BAB II TINJAUAN TEORI A. Kehamilan - Lutfiyah BAB II
BAB II TINJAUAN TEORI A. Kehamilan
1. Pengertian Kehamilan merupakan rangkaian bagian rantai yang saling berhubungan dari spermatozoa, ovum, pembuahan ovum (konsepsi), dan nidasi (implantasi) pada uterus, dan proses pembentukan struktur dan jenis plasenta sampai masa aterm (Prawirohardjo, 2010. hal;139).
Kehamilan adalah periode yang dihitung dari hari pertama haid terakhir (HPHT) hingga dimulainya persalinan sejati, ini yang menandai awal periode antepartum. Peroide antepartum dibagi menjadi tiga trimester yang masing-masing terdiri dari 13 minggu atau tiga bulan menurut hitungan kalender. Pembagian waktu ini diambil dari ketentuan yang mempertimbangkan bahwa lama kehamilan diperkirakan kurang lebih 280 hari, 40 minggu, 10 bulan, atau 9 bulan sejak hari pertama haid terakhir (Varney, 2006. hal;492).
Jadi, kehamilan merupakan periode bertemunya spermatozoa, ovum, pembuahan ovum dan nidasi di tuba falopi sampai perkiraan lahir atau aterm.
a. Etiologi Peristiwa kehamilan ini tidak lepas dari kejadian yang meliputi : pembuahan gamet (sperma dan ovum), fertilisasi (pembuahan), nidasi, dan pembentukan plasentasi. 1) Pembuahan gamet
a) Sperma Sperma dibentuk ditubulus seminiferus dengan jumlah 100 juta/ml setiap ejakulasi. Pematangan sperma berlangsung di epidimis bagian kepala, badan dan ekor. Sperma yang sudah matur berada di epidimis bagian ekor dan siap untuk ejakulasi.
8 b) Ovum Ovulasi atau pelepasan sel telur merupakan bagian dari siklus menstruasi normal, yang terjadi sekitar 14 hari sebelum menstruasi yang akan datang, ovum keluar dari robekan folikel de Graaf menuju tuba.
2) Fertilisasi ( pembuahan) Fertilisasi adalah penyatuan ovum (oosit sekunder) dan spermatozoa yang biasanya berlangsung di ampula tuba.
3) Nidasi Nidasi (implantasi) merupakan penanaman sel telur yang sudah dibuahi ke dalam dinding uterus pada awal kehamilan.
4) Plasentasi Plasentasi adalah proses pembentukan struktur dan jenis plasenta.
Setelah nidasi embrio ke dalam endometrium, plasentasi dimulai. Pada manusia plasentasi berlangsung sampai 12-18 minggu setelah fertilisasi (Prawirohardjo, 2009. hal;139).
b. Diagnosa kehamilan 1). Tanda tidak pasti
Tanda tidak pasti adalah perubahan-perubahan fisiologis yang dapat dikenali dari pengakuan atau yang dirasakan oleh wanita hamil.
a). Amenorea (tidak dapat haid) konsepsi dan nidasi menyebabkan tidak terjadi pembentukan folikel de Graaf dan ovulasi sehingga menstruasi tidak terjadi. Lamanya amerorea dapar dikonfirmasi dengan memastikan hari pertama haid terakhir (HPHT), dan digunakan untuk memperkirakan usia kehamilan dan taksiran persalinan.
b). Mual dan muntah Pengaruh hormon estrogen dan progesteron terjadi pengeluaran asam lambung yang berlebihan dan menimbulkan mual muntah yang terjadi terutama pada pagi hari yang disebut
morning sickness.
c). Ngidam Ngidam sering terjadi pada bulan-bulan pertama kehamilan dan akan menghilang dengan makin tuanya umur kehamilan. d). Kelelahan Sering terjadi pada trimester pertama, akibat dari penurunan kecepatan basal metabolisme pada masa kehamilan.
e). Payudara tegang Hormon esterogen meningkatkan perkembangan sistem duktus pada payudara, sedangkan hormon progesterone menstimulasi perkembangan sistem alveolar payudara.
f). Sering kencing Desakan rahim kedepan menyebabkan kandung kemih cepat terasa penuh sehingga sering kencing.
g). Konstipasi atau obstipasi Pengaruh hormon progesteron dapat menghambat peristaltik usus sehingga kesulitan untuk BAB.
h). Pigmentasi kulit Pigmentasi terjadi pada usia kehamilan lebih dari 12 minggu.
Terjadi akibat pengaruh hormon kortikosteroid plasenta yang merangsang melanofor dan kulit. i). Varices
Pengaruh hormon esterogen dan progesteron menyebabkan pelebaran pembuluh darah terutama bagi wanita yang mempunyai bakat.
2. Tanda-tanda kehamilan Tanda kemungkinan merupakan:
a. Perut membesar
b. Uterus membesar
c. Tanda Hegar
d. Tanda Chadwick
e. Tanda piscaseck
f. Kontraksi-kontraksi kecil uterus bila dirangsang (Braxton hicks)
g. Teraba Ballotement
h. Reaksi kehamilan positif Tanda pasti (tanda positif):
a. Gerakan janin yang dapat dilihat atau dirasa atau diraba, juga bagian- bagian janin oleh pemeriksa b. Denyut jantung janin 1) Didengar dengan stetoskop 2) Dicatat dan didengar dengan alat Doppler 3) Dilihat pada ultrasonografi ( Hani, 2011. hal;72).
3. Tanda-tanda bahaya kehamilan Pada setiap kunjungan antenatal bidan harus mengajarkan pada ibu bagaimana mengenal tanda-tanda bahaya, dan menganjurkan untuk datang ke klinik dengan segera jika ia mengalami tanda-tanda bahaya tersebut dari beberapa pengalaman akan lebih baik memberikan pendidikan pada ibu dan anggota keluarganya, khususnya pembuatan keputusan utama, sehingga si ibu akan didampingi untuk mendapatkan asuhan.
