Perbandingan Mortalitas Kardiovaskular Di Rumah Sakit Antara Penderita Infark Miokard Akut Elevasi Segmen ST Anterior Dengan Dan Tanpa Blok Cabang Berkas Kanan (RBBB) Di Rumah Sakit Umum Haji Adam Malik Medan

PERBANDINGAN MORTALITAS KARDIOVASKULAR DI

RUMAH SAKIT ANTARA PENDERITA INFARK MIOKARD

AKUT ELEVASI SEGMEN ST ANTERIOR DENGAN DAN

TANPA BLOK CABANG BERKAS KANAN (RBBB) DI

RUMAH SAKIT UMUM HAJI ADAM MALIK MEDAN

TESIS

Oleh

HILFAN ADE PUTRA LUBIS NIM : 087115002

DEPARTEMEN KARDIOLOGI DAN KEDOKTERAN VASKULAR FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN

PERBANDINGAN MORTALITAS KARDIOVASKULAR DI

RUMAH SAKIT ANTARA PENDERITA INFARK MIOKARD

AKUT ELEVASI SEGMEN ST ANTERIOR DENGAN DAN

TANPA BLOK CABANG BERKAS KANAN (RBBB) DI

RUMAH SAKIT UMUM HAJI ADAM MALIK MEDAN

TESIS

Diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh Gelar Spesialis Jantung & Pembuluh Darah dalam Program Studi Kardiologi dan Kedokteran Vaskular

pada Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Oleh

HILFAN ADE PUTRA LUBIS

NIM : 087115002

DEPARTEMEN KARDIOLOGI DAN KEDOKTERAN VASKULAR FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN

LEMBAR PENGESAHAN

Judul penelitian : Perbandingan Mortalitas Kardiovaskular Di Rumah Sakit Antara Penderita Infark Miokard Akut Elevasi Segmen ST Anterior Dengan Dan Tanpa Blok Cabang Berkas Kanan (RBBB) Di Rumah Sakit Umum Haji Adam Malik Medan

Nama : dr. Hilfan Ade Putra Lubis

Nim : 087115002

Program Studi : Ilmu Penyakit Jantung & P.Darah FK USU-RS HAM Medan

Tanggal : 10 Juli 2013

Pembimbing I Pembimbing II

(Dr.P Manik , SpJP(K) ) (Dr.Nizam Akbar, SpJP (K) )

NIP. 195911071986101001 NIP.196203211988021002

Mengetahui/mengesahkan

Ketua Departemen/SMF Ketua Program Studi/SMF Ilmu Peny Jantung & P Darah Ilmu Peny Jantung & P darah

Prof.Dr.A.Afif Siregar, SpJP(K), SpA(K) Dr. Zulfikri Mukhtar, SpJP(K) NIP. 195004161977111001 NIP.19561026198321001

HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS

Tesis ini adalah hasil karya penulis sendiri, dan semua sumber baik yang dikutip maupun dirujuk telah penulis nyatakan dengan benar

Nama : Hilfan Ade Putra Lubis

Nim : 087115002

ABSTRAK

Blok Berkas Cabang Kanan (RBBB) pada pasien dengan Infark Miokard Akut ST Segmen Elevasi (IMA-STE) merupakan manifestasi dari perluasan infark dan merupakan prediktor independen terhadap mortalitas selama perawatan di rumah sakit. Mortalitas kardiovaskular selama perawatan di rumah sakit pada penderita IMA –STE dengan RBBB cukup tinggi yaitu sebesar 18 % - 30% dan sering dikaitkan dengan infark pada anterior.

Tujuan penelitian ini adalah untuk membandingkan mortalitas kardiovaskular selama perawatan di rumah sakit pada penderita IMA-STE Anterior dengan dan tanpa RBBB.

Metode : Penelitian ini bersifat retrospektif. Sebanyak 32 orang (50,7 %) IMA-STE Anterior dengan RBBB dan 31 orang ( 49,3%) IMA-STE Anterior tanpa RBBB. kedua kelompok subjek dibandingkan mortalitas kardiovaskular, reinfark dan stroke selama perawatan di rumah sakit. Analisis multivariat dilakukan untuk mengidentifikasi resiko mortalitas kardiovaskular pada masing-masing kelompok subjek.

Hasil : Dijumpai perbedaan yang bermakna antara RBBB dengan kejadian mortalitas kardiovaskular selama perawatan di rumah sakit ( P = 0,0001 , OR = 5,489 , 95% IK = 1,902-17,99). Tidak dijumpai perbedaan yang bermakna antara RBBB denganreinfark pada kedua kelompok subjek ( P = 1,000 ) . Dari hasil uji multivariat hanya umur, tekanan darah pada saat masuk di rumah sakit dan RBBB itu sendiri merupakan variabel yang secara signifikan berhubungan dengan mortalitas kardiovaskular selama perawatan di rumah sakit, namun RBBB merupakan variabel yang paling dominan dalam mempengaruhi kejadian mortalitas kardiovaskular selama perawatan di rumah sakit ( P = 0,007 , OR = 147,11 , 95% KI = 4,011-5395,3).

Kesimpulan : RBBB pada IMA-STE Anterior merupakan prediktor yang kuat terhadap mortalitas kardiovaskular selama perawatan dirumah sakit.

ABSTRACT

Right Bundle Branch Blok (RBBB) in patient with Acute Myocardial Infarction with elevation ST segmen (AMI-STE) is a manifestation of extensive infarction and it is known as an independent predictor in hospital cardiovascular mortality. The mortality rate among Acute Myocardial Infarction patients with RBBB are in between 18% -30% and usually is associated with Anterior Infarctions.

The main aim of the study is to compare in hospital cardiovascular mortality rate among Anterior Acute Myocardial Infarction patients with and without RBBB.

Methods: This is a retrospective study. The amount of Anterior AMI-STE are 32 patients (50,7%) and without RBBB are 31 patients (49,3%). Both of these groups are compared with the cardiovascular mortality , reinfarction, and stroke during their hospitalization. Multivariat analysis was performed to identify the mortality risk among these groups.

Result: There was a significant difference between RBBB and the incidence of cardiovascular mortality during hospitalization (P = 0,0001 , OR = 5,489 , 95% CI = 1,902-17,99). There was no significant difference found on RBBB with reinfarction ( P = 1,000 ) between the two groups. Multivariat analysis showed the age, blood pressure during hospitalization and RBBB are the only variable which have corelated to cardiovascular mortality during the hospitalization , but only RBBB was the dominant variable which influences the cardiovascular mortality incidence during hospitalization (P = 0,007 , OR = 147,11 , 95% CI = 4,011-5395,3).

Conclusion: The RBBB with Anterior AMI-STE is an independent predictor of high cardiovascular mortality during hospitalization.

UCAPAN TERIMA KASIH

Puji syukur kepada Tuhan yang Maha Esa atas segala berkat yang telah diberikanNya sehingga penulis dapat menyelesaikan tesis ini.

Tesis ini dibuat untuk memenuhi persyaratan dan merupakan tugas akhir Program Pendidikan Spesialis Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara/Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan.

Pada kesempatan ini perkenankanlah penulis menyatakan penghargaan dan ucapan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada :

1. Rektor Universitas Sumatera Utara, Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, dan Ketua TKP PPDS I Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang telah memberikan penulis kesempatan untuk mengikuti Program Pendidikan Spesialis Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara 2. Prof.Dr.Abdullah Afif Siregar, SPJP(K), SpA(K), selaku Ketua

Departemen Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara/RSUP Haji Adam Malik Medan di saat penulis melakukan penelitian yang telah memberikan penulis kesempatan untuk mengikuti Program Pendidikan Spesialis Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

3. Dr.Zulfikri Mukhtar, SpJP(K) serta Dr.Nizam Akbar, SpJP(K) selaku Ketua dan Sekretaris Program Studi PPDS Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara disaat penulis melakukan penelitian yang telah banyak membimbing dan memberi bantuan moril kepada penulis sehingga penelitian ini dapat diselesaikan.

4. Dr.P.Manik, SpJP(K) serta Dr.Nizam Akbar, SpJP(K) sebagai pembimbing penulis dalam penyusunan tesis ini, yang dengan penuh kesabaran dan ketelitian membimbing, mengoreksi, dan memberikan masukan-masukan berharga kepada penulis sehingga tesis ini dapat diselesaikan

5. Guru-guru penulis : Prof.Dr.T.Bahri Anwar, SpJP(K); Prof.Dr.Sutomo Kasiman, SpPD, SpJP(K); Prof.Dr.Abdullah Afif Siregar, SpA(K), SpJP(K); Prof.Dr.Harris Hasan, SpPD, SpJP(K); Dr.Maruli T Simanjuntak SpJP(K); Dr.Nora C Hutajulu SpJP(K); Dr.Zulfikri Mukhtar SpJP(K); Dr.Isfanuddin Nyak Kaoy, SpJP(K); Dr.P.Manik, SpJP(K); Dr.Refli Hasan, SpPD, SpJP(K); Dr.Amran Lubis, SpJP(K); Dr.Nizam Akbar, SpJP(K); Dr.Zainal Safri, SpPD, SpJP; Dr.Andre Ketaren, SpJP(K); Dr.Andika Sitepu SpJP(K); Dr.Anggia Chairudin Lubis SpJP; Dr.Ali Nafiah Nasution, SpJP; Dr.Cut Aryfa Andra, SpJP, serta guru lainnya yang tidak dapat penulis sebutkan satu persatu, yang telah banyak memberikan masukan selama mengikuti Program Pendidikan Spesialis Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh darah

6. Direktur Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan yang telah memberikan kesempatan, fasilitas dan suasana kerja yang baik sehingga penulis dapat mengikuti Program Pendidikan Spesialis Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah

7. Taufik Ashar MKM selaku pembimbing statistik yang telah membantu membimbing penulis dalam pembuatan tesis ini

8. Ke empat sahabat karib penulis dr Tawanita Sembiring, dr.Artha Sinaga, dr Rosmaliana dan dr Erwin Sinaga yang telah banyak memberikan dukungan moril dan bantuan tenaga dalam pengerjaan tesis ini

9. Rekan-rekan sejawat anggota Kelakar Medan (dr.Triadi, dr.Tawanita, dr.Artha, dr.Andi, dr.Evi, dr.Halim, dr.Yuke, dr.Rosmaliana, dr.Rini, dr.Winda, dr.Indah, dr.Vivi, dr.Blessdova, dr.Zulfahmi, dr.Bob, dr.Erwin, dr.Hasinah, dr.Novia, dr.Ary, dr.Tina, dr.Hadi, dr.Realsyah, dr.Yuri, dr.Joy, dr.Sany, dr.Harfian, dr.Syaiful, dr.Dika, dr.Junaedi, dr.Efrida,

dukungan dalam hal pengumpulan subjek penelitian dan pemantauan klinis serta laboratorium selama subjek dirawat di rumah sakit.

10.Para perawat CVCU dan RIC yang telah membantu terselenggaranya penelitian ini..

11.Kedua orang tua penulis, dr Azwan Hakmi Lubis Sp.A, M.kes dan drg Asliany Siregar , yang selama ini telah memberikan dukungan moril dan materi serta doa dan nasihat yang tulus agar penulis tetap semangat, sabar dan tegar dalam mengikuti pendeidikan sampai selesai.

12. Kakak kandung penulis drg Hilda Fitria Lubis, Sp.Orth dan kedua adik kandung penulis, dr Hilma Putri Lubis dan Hilmi Rizki Lubis, yang telah memberikan dukungan doa, moril dan materi sehingga penulis dapat menyelesaikan pendidikan

Semoga Tuhan Yang Maha Pengasih membalas semua jasa dan budi baik mereka yang telah membantu penulis dalam menyelesaikan penelitian ini.

