Respon Berduka Pada Pasien Stroke di RSUP Haji Adam Malik Medan
61 Lampiran 1 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Judul penelitian : Respon Berduka Pada Pasien Stroke di RSUP Haji Adam Malik Medan. Peneliti : Wita Saya mahasiswa Program Studi S1 Keperawatan Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara yang akan melakukan penelitian dengan tujuan untuk mengidentifikasi respon berduka pada pasien stroke di RSUP Haji Adam Malik Medan. Penelitian ini merupakan syarat dalam menyelesaikan tugas akhir di Program Studi S1 Keperawatan Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
Untuk keperluan tersebut saya mengharapkan kesediaan Saudara/i untuk menjadi responden dalam penelitian ini, melalui pengisian kuesioner yang ada. Saya berharap jawaban yang Saudara/i berikan adalah pendapat pribadi tanpa dipengaruhi orang lain. Partisipasi Saudara/i bersifat sukarela tanpa ada unsur paksaan, Saudara/i dapat mengundurkan diri setiap saat tanpa ada sangsi apapun. Informasi yang Saudara/i berikan akan dipergunakan hanya untuk keperluan penelitian ini saja tanpa ada maksud lain.
Apabila Saudari bersedia silahkan menandatangani formulir ini. Terima kasih atas partisipasi Saudara/i dalam penelitian ini.
Medan, Maret 2015 Peneliti, Responden,
62 Lampiran 2 Petunjuk pengisian : Semua pernyataan harus diberi jawaban, pilihlah jawaban dengan memberi tanda checklist
(√) pada tempat yang tersedia.
1. Data Demografi
1. Inisial :
2. Usia : Tahun
3. Jenis kelamin : Perempuan Laki-laki
4. Status Perkawinan : Menikah Belum menikah
5. Pendidikan : Tidak Sekolah SD SMP SMA Akademi/PT
6. Pekerjaan : PNS Wiraswasta
63
KUESIONER RESPON BERDUKA PADA PASIEN STROKE
Petunjuk pengisian : Semua pernyataan harus diberi jawaban, pilihlah jawaban dengan memberi tanda checklist (√) pada pilihan yang tersedia yang menurut anda sesuai. Pilihan terdiri dari: S (selalu), S (sering), K (kadang-kadang), T (Tidak pernah).
No Pernyataan Pilihan S S K T
A. Fase penyangkalan/denial
1. Saya selalu menangis melihat tubuh saya tidak bisa digerakkan
2. Saya tidak tau mau berbuat apa dengan kondisi ini
3. Saya tidak percaya kenapa Tuhan memberikan cobaan seperti ini B. Fase marah/anger
4. Saya menyalahkan orang lain sebagai akibat penyakit saya
5. Saya benci dengan perubahan bentuk tubuh saya
64
10. Kalau saja saya bisa menjaga kesehatan saya sejak dulu, tentu kondisi saya tidak akan seperti ini
11. Seandainya saya sembuh saya akan menjaga kesehatan saya
12. Kalau saya berhati-hati tentu saya tidak akan jadi begini
13. Kalau saya rajin berdoa saya yakin penyakit saya akan disembuhkan
D. Fase depresi/depresion
14. Saya merasa putus asa dengan penyakit yang saya alami
15. Saya merasa bahwa segala yang saya lakukan adalah sia-sia
16. Saya kehilangan harapan karena penyakit saya
17. Saya berfikir bahwa hidup adalah kegagalan
18. Saya merasa tertekan karena penyakit saya
19. Saya merasa tidak berguna
E. Fase penerimaan/acceptance
20. Saya mulai menerima keadaan saya seperti ini
65
Lampiran 3 JADWAL TENTATIF PENELITIAN Bulan Kegiatan No Kegiatan November Desember Oktober Januari Februari Maret April Mei Juni Juli
3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 Mengajukan
1. judul dan penetapan judul
2. Penyusunan bab 1
3. Penyusunan bab 2
4. Penyusunan bab 3 Penyusunan bab 4
5. dan pembuatan kuesioner Penyerahan 6. proposal Sidang proposal 7. dan revisi Uji validitas dan 8. reliabilitas Penelitian dan
9. pengumpulan data
10. Analisa data Penyusunan 11. skripsi Penyerahan dan 12. sidang skripsi
65
66
67 Lampiran 5
CVI INSTRUMEN RESPON BERDUKA PADA PASIEN STROKE
DI RSUP HAJI ADAM MALIK MEDAN
Ahli Items Pernyataan CVI 1 24 3
1. Saya selalu menangis melihat tubuh saya tidak
2/2 = 100 bisa digerakkan.