Enam tanda-tanda bahaya selama periode antenatal adalah :
a. Pendarahan Vagina Perdarahan vagina adalah normal, pada masa awal kehamilan mungkin ibu akan mengalami perdarahan yang sedikit disekitar waktu pertama haidnya terlambat. Pendarahan ini adalah pendarahan implantasi dan pendarahan normal. Pada waktu yang lain dalam kehamilan, pendarahan kecil mungkin pertanda dari variable cerviks. Pendarahan semacam ini mungkin normal atau mungkin pertanda adanya suatu infeksi. Pada awal kehamilan, perdarahan yang tidak normal adalah merah, perdarahan banyak, atau perdaraha dengan nyeri (abortus, kehamilan ektopik, molahetidosa).
b. Sakit kepala yang hebat Sakit kepala selama kehamilan adalah umum, dan sering kali ketidaknyamanan yang normal dalam kehamilan. Sakit kepala yang menunjukan suatu masalah yang serius adalah sakit kepala hebat, yang menetap dan tidak hilang dengan beristirahat. Kadang-kadang dengan sakit kepala yang hebat tersebut, ibu mungkin menemukan bahwa penglihatanya menjadi kabur atau berbayang. Sakit kepala yang hebat dalam kehamilan adalah gejala dari preeklamsia. c. Perubahan visual secara tiba-tiba (pandangan kabur, rabun senja) Karena pengaruh hormonal dalam kehamilan, ketajaman visual ibu dapat berubah. Perubahan yang kecil adalah normal. Masalah visual yang mengindikasikan keadaan yang mengancam jiwa adalah perubahan visual mendadak, misalnya pandanagan kabur atau berbayang.
d. Nyeri abdomen yang hebat Nyeri abdomen yang tidak berhubungan dengan persalinan normal adalah tidak normal. Nyeri abdomen yang mungkin menunjukan masalah yang mengancam keselamatan jiwa adalah nyeri yang hebat, menetap, dan tidak hilang setelah beristirahat. Hal ini bisa terjadi appendicitis, kehamilan ektopik, aborsi, penyakit radang panggul, persalinan preterm, gastritis, penyakit kantong empedu, abrupsi plasenta, infeksi saluran kemih, atau infeksi lain.
e. Bengkak pada muka atau tangan Hampir seluruh dari ibu-ibu akan mengalami bengkak yang normal pada kaki yang biasa muncul pada sore hari dan biasanya hilang setelah beristirahat atau meletakanya lebih tinggi. Bengkak bisa menunjukan adanya masalah serius jika muncul pada muka dan tangan, tidak hilang setelah beristirahat, dan diseratai dengan keluhan fisik yang lain. Hal ini dapat merupakan pertanda, anemia, gagal jantung atau preeklamsi.
f. Bayi kurang bergerak seperti biasa Ibu mulai merasa gerakan bayinya pada bulan ke 5 atau ke 6, beberapa ibu dapat merasakan bayinya lebih awal. Jika bayi tidur gerakanya akan melemah. Bayi harus bergerak sedikitnya tiga kali dalam periode 3 jam. Gerakan bayi akan lebih mudah terasa jika ibu berbaring atau beristirahat dan jika makan dan minum dengan baik. Tanda bahya masa kehamilan muda, masa kehamilan berlanjut dan penatalaksanaanya meliputi: 1) Perdarahan pervaginam masa kehamilan muda
Perdarahan pervaginam masa kehamilan muda bisa disebabkan oleh abortus, kehamilan ektopik terganggu, atau mola hidatisoda. a) Abortus (1) Abortus imminens
Terjadi perdarahan bercak yang menunjukkan ancaman terhadap kelangsungan suatu kehamilan. Dalam kehamilan seperti ini, kehamilan masih mungkin berlanjut atau dipertahankan. Penanganan spesifik: Tidak diperlukan pengobatan medik yang khusus atau tirah baring secara total. Anjurkan ibu untuk tidak melakukan aktifitas fisik secara berlebihan atau melakukan hubungan seksual. Bila perdarahan, berhenti lakukan asuhan antenatal terjadual dan penilaian ulang bila terjadi perdarahan lagi, atau terus berlangsung nilai kondisi janin (uji kehamilan/USG) lakukan konfirmasi kemungkinan adanya penyebab lain (hamil ektopik atau mola). (2) Abortus insipiens
Perdarahan ringan hingga sedang pada kehamilan muda dimana hasil konsepsi masih berada dalam kavum uteri. Kondisi ini menunjukkan proses abortus sedang berlangsung dan akan berlanjut menjadi abortus inkomplit atau komplit. Penanganan spesifik: Lakukan prosedur evakuasi hasil konsepsi, bila usia gestasi ≤ 16 minggu evakuasi dilakukan dengan peralatan Aspirasi
Vakum Manual (AVM) setelah bagian-bagian janin dikeluarkan atau bila usia gestasi ≥ 16 minggu evakuasi dilakukan dengan
prosedur Dilatasi dan Kuretase. Bila prosedur evakuasi tidak tidak dapat segera dilaksanakan atau usia gestasi lebih besar dari 16 minggu, lakukan tindakan pendahuluan dengan: infus oksitosin 20 unit dalam 500 ml NS atau RL mulai dengan 8 tpm yang dapat dinaikkan hingga 40 tpm sesuai dengan kondisi kontraksi uterus hingga terjadi pengeluaran hingga konsepsi. Ergometrin 0,2 mg IM yang diulangi 15 menit kemudian. Misoprostol 400 mg per oral dan apabila masih diperlukan, dapat diulangi dengan dosis yang sama setelah 4 jam dari dosis awal. Hasil konsepsi yang tersisa dalam kavum uteri dapat dikeluarkan dengan Aspirasi Vakum Manual atau Dilatasi dan Kuretase. (3) Abortus inkomplit
Perdarahan pada kehamilan muda dimana sebagian dari hasil konsepsi telah keluar dari vakum uteri melalui kanalis servikalis. Penanganan spesifik: Tentukan besar uterus (taksir usia gestasi). Kenali dan atasi setiap komplikasi (perdarahan hebat, syok, infeksi/sepsis). Hasil konsepsi yang terperangkap pada serviks yang disertai perdarahan hingga ukuran sedang, dapat dikeluarkan secara digital atau cunam ovum. Setelah itu evaluasi perdarahan: Bila perdarahan berhenti, beri ergometrin 0,2 mg IM atau misoprostol 400 mg per oral. Atau bila perdarahan terus berlangsung, evakuasi sisa hasil konsepsi dengan AVM atau D&K (pilih tergantung dari usia gestasi, pembukaan serviks dan keberadaan bagian-bagian janin). Bila tidak ada tanda-tanda infeksi, beri antibiotika profilaksis (ampisilin 500 mg oral atau doksisiklin 100 mg). Bila terjadi infeksi, beri ampisilin 1 gram dan metronidazol 500 mg setiap 8 jam. Bila terjadi perdarahan hebat dan usia gestasi dibawah 16 minggu, segera lakukan evakuasi dengan AVM. Bila pasien tampak anemik, berikan sulvas ferosus 600 mg per hari selama 2 minggu (anemia sedang) atau transfusi darah (anemia berat). (4) Abortus komplit
Perdarahan pada kehamilan muda dimana seluruh hasil konsepsi telah dikeluarkan dari kavum uteri.
