Hubungan Jumlah Netrofil Dengan Nilai Enzim Jantung Dan Kejadian Klinis Kardiovaskular Mayor Selama Perawatan Di Rumah Sakit Pada Pasien Penderita Infark Miokard Akut Elevasi ST Segmen Di Rumah Sakit Umum Haji Adam Malik Medan

  

HUBUNGAN JUMLAH NETROFIL DENGAN NILAI ENZIM JANTUNG DAN

KEJADIAN KLINIS KARDIOVASKULAR MAYOR SELAMA PERAWATAN DI

RUMAH SAKIT PADA PASIEN PENDERITA INFARK MIOKARD AKUT

ELEVASI ST SEGMEN DI RUMAH SAKIT UMUM HAJI ADAM MALIK MEDAN

TESIS MAGISTER

Oleh

ARFIAN AMIN NASUTION

  NIM: 117041019

DEPARTEMEN KARDIOLOGI DAN KEDOKTERAN VASKULAR

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

MEDAN

  

2014

  

HUBUNGAN JUMLAH NETROFIL DENGAN NILAI ENZIM JANTUNG DAN

KEJADIAN KLINIS KARDIOVASKULAR MAYOR SELAMA PERAWATAN DI

RUMAH SAKIT PADA PASIEN PENDERITA INFARK MIOKARD AKUT

ELEVASI ST SEGMEN DI RUMAH SAKIT UMUM HAJI ADAM MALIK MEDAN

TESIS MAGISTER

  Diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh Gelar Magister Kedokteran Klinik Kardiologi dan Kedokteran Vaskular pada

  Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

  

Oleh

ARFIAN AMIN NASUTION

NIM: 117041019

  

DEPARTEMEN KARDIOLOGI DAN KEDOKTERAN VASKULAR

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

MEDAN

2014 Judul Tesis : Hubungan Jumlah Netrofil Dengan Nilai Enzim Jantung Dan Kejadian Klinis Kardiovaskular Mayor Selama Perawatan Di Rumah Sakit Pada Pasien Penderita Infark Miokard Akut Elevasi ST Segmen Di Rumah Sakit Umum Haji Adam Malik Medan

  Nama Mahasiswa : Arfian Amin Nasution NIM : 117041019 Program Studi : Magister Kedokteran Klinik Kardiologi dan Kedokteran Vaskuler Tanggal : 17 Desember 2014

  Menyetujui Pembimbing I Pembimbing II

  Dr. dr. Zulfikri Mukhtar, Sp.JP(K) dr. Nizam Zikri Akbar, Sp.JP(K) NIP. 195610261983121001 NIP. 196203211988021002

  Mengetahui / Mengesahkan Ketua Departemen / Ketua Program Studi/ SMF Ilmu Penyakit Jantung SMF Ilmu Penyakit Jantung FK-USU / RSUP HAM Medan FK-USU/RSUP HAM Medan Prof. dr. A. Afif Siregar, Sp.A(K), Sp.JP(K) Dr. dr. Zulfikri Mukhtar, Sp.JP(K) NIP. 195004161977111001 NIP. 195610261983121001

HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS Tesis ini adalah hasil karya penulis sendiri, dan semua sumber baik yang dikutip maupun dirujuk telah penulis nyatakan dengan benar

  Nama : Arfian Amin Nasution NIM : 117041019 Tanda tangan :

  

ABSTRAK

Latar Belakang : Netrofil secara cepat akan dilepas ke sirkulasi pada keadaan stress akut

  seperti infark miokard akut, diikuti segera dengan peningkatan enzim jantung (CKMB dan Troponin-T).

  

Tujuan : Penelitian ini bertujuan untuk menilai korelasi antara jumlah netrofil dan enzim

  jantung (CKMB dan Troponin-T), dan juga menilai jumlah netrofil sebagai prediktor kejadian klinis kardiovaskular mayor (KKvM) selama perawatan di rumah sakit pada pasien dengan infark miokard akut elevasi ST segmen (IMAEST).