2. Saya tidak tau mau berbuat apa dengan kondisi
4 4 2/2 = 100 ini.
2/2 = 100
3. Saya tidak percaya kenapa Tuhan memberikan
4 4 cobaan seperti ini.
1/2 = 100
4. Saya menyalahkan orang lain akibat penyakit
4 3 saya.
2/2 = 100
5. Saya benci dengan perubahan bentuk tubuh
4 4 saya. 4 4 2/2 = 100 6. Saya marah karena sulit melakukan kegiatan. 4 4 2/2 = 100 7. Saya merasa tidak bahagia seperti dulu.
68
12. Kalau saya berhati-hati tentu saya tidak akan
4 4 2/2 = 100 jadi begini.
13. Kalau saya rajin berdoa saya yakin penyakit
4 4 2/2 = 100 saya akan disembuhkan.
14. Saya merasa putus asa dengan penyakit yang
4 4 2/2 = 100 saya alami.
15. Saya merasa bahwa segala yang saya lakukan 4 4
2/2 = 100 adalah sia-sia. 2/2 = 100
16. Saya kehilangan harapan karena penyakit saya 4 4
2/2 = 100
17. Saya berfikir bahwa hidup adalah kegagalan. 4 4
2/2 = 100
18. Saya merasa tertekan karena penyakit saya. 4 4
2/2 = 100
19. Saya merasa tidak berguna. 4 4
1/2 = 50
20. Saya mulai menerima keadaan saya seperti ini. 4 3
21. Saya merasa hidup saya sama baiknya dengan
2/2 = 100
4 4 orang lain.
2/2 = 100
22. Saya dapat menerima penampilan tubuh saya. 4 4
2/2 = 100
23. 25. Saya tidak malu bergaul dengan orang lain. 4 4 24. Saya berusaha menikmati hidup saya.
2/2= 100
4 4
25. Saya tetap merasa diri saya berharga walaupun 4 4
2/2 = 100
69 RELIABILITY /VARIABLES=VAR00003 VAR00004 VAR00006 VAR00008 VAR00009 VAR00010
VAR00011 VAR00012 VAR00014 VAR00016 VAR00017 VAR00019 VAR00021
VAR00030 VAR00031 VAR00032 VAR00034 VAR00035 /SCALE('ALL VARIABLES') ALL /MODEL=ALPHA.
Scale: ALL VARIABLES Case Processing Summary N % Valid a 30 100.0 Cases Excluded .0
Total 30 100.0
a. Listwise deletion based on all variables in the procedure.
Reliability Statistics Cronbach's N of Items Alpha
.931
25
70 NO UJI RELIABILITAS KUESIONER 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
4
2
1
1
1
15 1 4 4 4 3 4 4 4 4
4
2
1
1
3
4
4
1
4
4
4
4
4
1
3
4
1
4
4
4
3
4
4
2
1
1
3
16 4 4 4 4 3 2 4 4 4
1
1
1
1
1
1
4
1
1
1
4
2
4
4
4
4
4
4
2
2
2
4
12 3 4 4 4 4 4 4 4 4
3
2
3
2
2
2
4
4
4
14 3 4 4 4 4 4 4 4 4
1
4
2
1
2
2
2
2
1
4
4
1
3
4
4
4
3
13 1 3 1 4 3 1 1 4 1
3
4
2
2
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
20 4 4 4 4 4 4 4 4 4
4
4
4
4
2
4
2
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
21 4 1 4 4 4 4 4 4 4
4
4
4
4
4
4
4
4
3
3
3
3
4
4
4
4
18 3 3 4 4 4 3 4 4 4
4
4
2
4
4
17 4 4 4 4 4 4 4 4 4
2
4
3
4
4
4
4
1
1