Akhirnya penulis mengharapkan agar penelitian dan tulisan ini dapat bermanfaat bagi Kita semua. Amin

Medan, Mei 2013

DAFTAR ISI

Halaman

Lembar Pengesahan ... i

Lembar Pernyataan Orisinalitas ... ii

Abstrak ... iii

Abstract ... iv

Ucapan Terima Kasih ... v

Daftar Isi ... viii

Daftar Tabel ... x

Daftar Gambar ... xi

Daftar Singkatan dan Lambang ... xii

Daftar Lampiran ... xv

BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang ... 1

1.2 Pertanyaan Penelitian ... 2

1.3 Hipotesis ... 2

1.4 Tujuan Penelitian ... 2

1.5 Manfaat Penelitian ... 3

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Definisi dan Klasifikasi Sindroma Koroner Akut ... 4

2.2 Patofisiologi Aritmia pada IMA STE ... 5

2.2.1 Patofisiologi Terjadinya RBBB ... 6

2.3 Elektrokardiografi dalam Mendiagnosis RBBB ... 8

2.3.1 Gambaran EKG RBBB pada IMA STE ... 9

2.4 Etiologi dan Pembagian RBBB ... 10

2.5 Distribusi Arteri Koroner pada RBBB ... 10

2.6 Histopatologi RBBB Pada IMA STE ... 12

2.7 Prognosis IMA STE dengan RBBB ... 12

2.8 Penatalaksanaan IMA STE dengan RBBB ... 14

2.9 Kerangka Teori... 16

2.10 Kerangka Konsep ... 17

BAB III METODE PENELITIAN 3.1 Desain ... 18

3.2 Tempat dan Waktu ... 18

3.3 Populasi dan Sampel ... 18

3.7 Cara Kerja dan Alur Penelitian ... 20

3.8 Identifikasi Variabel ... 20

3.9 Definisi Operasional... 21

3.10 Pengolahan dan Analisis Data ... 23

BAB IV HASIL PENELITIAN 4.1 Karakteristik Subjek Penelitian ... 24

4.2 Hubungan Antara RBBB dengan Kejadian Mortalitas Kardiovaskularselama Perawatan di Rumah Sakit ... 28

4.3 Hubungan Antara RBBB dengan Kejadian Reinfark... 29

4.4 Analisis Multivariat Faktor Resiko Kematian Kardiovaskular, RBBB terhadap Mortalitas Kardiovaskular di Rumah Sakit ... 30

BAB V PEMBAHASAN 5.1 Perbandingan Mortalitas Kardiovaskular, Reinfark dan Stroke Selama Perawatan di Rumah Sakit Pada Kedua Kelompok Subjek ... 31

BAB VI KESIMPULAN DAN SARAN 6.1 Kesimpulan ... 34

6.2 Saran ... 34

6.3 Keterbatasan Penelitian ... 35

DAFTAR TABEL

No Judul Halaman

4.1 Karakteristik Demografi Subjek Penelitian ... 26 4.2 PerbandinganMortalitas Kardiovaskular Selama Perawatan di Rumah

Sakit antara Keuda Kelompok Subjek ... 28 4.3 Perbandingan Kejadian Reinfark di Rumah Sakit antara Kedua

Kelompok Subjek ... 29 4.4 Analisis Multivariat Faktor Resiko Kematian Kardiovaskular,

DAFTAR GAMBAR

No Judul Halaman

2.1 Fase-fase Depolarisasi Ventrikel yang Normal ... 6

2.2 Fase-fase Depolarisasi Ventrikel pada RBBB ... 7 2.3 Bentuk Klasik Rabbit Ears pada RBBB pada EKG dengan

gambaran kompleks RSR’ ... 8 2.4 Suplai darah yang normal ke Intraventrikular Septum ... 11 4.1 Diagram Batang Perbedaan Mortalitas Kardiovaskular di Rumah Sakit

DAFTAR SINGKATAN DAN LAMBANG

ACSM : American College of Sports Medicine

ACE : Angiotensin Converting Enzyme

ACC : American College of Cardiology

AHA : American Heart Association

AF : Atrial fibrilation

APTS : Angina Pektoris Tak Stabil APS : Angina Pektoris Stabil ASD : Atrial Septal Defect

AV node : Atrioventricular Node

BBB : Bundle Branch Block

CPC : Cor Pulmonale Chronicum

CKMB : Creatinine Kinase Myocardial Band

CVCU : Cardiovascular Care Unit

EKG : Elektrokardiografi

ESC : European Society of Cardiology

GISSI : Gruppo Italiano per lo Studio della Streptochinasi nell’Infarto miocardico.

GUSTO : Global Utilization of Streptokinase and tPA for Occluded Coronary Arteries

HERO : Hirulog Early Perfusion Occlusion

IGD : Instalasi Gawat Darurat IMA : Infark Miokard Akut

IMA NSTE : Infark Miokard Akut non ST-segment elevation

ISIS-2 : Second International Study of Infarct Survival Collaborative Group.

IV : Intra Venous

IVS : Intra ventricular septum

JNC : Joint National Commitee

LAFB : Left Anterior Fesicular Block

LAD : Left Axis Deviation

LAPB : Left Anterior Posterior Block

LBBB : Left Bundle Branch Block

LCX : Left Circumflex

NRMI : National Registry of Myocardial Infarction

PCI : Percutaneous Coronary Intervention

PDA : Posterior Descending Artery RBBB : Right Bundle Branch Block

RENASICA : El Registro Nacional de los Síndromes Isquémicos Coronarios Agudos.

RCA : Right Coronary Artery

RSHAM : Rumah Sakit Haji Adam Malik Medan STE : ST-segment elevation

SA node : Sinoatrial Node

SKA : Sindroma Koroner Akut SVT : Supraventricular Tachycardia

LAMBANG

n : Besar sampel

p : Tingkat kemaknaan

α : alpha

β : beta

< : lebih besar

> : lebih kecil

Zα : Nilai baku normal berdasarkan nilai α yang telah ditentukan yaitu 1,96

Zβ : Nilai baku normal berdasarkan nilai β yang telah ditentukan yaitu 1,28

P1 : Proporsi penurunan angka mortalitas, reinfark atau stroke un tuk kelompok kontrol

P2 : Proporsi penurunan angka mortalitas, reinfark atau stroke un tuk kelompok pembanding

DAFTAR LAMPIRAN

LAMPIRAN Halaman

Persetujuan dari Komite Etik Penelitian Kedokteran FK USU ... xvi Data Identitas Pasien ... xvii Riwayat Hidup (Curriculum Vitae) ... xx

PERBANDINGAN MORTALITAS KARDIOVASKULAR DI

RUMAH SAKIT ANTARA PENDERITA INFARK MIOKARD

AKUT ELEVASI SEGMEN ST ANTERIOR DENGAN DAN

TANPA BLOK CABANG BERKAS KANAN (RBBB) DI

RUMAH SAKIT UMUM HAJI ADAM MALIK MEDAN

TESIS

Oleh

HILFAN ADE PUTRA LUBIS NIM : 087115002

DEPARTEMEN KARDIOLOGI DAN KEDOKTERAN VASKULAR FAKULTAS KEDOKTERAN

PERBANDINGAN MORTALITAS KARDIOVASKULAR DI

RUMAH SAKIT ANTARA PENDERITA INFARK MIOKARD

AKUT ELEVASI SEGMEN ST ANTERIOR DENGAN DAN

TANPA BLOK CABANG BERKAS KANAN (RBBB) DI

RUMAH SAKIT UMUM HAJI ADAM MALIK MEDAN

TESIS

Diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh Gelar Spesialis Jantung & Pembuluh Darah dalam Program Studi Kardiologi dan Kedokteran Vaskular

pada Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Oleh

HILFAN ADE PUTRA LUBIS

NIM : 087115002

DEPARTEMEN KARDIOLOGI DAN KEDOKTERAN VASKULAR FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN

LEMBAR PENGESAHAN

Judul penelitian : Perbandingan Mortalitas Kardiovaskular Di Rumah Sakit Antara Penderita Infark Miokard Akut Elevasi Segmen ST Anterior Dengan Dan Tanpa Blok Cabang Berkas Kanan (RBBB) Di Rumah Sakit Umum Haji Adam Malik Medan

Nama : dr. Hilfan Ade Putra Lubis

Nim : 087115002

Program Studi : Ilmu Penyakit Jantung & P.Darah FK USU-RS HAM Medan

Tanggal : 10 Juli 2013

Pembimbing I Pembimbing II

(Dr.P Manik , SpJP(K) ) (Dr.Nizam Akbar, SpJP (K) )

NIP. 195911071986101001 NIP.196203211988021002

Mengetahui/mengesahkan

Ketua Departemen/SMF Ketua Program Studi/SMF Ilmu Peny Jantung & P Darah Ilmu Peny Jantung & P darah

Prof.Dr.A.Afif Siregar, SpJP(K), SpA(K) Dr. Zulfikri Mukhtar, SpJP(K) NIP. 195004161977111001 NIP.19561026198321001

HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS

Tesis ini adalah hasil karya penulis sendiri, dan semua sumber baik yang dikutip maupun dirujuk telah penulis nyatakan dengan benar

Nama : Hilfan Ade Putra Lubis

Nim : 087115002

ABSTRAK

Blok Berkas Cabang Kanan (RBBB) pada pasien dengan Infark Miokard Akut ST Segmen Elevasi (IMA-STE) merupakan manifestasi dari perluasan infark dan merupakan prediktor independen terhadap mortalitas selama perawatan di rumah sakit. Mortalitas kardiovaskular selama perawatan di rumah sakit pada penderita IMA –STE dengan RBBB cukup tinggi yaitu sebesar 18 % - 30% dan sering dikaitkan dengan infark pada anterior.

Tujuan penelitian ini adalah untuk membandingkan mortalitas kardiovaskular selama perawatan di rumah sakit pada penderita IMA-STE Anterior dengan dan tanpa RBBB.

Metode : Penelitian ini bersifat retrospektif. Sebanyak 32 orang (50,7 %) IMA-STE Anterior dengan RBBB dan 31 orang ( 49,3%) IMA-STE Anterior tanpa RBBB. kedua kelompok subjek dibandingkan mortalitas kardiovaskular, reinfark dan stroke selama perawatan di rumah sakit. Analisis multivariat dilakukan untuk mengidentifikasi resiko mortalitas kardiovaskular pada masing-masing kelompok subjek.

Hasil : Dijumpai perbedaan yang bermakna antara RBBB dengan kejadian mortalitas kardiovaskular selama perawatan di rumah sakit ( P = 0,0001 , OR = 5,489 , 95% IK = 1,902-17,99). Tidak dijumpai perbedaan yang bermakna antara RBBB denganreinfark pada kedua kelompok subjek ( P = 1,000 ) . Dari hasil uji multivariat hanya umur, tekanan darah pada saat masuk di rumah sakit dan RBBB itu sendiri merupakan variabel yang secara signifikan berhubungan dengan mortalitas kardiovaskular selama perawatan di rumah sakit, namun RBBB merupakan variabel yang paling dominan dalam mempengaruhi kejadian mortalitas kardiovaskular selama perawatan di rumah sakit ( P = 0,007 , OR = 147,11 , 95% KI = 4,011-5395,3).

Kesimpulan : RBBB pada IMA-STE Anterior merupakan prediktor yang kuat terhadap mortalitas kardiovaskular selama perawatan dirumah sakit.

ABSTRACT

Right Bundle Branch Blok (RBBB) in patient with Acute Myocardial Infarction with elevation ST segmen (AMI-STE) is a manifestation of extensive infarction and it is known as an independent predictor in hospital cardiovascular mortality. The mortality rate among Acute Myocardial Infarction patients with RBBB are in between 18% -30% and usually is associated with Anterior Infarctions.

The main aim of the study is to compare in hospital cardiovascular mortality rate among Anterior Acute Myocardial Infarction patients with and without RBBB.

Methods: This is a retrospective study. The amount of Anterior AMI-STE are 32 patients (50,7%) and without RBBB are 31 patients (49,3%). Both of these groups are compared with the cardiovascular mortality , reinfarction, and stroke during their hospitalization. Multivariat analysis was performed to identify the mortality risk among these groups.

