No Kecamatan Sekolah NPSN Kelas Nama Sis
DATA CALON PENERIMA PIP 2015
PROPINSI (SESUAIKAN PROPINSI ANDA
(ISI NAMA KABUPATEN ANDA)
(ISI NAMA SD, NPSN)
No Kecamatan Sekolah
NPSN
Ket :
Semua Kolom harus diisi lengkap
Kelas Nama Siswa
NISN
No. KPS
Jenis Kelamin Tempat Lahir
Tgl Lahir
Alamat Siswa
Kode Pos
Nama Ayah Nama Ibu
Mengesahkan,
Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten / Kota ……………
.......................................................
....................................................
NIP.
PROPINSI (SESUAIKAN PROPINSI ANDA
(ISI NAMA KABUPATEN ANDA)
(ISI NAMA SD, NPSN)
No Kecamatan Sekolah
NPSN
Ket :
Semua Kolom harus diisi lengkap
Kelas Nama Siswa
NISN
No. KPS
Jenis Kelamin Tempat Lahir
Tgl Lahir
Alamat Siswa
Kode Pos
Nama Ayah Nama Ibu
Mengesahkan,
Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten / Kota ……………
.......................................................
....................................................
NIP.