BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. TINJAUAN TEORI 1. Kehamilan - Novita Mandasari BAB II

  a. Definisi Masa kehamilan dimulai dari konsepsi sampai lahirnya janin. Lamanya hamil normal adalah 280 hari (40 minggu atau 9 bulan 7 hari) dihitung dari hari pertama haid terakhir. Kehamilan dibagi dalam 3 triwulan yaitu triwulan pertama dimulai dari konsepsi sampai 3 bulan, triwulan kedua dari bulan keempat sampai 6 bulan, triwulan ketiga dari bulan ketujuh sampai 9 bulan (Prawirohardjo, 2006; h.89).

  Lamanya kehamilan mulai dari ovulasi sampai partus adalah kira-kira 280 hari (40 minggu), dan tidak lebih dari 300 hari (43 minggu). Kehamilan 40 minggu ini disebut kehamilan matur (cukup bulan). Bila kehamilan lebih dari 43 minggu disebut kehamilan postmatur. Kehamilan antara 28-36 minggu disebut kehamilan prematur (Prawirohardjo, 2007; h.125).

  Jadi kehamilan adalah proses yang dimulai dari konsepsi sampai lahirnya janin, lamanya 40 minggu atau 9 bulan 7 hari dihitung dari hari pertama haid terakhir.

  b. Proses Kehamilan Untuk tiap kehamilan harus ada spermatozoon, ovum, pembuahan ovum (konsepsi), dan nidasi hasil konsepsi (Kusmiyati, 2010; h.34).

  1) Ovum Ovum merupakan sel terbesar pada badan manusia. Setiap bulan satu ovum atau kadang-kadang lebih menjadi matur, dengan sebuah penjamu mengelilingi sel pendukung (Kusmiyati, 2010; h.34).

  Saat ovulasi ovum keluar dari folikel ovarium yang pecah. Ovum tidak dapat berjalan sendiri. Kadar estrogen yang tinggi meningkatkan gerakan tuba uterina, sehingga silia tuba tesebut dapat menangkap ovum dan menggerakkannya sepanjang tuba menuju rongga rahim (Kusmiyati, 2010; h.34).

  8 Pada waktu ovulasi sel telur yang telah masak dilepaskan dari ovarium. Dengan gerakan seperti menyapu oleh fimbria tuba uterina, ia ditangkap oleh infundibulum. Selanjutnya ia masuk ke dalam ampulae sebagai hasil gerakan silia dan kontraksi otot. Sebuah ovum mungkin ditangkap/masuk ke dalam infundibulum tuba yang berlawanan. Keadaan ini disebut migrasi eksterna. Ovum biasanya dibuahi dalam 12 jam setelah ovulasi dan akan mati dalam 12 jam bila tidak segera dibuahi (Kusmiyati, 2010; h.34). 2) Spermatozoa

  Pada saat koitus kia-kira 3-5 cc semen ditumpahkan ke dalam fornik posterior, dengan jumlah spermatozoa sekitar 200-500 juta. Dengan gerakan ekor sperma masuk ke dalam kanalis servikalis. Di dalam rongga uterus dan tuba gerakan sperma terutama disebabkan oleh kontraksi otot-otot pada organ tersebut (Kusmiyati, 2010; h.34).

  Spermatozoa dapat mencapai ampula kira-kira 1 jam setelah koitus. Ampula tuba merupakan tempat terjadinya fertilisasi. Hanya beberapa ratus sperma yang bisa mencapai tempat ini. Sebagian besar mati sebagai akibat keasaman vagina, sebagian lagi hilang/ mati dalam perjalanan. Sperma dapat bertahan dalam saluran reproduksi wanita sampai 4 hari (Kusmiyati, 2010; h.34). 3) Fertilisasi/konsepsi Fertilisasi adalah terjadinya pertemuan antara sel mani dan sel telur.

  Fertilisasi terjadi di ampula tuba. Dengan adanya fertilisasi inti ovum segera berubah menjadi pronukleus batina, sementara spermatozoon setelah melepaskan ekornya berbah menjadi pronukleus jantan. Kedua pronukleus ini akhirnya melebur di tengah-tengah sitoplasma sel telur dan terjadilah zigot, sebuah sel tunggal, awal sebuah kehidupan baru manusia (Kusmiyati, 2010; h.34). 4) Nidasi/Implantasi

  Nidasi adalah peristiwa tertanamnya sel telur yang telah dibuahi ke dalam endometrium. Sel telur yang telah dibuahi (zigot) akan segera membelah diri membentuk bola padat terdiri dari sel-sel anak yang lebih kecil yang disebut blastomer. Pada hari ketiga bola tersebut terdiri atas 16 sel blastomer dan disebut morula. Pada hari keempat di dalam bola tersebut mulai terbentuk rongga yang disebut blastula. Pada hari keempat blastula masuk ke dalam endometrium dan pada hari ke 6 menempel di endometrium. Pada hari ke-10 seluruh blastula sudah terbenam dalam endometrium dan dengan demikian nidasi sudah selesai (Kusmiyati, 2010; h.34).

  c. Hormon-hormon Penting yang Berperan dalam Reproduksi Hormon-hormon penting yang berperan dalam reproduksi yaitu : 1) Estrogen

  Estrogen dibentuk oleh sel-sel teka. Sel-sel granulosa yang telah mengalami luteinisasi menghasilkan baik estrogen maupun progesteron. Estradiol adalah estrogen utama yang dibuat oleh ovarium. Pada awal siklus menstruasi kadarnya kira-kira 50 pg/ml tetapi menjelang LH surge kadarnya mencapai 400 pg/ml. Estradiol ini sebagai trigger pelepasan LH (Kusmiyati, 2010; h.33).

