Formulir Pendaftaran PMW 2017

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
INSTITUT SENI INDONESIA SURAKARTA
Jalan Ki Hadjar Dewantara 19, Kentingan, Jebres, Surakarta 57126
Telepon 0271.647658 Faksimile 0271.646175
www.isi-ska.ac.id e-mail: direct@isi-ska.ac.id

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA
PROGRAM MAHASISWA WIRAUSAHA (PMW) ISI SURAKARTA
TAHUN 2017
DATA PERSONAL
Rencana Nama Usaha

:

Rencana Bidang Usaha

:

1.

Nama Ketua kelompok

:

NIM

:

Prodi / Jurusan / Fak.

:

Alamat

:

Telp./HP

:

Email

:

Nama Anggota

:

NIM

:

Prodi / Jurusan / Fak.

:

Alamat

:

Telp./HP

:

Email

:

Nama Anggota

:

NIM

:

Prodi / Jurusan / Fak.

:

Alamat

:

Telp./HP

:

Email

:

2.

3.

Dengan ini menyatakan diri siap untuk mengikuti kegiatan PMW Tahun 2017.

Surakarta, …………………. 2017
Ketua Kelompok,

.......................................
NIM.

A. INFORMASI USAHA
1.

Nama Usaha

:

2.

Bidang Usaha

: Garmen/Kuliner/Craft/Jasa/atau yang lainnya *

3.

Alamat Usaha

:

4.

Kondisi Usaha

: Sedang berjalan / Rencana (ide/prototype) *

5.

Jenis Usaha

: Jasa/Produksi/Perdagangan/atau yang lainnya*

6. Jumlah Tenaga Kerja
*) pilih salah satu

:

B. DATA PRODUK

1.

Nama Produk

:

2.

Diskripsi Produk

:

3.

Keunikan Produk

:

4.

Inovasi Produk (paparkan
secara singkat, padat dan
jelas)

:

5.

Pendapatan yang diperoleh
(Harga Pokok Produksi,
Pengeluaran, Pendapatan)

:

6.

Konsumen yang menjadi
sasaran

:

7.

Jumlah Prosentase Pengguna

:

C. DATA PEMASARAN
1.

Daerah Cakupan Pemasaran

:

2.

Metode Pemasaran

:

3.

Kompetitor

:

4.

Relasi / Jaringan Mitra Usaha

:

Dengan ini menyatakan bahwa data tersebut diatas adalah benar, dan saya siap untuk
mengikuti Program Mahasiswa Wirausaha ISI Surakarta Tahun 2017.
Surakarta,..................................... 2017
Yang membuat pernyataan
Nama Terang
1. .................................................
2. .................................................
3. .................................................

NIM : ...........................
1.....................
NIM : .........................................
2.........................
NIM : ...........................
3.....................