Result: There was a significant difference between RBBB and the incidence of cardiovascular mortality during hospitalization (P = 0,0001 , OR = 5,489 , 95% CI = 1,902-17,99). There was no significant difference found on RBBB with reinfarction ( P = 1,000 ) between the two groups. Multivariat analysis showed the age, blood pressure during hospitalization and RBBB are the only variable which have corelated to cardiovascular mortality during the hospitalization , but only RBBB was the dominant variable which influences the cardiovascular mortality incidence during hospitalization (P = 0,007 , OR = 147,11 , 95% CI = 4,011-5395,3).

Conclusion: The RBBB with Anterior AMI-STE is an independent predictor of high cardiovascular mortality during hospitalization.

UCAPAN TERIMA KASIH

Puji syukur kepada Tuhan yang Maha Esa atas segala berkat yang telah diberikanNya sehingga penulis dapat menyelesaikan tesis ini.

Tesis ini dibuat untuk memenuhi persyaratan dan merupakan tugas akhir Program Pendidikan Spesialis Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara/Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan.

Pada kesempatan ini perkenankanlah penulis menyatakan penghargaan dan ucapan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada :

1. Rektor Universitas Sumatera Utara, Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, dan Ketua TKP PPDS I Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang telah memberikan penulis kesempatan untuk mengikuti Program Pendidikan Spesialis Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara 2. Prof.Dr.Abdullah Afif Siregar, SPJP(K), SpA(K), selaku Ketua

Departemen Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara/RSUP Haji Adam Malik Medan di saat penulis melakukan penelitian yang telah memberikan penulis kesempatan untuk mengikuti Program Pendidikan Spesialis Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

3. Dr.Zulfikri Mukhtar, SpJP(K) serta Dr.Nizam Akbar, SpJP(K) selaku Ketua dan Sekretaris Program Studi PPDS Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara disaat penulis melakukan penelitian yang telah banyak membimbing dan memberi bantuan moril kepada penulis sehingga penelitian ini dapat diselesaikan.

4. Dr.P.Manik, SpJP(K) serta Dr.Nizam Akbar, SpJP(K) sebagai pembimbing penulis dalam penyusunan tesis ini, yang dengan penuh kesabaran dan ketelitian membimbing, mengoreksi, dan memberikan masukan-masukan berharga kepada penulis sehingga tesis ini dapat diselesaikan

5. Guru-guru penulis : Prof.Dr.T.Bahri Anwar, SpJP(K); Prof.Dr.Sutomo Kasiman, SpPD, SpJP(K); Prof.Dr.Abdullah Afif Siregar, SpA(K), SpJP(K); Prof.Dr.Harris Hasan, SpPD, SpJP(K); Dr.Maruli T Simanjuntak SpJP(K); Dr.Nora C Hutajulu SpJP(K); Dr.Zulfikri Mukhtar SpJP(K); Dr.Isfanuddin Nyak Kaoy, SpJP(K); Dr.P.Manik, SpJP(K); Dr.Refli Hasan, SpPD, SpJP(K); Dr.Amran Lubis, SpJP(K); Dr.Nizam Akbar, SpJP(K); Dr.Zainal Safri, SpPD, SpJP; Dr.Andre Ketaren, SpJP(K); Dr.Andika Sitepu SpJP(K); Dr.Anggia Chairudin Lubis SpJP; Dr.Ali Nafiah Nasution, SpJP; Dr.Cut Aryfa Andra, SpJP, serta guru lainnya yang tidak dapat penulis sebutkan satu persatu, yang telah banyak memberikan masukan selama mengikuti Program Pendidikan Spesialis Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh darah

6. Direktur Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan yang telah memberikan kesempatan, fasilitas dan suasana kerja yang baik sehingga penulis dapat mengikuti Program Pendidikan Spesialis Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah

7. Taufik Ashar MKM selaku pembimbing statistik yang telah membantu membimbing penulis dalam pembuatan tesis ini

8. Ke empat sahabat karib penulis dr Tawanita Sembiring, dr.Artha Sinaga, dr Rosmaliana dan dr Erwin Sinaga yang telah banyak memberikan dukungan moril dan bantuan tenaga dalam pengerjaan tesis ini

9. Rekan-rekan sejawat anggota Kelakar Medan (dr.Triadi, dr.Tawanita, dr.Artha, dr.Andi, dr.Evi, dr.Halim, dr.Yuke, dr.Rosmaliana, dr.Rini, dr.Winda, dr.Indah, dr.Vivi, dr.Blessdova, dr.Zulfahmi, dr.Bob, dr.Erwin, dr.Hasinah, dr.Novia, dr.Ary, dr.Tina, dr.Hadi, dr.Realsyah, dr.Yuri, dr.Joy, dr.Sany, dr.Harfian, dr.Syaiful, dr.Dika, dr.Junaedi, dr.Efrida, dr.Riri, dr.Komariah, dr.Jaya, dr.Yani, dr.Kartika), yang telah memberikan

dukungan dalam hal pengumpulan subjek penelitian dan pemantauan klinis serta laboratorium selama subjek dirawat di rumah sakit.

10.Para perawat CVCU dan RIC yang telah membantu terselenggaranya penelitian ini..

11.Kedua orang tua penulis, dr Azwan Hakmi Lubis Sp.A, M.kes dan drg Asliany Siregar , yang selama ini telah memberikan dukungan moril dan materi serta doa dan nasihat yang tulus agar penulis tetap semangat, sabar dan tegar dalam mengikuti pendeidikan sampai selesai.

12. Kakak kandung penulis drg Hilda Fitria Lubis, Sp.Orth dan kedua adik kandung penulis, dr Hilma Putri Lubis dan Hilmi Rizki Lubis, yang telah memberikan dukungan doa, moril dan materi sehingga penulis dapat menyelesaikan pendidikan

Semoga Tuhan Yang Maha Pengasih membalas semua jasa dan budi baik mereka yang telah membantu penulis dalam menyelesaikan penelitian ini.

Akhirnya penulis mengharapkan agar penelitian dan tulisan ini dapat bermanfaat bagi Kita semua. Amin

Medan, Mei 2013

DAFTAR ISI

Halaman

Lembar Pengesahan ... i Lembar Pernyataan Orisinalitas ... ii Abstrak ... iii Abstract ... iv Ucapan Terima Kasih ... v Daftar Isi ... viii Daftar Tabel ... x Daftar Gambar ... xi Daftar Singkatan dan Lambang ... xii Daftar Lampiran ... xv BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang ... 1 1.2 Pertanyaan Penelitian ... 2 1.3 Hipotesis ... 2 1.4 Tujuan Penelitian ... 2 1.5 Manfaat Penelitian ... 3 BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi dan Klasifikasi Sindroma Koroner Akut ... 4 2.2 Patofisiologi Aritmia pada IMA STE ... 5 2.2.1 Patofisiologi Terjadinya RBBB ... 6 2.3 Elektrokardiografi dalam Mendiagnosis RBBB ... 8 2.3.1 Gambaran EKG RBBB pada IMA STE ... 9 2.4 Etiologi dan Pembagian RBBB ... 10 2.5 Distribusi Arteri Koroner pada RBBB ... 10 2.6 Histopatologi RBBB Pada IMA STE ... 12 2.7 Prognosis IMA STE dengan RBBB ... 12 2.8 Penatalaksanaan IMA STE dengan RBBB ... 14 2.9 Kerangka Teori... 16 2.10 Kerangka Konsep ... 17 BAB III METODE PENELITIAN

3.1 Desain ... 18 3.2 Tempat dan Waktu ... 18 3.3 Populasi dan Sampel ... 18 3.4 Besar Sampel ... 18 3.5 Kriteria Inklusi dan Eksklusi ... 19

3.7 Cara Kerja dan Alur Penelitian ... 20 3.8 Identifikasi Variabel ... 20 3.9 Definisi Operasional... 21 3.10 Pengolahan dan Analisis Data ... 23 BAB IV HASIL PENELITIAN

4.1 Karakteristik Subjek Penelitian ... 24 4.2 Hubungan Antara RBBB dengan Kejadian Mortalitas

Kardiovaskularselama Perawatan di Rumah Sakit ... 28 4.3 Hubungan Antara RBBB dengan Kejadian Reinfark... 29 4.4 Analisis Multivariat Faktor Resiko Kematian

Kardiovaskular, RBBB terhadap Mortalitas Kardiovaskular di Rumah Sakit ... 30 BAB V PEMBAHASAN

5.1 Perbandingan Mortalitas Kardiovaskular, Reinfark dan Stroke Selama Perawatan di Rumah Sakit Pada Kedua

Kelompok Subjek ... 31 BAB VI KESIMPULAN DAN SARAN

6.1 Kesimpulan ... 34 6.2 Saran ... 34 6.3 Keterbatasan Penelitian ... 35 Daftar Pustaka ... 36

DAFTAR TABEL

No Judul Halaman

4.1 Karakteristik Demografi Subjek Penelitian ... 26 4.2 PerbandinganMortalitas Kardiovaskular Selama Perawatan di Rumah

Sakit antara Keuda Kelompok Subjek ... 28 4.3 Perbandingan Kejadian Reinfark di Rumah Sakit antara Kedua

Kelompok Subjek ... 29 4.4 Analisis Multivariat Faktor Resiko Kematian Kardiovaskular,

DAFTAR GAMBAR

No Judul Halaman

2.1 Fase-fase Depolarisasi Ventrikel yang Normal ... 6

2.2 Fase-fase Depolarisasi Ventrikel pada RBBB ... 7 2.3 Bentuk Klasik Rabbit Ears pada RBBB pada EKG dengan

gambaran kompleks RSR’ ... 8 2.4 Suplai darah yang normal ke Intraventrikular Septum ... 11 4.1 Diagram Batang Perbedaan Mortalitas Kardiovaskular di Rumah Sakit

DAFTAR SINGKATAN DAN LAMBANG

ACSM : American College of Sports Medicine

ACE : Angiotensin Converting Enzyme

ACC : American College of Cardiology

AHA : American Heart Association

AF : Atrial fibrilation

APTS : Angina Pektoris Tak Stabil APS : Angina Pektoris Stabil ASD : Atrial Septal Defect

AV node : Atrioventricular Node

BBB : Bundle Branch Block

CPC : Cor Pulmonale Chronicum

CKMB : Creatinine Kinase Myocardial Band

CVCU : Cardiovascular Care Unit

EKG : Elektrokardiografi

ESC : European Society of Cardiology

GISSI : Gruppo Italiano per lo Studio della Streptochinasi nell’Infarto miocardico.

GUSTO : Global Utilization of Streptokinase and tPA for Occluded Coronary Arteries

HERO : Hirulog Early Perfusion Occlusion

IGD : Instalasi Gawat Darurat IMA : Infark Miokard Akut

IMA NSTE : Infark Miokard Akut non ST-segment elevation

ISIS-2 : Second International Study of Infarct Survival Collaborative Group.

IV : Intra Venous

IVS : Intra ventricular septum

JNC : Joint National Commitee

LAFB : Left Anterior Fesicular Block

LAD : Left Axis Deviation

LAPB : Left Anterior Posterior Block

LBBB : Left Bundle Branch Block

LCX : Left Circumflex

NRMI : National Registry of Myocardial Infarction

PCI : Percutaneous Coronary Intervention

PDA : Posterior Descending Artery RBBB : Right Bundle Branch Block

RENASICA : El Registro Nacional de los Síndromes Isquémicos Coronarios Agudos.