Penanganan spesifik: Apabila kondisi pasien baik, cukup diberi tablet Ergometrin 3x1 tablet/hari untuk 3 hari.
Apabila pasien mengalami anemia sedang, berikan tablet Sulfas Ferosus 600 mg/hari selama 2 minggu disertai dengan anjuran mengkonsumsi makanan bergizi (susu, sayuran segar, ikan, daging, telur), untuk anemia berat, berikan transfusi darah.
Apabila tidak terdapat tanda-tanda infeksi tidak perlu diberi antibiotika, atau apabila khawatir akan infeksi dapat diberi antibiotika profilaksis.
b). Kehamilan ektopik terganggu Kehamilan ektopik merupakan kehamilan dimana setelah fertilisasi, implantasi terjadi diluar endometrium kavum uteri.
Kehamilan ektopik dapat mengalami abortus atau ruptura apabila massa kehamilan berkembang melebihi kapasitas ruang implantasi (misalnya: tuba) dan peristiwa ini disebut sebagai kehamilan ektopik terganggu. Penilaian Klinik: 1). Kehamilan ektopik yang belum terganggu
Pada keadaan ini, juga ditemui gejala-gejala kehamilan muda atau abortus imminens (terlambat haid, mual dan muntah, pembesaran payudara, hiperpigmentasi areola dan garis tengah perut, peningkatan rasa ingin berkemih, portio livide, pelunakan serviks, perdarahan bercak berulang).
Tanda-tanda umum dari hasil pemeriksaan bimanual pada tahapan ini adalah: Adanya massa lunak di adneksa (hati-hati saat melakukan pemeriksaaan karena dapat terjadi ruptur atau salah duga dengan ovarium atau kista kecil) dan adanya nyeri goyang portio. 2). Kehamilan ektopik yang terganggu
Pada tahapan ini, selain gejala kehamilan muda dan abortus imminens, pada umumnya juga ditemui kondisi gawat darurat dan abdominal akut seperti: Pucat/anemis, kesadaran menurun dan lemah, syok (hipovolemik) sehingga isi dan tekanan denyut nadi berkurang serta meningkatnya frekuensi nadi (diatas 112x/menit), perut kembung (adanya cairan bebas intra abdomen) dan nyeri tekan, nyeri perut bawah yang makin hebat apabila tubuh digerakkan, dan nyeri goyang portio. Penanganan:
a) Setelah diagnosis ditegakkan, segera lakukan persiapan untuk tindakan operatif gawat darurat.
b) Ketersediaan darah pengganti bukan menjadi syarat untuk melakukan tindakan operatif karena sumber perdarahan harus segera dihentikan.
c) Upaya stabilisasi dilakukan dengan segera mengestorasi cairan tubuh dengan larutan kristaloid NS atau RL (500 mL dalam 15 menit pertama) atau 2 L dalam 2 jam pertama (termasuk selama tindakan berlangsung).
d) Bila darah pengganti belum tersedia, berikan
autotransfusion berikut ini:
Pastikan darah yang dihisap dari rongga abdomen telah melalui alat pengisap dan wadah penampung yang steril. Saring darah yang tertampung dengan kain steril dan masukkan kedalam kantung darah. Apabila kantung darah tidak tersedia, masukkan dalam botol bekas cairan infus dengan diberikan larutan sodium sitrat 10 ml untuk setiap 90 ml darah. Transfusikan darah melalui selang transfusi yang mempunyai saringan pada bagian tabung tetesan.
e) Tindakan pada tuba dapat berupa: Parsial salpingektomi yaitu melakukan eksisi bagian tuba yang mengandung hasil konsepsi.
Salpingostomi (hanya dilakukan sebagai upaya konservasi dimana tuba tersebut merupakan salah satu yang masih ada) yaitu mengeluarkan hasil konsepsi pada satu segmen tuba kemudian diikuti dengan reparasi bagian tersebut. Risiko tindakan ini adalah kontrol perdarahan yang kurang sempurna atau frekuensi (hamil ektopik ulangan). (f) Mengingat kehamilan ektopik berkaitan dengan gangguan fungsi transportasi tuba yang disebabkan oleh proses infeksi maka sebaiknya pasien diberi antibiotika kombinasi atau tunggal dengan spektrum yang luas. (g) Untuk kendali nyeri pascatindakan dapat diberikan:
Ketoprofen 100 mg supositoria, Tramadol 200 mg IV, dan Pethidin 50 mg IV. (h) Atasi anemia dengan tablet besi 600 mg per hari. (i) Konseling pascatindakan:
Kelanjutan fungsi reproduksi, resiko hamil ektopik ulangan, kontrasepsi yang sesuai, asuhan mandiri selama dirumah, dan jadual kunjungan ulang.
c) Mola hidatidosa Hamil mola merupakan suatu kehamilan dimana setelah fertilisasi hasil konsepsi tidak berkembang menjadi emberio tetapi tidak terjadi proliferasi dari vili koriales disertai dengan degenerasi hidropik. Uterus melunak dari berkembang lebih cepat dari usia gestasi yang normal, tidak dijumpai adanya janin, kavum uteri hanya terisi oleh jaringan seperti rangkaian buah anggur. Penanganan umum: (1) Diagnosis dini akan menguntungkan prognosis (2) Pemeriksaan ultrasonografi sangat membantu diagnosis.
Pada fasilitas kesehatan dimana sumber daya sangat terbatas dapat dilakukan: Evaluasi klinik dengan fokus pada (riwayat haid terakhir dan kehamilan, perdarahan tidak teratur atau spotting, pembesaran abnormal uterus, pelunakan serviks dan korpus uteri), kajian uji kehamilan dengan pengenceran urine, dan pastikan tidak ada janin (ballotement) atau denyut jantung janin sebelum upaya diagnosis.