  Estrogen menimbulkan proliferasi dari endometrium, tapi pengaruhnya lebih luas karena menyebabkan timbulnya tanda kelamin sekunder. Hormon ini dipergunakan untuk mengatur haid, untuk pengobatan menopause (Kusmiyati, 2010; h.33). 2) Progesteron

  Dibentuk oleh korpus luteum setelah terjadi ovulasi. Selain itu plasenta, glandula supra renalis, juga merupakan sumber pembuatan progesteron (Kusmiyati, 2010; h.33). 3) Prostaglandin

  Prostaglandin adalah asam lemak yang dioksigenasi, dihasilkan oleh kebanyakan organ tubuh, terutama oleh prostat dan endometrium. Prostaglandin E dan prostaglandin F merupakan prostaglandin yang penting dalam fisiologi reproduksi. Prostaglandin penting untuk mematangkan serviks dan memperkuat kontraksi endometrium pada saat persalinan (Kusmiyati, 2010; h.33). 4) Prolaktin

  Sekresi prolaktin diatur oleh

  Prolactine Inhibiting Factor (PIF) yang

  dihasilkan di hipotalamus. Terdapat hubungan yang erat antara PIF dan GnRH (

  Gonadotropin Releasing Hormone). Penurunan PIF dan GnRH

  menyebabkan trias klinik amenorhea, difisiensi estrogen dan galaktore. Kadar prolaktin normal adalah 5-25 ng/ml. Fungsi utama prolaktin adalah pembentukan air susu (Kusmiyati, 2010; h.33).

  d. Pertumbuhan Janin dalam Uterus

Tabel 2.1 Pertumbuhan janin dalam uterus (Prawirohardjo, 2007; h.64)

  Tua kehamilan Panjang fetus Ciri-ciri 8 minggu 2,5 cm Hidung, kuping, jari-jari mulai terbentuk. Kepala membungkuk ke dada. 12 minggu 9 cm Daun kuping lebih jelas,kelopak mata masih melekat, leher mulai terbentuk, alat genetalia eksterna terbentuk, belum berdiferensiasi 16 minggu 16-18 cm Genetalia eksterna terbentuk dan dapat dikenal, kulit merah tipis sekali 20 minggu 25 cm Kulit lebih tebal, rambut halus (lanugo)

  24 minggu 30-32 cm Kelopak mata terpisah, alis dan bulu mata ada, kulit

keriput

28 minggu 35 cm Berat 1000 gram

  e. Perubahan Fisiologis pada Wanita Hamil Pada kehamilan terdapat perubahan pada seluruh tubuh wanita, khususnya pada alat genetalia eksterna dan interna dan pada payudara

  (Prawirohardjo, 2007; h.89). 1) Uterus

  Uterus akan membesar pada bulan-bulan pertama di bawah pengaruh hormon estrogen dan progesteron yang kadarnya meningkat. Pembesaran ini pada dasarnya disebabkan oleh hipertrofi otot-otot uterus, di samping itu, serabut-serabut kolagen yang ada pun menjadi higroskopik akibat meningkatnya kadar estrogen sehingga uterus dapat mengikuti pertumbuhan janin. Bila ada kelainan ektopik, uterus akan membesar pula, karena pengaruh hormon-hormon itu. Begitu pula endometrium menjadi desidua (Prawirohardjo, 2007; h.89).

  Berat uterus normal lebih kurang 30 gram, pada akhir kehamilan (40 minggu) berat uterus ini menjadi 1000 gram, dengan panjang lebih kurang 20 cm dan dinding lebih kurang 2,5 cm. Pada bulan-bulan pertama kehamilan bentuk uterus seperti buah advokat, agak gepeng. Pada kehamilan 4 bulan uterus berbentuk bulat. Selanjutnya, pada akhir kehamilan kembali seperti bentuk semula, lonjong seperti telur. Hubungan antara besarnya uterus dengan tuanya kehamilan sangat penting diketahui, antara lain untuk membuat diagnosis apakah wanita tersebut hamil fisiologik, atau hamil ganda, atau menderita penyakit seperti mola hidatidosa, dan sebagainya (Prawirohardjo, 2007; h.89).

Tabel 2.2 Tinggi Fundus Uteri berdasarkan usia kehamilan (Prawirohardjo, 2006; h.93)

  Usia kehamilan TFU dalam cm TFU dengan penunjuk badan Teraba di atas simfisis pubis - 12 minggu 16 minggu Di tengah antara simfisis pubis dan - umbilikus 20 minggu 20 cm (+ 2 cm) Pada umbilikus

• 22-27 minggu Usia kehamilan dalam minggu=cm (+ 2cm)

  28 minggu 28 cm ( + 2 cm) Di tengah antara umbilikus

  prosesus sifoideus
• 29-35 minggu Usia kehamilan dalam minggu=cm (+ 2cm) 36 minggu 36 cm (+ 2 cm) Pada prosesus sifoideus

  2) Serviks Uteri Serviks uteri pada kehamilan mengalami perubahan karena hormon estrogen. Jika korpus uteri banyak mengandung jaringan otot, maka serviks lebih banyak mengandung jaringan ikat, hanya 10% jaringan otot. Jaringan ikat pada serviks ini banyak mengandung kolagen. Akibat kadar estrogen meningkat, dan dengan adanya hipervaskularisasi maka konsistensi serviks menjadi lunak (Prawirohardjo, 2007; h.94).

  Kelenjar-kelenjar di serviks akan berfungsi lebih dan akan mengeluarkan sekresi lebih banyak. Kadang-kadang wanita yang sedang hamil mengeluh mengeluarkan cairan per vaginam lebih banyak. Keadaan ini sampai batas tertentu masih merupakan keadaan yang fisiologik (Prawirohardjo, 2007; h.94). 3) Vagina dan vulva Vagina dan vulva akibat hormon estrogen mengalami perubahan pula.

  Adanya hipervaskularisasi mengakibatkan vulva dan vagina tampak lebih merah, agak kebiru-biruan (livide). Tanda ini disebut tanda

Chadwick. Warna

  porsio pun tampak livide. Pembuluh-pembuluh darah alat genetalia interna akan membesar. Hal ini karena oksigenasi dan nutrisi pada alat-alat genetalia tersebut meningkat. Apabila terdapat kecelakaan pada kehamilan atau persalinan, maka perdarahan akan banyak sekali, sampai dapat mengakibatkan kematian (Prawirohardjo, 2007; h.95). 4) Ovarium

  Pada permulaan kehamilan masih terdapat korpus luteum graviditatis sampai terbentuknya plasenta pada kehamilan kira-kira 16 minggu. Korpus luteum graviditatis berdiameter kira-kira 3 cm. Kemudian ia mengecil setelah plasenta terbentuk. Korpus luteum ini mengeluarkan hormon estrogen dan progesteron. Lambat laun fungsi ini diambil alih oleh plasenta (Prawirohardjo, 2007; h.95). 5) Mammae

  Mammae akan membesar dan menegang akibat hormon somatomammotropin, estrogen, dan progesteron, akan tetapi belum mengeluarkan air susu. Estrogen menimbulkan hipertrofi sistem saluran, sedangkan progesteron menambah sel-sel asinus pada mammae. Somatomammotropin mempengaruhi pertumbuhan sel-sel asinus pula dan menimbulkan perubahan dalam sel-sel, sehingga terjadi pembuatan kasein, laktalbumin, dan laktoglobulin. Dengan demikian, mammae dipersiapkan untuk laktasi. Di samping ini, di bawah pengaruh progesteron dan somatomammotropin, terbentuk lemak di sekitar kelompok-kelompok alveolus, sehingga mammae menjadi lebih besar. Papilla mammae akan membesar, lebih tegak, dan tampak lebih hitam, seperti seluruh areola mammae karena hiperpigmentasi. Glandula Montgomery tampak lebih jelas menonjol di permukaan areola mammae (Prawirohardjo, 2007; h.95). 6) Sirkulasi darah