  

Metode : Penelitian dengan desain retrospektif pada 42 pasien dengan diagnosis IMAEST

  3

  dengan onset /µL (n=7),

  ≤24 jam. Nilai netrofil dibagi berdasarkan kuartil: netrofil <10x10

  3

  3

  netrofil 10-11,8 x10 /µL (n=14), netrofil 11,9-14,2 x10 /µL (n=11), dan netrofil >14,2

  3

  x10 /µL(n=10). Kemudian dievaluasi kejadian KKvM yang terdiri dari kematian, syok kardiogenik, gagal jantung akut dan VT/VF selama perawatan di rumah sakit.

  

Hasil : Jumlah netrofil memiliki korelasi sedang dengan CKMB (r=0,533, p<0,0001) dan

  dengan troponin-T (r=0,476, p<0.001). Jumlah netrofil yang tinggi berhubungan dengan jumlah kejadian KKvM selama perawatan di rumah sakit yang lebih besar (Q

  4 vsQ 1 =80%vs28%), dan mortalitas (Q 4 vsQ 1 =20%vs0%) dibandingkan dengan jumlah

  3

  netrofil yang lebih rendah. Pada uji univariat, jumlah netrofil yang tinggi (>11,8x10 /µL) berhubungan dengan kejadian KKvM selama perawatan yang lebih tinggi (OR=4,063,

  3

  p=0.03) dibandingkan dengan jumlah netrofil yang lebih rendah ( /µL). Pada uji ≤11,8x10 multivariat, hanya jumlah leukosit yang merupakan prediktor independen kejadian KKvM selama perawatan di rumah sakit (OR=9,711, p=0,014).

  

Kesimpulan : Jumlah netrofil berkorelasi positif sedang dengan enzim jantung (CKMB dan

  troponin-T) pada pasien IMAEST onset ≤ 24 jam. Jumlah netrofil juga merupakan penanda yang bermanfaat untuk memprediksi kejadian KKvM (mortalitas, syok kardiogenik, gagal jantung akut, VT/VF) selama perawatan di rumah sakit pada pasien IMAEST.

  Kata kunci : Infark Miokard Akut Elevasi ST Segmen; Netrofil.

  

ABSTRACT

Background : Neutrophils are rapidly release into the circulation upon acute stress such as

  acute myocardial infarction (AMI), followed by increase of cardiac enzymes (CKMB and troponin-T).

  

Aims : This study aimed to assessed the correlation between neutrophil count and cardiac

  enzyme (CKMB and troponin-T), and also assessed neutrophil count as a predictor of major in-hospital events in patients admitted for an ST segment elevation myocardial infarction (STEMI).

  Methods : This was a retrospective study in patients admitted for STEMI with onset

  ≤24 hours. We enrolled the laboratory results of 42 STEMI patients. The patients were divided

  3

  into quartiles according to neutrophil count: neutrophil <10x10 /µL (n=7), neutrophil 10-

  3

  

3

  3

  11,8x10 /µL (n=14), neutrophil 11,9-14,2x10 /µL (n=11) and neutrophil >14,2x10 /µL (n=10). We evaluated the incidence of major adverse cardiac events (MACE), a composite of all cause of death, cardiogenic shock, acute heart failure and VT/VF during hospitalization.

  

Result : Neutrophil count have a reasonable positive correlation with CKMB (r=o,533,

  p<0,0001) and with troponin-T (r=0,476, p<0,001). The high neutrophil count was associated with a significantly higher rate of in-hospital MACE (Q

  4 vsQ 1 =80%vs28%), and in-hospital

  death (Q vsQ =20%vs0%) compared to the low neutrophil count. In the univariable model,

  4

  1

  3

  high neutrophil count (>11,8x10 /µL) was associated with higher rate of in-hospital MACE

  3

  (OR=4,063, p=0.03) compared to the low neutrophil count ( /µL). in the ≤11,8x10 multivariable model, only leukocyte was an independent predictor of in-hospital MACE

  (OR=9,711,p=0,014).

  

Conclusion : Neutrophil count have a reasonable positive correlation with cardiac enzymes

  (CKMB and troponin-T) in patients with STEMI onset ≤24 hours. Neutrophil count is also a useful marker to predict in-hospital MACE (mortality, cardiogenic shock, acute heart failure,

  VT/VF) in patient with STEMI onset ≤24 hours.

