Formulir Pendaftaran Mahasiswa Baru TA 2016 revisi

Formulir Pendaftaran Mahasiswa Baru TA 2016
Program Studi Agama dan Lintas Budaya
Center for Religious and Cross-cultural Studies
Sekolah Pascasarjana UGM
Nama Lengkap
Fakultas yang Dituju
Program Studi yang Dituju
Jenjang Studi
Tempat dan Tanggal Lahir

Sekolah Pascasarjana UGM
Agama dan Lintas Budaya (CRCS)
S2

Alamat Mahasiswa
Jenis Kelamin
Kewarganegaraan
Status Perkawinan
Agama
Golongan Darah
Telepon

Universitas S1
Tahun masuk Perguruan Tinggi (S1)
Tahun Lulus S1
Gelar yang diperoleh
Indeks Prestasi Kumulatif
Jenis Pekerjaan
Instansi Asal
Alamat Instansi
No. Telepon
Pangkat/Golongan
Jabatan
NIP
Sponsor Pembiayaan
Sponsor oleh Badan/Instansi lain
Skor TOEFL/ACEPT
Skor TPA/PAPs
Nama Gadis Ibu Kandung
Nomor KTP/Identitas
*) Pernyataan-pernyataan dalam kolom tersebut diatas sudah saya isi dengan benar dan
tanpa paksaan siapapun juga, dan apabila kemudian hari keterangan saya tersebut tidak

benar, saya sanggup menanggung resiko yang diakibatkan.

**) Selain mengisi formulir ini, calon mahasiswa juga diwajibkan untuk mengisi formulir
pendaftaran online yang dikeluarkan DA UGM. Jadwal pengisian formulir pendaftaran online
akan diinformasikan kemudian.
***) Formulir ini hanya diperuntukkan untuk calon mahasiswa S2 Prodi Agama dan Lintas
Budaya (Center for Religious and Cross-cultural Studies), Sekolah Pascasarjana UGM.

....................................., 2016
Yang menyatakan

.......................................