  Sirkulasi darah ibu dalam kehamilan dipengaruhi oleh adanya sirkulasi ke plasenta, uterus yang membesar dengan pembuluh-pembuluh darah yang membesar pula, mammae dan alat-alat lain yang berfungsi berlebihan dalam kehamilan. Volum darah ibu dalam kehamilan bertambah secara fisiologik dengan adanya pencairan darah yang disebut hidremia. Volume darah akan bertambah banyak, kira-kira 25%, dengan puncak kehamilan 32 minggu, diikuti dengan cardiac output yang meninggi sebanyak kira-kira 30%. Akibat hemodilusi tersebut, yang mulai jelas timbul pada kehamilan 16 minggu, ibu yang mempunyai penyakit jantung dapat jatuh dalam keadaaan dekompensasi kordis (Prawirohardjo, 2007; h.96).

  7) Sistem respirasi Seorang wanita hamil pada kelanjutan kehamilannya tidak jarang mengeluh rasa sesak dan pendek nafas. Hal ini ditemukan pada kehamilan 32 minggu ke atas oleh karena usus-usus tertekan oleh uterus yang membesar ke arah diafragma, sehingga diafragma kurang leluasa bergerak. Untuk memenuhi kebutuhan oksigen yang meningkat kira-kira 20%, seorang wanita hamil selalu bernafas lebih dalam, dan bagian bawah toraksnya juga melebar ke sisi, yang sesudah partus kadang-kadang menetap jika tidak dirawat dengan baik (Prawirohardjo, 2007; h.97).

  8) Traktus digestivus Pada bulan-bulan pertama kehamilan terdapat perasaan eneg

  (nausea) akibat kadar hormon estrogen yang meningkat. Tonus otot-otot traktus digestivus menurun, sehingga motilitas seluruh traktus digestivus juga berkurang. Makanan lebih lama berada di dalam lambung dan apa yang telah dicerna lebih lama berada dalam usus. Hal ini mungkin baik untuk reabsorbsi, akan tetapi menimbulkan pula obstipasi, yang merupakan salah satu keluhan utama wanita hamil. Tidak jarang dijumpai pada bulan-bulan pertama kehamilan gejala muntah (emesis). Biasanya terjadi pada pagi hari (morning sicknees). Emesis bila terlampau sering dan terlalu banyak dikeluarkan disebut hiperemesis gravidarum, keadaan ini patologik (Prawirohardjo, 2007; h.97). 9) Traktus urinarius

  Pada bulan-bulan pertama kehamilan kandung kencing tertekan oleh uterus yang mulai membesar, sehingga timbul sering kencing. Keadaan ini hilang dengan makin tuanya kehamilan bila uterus gravidus keluar dari rongga panggul. Pada akhir kehamilan, bila kepala janin mulai turun ke bawah pintu atas panggul, keluhan sering kencing akan timbul kembali karena kandung kencing tertekan kembali (Prawirohardjo, 2007; h.98). 10) Kulit

  Pada kulit terdapat deposit pigmen dan hiperpigmentasi alat-alat tertentu. Pigmentasi ini disebabkan oleh pengaruh Melanophore Stimulating Hormone (MSH) yang meningkat. MSH ini adalah salah satu hormon yang juga dikeluarkan oleh lobus anterior hipofisis. Kadang-kadang terdapat deposit pigmen pada dahi, pipi, dan hidung yang dikenal dengan cloasma gravidarum (Prawirohardjo, 2007; h.98). 11) Metabolisme

  Pada wanita hamil basal metabolic rate (BMR) meninggi, sistem endokrin juga meninggi dan tampak lebih jelas kelenjar gondoknya (glandula tireoidea). BMR meningkat hingga 15-20% yng umumnya ditemukan pada triwulan terakhir. Kalori yang dibutuhkan untuk itu diperoleh terutama dari pembakaran hidrat arang, khususnya sesudah kehamilan 20 minggu ke atas. Akan tetapi bila dibutuhkan, dipakailah lemak itu untuk mendapatkan tambahan kalori dalam pekerjaan sehari-hari. Dalam keadaan biasa wanita hamil cukup hemat dalam hal pemakaian tenaganya (Prawirohardjo, 2007; h.98).

  f. Perubahan Psikologis pada Wanita Hamil Perubahan psikologis pada wanita hamil yaitu : 1) Trimester I Trimester ini sering disebut masa penentuan (Kusmiyati, 2010; h.70).

  Perubahan psikologis pada trimester I yaitu :

  a) Seorang ibu akan selalu mencari tanda-tanda untuk meyakinkan bahwa dirinya memang hamil.

  b) Akibat dari peningkatan hormon estrogen dan progesteron, akan mempengaruhi pada fisik sehingga banyak ibu hamil yang merasakan kekecewaan, penolakan, kecemasan dan kesedihan.

  c) Muncul kebingungan tentang kehamilannya dengan pengalaman buruk yang pernah dialaminya sebelum hamil, efek kehamilan yang akan terjadi, tanggungjawab baru yang akan dipikul, kecemasan tentang kemampuannya sebagai seorang ibu, penerimaan kehamilannya oleh orang lain.

  d) Kebanyakan wanita hamil mengalami penurunan libido selama periode ini. 2) Trimester II

  Trimester ini sering disebut sebagai periode pancaran kesehatan, saat ibu merasa sehat (Kusmiyati, 2010; h.70). Perubahan psikologis pada trimester II yaitu :

  a) Tubuh ibu sudah terbiasa dengan kadar hormon yang tinggi dan rasa tidak nyaman.

  b) Ibu sudah menerima kehamilannya dan sudah mulai dapat menggunakan energi dan pikirannya secara lebih konstruktif.

  c) Hubungan sosial wanita akan meningkat dengan wanita hamil lainnya, ketertarikan dan aktivitasnya terfokus pada kehamilan, kelahiran dan persiapan untuk peran yang baru.

  d) Ibu merasa takut dan cemas akan kemungkinan jika anaknya cacat atau lahir tidak sempurna. 3) Trimester III

  Trimester ini sering disebut sebagai periode penantian (Kusmiyati, 2010; h.70). Perubahan psikologis pada trimester III yaitu :

  a) Wanita menanti kehadiran bayinya, ia menjadi tidak sabar untuk segera melihat bayinya.

  b) Merasa gelisah apabila bayinya tidak lahir tepat pada waktunya.