(3) Lakukan pengosongan jaringan mola dengan segera. (4) Antisipasi komplikasi (krisis tiroid, perdarahan hebat atau perforasi uterus).
(5) Lakukan pengamatan lanjut hingga minimal 1 tahun pasca evakuasi (Prawirohardjo, 2006. hal;147-171). 2) Perdarahan kehamilan lanjut
Perdarahan antepartun pada umumnya disebabkan oleh kelainan implantasi plasenta (letak rendah dan previa), kelainan inersia tali pusat atau pembuluh darah pada selaput amnion (vasa previa) dan separasi plasenta sebelum bayi lahir.
a) Plasenta previa Plasenta previa merupakan plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim dan menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri internum. Gejala perdarahan awal plasenta previa, pada umumnya hanya berupa perdarahan bercak atau ringan (Prawirohardjo, 2006. hal;162). Terapi spesifik: (1) Terapi ekspektatif
(a) Tujuan terapi ekspektatif ialah supaya janin tidak terlahir prematur, penderita dirawat tanpa melakukan pemeriksaan dalam melalui kanalis servisis. Upaya diagnosis dilakukan secara non-invasif. Pemantauan klinis dilaksanakan secara ketat dan baik. Syarat-syarat terapi ekspektatif: kehamilan preterm dengan perdarahan sedikit yang kemudian berhenti, belum ada tanda-tanda in partu, keadaan umum ibu cukup baik (kadar hemoglobin dalam batas normal), janin masih hidup. (b) Rawat inap, tirah baring dan berikan antibiotik profilaksis. (c) Lakukan pemeriksaan USG untuk mengetahui implantasi plasenta, usia kehamilan, profil biofisik, letak dan presentasi janin.
(d) Berikan tokolitik bila ada kontraksi: MgSO4 4g IV dosis awal dilanjutkan 4g setiap 6 jam, Nifedipin 3x20 mg/hari, Betamethason 24 mg IV dosis tunggal untuk pematangan paru janin
(e) Uji pematangan paru janin dengan Tes Kocok dari hasil amniosentesis. (f) Bila setelah usia kehamilan diatas 34 minggu, plasenta masih berada disekitar ostium uteri internum, maka dugaan plasenta previa menjadi jelas, sehingga perlu dilakukan observasi dan konseling untuk menghadapi kemungkinan keadaan gawat darurat. (g) Bila perdarahan berhenti dan waktu untuk mencapai 37 minggu masih lama, pasien dapat dipulangkan untuk rawat jalan dengan pesan untuk segera kembali kerumah sakit apabila terjadi perdarahan ulang. Cara persalinan dengan diagnosa plasenta previa seperti: Seksio cesaria maupun melahirkan secara pervaginam.
b) Solusio plasenta Solusio plasenta merupakan terlepasnya plasenta dari tempat implantasinya yang normal pada uterus, sebelum janin dilahirkan. Definisi ini berlaku pada kehamilan dengan masa gestasi diatas 22 minggu (Prawirohardjo, 2006. hal;166).
Tindakan obstetrik Persalinan diharapkan dapat terjadi dalam 3 jam, umumnya dapat pervaginam.
(1) Seksio cesaria, dilakukan apabila: (a) Janin hidup dan pembukaan belum lengkap (b) Janin hidup, gawat janin tetapi persalinan pervaginam tidak dapat dilaksanakan dengan segera (c) Janin mati tetapi kondisi serviks tidak memungkinkan persalinan pervaginam dapat berlangsung dalam waktu yang singkat.
(2) Partus pervaginam (a) Partus pervaginam dilakukan apabila: janin hidup, gawat janin, pembukaan lengkap dan bagian terendah didasar panggul. Janin telah meninggal dan pembukaan serviks > 2cm
(b) Pada kasus pertama, amniotomi (bila ketuban belum pecah) kemudian percepat kala II dengan ekstrasi forseps (vakum)
(c) Untuk kasus kedua, lakukan amniotomi (bila ketuban belum pecah) kemudian akselerasi dengan 5 unit oksitosin dalam dekstrose 5% atau RL, tetesan diatur sesuai dengan kondisi kontraksi uterus
(d) Setelah persalinan, gangguan pembekuandarah akan membaik dalam waktu 24 jam, kecuali bila jumlah trombosit sangat rendah (perbaikan baru terjadi dalam 2-4 hari kemudian).
c) Ruptura uteri Ruptura uteri adalah robekan atau diskontinuitas dinding rahim akibat dilampauinya daya regang miometrium. Penyebab ruptura uteri adalah disproporsi janin dan panggul, partus macet atau traumatik (Prawirohardjo, 2006. hal;169).
Penanganan : (1) Fasilitas polindes
Infus dan antibiotik, rujuk terencana (2) Puskesmas
Stabilisasi penderita, tentukan derajat solusio, tentukan kondisi janin, amniotomi dan akselerasi persalinan, dan rujuk. (3) Rumah sakit
Terapi aktif bila janin hidup (seksio cesaria) Terapi konservatif bila janin meninggal (amniotomi, infus pitosin, dan partus pervaginam).
3). Hipertensi dalam kehamilan, preeklampsia, dan eklampsia.
Hipertensi adalah tekanan darah sekurang-kurangnya 14 mmHg sistolik atau 90 mmHg diastolik pada dua kali pemeriksaan berjarak 4-6 jam pada wanita yang sebelumnya normotensi.
Bila ditemukan tekanan darah tinggi (≥140/90 mmHg) pada ibu hamil, lakukan pemeriksaan kadar protein urine dengan tes celup
urine atau protein urine 24 jam dan tentukan diagnosis.
a) Hipertensi kronik Hipertensi tanpa proteinuria yang timbul dari sebelum kehamilan dan menetap setelah persalinan
Diagnosis: (1)
Tekanan darah ≥ 140/90 mmHg
(2) Sudah ada riwayat hipertensisebelum hamil, atau diketahui adanya hipertensi pada usia kehamilan < 20 minggu (3) Tidak ada proteinuria (4) Dapat disertai keterlibatan organ lain, seperti mata, jantung dan ginjal.
b) Hipertensi gestasional Hipertensi tanpa proteinuria yang timbul setelah kehamilan 20 minggu dan menghilang setelah persalinan.