  Key words: ST-Segment Elevation Myocardial Infarction; Neutrophil

   Puji syukur kepada Tuhan yang Maha Esa atas segala Rahmat yang telah diberikanNya sehingga penulis dapat menyelesaikan tesis ini.

  Tesis akhir ini dibuat untuk memenuhi persyaratan dan merupakan tugas akhir Program Pendidikan Magister Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara/Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan.

  Pada kesempatan ini perkenankanlah penulis menyatakan penghargaan dan ucapan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada :

  1. Rektor Universitas Sumatera Utara, Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, dan Ketua TKP PPDS I Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang telah memberikan penulis kesempatan untuk mengikuti Program Pendidikan Magister Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara 2. Prof.dr.Abdullah Afif Siregar, SPJP(K), SpA(K), selaku Ketua Departemen Ilmu

  Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara/RSUP Haji Adam Malik Medan di saat penulis melakukan penelitian yang telah memberikan penulis kesempatan untuk mengikuti Program Pendidikan Spesialis Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

  3. Dr. dr. Zulfikri Mukhtar, SpJP(K) serta dr.Nizam Akbar, SpJP(K) selaku Ketua dan Sekretaris Program Studi PPDS Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara serta sebagai pembimbing penulis dalam penyusunan tesis ini yang dengan penuh kesabaran membimbing, mengoreksi, dan memberikan masukan-masukan berharga kepada penulis sehingga tulisan ini dapat diselesaikan.

  4. Guru-guru penulis : Prof.dr.T.Bahri Anwar, SpJP(K); Prof.dr.Sutomo Kasiman, SpPD, SpJP(K); Prof.dr.Abdullah Afif Siregar, SpA(K), SpJP(K); Prof.dr.Harris Hasan, SpPD, SpJP(K); Alm. dr. Maruli T Simanjuntak SpJP(K); dr.Nora C Hutajulu SpJP(K); Dr. dr. Zulfikri Mukhtar SpJP(K); dr.Isfanuddin Nyak Kaoy, SpJP(K); dr.P.Manik, SpJP(K); dr.Refli Hasan, SpPD, SpJP(K); dr.Amran Lubis, SpJP(K); dr.Nizam Akbar, SpJP(K); dr.Zainal Safri, SpPD, SpJP; dr.Andre Ketaren, SpJP(K); dr.Andika Sitepu SpJP(K); dr.Anggia Chairudin Lubis SpJP; dr.Ali Nafiah Nasution, SpJP; dr.Cut Aryfa Andra, SpJP, dr. Hilfan Ade Putra Lubis SpJP, dr. Andi Khairul

  SpJP, dr. Abdul Halim Reynaldo SpJP serta guru lainnya yang tidak dapat penulis sebutkan satu persatu, yang telah banyak memberikan masukan selama mengikuti Program Pendidikan Magister Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh darah 5. Direktur Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan yang telah memberikan kesempatan, fasilitas dan suasana kerja yang baik sehingga penulis dapat mengikuti

  Program Pendidikan Spesialis Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah 6. Ketiga sahabat karib satu angkatan penulis dr.Syaifullah, dr. Joy, dr. Sanny yang telah banyak memberikan dukungan moril dan bantuan tenaga dalam pengerjaan tesis ini.

  7. Rekan-rekan sejawat anggota Kelakar Medan (dr. Henry Panjaitan, Sp.JP, dr. Mutiara Simanjuntak, Sp.JP, dr. Tawanita, Sp.JP, dr. Triadi Mylano, Sp.JP, dr. Evi Supriadi, Sp.JP, dr.Artha, Sp.JP, dr. Rosmaliana, Sp.JP, dr. T. Winda Sp.JP, dr. Yuke Sarastri, Sp.JP, dr. Rinelia Sp.JP, dr.Bob T. H, Sp.JP, dr. T. Realsyah, Sp.PD,Sp.JP, dr.Indah, dr.Vivi, dr.Blessdova, dr.Zulfahmi, dr.Erwin, dr.Hasinah, dr.Novia, dr.Ary, dr.Tina, dr.Dika, dr.Zunaedi, dr.Efrida, dr.Riri, dr.Komaria, dr.Jaya, dr.Yani, dr.Kartika, dr. Zulfan, dr. Marwan, dr. Theresia, dr. Masta, dr. Herman, dr. Dicky, dr. Akhmad, dr. Andrico, dr. Sheila, dr. Kemuning, dr. Roni, dr. T. Fauzan, dr. Nenny, dr. Aldino, dr. Yuni dan dr. Yusrina yang telah memberikan dukungan dalam hal pengumpulan subjek penelitian dan pemantauan klinis selama subjek dirawat di rumah sakit.