  c) Wanita hamil akan berusaha melindungi bayinya, dengan menghindari kerumunan atau seseorang atau apapun yang dianggap membahayakan.

  d) Ibu mulai merasa takut akan rasa sakit dan bahaya fisik yang akan timbul pada waktu melahirkan e) Rasa tidak nyaman timbul kembali karena merasa dirinya aneh dan jelek.

  f) Ibu mengalami proses berduka seperti kehilangan perhatian dan hak istimewa yang dimiliki selama kehamilan, terpisahnya bayi dari bagian tubuhnya.

  g) Hasrat seksual menurun.

  g. Mendiagnosis Kehamilan Diagnosis kehamilan (Prawirohardjo, 2007; h.126) meliputi : 1) Tanda tidak pasti hamil

  a) Amenorhea (tidak haid)

  b) Nausea (enek) dan emesis (muntah)

  c) Mengidam ( menginginkan makanan atau minuman tertentu)

  d) Pingsan e) Mammae menjadi tegang dan membesar

  f) Anoreksia (tidak ada nafsu makan)

  g) Sering kencing

  h) Obstipasi i) Pigmentasi kulit j) Epulis k) Varises

  2) Tanda mungkin hamil

  a) Tanda

  Hegar, yaitu perlunakan pada daerah isthmus uteri, sehingga

  daerah tersebut pada penekanan mempunyai kesan lebih tipis dan uterus mudah difleksikan.

  c) Tanda Piscaseck, yaitu uterus membesar ke salah satu jurusan hingga menonjol jelas ke jurusan pembesaran tersebut.

  d) Tanda Braxton-Hicks, yaitu bila uterus dirangsangakan mudah berkontraksi.

  e) Suhu basal yang sesudah ovulasi tetap tinggi antara 37,2 sampai 37,8 adalah salah satu tanda akan adanya kehamilan.

  f) Adanya HCG pada kehamilan muda adalah air kencing pertama pagi hari. 3) Tanda pasti hamil

  a) Teraba bagian-bagian janin

  b) Terdengar bunyi jantung janin

  c) Dapat dirasakan gerakan janin

  d) Pada pemeriksaan USG dapat diketahui ukuran kantong janin, panjang janin, dan diameter biparietalis hingga dapat diperkirakan usia kehamilan. h. Ketidaknyamanan pada Wanita Hamil dan Cara Mengatasinya

Tabel 2.3. Ketidaknyamanan pada Wanita Hamil dan Cara Mengatasinya (Kusmiyati, 2010; h.143).

  2) Makan biskuit atau roti sebelum bangun dari tempat tidur di pagi hari 3) Makan sedikit tapi sering

  4) Peningkatan kadar progesteron yang menyebabkan peristaltik usus jadi lambat 1) Tingkatkan intake cairan,serat 2) Minum air dingin/panas saat perut kosong 3) Istirahat cukup

  4) Hindari BAB sambil jongkok Konstipasi TM II dan III 1) Penyerapan air dari colon meningkat 2) Tekanan dari uterus yang membesar pada usus 3) Suplemen zat besi

  1) Makan makanan berserat 2) Gunakan kompres es, hangat atau sit bath 3) Dengan perlahan masukkan kembali ke dalam rektum jika perlu

  TM II dan III 1) Konstipasi 2) Tekanan yang meningkat dari uterus gravid terhadap vena hemoroida 3) Dukungan yang tidak memadai pada vena hemoroid diarea annorektal

  Cloasma TM II 1) Kecenderungan genetis 2) Peningkatan kadar estrogen dan progesteron 1) Hindari sinar matahari berlebihan 2) Gunakan bahan pelindung non alergis Hemorroid

  4) Hindari makanan berminyak dan berbumbu merangsang 5) Minum minuman berkarbonat dan teh herbal 6) Hindari menggosok gigi segra setelah makan

  Mual atau muntah TM I 1) Peningkatan kadar HCG,estrogen/ progesteron 2) Relaksasi otot-otot halus 3) Perubahan dalam metabolisme karbohidrat berlebihan 4) Mekanisme kongesti, inflamasi, distensi pergeseran 1) Hindari bau/faktor penyebab

  Ketidaknyamanan Dasar anatomis & fisiologis Cara mengatasinya Kelelahan & fatique Selama TM I

  Sering BAK/nocturia TM I dan III Tekanan uterus pada kandung kemih 1) Perbanyak minum pada siang hari 2) Batasi minum kopi,teh,cola

  1) Tidak perlu menimbulkan kekhawatiran asal cukup gizi dan sehat 2) Menjelaskan tentang bahaya makanan yang tidak baik

  1) Mungkin berkaitan dengan persepsi mengenai apa yang bisa mengurangi rsa mual dan muntah 2) Indra pengecap menjadi tumpul, jadi makanan yang lebih merangsang dicari-cari

  2) Memakai pakaian dalam yang terbuat dari katun bukan nilon. Ngidam TM I tapi bisa berlangsung selama kehamilan

  Keputihan TM I,II,III Peningkatan produksi lendir dan kelenjar endocervical sebagai akibat dari peningkatan kadar estrogen 1) Meningkatkan kebersihan

  1) Yakinkan ini normal terjadi dalam kehamilan 2) Dorong ibu untuk sering beristirahat

  1) Penyebab tidak diketahui 2) Mungkin berhubungan dengan penurunan laju metabolisme basal pada awal kehamilan

  4) Membiasakan BAB secara teratur Ketidaknyamanan Dasar anatomis & fisiologis Cara mengatasinya Sesak nafas TM II dan III Uterus membesar dan menekan diafragma 1) Latihan nafas melalui senam hamil 2) Tidur dengan bantal ditinggikan 3) Makan tidak terlalu banyak

  4) Mendorong postur tubuh yang baik melakukan pernafasan intercostal Pusing

  TM II dan III 1) Hipertensi postural yang berhubungan dengan perubahan hemodinamis

  2) Mungkin berhubungan dengan hipoglikemia 3) Sakit kepala pada TM terakhir dapat merupakan gejala PEB

  1) Bangun secara perlahan dari posisi istirahat 2) Hindari berdiri terlalu lama dalam lingkungan yang sesak 3) Hindari berbaring dalam posisi terlentang 4) Konsultasi untuk rasa sakit yang terus menerus Varises pada kaki/vulva TM II dan III

  1) Kongesti vena dalam vena bagian bawah yang meningkat sejalan dengan kehamilan karena tekanan dari uterus

