ASUHAN KEPERAWATAN pada T n

ASUHAN KEPERAWATAN pada Tn. S dengan DIAGNOSA MEDIS DEMAM THYPOID
di RUANG MELATI RSUD MAJENANG KABUPATEN CILACAP
Tanggal masuk RS
Tanggal pengkajian
Pengkaji
NIM

: 01 Juli 2012 jam 09.15 WIB
: 02 Juli 2012 jam 11.00 WIB
: Indra Hermawan
: A11000608

A. IDENTITAS
1. IDENTITAS KLIEN
Nama
Umur/jenis kelamin
Status
Pendidikan
Pekerjaan
Agama
Alamat

Dx Medis

: Tn. S
: 38 tahun/Laki-laki
: Kawin
: SMA
: Wiraswasta
: Islam
: Adimulya Rt.05/Rw.18
: Demam Thypoid

2. IDENTITAS PENANGGUNGJAWAB
Nama
: Ny.T
Umur/jenis kelamin
: 35/Perempuan
Hubungan dengan klien : Istri
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga
Agama
: Islam
Alamat
: Adimulya Rt.05/Rw.18
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Badan terasa panas dingin ( demam )
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mengalami deman sekitar 2 minggu SMRS ( naik turun ) meningkat pada malam hari,
batuk lebil dari 1 minggu dengan sputum berwarna kuning kental, pasien tidak mengalami
pilek, mual, muntah, dan gangguan BAK/BAB. Klien merasakan nyeri kepala, selanjutnya
pada tanggal 01/07/12 klien dibawa ke RSUD Majenang melalui IGD dengan keluhan yang
sama. Klien diberikan tindakakn pengecekan TTV dengan hasil TD:109, N:68x/m, R:20x/m,
S:380C, pengecekan gula darah sewaktu adalah 109, klien dating dengan kesadaran penuh
dan diberi terapi obat Ranitidine extra 25mg/ampul, Capsul A 2X1 tab (obat batuk), Analsik
500mg, paracetamol 500mg dan terpasang infuse Rl 20 tpm mac. Setelah itu klien dibawa ke
bangsal melati untuk melakukan perawatan.
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien tidak pernah mengalami penyakit yang sama sebelumnya, tidak ada riwayat HT, DM.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Tidak ada yang mengalami riwayat penyakit yang sama dengan klien.
C. PEMERIKSAAN KEBUTUHAN DASAR (VIRGINIA HENDERSON)
1) Pola Oksigenasi
Sebelum sakit

: klien bernafas secara normal dan RR dbn 16-24 x/menit

Saat dikaji

: klien bernafas secar normal dengan RR18 x/menit

2) Pola Nutrisi dan Metabolik
Sebelum sakit

: klien makan sehari 3x dan dalam porsi yang sedang dengan

menu sayuran dan kadang ikan dan selalu habis. Minum
4-6 gelas.
Saat dikaji

: klien makan makanan yang diberikan dari Rumah Sakit dan

habis satu porsi dan minum hanya 3-4 gelas/hari
3) Pola Eliminasi
Sebelum sakit

: klien BAK normal 3-4X tiap hari dengan warna jernih, tidak

ada darah, bau urine khas. BAB 1 x sehari, konsistensi
lembek, tidak ada darah.
Saat dikaji

: klien BAK normal 3-4 sehari dengan warna jernik kekuning-

kuningan, tidak ada darah. Hari 1 belum BAB, hari ke dua
sudah dengan konsistensi lembek tanpa darah.
4) Pola Aktivitas
Sebelum sakit

: klien beraktifitas seperti biasa, bekerja, jalan-jalan.

Saat dikaji

: klien mampu jalan ke kamar mandi buat BAB/BAK, serta

berbaring di tempat tidur dengan selimut tebal
5) Pola Istirahat dan Tidur
Sebelum sakit

: klien istirahat normal, 8 jam/24 jam, pola tidur teratur

Saat dikaji

: klien merasakan kurang tidur selama dirumah sakit, karena

kondisi tubuh yang panas dingin S:380C, waktu tidur sekitar 5
jam.
6) Kebutuhan Berpakaian
Sebelum sakit

: klien barpakaian sesuai kebutuhan, ganti baju 2xsehari

Saat dikaji

: klien tampak lusuh dan hanya berpakaian seadanya dang anti

1Xsehari.
7) Mempertahankan Suhu Tubuh dalam Batas Normal
Sebelum sakit

: klien mampu menyesuaikan suhu tubuh dengan lingkungan

sekitar suhu normal.
Saat dikaji

: klien mampu beradaptasi dengan penigkatan suhu yang dialami

S:380C
8) Pola Personal Hygiene

Klien mampu mandi di seka di tempat tidur 2 x sehari, gosok gigi kadang-kadang, ganti
pakaian 1X sehari. Klien tampak kusut, rambut acak-acakan, penampilan tidak rapi.
9) Kebutuhan Rasa Aman dan Nyaman
Sebelum sakit