Diagnosis: (1)
Tekanan darah ≥140/90 mmHg
(2) Tidak riwayat hipertensi sebelum hamil, tekanan darah normal diusia kehamilan < 12 minggu (3) Tidak ada proteinuria (4) Dapat disertai tanda dan gejala preeklampsia, seperti nyeri ulu hati dan trombositopenia (5) Diagnosis pasti ditegakkan pascapersalinanan.
c) Preeklampsia dan Eklampsia Diagnosis: (1). Preeklampsia ringan
(a) Tekanan darah ≥140/mmHg pada usia kehamilan >20 minggu
(b) Tes celup urine menunjukan proteinuria 1+ atau pemeriksaan protein kuantitatif menunjukkan hasil >300 mg/24 jam. (2). Preeklampsia berat
(a) Tekanan darah >160/110 mmHg pada usia kehamilan >20 minggu
(b)
Tes celup urin menunjukkan proteinuria ≥2+ atau pemeriksaan protein kuantitatif menunjukkan hasil >5
g/24 jam (c) Atau disertai keterlibatan organ lain:
Trombositopenia (<100.000 sel/uL), hemolisis mikroangiopati, Peningkatan SGOT/SGPT, nyeri abdomen kuadran kanan atas, sakit kepala, skotoma penglihatan, pertumbuhan janin terhambat, oligohidramnion. (d) Superimposed preeklampsia pada hipertensi kronik:
Ibu dengan riwayat hipertensi kronik (sudah ada sebelum usia kehamilan 20 minggu). Tes celup urin menunjukkan proteinuria >+1 atau trombosit <100.000 sel/uL pada usi kehamilan >20 minggu.
d). Eklampsia (1) Kejang umum/dan koma (2) Ada tanda dan gejala preeklampsia (3) Tidak ada kemungkinan penyebab lain (misal epilepsi, perdarahan subarakhnoid, dan meningitis).
4. Ketidaknyamanan yang lazim terjadi dalam kehamilan:
a. Pada kehamilan trimester pertama Dengan adanya peningkatan hormon esterogen dan progesteron dalam tubuh, maka akan muncul berbagai macam ketidaknyamanan secara fisiologis pada ibu hamil seperti: 1) Mual dan muntah
Dasar anatomis dan fisiologis: Penyebab yang pasti tidak diketahui, mungkin disebabkan oleh:
a) Peningkatan kadar HCG, esterogen/progesterone b) Relaksasi dan otot-otot halus
c) Metabolik: perubahan dalam metabolisme karbohidrat berlebihan d) Mekanisme kongesti, inflamas, distensi pergeseran, keracunan histamin. Cara meringankan atau mencegah:
a) Hindari bau atau faktor penyebab
b) Makan biskuit atau roti bakar sebelum bangun dari tempattidur dipagi hari c) Makan sedikit tapi sering
d) Duduk tegak setiap kali selesai makan
e) Hindari makanan yang berminyak dan bumbu merangsang
f) Makan makanan kering dan minum diantara waktu makan
g) Minum-minuman yang berkarbonat
h) Bangun tidur secara perlahan dan hindari melakukan gerakan secara tiba-tiba i) Menghindari gosok gigi segera setelah makan j) Minum teh herbal k) Istirahat sesuai kebutuhan dengan mengangkat kaki dan kepala agak ditinggikan l) Hirup udara segar, jalan-jalan, tidur dengan jendela terbuka, pastikan cukup udara didalam rumah
2). Diare Diare dapat dikurangi atau dicegah dengan cairan pengganti, hindari makan makanan berserat tinggi, makan sedikit tapi sering.
3). Nocturia Nocturia dapat dicegah dengan penjelasan tentang sebab- sebabnya, kosongkan saat dorongan untuk BAK, perbanyak minum pada siang hari, jangan kurangi minum malam hari kecuali sangat mengganggu.
4). Garis-garis diperut Garis-garis diperut dapat dicegah dengan menggunakan
emollien atau indikasi, gunakan pakaian yang menompang payudara dan abdomen.
5). Gatal-gatal Gatal-gatal dapat dicegah dengan gunakan kompres, mandi siram air jeruk.
6). Mengidam Mengidam dapat dicegah dengan mendidik tentang bahaya makan-makanan yang tidak baik, bahaslah rencana makanan yang baik. 7). Kelelahan
Dapat dicegah dengan hindari makana yang mengandung gas, mengunyah makanan secara sempurna, senam harian secara teratur, pertahankan saat kebiasaan saat buang air. 8). Keputihan
Dapat dicegah dengan cara tingkatkan kebersihan, pakaian dalam terbuat dari katun. 9). Keringat bertambah
Dapat dikurangi atau dicegah dengan menggunakan pakaian yang tipis dan longgar, banyak minum, mandi secara teratur. 10). Sakit kepala
Dapat dicegah dengan
biofeedback, teknik relaksasi,
memassase leher dan otot bahu, penggunaan bungkusan panas atau es ke leher, istirahat, mandi air hangat. 11). Spider nevi (Pembuluh sarang laba-laba)
Dapat dicegah dengan meyakinkan ibu bahwa itu akan hilang setelah selesai kehamilan.
b. Pada kehamilan trimester kedua Trimester kedua sering disebut sebagai periode pancaran kesehatan, pada trimester kedua biasanya ibu merasakan sehat dan sudah terbiasa dengan kadar hormon yang tinggi, serta rasa nyaman akibat kehamilan sudah mulai berkurang, ibu pun belum terlalu besar sehingga belum dirasakan ibu sebagai beban. Ibu sudah menerima kehamilannya dan dapat mulai menggunakan energi dan pikiranya secara lebih konstruktif, pada trimester ini pula ibu dapat merasakan gerakan janinya dan ibu mulai merasakan kehadiran bayinya sebagai seseorang diluar dirinya dan banyak ibu yang merasa terlepas rasa kecemasan dan rasa tidak nyaman seperti: 1). Cloasma Dapat dicegah dengan hindari sinar matahari yang berlebihan. 2). Edema dependen
Dapat dicegah dengan cara hindariposisi berbaring, hindari posisi tegak untuk waktu lama, masa istirahat dalam posisi terlentang samping kiri dengan kaki agak diangkat, angkat kaki ketika duduk atau istirahat, latihan kaki ditekuk, hindari kaos kaki ketat. 3). Gusi berdarah
Dapat dicegah dengan cara berkumur dengan air hangat, memeriksakan gusi secara teratur, menjaga kesehatan gigi. 4). Sulit tidur
Dapat dicegah dengan cara gunakan teknik relaksasi progresif, mandi air hangat, minum-minuman hangat, hindari kegiatan yang merangsang sebelum tidur. 5). Gatal-gatal
Gatal-gatal dapat dicegah dengan gunakan kompres, mandi siram air jeruk. 6). Keputihan
Dapat dicegah dengan cara tingkatkan kebersihan, pakaian dalam terbuat dari katun. 7). Keringat bertambah
Dapat dikurangi atau dicegah dengan menggunakan pakaian yang tipis dan longgar, banyak minum, mandi secara teratur. 8). Kontisipasi
Dapat dicegah dengan cara tingkatkan intake cairan dengan serat didalam diet, minum cairan dingin, istirahat cukup, senam, buang air teratur, BAB setelah ada dorongan. 9). Kram pada kaki
Dapat dicegah dengan cara kurangi konsumsi susu, panaskan otot kaki
10). Mati rasa dan rasa geli pada jari tangan dan kaki Dapat cegah dengan jelaskan kemungkinan penyebab, perhatikan postur tubuh yang benar, rebahkan diri.