  2) Kerapuhan jaringan elastis yang diakibatkan oleh estrogen 3) Kecenderungan bawaan keluarga 4) Disebabkan faktor usia dan lama berdiri 1) Tinggikan kaki sewaktu berbaring atau duduk 2) Jaga agar kaki jangan bersilangan 3) Hindari berdiri atau duduk terlalu lama 4) Istirahat dengan posisi berbaring miring kiri.

  i. Kebutuhan Dasar Ibu Hamil Kebutuhan dasar ibu hamil (Kusmiyati, 2010; h.103) meliputi : 1) Kebutuhan Fisik Ibu Hamil

  a) Oksigen

  b) Nutrisi

  c) Personal hygiene

  d) Pakaian selama kehamilan

  e) Eliminasi (BAB/BAK)

  f) Seksual

  g) Mobilisasi dan body mekanik

  h) Exercise/senam hamil i) Istirahat/tidur j) Imunisasi k) Travelling l) Persiapan laktasi m) Persiapan persalinan dan kelahiran bayi

  2) Kebutuhan Psikologis Ibu Hamil

  a) Support dari keluarga

  b) Rasa aman dan nyaman selama kehamilan

  c) Persiapan menjadi orang tua j. Asuhan Antenatal

  Asuhan antenatal (Prawirohardjo, 2006; h.90) meliputi : 1) Tujuan asuhan antenatal

  a) Memantau kemajuan kehamilan untuk memastikan keeshatan Ibu dan tumbuh kembang bayi b) Meningkatkan dan mempertahankan kesehatan fisik, mental, dan sosial ibu dan bayi c) Mengenali secara dini adanya ketidaknormalan atau komplikasi yang mungkin terjadi selama hamil, termasuk riwayat penyakit secara umum, kebidanan dan pembedahan

  d) Mempersiapkan persalinan cukup bulan, melahirkan dengan selamat, ibu dan bayi dengan trauma seminimal mungkin e) Mempersiapkan ibu agar masa nifas berjalan normal dan pemberian asi eksklusif f) Mempersiapkan peran ibu dan keluarga dalam menerima kelahiran bayi agar dapat tumbuh dan berkembang secara normal. 2) Kebijakan Program

  Kunjungan antenatal sebaiknya dilakukan paling sedikit 4 kali selama kehamilan.

  a) Satu kali pada triwulan pertama

  b) Satu kali pada triwulan kedua

  c) Dua kali pada triwulan ketiga

Pelayanan/asuhan standar minimal termasuk “7T” :

  a) (Timbang) berat badan

  b) Ukur (Tekanan) darah

  c) Ukur (Tinggi) fundus uteri

  d) Pemberian imunisasi (Tetanus Toksoid) TT lengkap

  e) Pemberian (Tablet) zat besi, minimum 90 tablet selama kehamilan f) (Tes) terhadap penyakit menular seksual

  g) (Temu) wicara dalam rangka persiapan rujukan 3) Jadwal Kunjungan Ulang

  a) Kunjungan I (16 minggu) dilakukan untuk : (1) Penapisan dan pengobatan anemia (2) Perencanaan persalinan (3) Pengenalan komplikasi akibat kehamilan dan pengobatannya

  b) Kunjungan II (24-28 minggu) dan kunjungan III (32 minggu) dilakukan untuk (1) Pengenalan komplikasi akibat kehamilan dan pengobatannya (2) Penapisan preeklampsia, gemelli, infeksi alat reproduksi dan saluran perkemihan, MAP c) Kunjungan IV (36 minggu sampai lahir) dilakukan untuk :

  (1) Sama seperti kunjungan II dan III (2) Mengenali adanya kelainan letak dan presentasi (3) Memantapkan rencana dan mengenal tanda-tanda persalinan k. Komplikasi pada Kehamilan

  Komplikasi pada kehamilan meliputi : 1) Hiperemesis Gravidarum

  Mual/muntah pada wanita hamil adalah gejala yang wajar akan tetapi jika berlebihan akan menjadi patologik. Perasaan mual adalah akibat dari meningkatnya kadar estrogen. Pengaruh hormon estrogen ini tidak jelas, mungkin berasal dari sistem saraf pusat atau akibat berkurangnya pengosongan lambung. Penyesuaian terjadi pada kebanyakan wanita hamil, meskipun demikian mual dan muntah dapat berlangsung berbulan-bulan (Prawirohardjo, 2007; h.278).

  Hiperemesis gravidarum yang terus menerus dapat menyebabkan kekurangan makanan yang dapat mempengaruhi perkembangan janin, sehingga pengobatan perlu diberikan (Prawirohardjo, 2007; h.278). Pengelolaan :

  a) Menganjurkan untuk makan sedikit-sedikit tapi sering

  b) Waktu bangun pagi jangan segera turun dari tempat tidur, tetapi dianjurkan untuk makan roti kering atau biskuit dengan teh hangat c) Makanan yang berminyak dan berbau menyengat sebaiknya dihindari

  2) Pre-eklampsia dan Eklampsia Sindroma pre-eklampsia ringan dengan hiperensi, edema, dan proteinuria sering tidak diketahui atau tidak diperhatikan oleh wanita yang bersangkutan, sehingga tanpa disadari dalam waktu singkat dapat timbul pre- eklampsia berat atau eklampsia (Prawirohardjo, 2007; h.278).

  Pre-eklampsia adalah penyakit dengan tanda-tanda hipertensi, edema, proteinuria yang timbul karena kehamilan. Penyakit ini umumnya terjadi pada triwulan ketiga kehamilan, tetapi dapat terjadi sebelumnya, misalnya pada mola hidatidosa (Prawirohardjo, 2007; h.278).

  Pre-eklampsia dibagi dalam golongan ringan dan berat. Tanda dan gejala pre-eklampsia berat yaitu : a) Tekanan darah sistolik > 160 mmHg

  b) Tekanan darah diastolik >110 mmHg

  c) Peningkatan kadar enzim hati atau/dan ikterus

  3

  d) Trombosit < 100.000/mm

  e) Oliguria < 400 ml/24 jam

  f) Proteinuria > 3 g/liter

  g) Nyeri epigastrium

  h) Skotoma dan gangguan visus lain i) Perdarahan retina j) Edema pulmonum k) Koma

  Eklampsia adalah pre-eklampsia disertai dengan kejang. Komplikasi yang terberat adalah kematian ibu dan janin. Kematian ibu biasanya disebabkan oleh perdarahan otak, dekompensasio kordis dengan edema paru-paru, payah ginjal, dan masuknya isi lambung ke dalam jalan pernafasan waktu kejang. Sedangkan sebab kematian pada bayi terutama oleh hipoksia intrauterin dan prematuritas. Usaha utama ialah melahirkan bayi hidup dari ibu yang menderita pre-eklampsia dan eklampsia (Prawirohardjo, 2007; h.278). 3) Abortus

  Abortus adalah pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin dapat hidup di luar kandungan. Atau pengakhiran kehamilan sebelum janin mencapai berat 500 gram atau kurang dari 20 minggu (Prawirohardjo, 2007; h.278).