: klien merasa aman dan betah untuk tinggal di rumahnya sendiri

bersama keluarganya
Saat dikaji

: klien merasa gelisah dengan peningkatan suhu dan perubahan

sensasi dingin yang dirasakan
10) Komunikasi dengan Orang Lain
Sebelum sakit

: klien mampu berkomunikasi dengan orang lain dengan bahasa

daerahnya

Saat dikaji

: hari pertama klien hanya diam dan baru berkomunikasi jika

ditanya, hari kedua sama, hari ketiga klien sudah mampu
berkomunikasi dengan normal.
11) Kebutuhan Spiritual
Klien tidak dapat menjalankan sholat karena badan lemah,demam, klien mempunyai
motivasi tinggi untuk sembuh, tetapi klien juga berkeluh kesah karena keadaannya tidak
segera membaik.
12) Pola bekerja
Sebelum sakit

: klien mampu melaksanakan pekerjaannya dengan baik.

Saat dikaji

: klien mampu beristirahat dengan keadaannya yang seperti itu.

13) Kebutuhan rekreasi dan bermain

Sebelum sakit

: klien suka jalan-jalan bersama keluarga jika ada waktu luang

Saat dikaji

: klien hanya bias menikmati keadaanya, ditemani istri dan

anaknya.
14) Kebutuhan belajar
Sebelum sakit

: klien mampu belajar dari Koran, radio, dan televisi

Saat dikaji

: klien mendapatkan info dari perawat dan nformasi dari
keluarganya melaluai handphone

D. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum
: Lemah
Kesadaran
: Composmentis
TTV
:
TD : 110/70 mmHg; Suhu : 380C ; Nadi : 75 x/menit; RR : 18 x/menit
Pemeriksaan Fisik (menggunakan IPPA) :
1. Sistem pernafasan

I: Tidak nampak retraksi dada, bentuk dadan simetris, tak nampak penggunaan otot bantu
nafas, tidak ada massa, pola nafas normal.
P: fokal fremitus normal, tidak ada nyeri tekan, tidak teraba massa.
P: suara paru sonor
A:suara paru vesikuler, tidak terdengar wheezing dan ronkhi
2. Sistem kardiovaskular
I: Tidak nampak retraksi dada, bentuk dadan simetris, tak nampak penggunaan otot bantu
nafas, tidak ada massa, ictus cordis tampak pada itercosta ke 5.
P: tidak ada nyeri tekan, tidak teraba massa, pulse teraba kuat
P: batas-bats jantung normal, suara redup

A:suara paru reguler, tidak terdengar gallop
3. Sistem pencernaan (IAPePa)
I: abdomen flat, simetris, pernafasan perut .
A: auskultasi gaster normal, peristaltik gaster dan intestine normal.
P: suara lambung tympani, batas hepar normal.
P: tidak ada nyeri tekan, tidak terasa pembesaran hepar, tak teraba adanya massa
4. Sistem perkemihan
Karakteristik urine/BAK jernih, frekuensi 3-4 sehari,tidak ada nyeri pinggang, tidak
terpasang alat bantu BAK, tidak ada darah, bau khas, tidak ada benjolan.
5. sistem endokrin
tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan limfatik
6. sistem genetalia
tak Nampak terpasang DC
7. Sistem musculoskeletal
Pergerakan sendi normal, kekuatan otot penuh, tidak ada edema, turgor kulit baik, tidak ada
deformitas, tidak ada nyeri gerak, nyeri tekan, tidak ada pembengkakan pada sendi,tidak
menggunakan alat bantu, tidak ada fraktur, kemampuan ADL mandi, berpakaian, eliminasi,
mobilisasi di tempat tidur, pindah, ambulasi normal.
8. Sistem integumen
Turgor kulit baik, tidak ada sianosis/anemis, warna kulit sawo matang, tidak ada luka, tak ada
edema, tidak ada memar, benjolan,lesi.
9. Sistem persarafan
Tidak ada tremor, reflex cahaya pupil bagus, GCS baik, Kesadaran compos mentis, tidak ada
parese, plegi, parastese, paraplegi, orientasi waktu, tempat, orang normal.
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Rontgen tanggal 2/7/12 dengan hasil normal
2. Lab darah
a. DR : 1/7/12
WBC : +22.0x103(4.8-10.8), RBC : 4.69x103(4.7-6.10), HGB:14.0g/dl (14.0-18.0), HCT:41.7%
(42.0-52.0), PCT:363x103(33-37), lym:12.3%(150-450).
b. widal : 2/7/12
hasil positif ( II:1/160 O: 1/160)
F. THERAPHY
 Obat oral ( capsule A 2x1 tab, analsik 500mg, paracetamol 500mg, Cyprofloxacin (1gr/12
jam )
 Injeksi (IV): ranitidine extra 50mg
 Infuse RL 20tpm mac
 Diet yang diberikan TKTP
G. ANALISA DATA
NO
DATA FOKUS
ETIOLOGI
MASALAH