11). Hiperventilasi (sesak napas) Dapat dikurangi dengan cara menjelaskan penyebabnya, atur pernafasan sehingga tetap dalam keadaan normal, berdiri dengan tangan direntangkan diatas kepala kemudian ambil napas panjang, berusaha napas diantara rusuk.
12). Panas dalam Dapat dicegah dengan cara makan sedikit tapi sering, hindari makanan berlemak, kunyah permen karet.
13). Perut kembung Dapat dicegah dengan cara menghindari makanan yang mengandung gas, mengunyah secara sempurna, senam secara teratur, pertahankan kebiasaan BAB. 14). Sakit punggung atas bawah
Dapat dicegah dengan menggunakan mekanisme tubuh yang baik untuk mengangkat benda, gunakan BH yang pas dan menompang, berlatih dengan mengangkat panggul, hindari menggunakan sepatu yang berhak tinggi, gunakan kasur keras untuk tidur, gunakan bantal untuk meluruskan punggung. 15). Varicositas pada kaki/vulva
Dapat dicegah dengan meninggikan kaki, berbaring dengan posisi tegak lurus, kaki tidak bersilang, hindari duduk atau berdiri terlalu lama, istirahat dalam posisi berbaring miring kekiri, serta hindari pakaian ketat ( Hani, 2011. hal;82).
c. Pada kehamilan trimester ketiga Trimester ketiga biasanya disebut periode menunggu dan waspada sebab pada saat itu ibu tidak sabar menunggu kehadiran bayinya. Gerakan bayi dan membesarnya perut merupakan dua hal yang mengingatkan ibu akan bayinya. Kadang-kadang ibu merasakan khawatir bahwa bayinya akan lahir sewaktu-waktu. Ini menyebabkan ibu mengingatkan kewaspadaanya akan timbulnya tanda dan gejala akan terjadinya persalinan pada ibu. Sering kali ibu merasakan khawatir dan takut kalau bayi yang akan dilahirkannya tidak normal. Kebanyakan ibu juga akan bersikap melindungi bayinya dan akan menghindari orang atau benda apa saja yang dianggap membahayakan bayinya. Seorang ibu mungkin mulai merasa takut akan rasa sakit dan bahaya fisik yang timbul pada waktu melahirkan.
Rasa tidak nyaman akibat kehamilan timbul kembali dan banyak ibu yang merasa dirinya aneh dan jelek. Selain itu, ibu juga merasa sedih karena akan berpisah dengan bayinya dan akan kehilangan perhatian khusus yang diterima selama hamil.
Suami, keluarga dan tenaga kesehatan dapat memberikan dukungan dengan memberikan keterangan tentang persalinan yang akan ibu lalui dan itu hanyalah masalah waktu saja (Varney, 2006. hal;132).
5. Perubahan Fisiologis pada Kehamilan Perubahan fisiologi sebagian sudah terjadi segera setelah fertilisasi dan terus berlanjut selama kehamilan (Sulin,2008.hal;.174). Secara fisiologis perubahan-perubahan yang dapat terjadi selama kehamilan antara lain:
a. Uterus
b. Serviks
c. Ovarium
d. Vagina dan Perineum
e. Kulit
f. Payudara
g. Sistem Metabolik
h. Sistem Kardiovaskuler i. Traktus Digestivus j. Traktus Urinarius k. Sistem Endokrin l. Sistem Muskuloskeletal.
6. Tujuan ANC Tujuan asuhan antenatal meliputi:
a. Memantau kemajuan kehamilan untuk memastikan kesehatan ibu dan tumbuh kembang janin b. Meningkatkan dan mempertimbangkan kesehatan fisik, mental, dan sosial ibu dan janin c. Mengenali secara dini adanya ketidaknormalan atau komplikasi yang mungkin terjadi selama hamil, termasuk riwayat penyakit secara umum, kebidanan dan pembedahan
d. Mempersiapkan persalinan cukup bulan, melahirkan dengan selamat, ibu maupun bayinya dengan trauma seminimal mungkin e. Mempersiapkan ibu agar masa nifas berjalan normal dan pemberian ASI eksklusif f. Mempersiapkan peran ibu dan keluarga dalam menerima kelahiran bayi agar dapat tumbuh kembang secara normal (Prawirohardjo, 2009. hal;90).
7. Jadwal kunjungan ulang ANC Jadwal kunjungan ulang ANC meliputi :
a. Satu kali pada trimester I
b. Satu kali pada trimester II
c. Dua kali pada trimester III (Prawirohardjo, 2006. hal;90).
a. Timbang berat badan dan ukur tinggi badan
b. Ukur tekanan darah
c. Nilai status Gizi (ukur LILA)
d. Ukur Tinggi fundus uteri
e. Tentukan presentasi janin dan denyut jantung janin (DJJ)
f. Skrining Status Imunisasi Tetanus dan berikan imunisasi Tetanus Toksoid (TT) bila diperlukan
g. Beri tablet tambah darah (tablet besi)
h. Periksa laboratorium (rutin dan khusus) i. Tatalaksana /penanganan khusus j. Temu wicara (konseling) (Kemenkes RI, 2012. hal;8 ).
