Formulir Pendaftaran Beasiswa 2016 2017

Pas Foto
berwarna

A. Data Pribadi
Nama Lengkap

: _____________________________________________________

Nama Panggilan

: ____________________________________________________

Nomor Telepon/HP

: ________________________ /__________________________

Alamat email

: ____________________________________________________

Jenis Kelamin

: __________________________________________________

Tempat/Tanggal Lahir : __________________________________________________
Alamat Lengkap

: ____________________________________________________

Alamat Lengkap

: ____________________________________________________

Alamat Lengkap

: ___________________________________________________

Nomor KTP

: ___________________________________________________

Agama

: __________________________________________________

Hobby

: __________________________________________________

Jurusan yang diminati

: _____________________________________________

Universitas yang diminati

: _____________________________________________

Alasan

: _____________________________________________

Contact Person
- Dimas : 085235784194
: 083898947254
- Rani
: Beasiswamahaghora@gmail.com
- Email
beasiswamahaghora.org

B. Latar belakang Keluarga
1. Ayah
a. Pekerjaan/Jabatan

: _____________________________________________

b. Alamat Tempat Kerja : _______________________________________________
_____________________________________________
c. Nomor HP

: ___________________ Email ______________________

d. Penghasilan per bulan : Rp. _______________________________
2. Ibu
a. Pekerjaan/Jabatan

: _____________________________________________

b. Alamat Tempat Kerja : _______________________________________________
_____________________________________________
c. Nomor HP

: ___________________ Email ______________________

d. Penghasilan per bulan : Rp. _______________________________
3. Pengeluaran Bulanan Rumah Tangga:
Pengeluaran

Termasuk

Tidak termasuk

A

Kurang dari Rp. 700.000

Makanan sehari-hari

Sewa bila dibayar
tahunan

B

Rp. 700.001 – Rp. 1.000.000

Listrik dan air

C

Rp. 1.000.001 – Rp. 1.500.000

Pembayaran cicilan

Furnitur rumah tangga

D

Rp. 1.500.001 – Rp. 2.000.000

Gaji pembantu
Biaya sekolah anak
Bensin

E

Rp. 2.000.001 – Rp. 3.000.000

Rokok

F

Rp. 3.000.001 – Rp. 4.500.000

Sewa bila dibayar bulanan

Rekreasi
Pengeluaran tidak rutin

G

Lebih dari Rp. 4.500.000

Peralatan rumah tangga

4. Susunan Anak:
Nama

L/P

Anak 1
Anak 2
Anak 3
Anak 4

Anak 5
Contact Person:
- Dimas : 085235784194
: 083898947254
- Rani
- Email : Beasiswamahaghora@gmail.com
beasiswamahaghora.org

Usia

Pendidikan

Pekerjaan

C. Pendidikan dan pengalaman
1. Pendidikan Formal
Nama Sekolah dan Kota

Dari Tahun s/d Tahun

Sekolah Dasar
SLTP
SLTA
S1/D3

2. Bahasa yang dikuasai
Bahasa

Aktif/Pasif

1
2
3

3. Kegiatan Ekstrakurikuler/kursus/pelatihan yang pernah diikuti :
Jenis Kegiatan

Institusi Penyelenggara

Tahun

4. Aktivitas Keorganisasian
Organisasi

Nama kegiatan

Contact Person:
- Dimas : 085235784194
: 083898947254
- Rani
Email
: Beasiswamahaghora@gmail.com
beasiswamahaghora.org

Jabatan

Tahun

5. Prestasi/penghargaan yang pernah diraih
Prestasi/Penghargaan

Penyelenggara

Tahun

I. Referensi
Cantumkan kenalan/keluarga anda yang dapat dihubungi saat keadaan darurat

Nama

Hubungan

Telp/HP

1.
2.
3.
J. Syarat dan Ketentuan
1. Siswa/siswi/mahasiswa dari kalangan yang tidak mampu yang ingin melanjutkan
kuliah namun terhalang masalah biaya
2. Diperuntukkan mahasiswa semester1-2 & lulusan SMA, SMK, dan sederajat
3. Memiliki visi yang jelas dan motivasi yang kuat untuk menggapai cita-citanya
4. Memiliki prestasi yang cukup atau yang lebih baik dalam bidang akademik
5. Memiliki pengalaman dalam berorganisasi
6. Penerima beasiswa dapat memilih universitas sesuai dengan minatnya
7. Biaya kuliah yang ditanggung PT.Mahaghora mulai dari pendaftaran hingga
selesai,biaya tidak termasuk biaya buku, pelatihan praktek, dan lain sebagainya
8. Keputusan panitia terkait penerima beasiswa adalah mutlak dan tidak dapat
diganggu gugat.
9. Penerima beasiswa akan dievaluasi berdasarkan 2 kriteria, yaitu :
a. Nilai akademis
b. Keaktifan dan kemampuan berorganisasi
Contact Person:
- Dimas : 085235784194
- Rani
: 083898947254
- Email : Beasiswamahaghora@gmail.com
beasiswamahaghora.org

10. Pemutusan kontrak akan terjadi jika kurang memenuhi standar nilai yang ditentukan,
kurang terlibat aktif dalam organisasi Beasiswa Mahagora dan terlibat tindak
kriminalitas/kasus hukum.
11. Pengiriman data diri ke:
PT. Mahaghora
Jln. Raya Kenjeran no 546,
Surabaya 60135, Jatim
Atau bisa juga melalui scan Email:
Beasiswamahaghora@gmail.com

K. Konfirmasi Pengiriman form Aplikasi
Dengan menandatangani Aplikasi ini, saya yang bertandatangan dibawah ini telah
mengisi form aplikasi dengan sebenar-benarnya serta telah membaca poin-poin syarat
dan ketentuan dengan seksama. Selain itu saya juga telah menyertakan juga beberapa
aplikasi la pira ya g harus ada seperti harap diisi √ :

□
□

KTP dan Kartu Pelajar (bagi yang SMA)/Kartu tanda Mahasiswa (bagi yang
Mahasiswa).
Lampiran transkrip raport (bagi yang SMA) atau kartu hasil studi (bagi
yang mahasiswa) terlegalisir 4 semester pendidikan terakhir

□

Lampiran sertifikat atau penghargaan yang pernah dicapai

□

Surat pengantar keterangan tidak mampu dari RT/RW

□

Tagihan listrik dan tagihan air 2 bulan terakhir

□ Brosur serta perincian biaya fakultas yang diminati

□

Esay tentang gambar diri (format terlampir)

…….…………………, …………. - …………….…….. - 20….

……………………………………………………………………..
Contact Person:
- Dimas : 085235784194
: 083898947254
- Rani
Email
: Beasiswamahaghora@gmail.com
beasiswamahaghora.org

LAMPIRAN

GAMBAR DIRI
1. Ceritakan atau gambarkan secara singkat tentang dirimu:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Contact Person:
- Dimas : 085235784194
: 083898947254
- Rani
- Email : Beasiswamahaghora@gmail.com
beasiswamahaghora.org

2. Apakah sukses menurut pandangan hidupmu?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

3. Apakah aspirasi atau cita-citamu dimasa mendatang?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
4. Apakah yang sudah Anda lakukan untuk mencapai cita-citamu?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

5. Dalam Beberapa tahun kedepan apakah rencanamu untuk mencapai cita-cita?
Dalam 5 tahun kedepan
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Dalam 10 tahun kedepan
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Contact Person:
- Dimas : 085235784194
: 083898947254
- Rani
- Email : Beasiswamahaghora@gmail.com
beasiswamahaghora.org