  8. Para perawat CVCU dan RIC, Ahmad Syafi’i, Zulkarnaen serta Nanda yang telah membantu terselenggaranya penelitian ini, terutama dalam hal pengumpulan sampel.

  9. Kedua orang tua penulis, Prof. dr. Burhanuddin Nst, Sp.PK(K) dan Siti Asmawati Lubis, yang selama ini telah memberikan dukungan baik moril dan materi serta doa dan nasihat yang tulus agar penulis tetap semangat, sabar dan tegar dalam mengikuti pendidikan sampai selesai.

  10. Mertua penulis Isfandi Mangasa Nst, SE dan Reni Andriani Pulungan, yang selama ini mendukung penulis dalam menyelesaikan pendidikan ini.

  11. Istri penulis Hilda Syarika Nst, ST yang selalu mendukung penulis dalam segala hal, memberikan semangat, mendukung setiap visi misi kehidupan penulis, dan mendukung penulis untuk menyelesaikan pendidikan magister ini.

  12. Kepada kakak dan adik penulis, dr. Syafrizal Amin Nst, dr. Malayana Rahmita Nst, Sp.PK, Fakhri Amin Nst; serta seluruh keluarga besar penulis yang tidak dapat disebutkan satu persatu, yang telah memberikan dukungan doa, moril dan materi sehingga penulis dapat menyelesaikan pendidikan.

  Semoga Tuhan Yang Maha Pengasih membalas semua jasa dan budi baik mereka yang telah membantu penulis dalam menyelesaikan penelitian ini. Akhirnya penulis mengharapkan agar penelitian dan tulisan ini kiranya dapat bermanfaat bagi kita semua. Amin Ya Rabbal Alamin.

  Medan, Desember 2014 Arfian Amin Nasution

  

DAFTAR ISI

  2.2 Patogenesis Aterosklerosis ............................................................... 6

  3.3 Populasi dan Sampel ......................................................................... 19

  3.2 Tempat dan Waktu ............................................................................ 19

  3.1 Desain Penelitian .............................................................................. 19

  BAB III METODOLOGI PENELITIAN .................................................... 19

  2.6 Kerangka Konsep .............................................................................. 18

  2.5 Kerangka Teori ................................................................................. 17

  2.4 Parameter Hematologi dari Aterosklerosis Koroner ......................... 11

  2.3 Sindroma Koroner Akut ................................................................... 11

  2.1 Aterosklerosis ................................................................................... 5

  Halaman

  BAB II TINJAUAN PUSTAKA ................................................................... 5

  1.5 Manfaat Penelitian ............................................................................. 4

  1.4 Tujuan Penelitian ............................................................................... 4

  1.3 Hipotesis Penelitian ........................................................................... 4

  1.2 Pertanyaan Penelitian ........................................................................ 3

  1.1 Latar Belakang .................................................................................. 1

  BAB I PENDAHULUAN ............................................................................... 1

  Lembar Pengesahan....................................................................................... i Lembar Pernyataan Orisinalitas .................................................................. ii Abstrak............................................................................................................ iii Abstract ........................................................................................................... iv Ucapan Terima Kasih .................................................................................... v Daftar Isi ......................................................................................................... viii Daftar Gambar ............................................................................................... x Daftar Singkatan dan Lambang ................................................................... xi Daftar Lampiran ............................................................................................ xii