9. Imunisasi TT
Tabel 2.1 waktu imunisasi TTAntigen Interval Lama %perlindungan (selang waktu perlindungan minimal)
- TT 1 Pada kunjungan - antenatal pertama TT 2 4 minggu 3 tahun
80 setelah TT 1 TT 3 6 bulan setelah 5 tahun
95 TT 2 TT 4 1 tahun setelah 10 tahun
99 TT 3 TT 5 1 tahun setelah 25 tahun/seumur
99 TT 4 hidup Sumber: Prawirohardjo.
Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo, 2006.
10. Pemeriksaan
Tabel 2.2 Pemeriksaan pada ibu hamilPemeriksaan fisik Pemeriksaan Pemeriksaan Laboratorium luar dalam Kunjungan pertama: Pada setiap Pada Kunjungan pertama:
1.TD kunjungan: kunjungan
2.Suhu badan
1.Mengukur pertama: Darah:
3.Nadi tinggi fundus
1. Hemoglobin Pemeriksaan
4.Pernapasan uteri vulva/perineum
2. Glukosa
5.Berat badan
2.Palpasi
3. VDRL untuk:
6.Tinggi badan untuk
1.Varises
7.Muka:Edema pucat menentukan
2.Kondiloma Urin:
8.Mulut dan gigi: letak janin
3.Edema
1. Warna, bau, kebersihan,karies,tonsil,paru (atau lebih
4.Hemoroid kejernihan
9.Tiroid/gondok 28 minggu)
5.Kelainan lain
2. Protein
10. Tulang
3.Auskultasi
3. Glukosa belakang/punggung:skoliosis detak
4. Nitrit/LEA Pemeriksaan
11. Payudara: putting jantung janin dengan susu,tumor speculum
12. Abdomen: bekas operasi untuk menilai:
13.Ekstremitas:edema,
1.Serviks varises, refleks patella
2.Tanda-tanda 14. infeksi
Costovertebral Angle 3.cairan dari
Tenderness (CVAT)
15.Kulit:kebersihan/penyakit ostium uteri kulit Kunjungan berikut:
1. Tekanan darah
2. Berat badan Pemeriksaan
3. Edema untuk menilai:
4.Masalah dari kunjungan
1.Serviks pertama
2.Uterus
3.Adneksa
4.Bartholin
5.Skene
6.Uretra Bila usia kehamilan <12 minggu Sumber : Prawirohardjo.
Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka
Sarwono Prawirohardjo, 2006.
B. Persalinan
1. Pengertian Persalinan dan kelahiran merupakan kejadian fisiologis yang normal.
Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan presenteasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam, tanpa komplikasi pada ibu maupun pada janin (Prawirohardjo, 2009. hal;109).
Persalinan adalah rangkaian proses yang berakhir dengan pengeluaran hasil konsepsi oleh ibu (Varney, 2008. hal; 672). Persalinan adalah proses dimana janin dan ketuban didorong keluar melalui jalan lahir (Sumarah dkk, 2008. hal; 1). Persalinan adalah proses dimana bayi, plasenta dan selaput ketuban keluar dari uterus ibu (JNPK-KR, 2008. hal;39). Jadi, persalinan adalah masa pengeluaran hasil konsepsi dimulai dari kala I sampai kala IV.
2. Sebab-sebab mulainya persalinan Bagaimana terjadinya persalinan belum diketahui dengan pasti, sehingga menimbulkan beberapa teori yang berkaiatan dengan mulainya kekuatan his. Dengan demikian dapat dikemukakan beberapa teori sebab mulainya persalianan antara lain (Sumarah dkk, 2008. hal;3).
a. Teori keregangan Otot rahim mempunyai kemampuan meregang dalam batas tertentu.
Setelah melewati batas waktu tersebut terjadi kontraksi sehingga persalinan dapat mulai. b. Teori penurunan progesteron Proses penuaan plasenta terjadi mulai umur kehamilan 28 minggu, dimana terjadi penimbunan jaringan ikat, pembuluh darah mengalami penyempitan dan buntu. Produksi progesteron mengalami penurunan, sehingga otot rahim lebih sensitif terhadap oksitosin, akibat otot rahim mulai berkontraksi setelah tercapai tingkat penurunan progesteron tertentu.
c. Teori oksitosin internal Oksitosin dikeluarkan oleh kelenjar
hipofise parst posterior, perubahan
keseimbangan esterogen dan progesteron dapat mengubah sensitivitas otot rahim, sehingga sering terjadi kontraksi Braxton hiks. Menurunnya konsentrasi progesteron akibat tuanya kehamilan maka oksitosin dapat meningkatkan aktivitas, sehingga persalinan dimulai.
d. Teori prostaglandin Konsentrasi prostaglandin meningakat sejak umur kehamilan 15 minggu, yang dikeluarkan oleh desidua. Pemberian prostaglandin pada saat hamil dapat menimbulkan kontraksi otot rahim sehingga terjadi persalinan.
e. Teori hipotalamus-pituitari dan galandula suprarenalis Teori ini merupaka pada kehamilan dengan anensefolus sering terjadi keterlambatan persalinan karena tidak terbentuk hipotalamus.
f. Teori berkurangnya nutrisi Berkurangnya nutrisi pada janin dikemukakan oleh
hippokrates untuk
pertama kalinya. Bila nutrisi pada janin berkurang maka hasil konsepsi akan segera dikeluarkan.
g. Faktor lain Tekanan pada ganglion servikal dari
pleksus framkenhauser yang
terletak dibelakang serviks. Bila ganglion ini tertekan, maka kontraksi uterus dapat dibangkitkan.
3. Tanda dan gejala persalinan Tanda dan gejala persalinan yaitu sebagai berikut:
a. Penipisan dan pembukaan serviks
b. Kontraksi uterus yang mengakibatkan perubahan serviks c. Keluar cairan lendir bercampur darah melalui jalan lahir (JNPK- KR, 2008. hal; 39).
4. Faktor-faktor yang mempengaruhi persalinan Faktor-faktor yang mempengaruhi persalinan sebagai berikut:
a. Passage (jalan lahir) Jalan lahir terdiri dari panggul ibu, yakni bagian tulang padat, dasar panggul, vagina, dan introitus (lubang luar vagina).
b. Passenger (janin dan plasenta) Janin bergerak sepanjang jalan lahir merupakan akibat interaksi beberapa faktor, yakni ukuran kepala janin, presentasi, letak, sikap dan posisi janin.karena plasenta juga melewati jalan lahir, maka dianggap juga sebagai bagian dari passenger yang menyertai janin.
c. Power (kekuatan) Kekuatan terdiri dari kekuatan ibu melakukan kontraksi involunter, secara bersama untuk mengeluarkan kekuatan primer, menandai dimulainya persalinan (Sumarah dkk, 2008. hal;23).