  Abortus yang berlangsung tanpa tindakan disebut abortus spontan. Abortus buatan adalah pengakhiran kehamilan dengan tindakan. Abortus terapeutik adalah abortus buatan yang dilakukan atas indikasi medik (Prawirohardjo, 2007; h.278). Hal-hal yang menyebabkan abortus :

  a) Kelainan pertumbuhan hasil konsepsi

  b) Kelainan pada plasenta

  c) Penyakit ibu, seperti pneumonia, tifus abdominalis, malaria, dan lain-lain

  d) Kelainan traktus genitalis, seperti retroversio uteri, mioma uteri, atau kelainan bawaan uterus Abortus dibedakan menjadi :

  a) Abortus imminens, ialah peristiwa terjadinya perdarahan dari uterus pada kehamilan, dimana hasil konsepsi masih dalam uterus, dan tanpa adanya dilatasi serviks.

  b) Abortus insipiens, ialah peristiwa perdarahan uterus pada kehamilan, dengan adanya dilatasi serviks uteri yang meningkat, tetapi hasil konsepsi masih dalam uterus.

  c) Abortus inkompletus, ialah pengeluaran sebagian hasil konsepsi pada kehamilan, dengan masih ada sisa tertinggal dalam uterus, kanalis servikalis terbuka.

  d) Abortus kompletus, ialah pengeluaran semua hasil konsepsi ke luar uterus.

  e) Missed abortion, ialah kematian janin berusia sebelum 20 minggu, tapi janin mati itu tidak dikeluarkan selama 8 minggu atau lebih.

  f) Abortus habitualis, ialah abortus spontan yang terjadi 3 kali atau lebih secara berturut-turut.

  g) Abortus infeksiosus, ialah abortus yang disertai dengan infeksi pada genetalia. Komplikasi abortus ialah perdarahan, perforasi, infeksi, dan syok (Prawirohardjo, 2007; h.278). 4) Kehamilan Ektopik

  Kehamilan ektopik ialah suatu kehamilan yang terjadi jika sel telur yang dibuahi berimplantasi dan tumbuh di luar endometrium kavum uteri (Prawirohardjo, 2007; h.279).

  Nyeri merupakan keluhan utama pada KET. Pada ruptur tuba nyeri perut bagian bawah terjadi secara tiba-tiba dan intensitasnya disertai dengan perdarahan yang menyebabkan penderita pingsan dan masuk ke dalam syok (Prawirohardjo, 2007; h.279).

  Pada umumnya kelainan yang menyebabkan kehamilan ektopik bersifat bilateral. Sebagian wanita menjadi steril setelah mengalami kehamilan ektopik, atau dapat mengalami kehamilan ektopik lagi pada tuba yang lain. Penanganan pada kehamilan ektopik pada umumnya adalah laparotomi (Prawirohardjo, 2007; h.279). 5) Mola Hidatidosa

  Ialah suatu kehamilan yang berkembang tidak wajar dimana tidak ditemukan janin dan hampir seluruh villi korialis mengalami perubahan hidropik (Prawirohardjo, 2007; h.280).

  Gejala dari mola hidatidosa yaitu perdarahan, enek, muntah, pusing, dan lain-lain (Prawirohardjo, 2007; h.280). Diagnosis : adanya mola hidatidosa harus dicurigai bila ada wanita dengan amenorhea, perdarahan pervaginam, uterus lebih besar dari usia kehamilan, dan tidak ditemukan tanda kehamilan seperti ballotement dan detak jantung janin (Prawirohardjo, 2007; h.280). Terapi mola terdiri 4 tahap yaitu :

  a) Perbaikan keadaan umum

  b) Pengeluaran jaringan mola : vakum kuretase, histerektomi

  c) Terapi profilaksis dengan sitostatika

  d) Pemeriksaan tindak lanjut Kematian pada mola hidatidosa disebabkan karena perdarahan, infeksi, eklampsia, payah jantung. Sebagian besar pasien mola akan segera sehat kembali setelah jaringannya dikeluarkan, tetapi ada beberapa wanita yang kemudian menderita degenerasi keganasan menjadi koriokarsinoma (Prawirohardjo, 2007; h.280). 6) Plasenta previa

  Ialah plasenta yang letaknya abnormal, yaitu pada segmen bawah uterus sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir (Prawirohardjo, 2007; h.365). Plasenta previa (Prawirohardjo, 2007; h.365) dibedakan menjadi :

  a) Plasenta previa totalis, jika seluruh pembukaan tertutup oleh jaringan plasenta b) Plasenta previa parsialis, jika sebagian pembukaan tertutup oleh jaringan plasenta c) Plasenta previa marginalis, jika pinggir plasenta berada tepat pada pinggir pembukaan d) Plasenta letak rendah, yaitu plasenta yang terletak pada segmen bawah uterus, akan tetapi belum sampai menutupi pembukaan jalan lahir. 7) Solusio plasenta

  Ialah terlepasnya plasenta yang letaknya normal pada korpus uteri sebelum janin lahir. Penyebab dari solusio plasenta seperti umur ibu yang tua, multiparitas, penyakit hipertensi menahun, pre-eklampsia, trauma, tali pusat yang pendek, tekanan pada vena kava inferior, dan defisiensi asam folik. Tanda dan gejalanya yaitu nyeri perut, nyeri tekan pada uterus, uterus tegang terus-menerus (Prawirohardjo, 2007; h.376).

  a. Definisi Persalinan adalah proses membuka dan menipisnya serviks, dan janin turun ke dalam jalan lahir. Kelahiran adalah proses dimana janin dan ketuban didorong keluar melalui jalan lahir (Prawirohardjo, 2006; h.100).

  Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat hidup dari dalam uterus melalui vagina ke dunia luar (Prawirohardjo, 2007; h.180).

  Jadi persalinan adalah proses pengeluaran janin dan plasenta dari dalam ke luar uterus melalui vagina dengan proses membuka dan menipisnya serviks serta penurunan janin ke dalam jalan lahir. b. Macam-macam persalinan Partus dibedakan menjadi: 1) Partus immaturus :kurang dari 28 minggu lebih dari 20 minggu dengan berat janin antara 500-1000 gram.

