No Kecamatan Sekolah NPSN Kelas Nama Sis

DATA CALON PENERIMA PIP 2015
PROPINSI (SESUAIKAN PROPINSI ANDA
(ISI NAMA KABUPATEN ANDA)
(ISI NAMA SD, NPSN)
No Kecamatan Sekolah

NPSN

Ket :
Semua Kolom harus diisi lengkap

Kelas Nama Siswa

NISN

No. KPS

Jenis Kelamin Tempat Lahir

Tgl Lahir


Alamat Siswa

Kode Pos

Nama Ayah Nama Ibu

Mengesahkan,
Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten / Kota ……………
.......................................................

....................................................
NIP.