  3.4 Besar Sampel .................................................................................... 19

  3.5 Kriteria Inklusi dan Ekslusi .............................................................. 20

  3.6 Definisi Operasional ......................................................................... 21

  3.7 Identifikasi Variabel ......................................................................... 22

  3.8 Alur Penelitian .................................................................................. 23

  3.9 Analisa Data ...................................................................................... 25

  3.10 Etika Penelitian ............................................................................... 25

  3.11 Perkiraan Biaya ............................................................................... 25

  BAB IV HASIL PENELITIAN .................................................................... 26

  4.1 Karakteristik Subyek Penelitian ........................................................ 26

  4.2 Korelasi Nilai Netrofil dan Rasio N/L dengan CKMB dan Troponin-T ........................................................................................ 27

  4.3 Hubungan Jumlah Netrofil dan Rasio N/L dengan Kejadian Klinis Kardiovaskular Mayor (KKvM) Selama Perawatan di Rumah Sakit……………….28

  4.4 Kejadian Klinis Kardiovaskular Mayor dan Variabel Independen yang Mempengaruhi .......................................................................... 30

  4.4.1 Analisis Uji Bivariat Terhadap Kejadian Klinis Kardiovaskular Mayor Total ............................................................................. 30

  4.4.2 Analisis Multivariat terhadap Total KKvM ............................ 31

  BAB V PEMBAHASAN ................................................................................ 32 BAB VI KESIMPULAN DAN SARAN ....................................................... 35

  6.1 Kesimpulan ....................................................................................... 35

  6.2 Keterbatasan Penelitian ..................................................................... 35

  6.3 Saran ................................................................................................. 35

  DAFTAR PUSTAKA ..................................................................................... 36

  

DAFTAR GAMBAR

  No. Judul Halaman

  2.1 Diagram evolusi plak aterosklerosis ................................................ 6

  2.2 Disfungsi endotel sebagai tahap awal pembentukan plak ................. 8

  2.3 Dasar proses inflamasi aterosklerosis ............................................... 12

  2.4 Mekanisme aktifasi netrofil pada aterogenesis ................................. 15

  2.5 Mekanisme destabilisasi plak yang diperantarai netrofil .................. 15

  2.6 Diagram kerangka teori ..................................................................... 17

  2.7 Diagram kerangka konsep ................................................................. 18

  3.1 Diagram alur penelitian ..................................................................... 24

  4.1 Karakteristik klinis pasien ................................................................. 27

  4.2 Korelasi nilai netrofil dan rasio N/L dengan CKMB dan Troponin-T ..........................................................................................27

  4.3 Jumlah kejadian kardiovaskular mayor selama perawatan di rumah sakit berdasarkan kuartil nilai netrofil ................................................28

  4.4 Jumlah kejadian kardiovaskular mayor selama perawatan di rumah sakit berdasarkan kuartil nilai rasio N/L ............................................29

  4.5 Nilai rasio odds variabel-variabel independen terhadap total KKvM ................................................................................................30

  4.6 Hasil uji regresi logistik terhadap total KKvM ..................................31

  SINGKATAN NAMA APS : Angina Pektoris Stabil APTS : Angina Pektoris Tidak Stabil CKMB : Creatine Kinase Myocardial Band EKG : Elektrokardiografi HDL : High Density Lipoprotein

  IFN-Y : Interferon Y

  IGD : Instalasi Gawat Darurat

  IMA : Infark Miokard Akut

  IMANEST : Infark Miokard Akut Non Elevasi ST Segmen

  IMAEST : Infark Miokard Akut Elevasi ST Segmen KKvM : Kejadian Klinis Kardiovaskular Mayor LBBB : Left Bundle Branch Block LDL : Low Density Lipoprotein N/L : Netrofil/Limfosit PJK : Penyakit Jantung Koroner RSHAM : Rumah Sakit Haji Adam Malik SKA : Sindrom Koroner Akut WHO : World Health Organization

  VF : Ventricular Fibrillation

  VT : Ventricular Tachycardia LAMBANG n : besar sampel p : tingkat kemaknaan : alpha

  α : beta

  β < : lebih kecil

  > : lebih besar : nilai baku normal = 1,96

  Zα : nilai baku normal = 0,802

  Zβ % : persentase