form pendaftaran kpp 2015.06 v.0.1

FORM PENDAFTARAN KURSUS PERSIAPAN PERKAWINAN
PAROKI BLOK B, KEUSKUPAN AGUNG JAKARTA

PRIA

WANITA

Nama

Isi dengan nama permandian diikuti dengan nama
yang tertera di KTP

Nama

Isi dengan nama permandian diikuti dengan nama
yang tertera di KTP

Kota kelahiran

Sesuai KTP

Kota kelahiran

Sesuai KTP

Tanggal lahir

Sesuai KTP

Tanggal lahir

Sesuai KTP

Alamat

Alamat tinggal saat ini

Alamat

Alamat tinggal saat ini

Kota

Kota alamat tinggal saat ini

Kota

Kota alamat tinggal saat ini

Kode Pos

Kode Pos

Agama

Katolik

Buddha

Agama

Katolik

Buddha

Pilih salah satu

Kristen Protestan

Hindu

Pilih salah satu

Kristen Protestan

Hindu

Islam

Khonghucu

Islam

Khonghucu

Lainnya

Paroki Asal

Lainnya

Paroki berdasarkan Kartu Keluarga Katolik saat ini

Paroki Asal

No. HP utama

No. HP utama

Email

Email

Saya sudah melampirkan foto 3x4 cm di form ini
Beri tanda centang bila sudah melampirkan foto

o

Paroki berdasarkan Kartu Keluarga Katolik saat ini

Saya sudah melampirkan foto 3x4 cm di form ini

Harap memeriksa kembali data Anda sebelum dikirim. Data ini akan digunakan untuk penerbitan sertifikat KPP.
Biaya Kursus Persiapan Perkawinan bulan Juni 2015 Rp.300.000,- per pasang atau Rp.200.000 per orang.
Lakukan pembayaran ke Bank Mandiri nomor rekening 900-00-1530504-9 a/n Maria Yunida
Konfirmasikan pembayaran dengan mengirim sms ke Maria Yunida di nomor telpon 0813 1861 9866
Pertanyaan atau informasi lainnya dapat dikirim ke:
- Email: pendaftaran.kpp@paroki-blokb.org
- Telpon: Bp. G. Sumardjito: 0838 7676 0853

o

Beri tanda centang bila sudah melampirkan foto

Pelaksanaan Kursus Persiapan Perkawinan
Hari/Tgl.: 13 dan 14 Juni 2015
Waktu : Pk. 7.00 - 17.00
Tempat : Aula Ignatius Loyola, Paroki Blok B
Jl. Melawai Raya no.197
Jakarta Selatan