Formulir pendaftaran PMW 2016

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA PMW TAHUN 2016
DATA PERSONAL
Rencana Nama Usaha
Rencana Bidang Usaha
01 Nama Ketua kelompok
NIM
Prodi / Jurusan / Fak
Alamat
Telp. & Email
02 Nama Anggota
NIM
Prodi / Jurusan / Fak
Alamat
Telp. & Email

:
:
:
:
:
:

:
:
:
:
:

Keterangan :
- Peserta PMW / kelompok terdiri 2 orang mahasiswa aktif boleh beda prodi dan semester
- Bantuan modal usaha Rp. 5.250.000,-/orang
Dengan ini menyatakan diri siap untuk mengikuti kegiatan PMW tahun 2016
Surakarta,
Ketua Kelompok

.......................................
NIM.

01
02
03
04

05
06

A. INFORMASI USAHA
Nama Usaha
Bidang Usaha
Alamat Usaha
Kondisi Usaha
Jenis Usaha
Jumlah Tenaga Kerja
*pilih salah satu

:
: Garmen/Kuliner/Craft/Jasa/atau yang lainnya *
:
: Sedang berjalan / Rencana (ide/prototype) *
: Jasa/Produksi/Perdagangan/atau yang lainnya*
:

01

02
03
04
05
06
07

01
02
03
04

B. DATA PRODUK
Nama Produk
Diskripsi Produk
Keunikan Produk
Inovasi Produk (paparkan
secara singkat, padat dan
jelas)
Pendapatan yang diperoleh

(Harga Pokok Produksi,
Pengeluaran, Pendapatan)
Konsumen yang menjadi
sasaran
Jumlah Prosentase
Pengguna
C. DATA PEMASARAN
Daerah Cakupan Pemasaran
Metode Pemasaran
Kompetitor
Relasi / Jaringan Mitra
Usaha

:
:
:
:
:
:
:

:
:
:
:

Dengan ini menyatakan bahwa data tersebut diatas adalah benar dan saya siap untuk mengikuti
Program Mahasiswa Wirausaha ISI Surakarta Tahun 2016
Surakarta,.......................................... 2016
Yang membuat pernyataan
Nama Terang
1. ..................................................
2. ..................................................

NIM : ...........................
1.....................
NIM : .........................................
2.........................