RCA : Right Coronary Artery

RSHAM : Rumah Sakit Haji Adam Malik Medan STE : ST-segment elevation

SA node : Sinoatrial Node

SKA : Sindroma Koroner Akut SVT : Supraventricular Tachycardia

LAMBANG

n : Besar sampel

p : Tingkat kemaknaan

α : alpha

β : beta

< : lebih besar

> : lebih kecil

Zα : Nilai baku normal berdasarkan nilai α yang telah ditentukan yaitu 1,96

Zβ : Nilai baku normal berdasarkan nilai β yang telah ditentukan yaitu 1,28

P1 : Proporsi penurunan angka mortalitas, reinfark atau stroke un tuk kelompok kontrol

P2 : Proporsi penurunan angka mortalitas, reinfark atau stroke un tuk kelompok pembanding

DAFTAR LAMPIRAN

LAMPIRAN Halaman

Persetujuan dari Komite Etik Penelitian Kedokteran FK USU ... xvi Data Identitas Pasien ... xvii Riwayat Hidup (Curriculum Vitae) ... xx

BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Sekitar 30% dari 55 juta kematian global setiap tahun disebabkan oleh penyakit kardiovaskular. Hampir separuh dari penyebab kematian kardiovaskular tersebut adalah akibat dari IMA. IMA STE masih merupakan penyebab kematian utama di dunia. Insidens IMA STE di Amerika Serikat pada tahun 2009 berkisar satu juta orang pertahun (Yusuf dkk, 2001; Lloyd dkk,2009). Studi MIYAGI-AMI di Jepang sendiri mencatat angka insidensi IMA STE tetap tinggi dalam 30 tahun terakhir, namun angka mortalitas IMA STE di rumah sakit cenderung menurun dari kisaran 20% pada tahun 1979 menjadi 8% pada tahun 2008 (Taki dkk, 2010).

Bundle branch block sebagai salah satu komplikasi dari IMA STE dilaporkan terjadi pada 1 sampai 15% kasus dan dihubungkan dengan peningkatan resiko kematian 30 hari dan selama perawatan di rumah sakit. RBBB dengan IMA STE dihubungkan dengan infark anterior dan septal atau sebagai perluasan infark yang sudah ada. Pada beberapa kasus, berlanjut menjadi total AV Block dan gagal jantung (Stenestrand dkk, 2004; Antonio dkk, 1997). Dari Copenhagen City Heart Study RBBB dijumpai pada 1,4% populasi, dengan prevalensi pria lebih banyak dari wanita dan kejadian RBBB dihubungkan denga resiko kardiovaskular dan kematian (Bussink dkk, 2013).

Penatalaksanaan IMA STE dengan RBBB telah lama menjadi perdebatan sehingga sering terjadi underdiagnosed dan undertreatment yang berakibat pada peningkatan resiko kematian selama perawatan dirumah sakit. Studi-studi sebelumnya, khususnya pada era sebelum trombolitik, seperti studi oleh Baeur dkk, Dubois dkk, dan Hindman dkk memperlihatkan hubungan yang signifikan antara IMA STE dengan RBBB terhadap perburukan angka mortalitas di rumah

sakit dibandingkan dengan IMA STE tanpa RBBB, meski studi-studi ini dibatasi oleh jumlah sampel yang sedikit dan belum adanya konsensus yang jelas dalam mendefenisikan RBBB pada IMA STE. Studi–studi setelah era trombolitik, seperti GUSTO -1, NRMI-2, HERO-2 dan studi RENASICA-II menunjukkan mortalitas penderita IMA-STE dengan RBBB dijumpai sebesar 18% dari seluruh populasi sampel dan RBBB pada IMA STE merupakan independen prediktor kuat terhadap peningkatan mortalitas selama perawatan di rumah sakit (Bauer dkk, 1965; Duboism dkk, 1988; Hindman dkk, 1978; Sgarbossa dkk, 1998; Go dkk, 1998; Wong dkk, 2006; Herrera dkk, 2010).

1.2 Pertanyaan Penelitian

Apakah ada perbedaan angka mortalitas kardiovaskular di rumah sakit pada penderita IMA STE Anterior dengan RBBB dibandingkan dengan IMA STE Anterior tanpa RBBB.

1.3 Hipotesis

Terdapat perbedaan angka mortalitas kardiovaskular di rumah sakit dantara penderita IMA STE Anterior dengan RBBB dengan penderita IMA STE Anterior tanpa RBBB.

1.4 Tujuan Penelitian 1.4.1 Tujuan umum

Mendapatkan data awal terhadap angka mortalitas kardiovaskular di rumah sakit pada penderita IMA STE Anterior dengan dan tanpa RBBB.

1.4.2 Tujuan khusus

Membandingkan angka mortalitas kardiovaskular di rumah sakit pada penderita IMA STE anterior dengan dan tanpa RBBB.

1.5 Manfaat Penelitian 1.5.1 Kepentingan akademik

Hasil penelitian ini diharapkan akan memberikan manfaat ilmiah dalam mengoptimalkan tatalaksana pasien-pasien IMA STE Anterior dengan RBBB. 1.5.2 Kepentingan masyarakat

Mendapatkan data angka mortalitas penderita IMA STE Anterior dengan RBBB sehingga data tersebut dapat menjadi data dasar yang dapat membantu dalam mengoptimalkan tatalaksana pasien-pasien IMA STE Anterior dengan RBBB.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi, Klasifikasi dan Komplikasi Sindroma Koroner Akut

SKA adalah istilah yang digunakan untuk mendeskripsikan simptom yang disebabkan oleh iskemik miokard akut. SKA yang menyebabkan nekrosis miokardium disebut infark miokard. Manifestasi SKA secara klinis dapat sebagai APTS, IMA NSTE atau IMA STE. ( Thygensen dkk, 2012 ; Bender dkk, 2011 ; Antmann, 2008 ; Van de Werf dkk, 2012)

Diagnosis IMA STE akut ditegakkan apabila dijumpai kriteria berikut, yaitu ; adanya nyeri dada khas angina (durasi nyeri biasanya lebih dari 20 menit, tidak respon sepenuhnya dengan nitrat, nyeri dapat menjalar ke leher, rahang bawah atau lengan kiri, dapat disertai dengan gejala aktivasi sistem syaraf otonom seperti mual, muntah serta keringat dingin), dijumpai elevasi segmen ST yang persisten atau adanya LBBB yang dianggap baru, peningkatan kadar enzym jantung akibat nekrosis miokard (CKMB dan troponin), serta dijumpainya abnormalitas wall motion regional yang baru pada pemeriksaan ekokardiografi. (Van der Werf dkk, 2012)

Nyeri dada khas angina yang tidak disertai dengan elevasi segmen ST digolongkan ke dalam APTS atau IMA NSTE. Apabila dijumpai peningkatan enzym jantung, maka penderita digolongkan ke dalam IMA NSTE. Sedangkan bila enzym jantung normal maka kondisi ini disebut APTS. (Bender dkk, 2011; Antmann, 2008; Van de Werf dkk, 2012)

Komplikasi akibat IMA STE dapat berupa : infark ventrikel kanan, syok kardiogenik , gagal jantung, angina pasca infark , ventricular septal rupture, Regurgitasi katup mitral akut, perikarditis, thromboemboli dan aritmia. Aritmia sebagai salah satu komplikasi dari IMA STE dapat dijumpai dalam bentuk

ventrikular fibrilasi, supraventrikular takikardia dan blok konduksi. (Van der Werf dkk, 2012; Rhee dkk, 2011)

2.2. Patofisiologi Aritmia pada IMA STE

Patofisiologi terjadinya aritmia pada IMA STE dapat melalui berbagai mekanisme yaitu:

hambatan perfusi ke struktur sistim konduksi listrik jantung ( SA node, AV node ,bundle branch).

akumulasi berbagai produk metabolik yang bersifat toksis (asidosis selluer) serta gangguan pertukaran ion antar sel yang disebabkan oleh kerusakan membran sel.

perangsangan sistem persyarafan autonomic ( simpatis dan parasimpatis). penggunaan obat-obat yang berpotensi menimbulkan aritmia (seperti: dopamine) (Rhee dkk, 2011).

Blok konduksi sebagai salah satu komplikasi IMA STE dapat berupa

atrioventricular nodal block dan bundle branch block. Bundle branch block terjadi karena proses iskemik atau nekrosis pada jalur konduksi akibat infark atau perluasan infark yang terjadi. Bundle branch block sering dihubungkan dengan peningkatan resiko kematian selama perawatan di rumah sakit. Bundle branch block dibagi menjadi LBBB dan RBBB (Duboism dkk,1988; Hindman dkk, 1978; Alan dkk, 1998; Hoit dkk, 1986). LBBB pada IMA STE merupakan salah satu indikasi untuk dilakukan terapi reperfusi, yaitu bila dijumpai LBBB yang baru. Makna munculnya RBBB pada IMA STE masih diperdebatkan dan belum ada kesepakatan untuk menempatkannya pada posisi yang sama dengan LBBB pada IMA STE. Beberapa literatur mencoba menghubungkan RBBB dengan IMA STE pada kasus-kasus infark anterior dan septal dan perluasan infark. Literatur lain mencatat beberapa kasus IMA STE dengan RBBB dapat menyebakan terjadinya

total AV block dan gagal jantung. RBBB pada IMA STE juga dihubungkan dengan prognosis yang lebih buruk selama perawatan dirumah sakit. Namun demikian, guideline penatalakasanaan IMA STE secara eksplisit belum mencantumkan RBBB sebagai indikasi untuk dilakukan terapi reperfusi dini (Bender dkk, 2011; Antmann, 2008).

2.2.1 Patofisiologi terjadinya RBBB

RBBB sebagai bentuk gangguan konduksi pada struktur right bundle akan menyebabkan keterlambatan aktivitas konduksi pada ventrikel kanan tetapi aktivitas konduksi pada ventrikel kiri dan septal masih normal.

Gangguan konduksi pada RBBB ditandai dengan terjadinya pemanjangan durasi dari QRS kompleks hingga 0,12 detik atau lebih (Goldberger, 1998). Pada sistim konduksi yang normal, depolarisasi ventrikel terdiri dari dua fase utama yaitu:

Fase pertama: berlangsung lebih singkat ( kurang dari 0,04 detik) dengan amplitudo yang kecil. Hal ini terjadi ketika septum inter ventrikel mengalami depolarisasi. Bagian septum yang pertamakali teraktivasi adalah bahagian kiri (melalui cabang dari bundle of His kiri), kemudian depolarisasi menyebar dari ventrikel kiri ke ventrikel kanan melalui septum inter ventrikular. Fase pertama dari depolarisasi ventrikel ini ditandai oleh anak panah yang melewati inter ventrikular septum ke ventrikel kanan (Gambar 2.1) ( Goldberger, 1998). Fase kedua: menggambarkan aktivasi simultan kedua ventrikel, yaitu ventrikel kiri dan ventrikel kanan, dimulai dari bagian endokardium hingga ke epikardium miokard. Pada jantung normal, ventrikel kiri memiliki peranan yang utama dalam sistem konduksi jantung, dengan kata lain terjadi ketimpangan sistem konduksi antara ventrikel kiri dan kanan, sehingga fase kedua dari depolarisasi ventrikel ini ditandai oleh anak panah yang menuju ventrikel kiri (Gambar 2.1) (Goldberger, 1998).

Ketika terjadi RBBB, maka aktivitas depolarisasi ventrikel berlangsung melalui 3 fase yaitu:

Fase pertama: aktivitas depolarisasi masih normal, yaitu dimulai dari sisi kiri septum melalui left bundle. Itulah sebabnya pada EKG masih tetap terlihat gelombang r kecil di V1 dan gelombang q kecil di V6 (sering disebut q-septal) (Gambar 2.2) (Goldberger, 1998).

Fase kedua: terjadi depolarisasi simultan pada left bundle dan right bundle. Pada RBBB fase ini tidak mengalami gangguan yang nyata oleh karena sistem konduksi jantung dominan pada ventrikel kiri, yang ditunjukkan pada EKG berupa gelombang S yang dalam di lead prekordial kanan dan gelombang R yang tinggi di lead prekordial kiri. Perubahan QRS kompleks yang dihasilkan oleh RBBB merupakan hasil dari perpanjangan waktu yang dibutuhkan untuk aktivasi ventrikel kanan. Hal berarti bahwa setelah ventrikel kiri terdepolarisasi penuh, barulah selanjutnya ventrikel kanan mengalami depolarisasi (Gambar 2.2) (Goldberger, 1998).