5. Tahapan Persalinan Tahapan persalinan dibagi menjadi 4 tahap yaitu:
a. Kala I Kala I adalah kala pembukaan yang berlangsung antara pembukaan nol sampai lengkap (10 cm). Proses ini berlangsung kurang lebih 18-24 jam, yang terbagi menjadi 2 fase (Sumarah dkk, 2008. hal;4). 1). Fase laten
Fase laten (8 jam) dari pembukaan 0 sampai pembukaan 3 cm 2). Fase aktif
Fase aktif ini masih dibagi menjadi 3 fase yaitu:
a) Fase akselerasi, dimana dalam waktu 2 jam pembukaan 3 cm menjadi 4 cm b) Fase dilatasi maksimal, yakni dalam waktu 2 jam pembukaan berlangsung sangat cepat, dari pembukaan 4 cm menjadi 9 cm c) Fase deselerasi, dimana pembukaan menjadi lambat kembali, dalam waktu 2 jam pembukaan 9 cm menjadi 10 cm.
Penanganan/asuhan 1).Bantulah ibu dalam persalinan jika ia tampak gelisah, ketakukan, dan kesakitan : a) Berilah dukungan dan yakinkan dirinya
b) Berikan informasi mengenai proses dan kemajuan persalinan
c) Dengarkan keluhan ibu dan cobalah untuk lebih sensitif terhadap perasaannya 2). Jika ibu tersebut tampak kesakitan, dukungan/asuhan yang dapat diberikan : a) Lakukan perubahan posisi
b) Lakukan sesuai dengan keinginan ibu, tetapi jika ibu ingin ditempat tidur sebaiknya dianjurkan miring ke kiri c) Sarankan ibu untuk berjalan
d) Ajaklah orang yang menemaninya (keluarga) untuk memijat atau menggosok punggungnya, membasuh mukanya diantara kontraksi
e) Ibu diperbolehkan melakukan aktivitas sesuai dengan kesanggupannya f) Ajarkan kepadanya teknik bernapas, ibu diminta untuk menarik napas panjang, menahan napasnya sebentar kemudian dilepaskan dengan cara meniup udara keluar sewaktu terasa kontraksi
3). Penolong tetap menjaga hak privasi ibu dalam persalinan, antara lain menggunakan penutup atau tirai, tidak menghadirkan orang lain tanpa sepengetahuan dan seizin pasien
4). Menjelaskan kemajuan persalinan dan perubahan yang terjadi serta prosedur yang akan dilaksanakan dan hasil-hasil pemeriksaan
5). Membolehkan ibu untuk mandi dan membasuh sekitar kemaluannya setelah BAK/BAB 6). Ibu bersalin biasanya merasa panas dan banyak keringat, atasi dengan cara: gunakan kipas angin atau AC dalam kamar, gunakan kipas angin biasa, dan menganjurkan ibu untuk mandi sebelumnya
7). Untuk memenuhi kebutuhan energi dan mencegah dehidrasi, berikan cukup minum 8). Sarankan ibu untuk berkemih sesering mungkin
(Prawirohardjo, 2011. hal;N-8) Pemantauan
Tabel 2.3 Frekuensi minimal penilaian dan intervensi dala persalinan normalParameter Frekuensi pada fase Frekuensi pada fase laten aktif
Tekanan darah Setiap 4 jam Setiap 4 jam
Suhu badan Setiap 4 jam Setiap 2 jam
Nadi Setiap 30-60 menit Setiap 30-60 menit
Denyut jantung Setiap 1 jam Setiap 30 menit
Kontraksi Setiap 1 jam Setiap 30 menit
Pembukaan serviks Setiap 4 jam Setiap 4 jam
Penurunan Setiap 4 jam Setiap 4 jam
Sumber : Prawirohardjo.Buku Panduan Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal.Yayasan Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo.2011
b. Kala II Kala II ini dimulai dari pembukaan lengkap (10 cm) sampai bayi lahir. Proses ini biasanya berlangsung 2 jam pada primi dan 1 jam pada multi. Tanda dan gejala kala II yaitu sebagai berikut (Sumarah dkk, 2008. hal;6).
1) Gejala dan tanda kala II persalinan: a) Ibu merasakan ingin meneran bersama terjadinya kontraksi.
b) Ibu merasakan adanya peningkatan tekanan pada vagina.
c) Perineum menonjol.
d) Vulva-vagina membuka.
e) Meningkatnya pengeluaran lender bercampur darah. 2) Tanda pasti kala II ditentukan melalui periksa dalam adalah:
a) Pembukaan serviks telah lengkap
b) Terlihatnya bagian kepala bayi melalui introitus vagina (JNPK-KR, 2008. hal;78).
Penanganan/asuhan 1) Memberikan dukungan terus menerus kepada ibu dengan: mendampingi ibu agar merasa nyaman dan menawarkan minum, mengipasi, serta memijati ibu. 2) Menjaga kebersihan diri : ibu tetap dijaga kebersihannya agar terhindar dari infeksi, dan jika ada darah lendir atau cairan ketuban segera dibersihkan. 3) Mengipasi dan masase untuk manambah kenyamanan bagi ibu. 4) Memberikan dukungan mental untuk mengurangi kecemasan atau ketakutan ibu dengan cara: menjaga privasi ibu, penjelasan tentang proses dan kemajuan persalinan, dan penjelasan tentang prosedur yang akan dilakukan dan keterlibatan ibu.
5) Mengatur posisi ibu dalam mengedan dapat dengan posisi sebagai berikut: jongkok, menungging, tidur miring, dan setengah duduk. 6) Menjaga kandung kemih tetap kosong, ibu dianjurkan berkemih sesering mungkin 7) Memberikan cukup minum : memberi tenaga dan mencegah dehidrasi. 3) Kelahiran kepala bayi
a) Mintalah ibu mengedan atau memberikan sedikit dorongan saat kepala bayi lahir b) Letakkan satu tangan ke kepala bayi agar defleksi tidak terlalu cepat c) Menahan perineum dengan satu tangan lainnya jika diperlukan
d) Mengusap muka bayi untuk membersihkannya dari kotoran lendir/darah e) Periksa tali pusat :