  2) Partus prematurus : suatu partus dari hasil konsepsi yang dapat hidup tetapi belum aterm (cukup bulan). Berat janin antara 1000-2500 gram atau usia kehamilan antara 28 minggu sampai 36 minggu. 3) Partus postmaturus/serotinus : partus yang terjadi 2 minggu atau lebih dari waktu partus yang diperkirakan. 4) Partus biasa/partus spontan/partus normal : bila bayi lahir dengan presentasi belakang kepala tanpa memakai alat atau pertolongan istimewa, umumnya berlangsung dalam waktu kurang dari 24 jam. 5) Partus luar biasa/partus abnormal : bila bayi dilahirkan pervaginam dengan cunam, atau ekstaktor vakum, versi dan ekstraksi, dekapitasi, embriotomi, dan sebagainya.

  c. Anatomi Alat Reproduksi Wanita 1) Organ-organ eksterna

  Berfungsi kopulasi, terdiri dari : vulva, mons pubis/mons veneris, labia mayora, labia minora, clitoris, vestibulum, introitus vagina, vagina, perineum. 3) Organ-organ interna

  Berfungsi untuk ovulasi, fertilisasi ovum, transportasi blastocyst, implantasi, pertumbuhan fetus, dan kelahiran, terdiri dari :uterus, serviks uteri, corpus uteri, ligamenta penyangga uterus, vaskularisasi uterus, salping/tuba falopii, mesosalping, ovarium.

  d. Faktor yang Mempengaruhi Persalinan Faktor yang mempengaruhi persalinan (Oxorn, 2010; h.75) meliputi : 1) Passage (jalan lahir) Jalan lahir terdiri atas :

  a) Jalan lahir keras : panggul (os coxae, os sacrum, os cocygis)

  b) Jalan lahir lunak : segmen bawah rahim, serviks, vagina, introitus vagina dan vulva, muskulus dan ligamentum

  2)Passenger (janin dan plasenta)

  a) Ukuran kepala janin (diameter, keliling)

  b) Presentasi janin Adalah bagian janin yang pertama kali memasuki PAP dan terus melalui jalan lahir saat persalinan mencapai aterm.

  c) Letak janin Adalah hubungan antara sumbu panjang (punggung) janin terhadap sumbu panjang ibu.

  d) Sikap janin Adalah hubungan bagian tubuh janin yang satu dengan bagian tubuh yang lain.

  e) Posisi janin Adalah hubungan antara bagian presentasi terhadap empat kuadran panggul ibu.

  3) Power (kekuatan) His adalah gelombang kontraksi ritme otot polos dinding uterus yang dimulai dari daerah fundus uteri pada daerah dimana tuba fallopi memasuki dinding uterus, awal gelombang tersebut didapat dari pacemaker (pusat koordinasi his yang berada pada uterus di sudut tuba dimana gelombang his berasal). Resultan efek gaya kontraksi tersebut dalam keadaan normal mengarah ke daerah lokus minoris yaitu daerah kanalis servikalis (jalan lahir) yang membuka, untuk mendorong isi uterus keluar (Prawirohardjo, 2007; h.171).

  Setiap gelombang kontraksi mempunyai 3 komponen (

  Triple Descending Gradient/TDG) yaitu :

  a) Penyebaran gelombang terjadi dari atas ke bawah. Gelombang kontraksi dimulai pada daerah

  pacemaker dan berjalan ke bagian bawah uterus.

  b) Lamanya kontraksi semakin berkurang dengan semakin menjauhnya gelombang kontraksi dari

  pacemaker. Pada setiap kontraksi, bagian atas

  uterus bekerja dalam jangka waktu yang lebih lama dibandingkan bagian bawahnya.

  c) Intensitas kontraksi mengecil dari bagian puncak ke dasar uterus. Segmen atas uterus berkontraksi lebih kuat dibandingkan segmen bawahnya.

  Agar persalinan berlangsung secara normal, semua bagian dari TDG tersebut harus terlaksana dengan sempurna. Aktivitas bagian atas lebih mendominasi dan lebih besar dibandingkan aktivitas bagian bawah. Semua bagian uterus berkontraksi namun segmen atas melakukannya lebih kuat daripada segmen bawah. Seterusnya, kontraksi segmen bawah lebih kuat dibanding kontraksi serviks. Jika tidak demikian, kemajuan persalinan tidak akan terjadi (Prawirohardjo, 2007; h.171). Kelainan pada his (Prawirohardjo, 2007; h.171) yaitu : a) Inersia uteri, yaitu his yang sifatnya lemah, pendek dan jarang.

  b) Tetania uteri, yaitu his yang terlalu kuat dan terlalu sering, sehingga tidak terdapat kesempatan relaksasi otot rahim.

  e. Sebab-sebab Mulainya Persalinan Beberapa teori yang memungkinkan terjadinya persalinan yaitu : 1) Teori keregangan Otot rahim mempunyai kemampuan meregang dalam batas tertentu.

  Setelah melewati batas tersebut terjadi kontraksi sehingga persalinan dapat dimulai. Keadaan uterus yang terus membesar dan menjadi tegang mengakibatkan iskemia otot-otot uterus. Hal ini mungkin merupakan faktor yang mengganggu sirkulasi uteroplasenter sehingga plasenta mengalami degenerasi. Pada kehamilan ganda seringkali terjadi kontraksi setelah keregangan tertentu sehingga menimbulkan proses persalinan. Teori penurunan progesteron (Sumarah, 2008; h.3).

  Proses penuaan plasenta terjadi mulai umur kehamilan 28 minggu, dimana terjadi penimbunan jaringan ikat, pembuluh darah mengalami penyempitan atau buntu. Villi koriales mengalami perubahan-perubahan dan produksi progesteron mengalami penurunan, sehingga otot rahim lebih sensitif terhadap oksitosin. Akibatnya otot rahim berkontraksi setelah tercapai tingkat penurunan progesteron tertentu (Sumarah, 2008; h.3). 2) Teori oksitosin internal

  Oksitosin dikeluarkan oleh kelenjar hipofise parst posterior. Perubahan keseimbangan estrogen dan progesteron dapat mengubah sensitifitas otot rahim, sehingga sering terjadi kontraksi

  braxton hicks. Menurunnya konsentrasi progesteron akibat tuanya kehamilan maka oksitosin dapat meningkatkan aktivitas, sehingga persalinan dimulai (Sumarah, 2008; h.3). 3) Teori prostaglandin

  Konsentrasi prostaglandin meningkat sejak umur kehamilan 15 minggu, yang dikeluarkan oleh desidua. Pemberian prostaglandin saat hamil dapat menimbulkan kontraksi otot rahim sehingga terjadi persalinan (Sumarah, 2008; h.3). 4) Teori berkurangnya nutrisi

  Berkurangnya nutrisi pada janin mengakibatkan hasil konsepsi akan segera dikeluarkan (Sumarah, 2008; h.3). 5) Faktor lain