Fase ketiga: terjadi perlambatan depolarisasi ventrikel kanan. Pada fase ini

electrical voltage diarahkan ke ventrikel kanan, yang merefleksikan keterlambatan depolarisasi dan perlambatan penyebaran gelombang depolarisasi keluar ke ventrikel kanan (Gambar 2.2) (Goldberger, 1998).

2.3 Elektrokardiografi dalam Mendiagnosis RBBB

Berdasarkan patofisologi terjadinya RBBB seperti yang sudah dijelaskan diatas, maka kriteria suatu RBBB di EKG adalah adanya gambaran klasik komplek QRS yang berbentuk “rabbit ears” atau M-shape dengan pola RSR (Gambar 2.3) (Horton, 2009).

Gambar 2.3. Bentuk Klasik Rabbit Ears pada RBBB pada EKG dengan gambaran kompleks RSR’ (Horton dkk , 2009).

Konsensus WHO pada tahun 1985 telah membakukan kriteria EKG untuk RBBB sebagai berikut:

A. RBBB komplit:

Pemanjangan durasi QRS kompleks ≥ 0,12 detik

Dijumpai pola rsr’, atau rSR’ pada lead V1 atau V2. Gelombang R’ biasanya lebih besar dari gelombang R awal.

Pada lead V6 dan lead I dijumpai kompleks QRS dengan gelombang S yang melebar (durasi gelombang S lebih lebar dibandingkan dengan durasi gelombang R)

Puncak gelombang R harus > 0,05 detik pada lead V1 dan kembali normal pada lead V5 dan V6.

Dikatakan RBBB komplit jika ditemukan minimal 3 kriteria tersebut diatas. ( Hindman dkk, 1978 ; Willems dkk, 1985).

A.RBBB inkomplit:

Penegakan diagnosa RBBB inkomplit didasarkan kriteria yang sama pada RBBB komplit yang berbeda hanya durasi QRS kompleks yang < 0,12 detik (Hindman dkk, 1978; Willems dkk, 1985).

B.RBBB dengan LAFB:

Penegakan diagnosa RBBB dengan LAFB bila dijumpai RBBB dengan axis LAD disertai dengan gelombang Q patologis. (Hindman dkk, 1978; Willems dkk, 1985).

C.RBBB dengan LAPB:

Penegakan diagnosa RBBB dengan LAPB bila dijumpai RBBB dengan axis RAD tanpa dijumpai infark pada dinding lateral , hipertrofi ventrikel kanan dan riwayat penyakit paru kronis (Hindman dkk, 1978; Willems dkk, 1985).

2.3.1 Gambaran EKG RBBB pada IMA STE

EKG merupakan alat bantu yang penting di IGD dalam triage penderita nyeri dada yang di sangkakan suatu SKA. Gangguan konduksi dapat berdampak dalam ketepatan interpretasi EKG pada penderita yang disangkakan dengan SKA. LBBB sebagai salah satu bentuk gangguan konduksi sering mengaburkan diagnosis IMA STE berdasarkan EKG. Berbeda dengan RBBB, justru tidak menyulitkan klinisi dalam menegakkan IMA STE berdasarkan EKG. RBBB itu sendiri dapat menjadi panduan bagi klinisi agar tidak gegabah dalam mendiagnosa IMA STE. Konsep ST segmen dan gelombang T yang diskordan merupakan dasar penegakan diagnosa IMA STE berdasarkan EKG. Aplikasi dari konsep diskordan ini akan membantu dalam mendiagnosis IMA STE berdasarkan EKG. Pengertian konsep diskordan ini berdasarkan bagian terminal dari QRS kompleks dan awal dari ST segmen atau gelombang T yang terletak pada sisi yang berlawanan dengan garis isoelektris. Sehingga pada sadapan prekordial kanan hingga ke mid, akan membentuk komplek QRS yang dihubungkan dengan ST segment depression

dan T inverted. Jika terjadi perlawanan pada konsep tersebut, maka akan bermanifestasi dalam bentuk ST segmen elevation, konkordan dengan bagian terminal dari QRS kompleks, dengan gambaran gelombang T yang bervariasi baik dalam bentuk inversion atau menghilang. Pada IMA STE anterior, biasanya akan

lebih mudah bagi klinisi untuk menilai ST segmen pada RBBB, dan hal ini juga berlaku pada IMA STE lain nya (Horton dkk, 2009).

2.4 Etiologi dan Klasifikasi RBBB

RBBB dapat disebabkan oleh banyak faktor. Pada populasi tertentu RBBB dijumpai pada orang yang normal, sementara pada populasi yang lain RBBB dihubungkan dengan kelainan organik jantung. RBBB juga dapat terjadi pada kondisi kondisi yang berefek pada jantung kanan seperti ASD dengan left- to- right shunt, penyakit paru kronis dengan hipertensi pulmonal, pada kasus-kasus valvular seperti stenosis pulmonal, proses degeneratif pada sistem konduksi (pasien-pasien usia tua) dan pada penyakit jantung koroner (Goldberger, 2006). RBBB dapat diklasifikasikan berdasarkan waktu kemunculan nya menjadi dua tipe yaitu:

RBBB yang baru

Pengertian RBBB yang baru adalah bila RBBB dijumpai setelah pasien masuk ke rumah sakit atau dijumpai pada saat masuk ke rumah sakit tanpa dijumpainya RBBB pada EKG enam bulan sebelumnya. RBBB yang baru selanjutnya dibagi menjadi dua grup berdasarkan durasi dari RBBB yaitu :

transient RBBB, dimana RBBB tidak dijumpai lagi selama perawatan di rumah sakit atau new permanent RBBB dimana RBBB dijumpai pada saat pasien meninggal atau pulang (Iwasaki dkk, 2009).

RBBB yang lama

Pengertian RBBB yang lama adalah bila RBBB dijumpai pada saat pasien masuk ke rumah sakit dengan bukti EKG RBBB sebelumnya (Iwasaki dkk, 2009).

2.5 Distribusi Arteri Koroner pada RBBB

Right bundle branch dan left posterior division diperdarahi oleh dua pembuluh darah yaitu LAD dan RCA, sedangkan left anterior division sendiri diperdarahi dari percabangan septal LAD. Hal ini sesuai dengan studi sebelum nya oleh James dan Burch pada tahun 1958 yang menulis bahwa konduksi

suplai darah ke septum intraventrikular diperdarahi sebagian besar oleh LAD. Septum intraventrikular sendiri tidak hanya diperdarahi oleh LAD, tetapi juga oleh RCA dimana yang berperan adalah PDA. Hal ini bertentangan dengan penelitian Schlesinger yang menyatakan bahwa peranan RCA dalam menyuplai darah ke septum intraventrikular tidak signifikan (Gambar 2.4) (James dkk, 1958).

Gambar 2.4. Suplai darah yang normal ke Intraventrikular Septum. (James dkk, 1958)

Sistem konduksi pada septum intraventrikular dibagi menjadi dua area yaitu : Daerah atas, yang termasuk didalamnya adalah: AV-node, bundle of His, dimana daerah atas ini disuplai oleh pembuluh darah RCA yang berjalan pada bagian posterior dari vena intraventricular. (Gambar 4)

Daerah bawah, terdiri dari dua cabang utama bundle branches dan sel-sel purkinje. Daerah ini disuplai sebagian besar oleh percabangan dari LAD. Dari pembahagian tersebut terlihat bahwa jika terjadi oklusi di RCA sering dihubungkan dengan gangguan pada level AV node seperti blok derajat tinggi. Sedangkan jika terjadi oklusi di LAD akan menghasilkan gambaran bundle branch block atau free wall block.

Penetrasi dari percabangan LAD ke arah septum selalu dalam bentuk multiple (Gambar 4) sehingga jika terjadi oklusi pada pembuluh darah ini dapat

menyebabkan tejadinya gangguan konduksi yang dikenal dengan “

spontaneus bundle branch block” (James dkk, 1958, Schlesinger, 1938).

2.6 Histopatologi RBBB pada IMA STE

Gambaran histopatologi bundle branch block pada IMA STE khususnya pada anteroseptal masih menjadi perdebatan. Beberapa peneliti melaporkan bahwa nekrosis masif pada bundle branch memegang peranan penting atas terbentuknnya BBB pada IMA STE. Sementara penelit-peniliti lain menganggap nekrosis tidak berperan penting pada proses ini. Becker A.E, Lie KI dan Anderson R.H, meneliti 22 subjek dengan IMA STE dengan RBBB (15 pasien) dan IMA STE dengan complete heart block (7 pasien), tidak menemukan adanya keterlibatan AV-node serta penekanan bundle of His pada kejadian BBB. Justru proses iskemik yang sering dijumpai pada proksimal dari bundle branches. Pada pasien-pasien tanpa BBB, terjadi perubahan jaringan konduksi, sementara pada pasien–pasien dengan BBB, proses iskemik melatar belakangin kejadian BBB-nya, dimana hydropic cell sweliing merupakan bagian yang predominan terhadap kejadian iskemik tersebut. Sehingga bisa disimpulkan bahwa nilai prognosis pasien–pasien IMA STE dengan RBBB berhubungan dengan perluasan infark yang terjadi (Becker dkk, 1978).

2.7 Prognosis IMA STE dengan RBBB

Pada pasien-pasien dengan IMA STE, RBBB dihubungkan dengan kompleksitas gejala klinis dan stenosis pembuluh darah arteri, komplikasi kardiovaskular dan mortalitas (Horton dkk, 2009). Pada era pre trombolitik sudah banyak penelitian mengenai dampak BBB, khususnya RBBB pada IMA STE tetapi hasil dari penelitian tersebut terbatas oleh sampel yang sedikit dan tidak ada nya defenisi yang jelas dalam mendiagnosa IMA STE pada RBBB (Chiara, 2006). Beberapa penelitian pada era pre-trombolitik seperti: Hindman dkk pada tahun 1978 menjumpai bahwa kejadian Bundle Branch Block (LBBB dan RBBB) pada IMA STE dihubungan dengan perluasan infark, dan peningkatan angka mortalitas selama perawatan di rumah sakit. Bauer dkk pada tahun 1965 menjumpai Bundle

usia tua dan dengan comorbid penyakit lainnya, dan memiliki angka mortalitas yang tinggi selama perawatan di rumah sakit. Dubois dkk mendapatkan kejadian BBB pada 10% populasi dengan IMA STE, dimana BBB cendrung dijumpai pada usia tua, dengan jenis kelamin wanita, dan dihubungkan dengan komplikasi IMA STE seperti: gagal jantung, perikarditis, aritmia (Atrial fibrilasi, Atrial Flutter, AV block) dan dihubungkan dengan mortalitas yang tinggi selama perawatan di rumah sakit (Bauer dkk, 1965; Duboism dkk, 1988; Hindman dkk, 1978). Pada era trombolitik banyak penelitian-penelitian terhadap BBB,khususnya IMA STE dengan RBBB, tetapi terbatas oleh ketersediaan rekaman EKG pada saat masuk. Beberapa penelitian pada era trombolitik seperti pada penelitian oleh Newby dkk pada tahun 1996 mendapatkan kejadian BBB pada 23,6% populasi dengan IMA STE, penelitian ini menunjukkan bahwa BBB (LBBB dan RBBB) merupakan prediktor mortalitas yang kuat selama perawatan di rumah sakit bila dibandingkan dengan tanpa BBB (Newby dkk, 1996). Sgarbosa dkk pada studi GUSTO-1 mendapatkan dari hasil uji univaria dijumpai peningkatan yang signifikan terhadap kejadian 30 hari kematian pada subjek IMA STE dengan RBBB dibandingkan tanpa RBBB. Alan dkk menjumpai RBBB pada 6,2% populasi dengan rentang usia lanjut, dengan comorbid penyakit lainnya dan RBBB merupakan prediktor kuat terhadap kejadian mortalitas selama perawatan di rumah sakit bila dibandingkan dengan yang tanpa RBBB.