1
19 4 3 4 4 3 4 4 4 3
4
4
2
4
4
4
3
1
4
3
3
2
4
4
3
4
1 4 4 4 4 4 4 4 4 4
4
4
4
3
4
4
3
4
2
4
4
4
4 3 4 4 4 4 2 3 3 4
4
4
4
3
2
3
4
1
1
4
6 1 1 1 1 1 1 1 1 1
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
1
5 3 4 4 4 4 4 4 4 4
4
3
4
1
4
4
2 1 1 4 4 4 4 4 4 4
4
4
4
4
4
4
4
2
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
3
3
2
1
4
4
4
4
1 1 4 4 4 1 1 1 4
3
4
4
3
3
3
3
4
4
4
4
4
1
1
3
3
3
3
3
3
2
3
3
3
4
2
3
3
4
2
4
4
9 1 2 4 4 4 1 1 4 4
2
10 1 3 4 4 4 4 4 4 4
4
2
4
4
3
2
4
2
11 4 1 3 4 4 3 2 3 4
3
3
3
4
3
3
4
4
4
4
4
4
4
4
3
1
1
4
4
2
2
1
7 1 4 4 4 4 4 4 4 4
1
1
1
4
1
1
1
1
1
1
1
1
4
4
3
4
3
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
8 3 4 3 4 4 3 3 4 3
4
4
2
4
4
4
4
4
RESPON BERDUKA
4 T
4
4
4
4
4
4
4
1
1
1
1
4 1 4 4 4 1 1 4 4
2
4
3
39 LK M
16
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
2
3
57 PR M
18
1
1
1
1
3
3
4
4
4
4
4
4
1
1
1
1
4 4 4 4 3 2 4 4 4
2 Y
1
4
44 LK M
17
4
4
4
4
4
1
1
1
1
1
3
2
1
1
4
1
4
1 1 4 1 1 2 2 4 1
1
3 Y
2
2
59 LK M
13
4
4
4
1
1
2
4
4
2
1
4
3
4
4
1 T 4 4 4 4 4 4 4 4 4
2
3
58 PR M
15
2
4
2
1
1
4
14
3
3
3
1
3
1
4
3
2
1 Y 1 1 1 4 3 3 2 4 3
2
3
49 LK M
1 Y 4 4 4 4 4 4 4 4 4
4
4
1
4
4
4
1
4
1
4
4 Y 1 1 4 4 3 3 3 4 4
2
4
73 LK M
22
1
4
1
1
1
1
4
4
4
4
4
4
1
4
4
4
4
1 1 2 4 4 4 4 4 4
4
71
2
3
2
3
2
3
4
2
4
4
4
1
4
1
1
4
1 Y 1 1 3 4 2 4 2 4 4
2
2
61 PR M
23
4
4
2
2
2
4
1 Y
4
45 LK M
4
4
4
4
4
1
1
1
1
1 Y 1 1 1 4 4 4 4 4 4
2
4
19
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
1
73 PR M
21
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
1
1
1
1
1 1 4 2 2 2 2 2 2
2 T
1
5
38 PR M
20
4
4
4
4
71 Data Demografi
NO US JK SP PD PK LM PL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
4
2
3
62 LK M
5
1
1
1
1
1
1
4
4
4
3 1 4 4 4 4 4 2 4
4
4
1
4
1
1
1 1 1 4 4 1 1 1 4
4 Y
4
3
74 PR M
4
4
1 T
1
4
6
4
4
4
4
1
3
1
1
1 Y 1 1 1 4 4 4 4 4 4
1
4
50 LK M
4
1
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
3
1
4
4
4
4
4
1 Y 1 1 2 2 2 2 2 2 2
4
2
43 PR M
2
4
4
4
4
4
4
4
4
1
4
4
4
1
1
1
1
4 4 4 4 4 4 4 4 4
4 Y
2
3
65 PR M
1
1
1
4
4
4
4
4
4
4
4
4
1
4
1
1
2 Y 2 4 4 4 4 2 4 4 4
4
75 PR M
1
3
2
2
3
2
2
2
4
4
2
4
4
4
4
2
4
1
2
2
1
2
2
2
4
4
4
4
4
4
4
59 PR M
1
1
1 Y 1 1 1 4 4 4 4 4 4
2
2
68 PR M
10
4
4
4
4
4
4
11
2
4
2
1
1
1
1
1 4 4 1 4 1 3 4 4
3 T
1
4
72 LK M
12
2
2
2
2
2
2
4
4
4
4
4
4
1
4
1
1
1 T 1 1 1 3 3 3 3 3 4
4
4
1
4
40 PR M
8
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
2
1
4
1
1
4 T 4 4 4 4 4 4 4 4 4
