA DESA
MATERAI
Rp 6.000,00
(Nama Terang & Stempel)
BUPAT I PACI T AN
I NDAR T AT O
da n
LAMPI R AN X : P ER A T UR A N BUPAT I PACI T AN
NOMOR
: 21 TAHITN 2 0 1 3
T A NGGA L ; 1 • 4 - 2 0 1 3
A L UR PENGUSULAN DAN PENGANGGAR AN DANA BANT UAN K EUA NGA N K H USUS ywvutsrqponmlkjihgfedcbaYWVUTSRPONMLKJIHGFEDCBA
PEMERINTAH DESA
PROPOSAL
SKPD TERKAIT
TAPD
BU PATI
DPRD
EVALUASI jiTI
T
REKOMENDASI
KUA/PPAS
PERTIMBANGAN
T
PERDAAPBD
T
PERBUP
PENJABARAN
KEPBUP
PENERIMA