Studi HERO-2 menunjukkan kejadian RBBB dengan IMA STE dijumpai pada 3,36% populasi IMA STE dan angka kematian selama 24 jam hingga 30 hari sebesar 30%, dengan lokasi infark pada daerah anterior dijumpai lebih banyak dibandingkan dengan daerah lainnya, dijumpai pada usia lanjut, predominan pada wanita, subjek dengan diabetes. Studi ini menyimpulkan bahwa RBBB dengan IMA STE merupakan prediktor kuat terhadap mortalitas selama perawatan di rumah sakit pada 24 jam dan 30 hari bila dibandingkan dengan tanpa RBBB. Hal yang sama juga dijumpai pada penelitian oleh Suarez dkk yang mencatat bahwa RBBB dengan IMA STE pada pasien–pasien usia lanjut, merupakan prediktor independen yang buruk terhadap angka mortalitas selama perawatan di rumah sakit (Sgarbossa dkk, 1998; Wong dkk, 2006; Alan dkk,

1998; Newby dkk, 1996; Suarez dkk, 1995; Hoit dkk, 1986; Montague dkk, 1991).

Berbeda dengan RBBB dengan inferior IMA STE, dimana tidak dijumpai perbedaan yang bermakna terhadap angka mortalitas bila dibandingkan dengan inferior IMA STE tanpa gangguan konduksi. Tetapi dari studi yang dilakukan oleh Iwasaki dkk menunjukan bahwa kejadian RBBB pada inferior IMA STE merupakan prediktor mortalitas selama perawatan dirumah sakit dengan catatan subjek yang diikutkan dalam studi ini cendrung memiliki comorbid penyakit lain dan usia yang relatif tua (Iwasaki dkk, 2009). Wong dkk menunjukkan, pemanjangan durasi kompleks QRS pada subjek dengan anterior infark dan RBBB dihubungkan dengan peningkatan angka kematian dalam 30 hari (Wong dkk, 2006).

Pada RENASICA II menunjukkan bahwa mortalitas pada penderita IMA-STE dengan RBBB dijumpai sebesar 18% dari seluruh populasi sampel dan RBBB pada IMA STE merupakan prediktor independen yang kuat terhadap peningkatan mortalitas selama perawatan di rumah sakit (Herrera dkk, 2010).

2.8 Penatalaksanaan IMA STE dengan RBBB

Penatalaksanaan pasien IMA STE dengan RBBB bervariasi, tetapi secara umum pasien-pasien sering tidak terobati dengan baik. Guidelines STEMI ESC & AHA/ACC 2012 merekomendasikan terapi reperfusi pada IMA STE dengan LBBB yang baru (Van der Werf dkk, 2012). Tetapi Guidelines the American College of Emergency Physicians for the management of patients with suspected AMI or unstable angina merekomendasikan terapi reperfusi untuk semua jenis BBB (LBBB dan RBBB). Rekomendasi ini didukung studi-studi sebelumnya seperti GISSI 10 dan ISIS-2 (American College of Emergency Physicians, 2000; GISSI trial, 1986; ISIS-2 trial, 1988). Guidelines the Czech Society of Cardiology guidelines from 2009 merekomendasikan primary PCI untuk seluruh pasien-pasien dengan LBBB atau RBBB yang baru (Widimsky dkk , 2009).

Go dkk menjumpai bila dibandingkan dengan pasien-pasien dengan konduksi yang normal, hanya sedikit pasien-pasien dengan IMA STE dengan

pertama di IGD. Hal yang sama juga dijumpai pada penelitian oleh Alan dkk diantara pasien dengan indikasi terapi reperfusi dini, hanya sedikit pasien-pasien dengan BBB (LBBB dan RBBB) yang menerima terapi reperfusi dini jika dibandingkan dengan pasien-pasien tanpa BBB, sehingga akan meningkatkan angka mortalitas di rumah sakit (Go dkk, 1998; Alan dkk, 1998).

Penelitian yang dilakukan oleh Widimsky dkk pada studi kohort yang membandingkan terapi reperfusi dini (primary pci) pada kelompok subjek IMA STE dengan RBBB dan tanpa RBBB dijumpai hubungan yang bermakna antara kejadian mortalitas selama perawatan dirumah sakit pada masing-masing kelompok. Sehingga studi ini menyimpulkan bahwa RBBB merupakan prediktor independen yang kuat pada mortalitas selama perawatan dirumah sakit (Widimsky dkk, 2012).

2.9 Kerangka Teori

LBBB RBBB

- Perluasan infark - Peningkatan angka

mortalitas di rumah sakit Bundle

Branch Block Blok

Atrioventrikular Sinus

Bradikardi

Sinus Takikardi

Ventrikular Takikardi/ Ventrikular

Fibrilasi

SVT AF

Takiaritmia Bradiaritmia

IMA STE

2.10 Kerangka Konsep

 Variabel independen (variabel bebas)

 Variabel dependen (variabel tergantung) IMA STE

Kelompok 1 IMA STE ANTERIOR

Dengan RBBB

Mortalitas kardiovaskular Di Rumah Sakit

Kelompok 2 IMA STE ANTERIOR

Tanpa RBBB Konfonding :

faktor Resiko Kematian Kardiovaskular :

1. Usia tua ( ≥65 tahun) 2. Jenis Kelamin wanita 3. Dislipidemia

4. Tekanan Darah pada saat masuk di rumah sakit

BAB III METODOLOGI

3.1 Desain

Penelitian ini merupakan studi retrospektif yang membandingkan angka mortalitas kardiovaskular, reinfark dan stroke di rumah sakit pada penderita IMA STE anterior dengan RBBB dan tanpa RBBB yang dirawat di Rumah Sakit Haji Adam Malik Medan.

3.2 Tempat dan Waktu

Penelitian dilakukan di CVCU Rumah Sakit Haji Adam Malik Medan mulai dari Januari 2011 sampai dengan Mei 2013.

3.3 Populasi dan Sampel

Populasi target adalah penderita IMA STE. Populasi terjangkau adalah penderita IMA STE anterior dengan RBBB dan tanpa RBBB yang dirawat di CVCU RS HAM. Sampel adalah populasi terjangkau yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi.

3.4 Perkiraan Besar Sampel

Besar sampel dihitung dengan menggunakan rumus besar sampel untuk uji hipotesis terhadap 2 proporsi independen, (Mukhtar 2011) yaitu:

n1 =n2 = n3 = (Z √2PQ + Z √P1Q1 + P2Q2 )2 (P1 – P2 )

n1 = jumlah subyek yang masuk dalam kelompok I (IMA STE Anterior dengan RBBB)

n2 = jumlah subyek yang masuk dalam kelompok II (IMA STE Anterior tanpa RBBB)

= kesalahan tipe I = 0,05 → Tingkat kepercayaan 95% Z = nilai baku normal = 1,96

= kesalahan tipe II = 0,2→ Power (kekuatan penelitian) 80% Z = 0,842

P1 = proporsi angka mortalitas kardiovaskular, reinfark dan stroke untuk kelompok I ( 0,39)

P2 = proporsi angka mortalitas kardiovaskular, reinfark dan stroke untuk kelompok II (0,09)

P = P1+P2 2

Q1 = 1 – P1 = 1- 0,39 = 0,61

Perbedaan proporsi yang bermakna adalah 0.3 P1 = 0,39 dan P2 = 0,09

P = ½ (0,39 + 0,09)=0,24

Dengan menggunakan rumus di atas didapat jumlah sampel untuk masing-masing kelompok sebanyak 30 orang.

3.5.Kriteria Inklusi dan Eksklusi 3.5.1 Kriteria inklusi

1. Penderita IMA STE Anterior dengan RBBB dan IMA STE Anterior tanpa RBBB.

2. Penderita IMA STE Anterior dengan RBBB tanpa penyakit penyerta seperti penyakit kongenital, valvular, CPC, LBBB.

3. Rentang usia penderita 45 sampai dengan 75 tahun.

3.5.2 Kriteria eksklusi

1. Iskemik akut yang diperberat oleh anemia, hipertensi, gagal jantung dan kondisi-kondisi lainnya.

3. penderita yang tidak termasuk dalam kriteria inklusi pada penelitian ini.

3.6 Etika Penelitian

Penelitian ini telah disetujui oleh Komite Etik Kesehatan dari Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

3.7 Cara Kerja dan Alur Penelitian

Peneliti melakukan pengumpulan sampel berdasarkan rekam medis dimana data dasar: anamnesis, pemeriksaan fisik, elektrokardiogram dan laboratorium untuk menegakkan diagnosis IMA STE dicatat secara lengkap.

Sampel yang memenuhi kriteria kemudian dibagi menjadi menjadi 2 kelompok berdasarkan EKG-nya. Kelompok 1 adalah sampel dengan EKG IMA STE anterior dengan RBBB sedangkan kelompok 2 adalah sampel dengan EKG IMA STE anterior tanpa RBBB. Pengumpulan sampel menggunakan consecutive sampling dimana setiap penderita yang memenuhi kriteria inklusi dijadikan sampel, dan kemudian dikelompokkan menurut EKG nya sampai tercapai jumlah sampel minimal pada masing-masing kelompok (Mukhtar 2011). Peneliti mencatat semua data mortalitas kardiovaskular, reinfark, dan stroke selama perawatan di rumah sakit pada setiap kelompok sampel.

3.8 Indentifikasi Variabel

Variabel bebas Skala RBBB nominal

Variabel tergantung Skala kematian nominal reinfark nominal stroke nominal

3.9 Definisi Operasional

1. Diagnosis IMA STE ditegakkan apabila memenuhi kriteria berikut: adanya nyeri dada khas infark (durasi nyeri lebih dari 20 menit, tidak respon sepenuhnya dengan nitrat, nyeri dapat menjalar ke leher, rahang bawah atau lengan kiri, dapat disertai dengan gejala aktivasi sistem syaraf otonom seperti mual, muntah serta keringat dingin), dijumpai elevasi segmen ST yang persisten ( lebih dari 2mm pada lead V2-V3, atau lebih dari 1 mm pada lead lainnya), atau adanya left bundle branch block (LBBB) yang baru atau yang dianggap baru, peningkatan marker (enzym jantung) serial akibat nekrosis miokard (CKMB dan troponin) (Van de Werf 2012). 2. IMA STE Anterior ditegakkan jika dijumpai elevasi segmen ST 2 mm

atau lebih pada dua lead yang berpasangan diantara V1-V3. (Wong 2006). 3 Kematian kardiovaskular adalah seluruh kematian yang terjadi selama

perawatan dirumah sakit. Untuk penelitian ini penyebab kematian itu adalah kematian yang disebabkan oleh aritmia maligna seperti ventricular tachycardia, ventricular fibrilation, kondisi syok kardiogenik, edema paru akut, yang semuanya berujung pada kematian.

4. RBBB didefeniskan sebagai pemanjangan durasi QRS kompleks lebih dari atau sama dengan 0,12 detik atau lebih, dijumpai pola rsr’, atau rSR’ pada lead V1 atau V2. Gelombang R’ biasanya lebih besar dari gelombang R awal. pada lead V6 dan 1 dijumpai kompleks QRS dengan gelombang S yang melebar ( durasi gelombang S lebih lebar dibandingkan dengan durasi gelombang R) dan puncak gelombang R harus lebih besar dari 0,05 detik pada lead V1 dan kembali normal pada lead V5 dan V6 ( Willems, 1985).

5. Reinfark didefinisikan apabila memenuhi kriteria sebagai berikut :

Penderita mengalami nyeri dada berulang lebih dari 20 menit disertai peningkatan enzim jantung CKMB lebih dari 2 kali batas atas normal atau peningkatan enzim jantung lebih dari 50% dibandingkan dengan level enzim jantung terendah sebelumnya.