4
2
75 PR M
7
2
2
2
2
2
1 Y
4
2
4
4
3
3
3
3
4 4 4 4 3 2 3 4 4
4 Y
4
3
59 PR M
9
2
2
1 1 4 4 1 1 1 4 4
1
1
1
3
3
4
4
3
3
1
1
1
1
4
72
5
4
4
4
4
4
4
4
4
4
31
43 LK M
1
4
1 Y 1 1 1 1 1 1 1 1 3
1
1
1
1
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
1
1
1
4
4
4
4
4
4
4
4
4
1
4
4
30
35 PR M
5
1
1 Y
4 1 1 4 4 4 4 4 4
1
1
1
4
4
4 1 4 4 4 4 4 4 4
1
1
4
4
1
3
1
2
1
1
1
1
1
2 T 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1
1 Keterangan Data Demografi
a. US : Usia 3 : SMP
f. LS : Lama Stroke
b. JK : Jenis Kelamin 4 : SMA 1 : 1 Hari - 1 Bulan
LK : Laki-laki PR : Perempuan
e. PK : Pekerjaan 2 : > 1 Bulan - 3 Bulan
c. ST : Status Perkawinan 1 : PNS 3 : > 3 Bulan - 6 Bulan
M : Menikah 2 : Wiraswasta 4 : > 6 Bulan
d. PD : Pendidikan 3 : Swasta
g. PL : Penyakit Lain 1 : Tidak Sekolah 4 : Ibu Rumah Tangga Y : Ya 2 : SD
1
3
4
4
4
4
32
52 PR M
1
2
1 Y 4 4 4 1 4 3 4 4 4
1
1
1
1
4
3
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
33
60 PR M
1
1 Y
24
4
4
1
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
26
53 LK M
1
2
1 T
4 2 4 2 2 3 4 4 4
4
4
4
4
4
4 1 4 4 2 4 4 4 4
4
1
27 PR M
2
4
2 Y 4 4 3 4 1 1 1 4 4
1
1
4
4
1
1
1
1
1 Y
1
1
1
1
4
1
1
25
60 PR M
4
1
4
4
2
1
28
54 PR M
2
4
4 Y 1 1 4 4 4 1 1 4 4
4
4
4
1
1
1
4
4
1
4
4
4
4
4
1
2
29
75 LK M
2
4
1
4
4
2
4
4
4
4
4
4
4
27
70 PR M
4
4 Y 1 1 4 4 1 1 1 4 4
2
1
1
1
1
1
4
1
4
1
4
2
2
T : Tidak
74
75
76
77
78
79 Lampiran 13
TAKSASI DANA PENELITIAN
1. Skripsi
Biaya tinta dan kertas print proposal Rp 150.000,-
Penelurusan literatur dari internet Rp 200.000,-
Fotokopi literatur dari buku Rp 150.000,-
Penggandaan dan penjilidan proposal Rp 50.000,-
2. Pengumpulan data Transportasi Rp 800.000,-
Penggandaan kuesioner dan lembar persetujuan responden Rp 252.000,-
Cenderamata Rp 335.000,-
Administrasi penelitian Rp 263. 000,-3. Analisa data dan penyusunan laporan Biaya kertas dan tinta print Rp 150.000,- Penggandaan dan penjilidian skripsi Rp 150.000,-
80
81
82 Lampiran 15
Daftar Riwayat Hidup
Nama : Wita Jenis Jelamin : Perempuan Tempat/tanggal lahir : Pekanbaru/12 Februari 1993 Agama : Islam Alamat : Jalan Karyasari No. 38 Pekanbaru No.HP : 082160889941 Nama Ayah : Alm. Muhammad Ikhwan Pasaribu Nama Ibu : Dahlia Suty Nasution Pendidikan : TK Aisyiah V (1998-1999)SD Negeri 021 Pekanbaru (1999-2005)
SMP Negeri 5 Pekanbaru (2005-2008)
SMA Negeri 5 Pekanbaru (2008-2011)
S1 Ilmu Keperawatam USU Medan (2011-sekarang)