  Tekanan pada ganglion servikale dari pleksus frankenhauser yang terletak di belakang serviks. Bila ganglion ini tertekan maka kontraksi uterus dapat dibangkitkan (Sumarah, 2008; h.3).

  f. Kala dalam Persalinan 1) Kala I

  Kala I dimulai dari saat persalinan mulai sampai pembukaan lengkap (10 cm) (Prawirohardjo, 2006; h.100). Proses membukanya serviks sebagai akibat his dibagi dalam 2 fase :

  a) Fase laten : berlangsung selama 8 jam. Pembukaan terjadi sangat lambat sampai mencapai ukuran diameter 3 cm.

  b) Fase aktif : dibagi dalam 3 fase,yaitu : (1) Fase akselerasi : pembukaan 3-4 cm (2 jam) (2) Fase dilatasi maksimal : pembukaan 4-9 cm (2 jam) (3) Fase deselerasi : pembukaan 9-10 cm (2 jam)

  2) Kala II Dimulai dari pembukaan lengkap (10 cm) sampai bayi lahir. Proses ini biasanya berlangsung 2 jam pada primi dan 1 jam pada multi (Prawirohardjo,

  2006; h.100). Tanda persalinan kala II yaitu:

  a) Dorongan meneran

  b) Tekanan dari anus

  c) Perineum menonjol d) Vulva membuka 3) Kala III Dimulai segera setelah bayi lahir sampai lahirnya plasenta. Proses ini berlangsung tidak lebih dari 30 menit (Prawirohardjo, 2006; h.100).

  Beberapa menit setelah bayi lahir maka kontraksi uterus timbul lagi. Oleh karena janin tidak berada di dalam uterus lagi, retraksi segmen atas lebih besar dibanding dengan kala I dan II. Retraksi ini sangat mengurangi daerah perlekatan plasenta sedangkan ukuran plasenta sendiri tidak berkurang. Akibat perbedaan antara besarnya plasenta dengan daerah perlekatannya ini adalah terbentuknya celah pada stratum spongiosum desidua, dan dengan cara ini plasenta terlepas dari ujung uterus. Selama proses pelepasan darah menumpuk di antara plasenta dan uterus. Jika pelepasan sudah sempurna maka darah dilepaskan dan mengalir keluar vagina. Segera setelah plasenta dilepaskan, kontraksi uterus mengeluarkan plasenta ke dalam vagina (Oxorn, 2010; h.100).

  Ada 2 metode pengeluaran plasenta (Oxorn, 2010; h.100) yaitu :

  a) Metode Duncan Tepi bawah plasenta keluar lebih dahulu dengan permukaan maternal dan fetal tampak bersama-sama, kemudian sisanya menyusul.

  b) Metode Schultze Plasenta keluar seperti payung dilipat, permukaan fetal yang licin tampak lebih dulu, dan selaput ketuban menyusul di belakangnya.

  4) Kala IV Kala IV dimulai dari saat lahirnya plasenta sampai 2 jam pertama postpartum.

  Observasi yang dilakukan di kala IV yaitu : keadaan umum, tanda-tanda vital (tekanan darah,nadi,respirasi,suhu), kontraksi, kandung kemih, jumlah perdarahan (Manuaba, 2010; h.174).

  g. Mekanisme Persalinan Mekanisme persalinan meliputi : 1) Penurunan

  Penurunan yang meliputi engagement pada diameter obliqua kanan panggul, berlangsung terus selama persalinan normal pada waktu janin melalui jalan lahir. Gerakan-gerakan lainnya menyertai penurunan ini. Penurunan disebabkan oleh tekanan kontraksi uterus ke bawah dan pada kala

  II dibantu oleh daya mengejan dari ibu dan sedikit oleh gaya berat (Oxorn, 2010; h.86). 2) Flexi

  Sebelum persalinan dimulai sudah terjadi flexi sebagian oleh karena ini merupakan sikap alamiah janin dalam uterus. Tahanan terhadap penurunan kepala menyebabkan bertambahnya flexi. Occiput turun mendahului sinciput, UUK lebih rendah daripada bregma, dan dagu janin mendekati dadanya. Biasanya ini terjadi di PAP, tetapi mungkin pula baru sempurna setelah bagian terendah mencapai dasar panggul. Efek dari flexi adalah untuk merubah diameter terendah dari occipitofrontalis menjadi suboccipitobregmatica yang lebih kecil dan lebih bulat (Oxorn, 2010; h.86). 3) Putar paksi dalam Sebagian besar panggul mempunyai PAP yang berbentuk oval melintang.

  Diameter anteroposterior PTP sedikit lebih panjang daripada diameter transversa. PBP berbentuk oval anteroposterior seperti kepala janin. Sumbu panjang kepala janin harus sesuai dengan sumbu panjang panggul ibu. Karenanya kepala janin yang masuk PAP pada diameter transverna atau obliqua harus berputar ke diameter anteroposterior supaya dapat lahir. Inilah maksud putar paksi dalam (Oxorn, 2010; h.86). 4)Extensi

  Extensi pada dasarnya disebabkan oleh dua kekuatan : kontraksi uterus yang menimbulkan tekanan ke bawah dan dasar panggul yang memberikan tahanan. Sinciput harus menempuh jarak yang lebih panjang daripada occiput. Dengan semakin turunnya kepala terjadilah penonjolan perineum diikuti dengan kepala membuka pintu. Occiput melalui PAP perlahan-lahan dan tengkuk menjadi titik putar di angulus subpubicus. Kemudian dengan proses extensi yang cepat sinciput menelusuri sepanjang sacrum dan berturut-turut lahirlah bregma, dahi, hidung, mulut, dagu melalui perineum (Oxorn, 2010; h.86). 5) Putar paksi luar

  Putar paksi luar kepala sebenarnya merupakan manifestasi putar paksi dalam daripada bahu. Pada waktu bahu mencapai dasar panggul bahu depan yang lebih rendahberputar ke depan di bawah sympisis dan diameter bisacromialis berputar dari diameter obliqua kiri menjadi diameter anteroposterior panggul. Dengan ini maka diameter memanjang bahu dapat sesuai dengan diameter memanjang PBP. Kepala yang telah berputar kembali 45 untuk mengembalikan hubungan normal dengan bahu, sekarang berputar 45 lagi untuk mempertahankannya (Oxorn, 2010; h.86). 6) Ekspulsi Yaitu pengeluaran janin secara keseluruhan (Oxorn, 2010; h.86).

  h. Tanda-tanda Persalinan Perbedaan antara persalinan sesungguhnya dengan persalinan semu (Oxorn, 2010; h.105) yaitu :