Dijumpainya perubahan EKG dibandingkan sebelumnya (Gelombang Q patologis baru, segmen ST elevasi atau depresi baru lebih dari 1 mm minimal pada 2 lead yang berhubungan).

Penderita dengan atau tanpa dilakukan intervensi PCI (Thygensen, 2012).

6. Stroke adalah gangguan fungsi serebral secara fokal atau global yang mengakibatkan munculnya gejala-gejala klinis secara cepat yang bisa berlangsung selama 24 jam atau bahkan berakibat kematian tanpa disertai bukti-bukti penyebab lain selain vaskular. (WHO 1988)

7. Tekanan darah pada saat masuk di rumah sakit di dalam penelitian ini dikelompokkan dalam 4 kelompok (normal, hipertensi stage 1, hipertensi stage 2) sesuai dengan JNC 7. Khusus untuk tekanan darah pada saat masuk dibawah ≤ 90 mmHg dimasukkan pada kelompok hipotensi. ( Chobanian dkk, 2003)

8. Riwayat gagal jantung dalam penelitian ini didefenisikan sebagai dijumpainya tanda kardiomegali pada foto thorax dengan CTR lebih dari 50%.

9. Usia tua didalam penelitian ini didefinisikan dengan usia ≥65 tahun. 10. Klasifikasi Killip didefinisikan sebagai berikut (Van de Werf, 2012);

Killip 1: Tidak dijumpai ronkhi maupun gallop

Killip 2: Dijumpai ronkhi kurang dari setengah lapangan paru atau adanya gallop

Killip 3: Dijumpai ronkhi lebih dari setengah lapangan paru Killip 4: Syok kardiogenik

11.Merokok didefinisikan sebagai riwayat merokok aktif (sampai dengan subjek menderita IMA STE) atau subjek baru berhenti merokok dalam 6 bulan terakhir (ACSM coronaryarterydiseaseriskfactorthresholds). 12. Riwayat hipertensi didefinisikan apabila memenuhi minimal salah satu

kriteria berikut ini (Karlsberg dkk, 2011) ;

Riwayat pernah didiagnosis oleh dokter menderita hipertensi dan telah diberikan terapi obat anti hipertensi serta advis diet dan

Pada anamnesis dijumpai riwayat pemakaian obat anti hipertensi. 13. Diabetes didefinisikan sebagai berikut ;

Subjek selama ini telah atau pernah menggunakan obat hipoglikemik oral atau insulin, atau hasil pemeriksaan kadar gula darah selama perawatan dirumah sakit memenuhi salah satu dari kriteria berikut; kadar HBA1C ≥ 6,5%, kadar gula darah puasa ≥ 126mg/dl, atau kadar gula darah post prandrial≥ 200 mg/dl (Karlsberg dkk, 2011).

14. Dislipidemia didefinisikan apabila dijumpai minimal salah satu dari kriteria pemeriksaan kadar profil lipid (Karlsberg dkk, 2011, NCEP-ATP III, 2002), selama perawatan di rumah sakit sebagai berikut ;

Kadar total kolesterol > 200mg/dl Kadar LDL > 130mg/dl

Kadar HDL < 40 mg/dl pada laki-laki, atau < 50mg/dl pada perempuan

Kadar trigliserida > 150 mg/dl

3.10 Pengolahan dan Analisis data

Pengolahan dan analisis data statistik menggunakan SPSSS versi 17. Untuk menilai perbedaan proporsi mortalitas kardiovaskular serta reinfark pada kelompok responden dengan IMA STE anterior dengan RBBB dan kelompok responden dengan IMA STE anterior tanpa RBBB dengan uji chi square. Untuk melihat adanya pengaruh dari variabel lain terhadap kejadian mortalitas kardiovaskular, reinfark, stroke digunakan uji multiple regresion logistic

BAB IV

HASIL PENELITIAN

4.1 Karakteristik Subjek Penelitian

Dari 63 orang subjek dalam penelitian ini, subjek berjenis kelamin laki-laki dengan RBBB sebanyak 25 orang (78,1%) dan yang tidak dengan RBBB sebanyak 29 orang (93,5%), sementara yang berjenis kelamin perempuan dengan RBBB sebanyak 7 orang (21,9%) dan yang tidak dengan RBBB sebanyak 2 orang (6,3%). Rata-rata usia subjek penelitian ini adalah 54 tahun dengan RBBB dan 57 tahun tanpa RBBB.

Usia diatas 65 tahun dijumpai sebanyak 7 orang (21,9%) dengan RBBB dan yang tidak dengan RBBB 2 orang (6,5%) dan kondisi ini tidak berbeda secara bermakna dengan nilai P = 0,148

Faktor risiko penyakit jantung koroner yang paling banyak dijumpai adalah laki-laki dengan usia diatas 45 tahun, yaitu sebanyak 22 orang (88%) dengan RBBB dan 26 orang (89,7%) tanpa RBBB. Sementara Hipertensi dijumpai sebanyak 13 orang (40,6%) dengan RBBB dan 17 orang (54,8%) tanpa RBBB. Merokok dijumpai sebanyak 25 orang (77,4%) dengan RBBB dan 24 orang (77,4%) tanpa RBBB. Diabetes dijumpai sebanyak 10 orang (31,3%) dengan RBBB dan 8 orang (25,8%) tanpa RBBB.

Subjek dengan RBBB dijumpai dengan dislipidemia sebanyak 1 orang (3,1%) dan 12 orang (38,7%) tanpa RBBB, kondisi ini berbeda secara bermakna dengan nilai P = 0,001

Riwayat pengobatan yang diberikan selama di CVCU RSHAM pada subjek penelitian yang paling banyak diberikan adalah statin dimana 31 orang (100%) tanpa RBBB dan 29 orang (90,6%) dengan RBBB, sementara loading

clopidrogel diberikan pada 23 orang (74,2%) tanpa RBBB dan 22 orang (68,8%) dengan RBBB. Loading Aspirin diberikan pada 22 orang (71%) tanpa RBBB dan

orang (48,4%) tanpa RBBB dan 16 orang (50%) dengan RBBB. Pemberian ACE inhibitor dijumpai pada 24 orang (77,4%) tanpa RBBB dan 18 orang (56,3%) dengan RBBB. Amiodarone diberikan pada 1 orang (3,2%) tanpa RBBB dan 6 orang (18,8%) dengan RBBB.

Antikoagulan diberikan pada 4 orang (12,9%) tanpa RBBB dan 23 orang (71,9%) dengan RBBB dan kondisi ini berbeda secara bermakna dengan nilai P = 0,0001.

Pemberian Nitrat tablet dijumpai sebanyak 25 orang (80,6%) tanpa RBBB dan 18 orang (56,3%) dengan RBBB. Nitrat IV diberikan pada 5 orang (16,1%) tanpa RBBB dan 3 orang (9,4%) dengan RBBB. Sedangkan yang tidak diberikan nitrat dijumpai sebanyak 1 orang (3,2%) tanpa RBBB dan 11 orang (34,3%) dengan RBBB dan kondisi ini berbeda secara bermakna dengan nilai P = 0,007

Subjek dengan RBBB yang masuk ke RSHAM dengan tekanan darah yang normal dijumpai sebanyak 21 orang (65,6%) dan 15 orang (48,4%) tanpa RBBB. Hipertensi stage 1 dijumpai pada 1 orang (3,1%) dengan RBBB dan 10 orang (32,3%) tanpa RBBB. Hipertensi stage 2 dijumpai pada 2 orang (6,3%) dengan RBBB dan 6 orang (19,3%) tanpa RBBB. Hipotensi dijumpai pada 8 orang (25%) dengan RBBB sedangkan yang tanpa RBBB tidak dijumpai hipotensi dan kondisi ini berbeda secara bermakna dengan nilai P = 0,0001

Subjek dengan heart rate yang normal pada saat masuk di RSHAM dijumpai sebanyak 15 orang (46,9%) dengan RBBB dan 22 orang (71%) tanpa RBBB. Sementara yang masuk dengan bradikardia dijumpai sebanyak 5 orang (15,6%) dengan RBBB dan 2 orang (6,5%) tanpa RBBB, dan yang masuk dengan takikardia dijumpai sebanyak 12 orang (37,5%) dengan RBBB dan 7 orang (22,5%) tanpa RBBB.

Subjek yang datang ke RSHAM dengan presentase Killip 1 sebanyak 8 orang (25%) dengan RBBB dan 14 orang (45,2%) tanpa RBBB , sedangkan yang datang dengan Killip 2 dijumpai sebanyak 19 orang (59,4%) dengan RBBB dan 17 orang (54,8) tanpa RBBB. hanya 1 orang (3,1 %) dengan RBBB yang datang dengan Killip 3 sedangkan subjek yang tanpa RBBB tidak dijumpai datang dengan presentase killip 3, subjek yang datang dengan presentase killip 4 hanya

dijumpai pada 4 orang (12,5%) dengan RBBB dan subjek yang tanpa RBBB tidak dijumpai datang dengan presentase killip 4.

Subjek yang datang dengan aritmia atau blok dijumpai sebanyak 12 orang (37,5%) dengan RBBB dan 2 orang (6,5%) tanpa RBBB , dan kondisi ini secara signifikan bermakna dengan nilai P = 0,008

Pada pemeriksaan foto thorax saat masuk dijumpai subjek dengan kardiomegali sebanyak 27 orang (84,4%) dengan RBBB dan 19 orang (61,3%) tanpa RBBB, dan subjek yang saat masuk tidak dijumpai dengan kardiomegali sebanyak 5 orang (15,6%) dengan RBBB dan 12 orang (38,7%) tanpa RBBB dan kondisi ini tidak berbeda secara bermakna dengan nilai P = 0,075

Tabel 4.1 Karakteristik Demografi Subjek Penelitian

Karakteristik Demografi

RBBB

p Ya

N = 32

Tidak N = 31

Umur 54.38 (6.94)) 57.45 (10.2 0.173a

> 65 tahun 7 (21.9) 2 (6.5) 0.148b

≤ 65 tahun 25 (78.1) 29 (93.5)

Jenis Kelamin

Laki-laki 25 (78.1) 29 (93.5) 0.148b

Perempuan 7 (21.9) 2 (6.3)

Faktor Risiko Penyakit Jantung Usia pada Responden Laki-Laki

> 45 tahun 22 (88) 26 (89.7) 1.000b

≤ 45 tahun 3 (12) 3 (10.3)

Menopause pada Responden Perempuan

Ya 7 (100) 2 (100)

Hipertensi

Ya 13 (40.6) 17 (54.8) 0.380c

Tidak 19 (59.4) 14 (45.2)

Dislipidemia

Ya 1 (3.1) 12 (38.7) 0.001b

Tidak 31 (96.9) 19 (61.3)

Perokok

Ya 25 (77.4) 24 (77.4) 1.000c

Tidak 7 (22.6) 7 (22.6)

DM

Ya 10 (31.3) 8 (25.8) 0.842c

Tabel 4.1 Lanjutan

Riwayat Pengobatan Selama di CVCU Anti koagulan

Sempat diberi 23 (71.9) 4 (12.9) 0.0001c

Tidak sempat diberi 9 (28.1) 27 (87.1)

Nitrat

Nirat tablet 18 (56.3) 25 (80.6) 0.007c

Nitrat IV 3 (9.4) 5 (16.1)

Nitrat - 11 (34.3) 1 (3.2)

Loading Clopidogrel

Ya 22 (68.8) 23 (74.2) 0.842c

Tidak 10 (31.2) 8 (25.8)

Loading aspirin

Ya 20 (62.5) 22 (71) 0.656c

Tidak 12 (37.5) 9 (29)

Diuretik

Ya 16 (50) 15 (48.4) 1.000c

Tidak 16 (50) 16 (51.5)

Beta bloker

Ya 15 (46.9) 14 (45.2) 1.000c

Tidak 17 (53.1) 17 (54.8)

ACE

Ya 18 (56.3) 24 (77.4) 0.130c

Tidak 14 (43.7) 7 (22.6)

Amiodaron

Ya 6 (18.8) 1 (3.2) 0.104b

Tidak 26 (81.2) 30 (96.8)

Statin

Ya 29 (90.6) 31 (100) 0.238b

Tidak 3 (9.3) 0

Tekanan Darah Saat Masuk RS

Normal 21 (65.6) 15 (48.4) 0.0001c

Hipertensi St 1 1 (3.1) 10 (32.3)

Hipertensi St 2 2 (6.3) 6 (19.3)

Hipotensi 8 (25) 0

Heart Rate Saat Masuk RS

HR normal 15 (46.9) 22 (71) 0.141c

Bradikardia 5 (15.6) 2 (6.5)

Takikardia 12 (37.5) 7 (22.5)

Kelas KILLIP Saat Masuk RS

KILLIP 1 8 (25) 14 (45.2) 0.081c

KILLIP 2 19 (59.4) 17 (54.8)

KILLIP 3 1 (3.1) 0 (3.1)

KILLIP 4 4 (12.5) 0

Ada Aritmia atau Blok

Tidak Ada 20 (62.5) 29 (93.5) Kardiomegali > 50%

Ya 27 (84.4) 19 (61.3) 0.075c

Tidak 5 (15.6) 12 (38.7)

a

Mann Whitney, b Fisher Exact, c Chi square

4.2 Hubungan Antara RBBB dengan Kejadian Mortalitas Kardiovaskular Selama Perawatan di Rumah Sakit

Kejadian mortalitas kardiovaskular selama perawatan di rumah sakit pada kelompok RBBB sebanyak 18 orang (90%), sementara pada kelompok yang tanpa RBBB dijumpai sebanyak 2 orang (10%). Dijumpai hubungan yang signifikan antara RBBB dengan mortalitas kardiovaskular selama perawatan di rumah sakit dengan nilai P = 0,0001 .

Tabel 4.2 PerbandinganMortalitas Kardiovaskular Selama Perawatan di Rumah Saki antara Kedua Kelompok Subjek

RBBB

Mortalitas

Kardiovaskular p OR 95% CI

Positif Negatif

Positif 18 (90) 14 (32.6) 0.0001 18.643 3.786 - 91.791 Negatif 2 (10) 29 (67.4)

Hasil penelitian ini juga menunjukkan bahwa pasien dengan RBBB mempunyai resiko akan terkena mortalitas kardiovaskular selama perawatan di Rumah Sakit sebesar 18,643 lebih besar bila dibandingkan dengan pasien yang tanpa RBBB (, OR : 18,643 95% IK : 3,786-91,781). Gambar dibawah ini menunjukkan proporsi pasien dengan RBBB dan tanpa RBBB yang dihubungkan dengan kejadian mortalitas kardiovaskular yang ditunjukkan dengan diagram batang.

Gambar 4.1 Diagram Batang Perbedaan Mortalitas kardiovaskular di Rumah Sakit antara Kedua Kelompok Subjek.

4.3 Hubungan antara RBBB dengan Kejadian Reinfark

Kejadian reinfark selama perawatan dirumah sakit pada kelompok RBBB sebanyak 1 orang (100%) sementara pada kelompok tanpa RBBB tidak dijumpai kejadian reinfark dengan nilai P = 1,000. Sehingga disimpulkan bahwa tidak dijumpai perbedaan yang bermakna dalam hal reinfark selama perawatan dirumah sakit diantara kelompok sujek dengan RBBB dan tanpa RBBB.

Tabel 4.3 Perbandingan Kejadian Reinfark di Rumah Sakit antara Kedua Kelompok Subjek

RBBB Reinfark p OR 95% CI

Positif Negatif

Positif 1 (100) 31 (50) 1.000 - -

Negatif 0 31 (50) 0

5 10 15 20 25 30

Mortalitas Kardiovaskular (+)

Mortalitas Kardiovaskular (-)

RBBB Positif

4.4 Analisis Multivariat Faktor Resiko Kematian Kardiovaskular, RBBB terhadapMortalitas Kardiovaskular di Rumah Sakit

Dari hasil analisis multivariat dengan uji regresi logistik multipel dengan metode enter, maka dapat disimpulkan dari seluruh variabel bebas (Umur, wanita, dislipidemia, tekanan darah saat masuk di rumah sakit, kardiomegali, aritmia dan RBBBB) yang diduga berhubungan dengan terjadinya mortalitas kardiovaskular di Rumah Sakit, ternyata terdapat tiga variabel yang secara signifikan berhubungan yaitu umur, tekanan darah pada saat masuk dirumah sakit dan ada tidaknya RBBB. RBBB merupakan variabel yang paling dominan dalam memengaruhi terjadinya mortalitas kardiovaskular di Rumah Sakit. Subjek yang mengalami RBBB mempunyai risiko mengalami mortalitas kardiovaskular sebesar 147.111 kali lebih tinggi dibandingkan subjek yang tidak mengalami RBBB (95% CI: 4.011-5395.3).

Tabel 4.4 Hasil Analisis Multivariat faktor Resiko Kematian Kardiovaskular, RBBB terhadap mortalitas kardiovaskulardi Rumah Sakit.

Variabel Koefisien OR 95% CI p

Umur 0.212 1.237 1.039 - 1.427 0.017

Wanita 1.164 3.203 0.231 - 44.401 0.386

Dislipidemia 2.048 7.753 0.26 - 230.935 0.237

Tekanan darah 3.255 25.927 1.206-557.433 0.038

Kardiomegali 20.954 0.0008 0.0001 0.998

Aritmia -1.212 0.298 0.027-3.242 0.320

RBBB 4.991 147.111 4.011-5395.3 0.007

BAB V

PEMBAHASAN

5.1 Perbandingan Mortalitas kardiovaskular, Reinfark dan Stroke Selama Perawatan di Rumah Sakit pada Kedua Kelompok Subjek

Pada penelitian ini dijumpai hubungan yang bermakna antara RBBB dengan mortalitas kardiovaskular dengan nilai P = 0,0001 (OR = 18,643, 95% IK % = 3,786 - 91,791) . Sehingga dari penelitian ini menunjukkan bahwa subjek dengan RBBB mempunyai risiko akan terkena mortalitas kardiovaskular di rumah sakit sebesar 18,643 lebih besar bila dibandingkan dengan subjek yang tidak dengan RBBB.

Studi RENASICA II menunjukkan dijumpai perbedaan yang bermakna dalam hal mortalitas kardiovaskular selama perawatan dirumah sakit pada subjek dengan RBBB dibandingkan dengan subjek dengan LBBB dengan nilai P = 0,003 ( OR = 1,70 , 95 % IK = 2,42). (Herrera dkk, 2010).

Studi HERO-2 menunjukkan adanya korelasi positif terhadap kejadian mortalitas kardiovaskular 30 hari dan 24 jam pertama pada kelompok subjek dengan RBBB dijumpai berbeda bermakna dengan nilai P = 0,001 (OR = 3,75 95% IK = 2,46-5,73) untuk 24 jam pertama dan nilai P = 0,001 ( OR = 3,84 , 95% IK = 2,38-6,22) untuk angka kematian 30 hari. ( Wong dkk, 2006).

Studi lain yang dilakukan oleh Alan dkk menunjukkan bahwa RBBB merupakan prediktor mortalitas kardiovaskular selama perawatan di rumah sakit bila dibandingkan dengan tanpa RBBB (OR = 1,07 , 95% KI : 1,01-1,12). ( Alan dkk, 1998).

Studi yang dilakukan oleh Widimsky dkk menunjukkan adanya hubungan yang kuat antara kejadian mortalitas kardiovaskular selama perawatan di rumah sakit diantara subjek dengan RBBB dan yang tidak RBBB dengan nilai P = 0,001 (OR = 2.11 95% KI = 1.45–3.07). ( Widimsky dkk, 2012).

No/kelompok :

DATA IDENTITAS PASIEN

1. Nama :

2. Jenis kelamin :

3. Umur :

4. Agama :

5. Alamat :

6. No telp yg dpt dihubungi :

7. Tgl MRS HAM :

8. Tgl pulang RS

9. MR :

10. Diagnosis masuk :

11. Faktor resiko PJK :

12. RPO :

13. Riwayat peny dahulu :

14. Hemodinamik : Sens : TD : HR : RR : T :

TB : cm BB : kg Pemeriksaan fisik :

15. Laboratorium :

15.1. Saat masuk : Hb : WBC : Trombo : Ht :

Ur : Cr : SGOT : SGPT :

KGD ad : Na : K : Cl :

Trop T : CKMB : LDH :

Follow up : Profil lipid  Kolesterol tot : LDL : HDL : TG :

KGD puasa : 2 jam PP :

HST : APTT jam ke 0 : APTT jam ke-24 : APTT jam ke-6 : APTT jam ke...:

APTT jam ke-12 :

Hasil lab lainnya :

16. Pembacaan EKG saat masuk :

17. Foto thoraks PA :

18. Terapi : Saat masuk :

Saat pulang :

Antikoagulan yang digunakan :

Dosis :

Lama pemberian :

19. Intervensi : a. konservatif b. PCI c. CABG

Jika dilakukan PCI 

RIWAYAT HIDUP (CURRICULUM VITAE)

Nama Lengkap :dr.Hilfan Ade Putra Lubis

Tempat dan Tanggal Lahir : Binjai 17 Juli 1983

Alamat : Komplek TASBI 2 blok 4 No. 85 Medan

Nama Orang Tua

Ayah : dr.H. Azwan Hakmi Lubis Sp.A , M.Kes

Ibu : drg Hj Asliany Siregar

PENDIDIKAN

Sekolah Dasar : SD Negeri 14 Meulaboh , tamat tahun 1996

Sekolah Menengah Pertama :SMP Negeri 1 Meulaboh, tamat tahun 1998

Sekolah Menengah Umum :SMA Negeri 8Medan , tamat tahun 2001

Dokter Umum :Fakultas Kedokteran USU Medan Tamat tahun

2007

Dokter Spesialis Jantung & P Darah :Fakultas Kedokteran USU Medan, masuk Juli 2008

RIWAYAT PEKERJAAN :Dokter jaga Poliklinik Polimas TASBI dariDesember 2007 s/d Mei 2008

PERTEMUAN ILMIAH / PELATIHAN

1. Sebagai authordari penelitian dengan judul : “Serum Blood Urea Nitrogen as

an Independent Marker of ST Elevation Myocardial Infarction Patients Outcome” yang dibacakan pada Symposium : the 21st Annual Scientific Meeting of the Indonesian Heart Association di Jakarta, April 2012.

2. Sebagai co-author dari penelitian dengan judul : “Comparison of Inhospital Mortality in Patient with ST Elevation Myocardial Infarction Treated with Streptokinase vs Conservative Treatment” yang dibacakan pada Symposium :

the 22nd Annual Scientific Meeting of the Indonesian Heart Association di Jakarta, April 2013.

3. Sebagai co-author dari penelitian dengan judul : “M-Mode Pattern of Left

Atrial Slope as Parameters of Left Ventricular Distolic Function” yang

dibacakan pada Symposium : the 22nd Annual Scientific Meeting of the

Indonesian Heart Association di Jakarta, April 2013.

4. Pelatihan Advanced Cardiovascular Life Support (ACLS) di Fakultas

Kedokteran USU , Maret 2008

5. Pertemuan Ilmiah Tahunan X 2005 Bagian Ilmu Penyakit Dalam FK USU, di

Medan, Maret 2009

6. The 2nd Regional symposium of Thrombosis and Hemostasis, di Medan, Juni 2010

7. Workshop : Dislipidemia Management, di Medan, Juli 2009.

8. Symposium : The 4th New Trend in Cardiovascular Management (NTCM), di

Medan, 2008

9. Symposium : The 5th New Trend in Cardiovascular Management (NTCM), di

Medan, Mei 2009

10.Workshop : Management hypertension and Chronic Heart Failure, di Medan,

Januari 2009

11.Symposium : The 6th New Trend In Cardiovascular Management (NTCM), di