1

SUBJEKTIF : klien merasakan
panas dingin ( demam )
OBJEKTIF :
S: 380C
Klien menggigil, klien memakai
selimut, klien teraba panas, mukosa
bibir mulai mongering
WBC : +22.0x103

Infeksi peradangan
pada intestine

KEPERAWATAN
Hiperthermi
b/d
reaksi
peradangan
pada sal cerna

Stimulus
hypothalamus

Perubahan set point

Suhu sistemik naik
hipertermi
2

SUBJEKTIF : klien merasakan
panas dan kering pada bibir
OBJEKTIF :
mukosa bibir mulai mengering
Klien menggigil, klien memakai
selimut, klien teraba panas, klien
lemas,

Thypoid
Hipertermi

Vol
cairan
<
kebutuhan b/d proses
evaporasi
karena
hiperthermi

Benyak
mengeluarkan
cairan/evaporasi

Vol cairan <
kebutuhan
H. PRIORITAS DIAGNOSA
1. Hiperthermi b/d reaksi peradangan pada sal cerna
2. Vol cairan < kebutuhan b/d proses evaporasi karena hiperthermi
I. INTERVENSI KEPERAWATAN
NO DX HARI/TGL/
NOC
1

JAM
Senin, 2/7/12, NOC:
13.00 WIB Thermoregulasi

NIC

NIC :
 Monitor suhu sesering mungkin
 Monitor warna dan suhu kulit
Selasa, 3/7/12,
Setelah dilakukan tindakan
 Monitor tekanan darah, nadi dan
09.00 WIB
keperawatan selama 2 X 24 jam
RR
pasien menunjukkan :
 Monitor penurunan tingkat
Suhu tubuh dalam batas normal
kesadaran
dengan kreiteria hasil:
 Monitor WBC, Hb, dan Hct
 Suhu 36 – 37 0 C
 Monitor intake dan output
 Nadi dan RR dalam rentang normal
 Berikan anti piretik:
 Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak Berikan cairan intravena
ada pusing, merasa nyaman
Tingkatkan sirkulasi udara
Monitor hidrasi seperti turgor

2

Senin, 2/7/12, NOC
13.00 WIB
Fluid balance

Selasa, 3/7/12,
09.00 WIB

Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 2 X 24 jam 
pasien menunjukkan :
Tanda tanda kekurangan cairan
tidak ada dengan KH:
 Mempertahankan urine output
sesuai dengan usia dan BB.

 Tekanan darah, nadi, suhu tubuh
dalam batas normal
 Tidak ada tanda tanda dehidrasi,
Elastisitas turgor kulit baik,

membran mukosa lembab, tidak

ada rasa haus yang berlebihan





J.

kulit, kelembaban membran
mukosa)
NIC
Fluid balance
Pertahankan catatan intake
dan output yang akurat
Monitor status hidrasi
(
kelembaban
membran
mukosa, nadi adekuat, tekanan
darah
ortostatik
),
jika
diperlukan
Monitor hasil Lab yang
sesuai dengan retensi cairan
(BUN , Hmt , osmolaritas urin
)
Monitor vital sign
Monitor status nutrisi
Berikan cairan IV pada suhu
ruangan
Dorong masukan oral
( minum n makan)
Dorong keluarga untuk
membantu pasien makan
Kolaborasi dokter jika tanda
cairan
berlebih
muncul
meburuk

IMPLEMENTASI
NO
DX

1

HARI/TANGGAL/
JAM

IMPLEMENTASI
KEPERAWATAN

RESPON

Senin, 2/7/12, 13.00 Memonitor suhu sesering Klien mengikuti anjuran
WIB
mungkin
(S:370C)
Selasa, 3/7/12, 09.00 Memonitor warna dan suhu Klien termonitor
WIB
kulit
( warna sawo matang
suhu normal )
 Memonitor tekanan darah,
Klien
mengikuti
nadi dan RR
tindakan(N:75,RR:18)
Klien kolaboratif ( suhu
 Memberikan anti piretik turun:370C
( paracetamol 500mg)
Klien
kolaboratif
Memberikan
cairan ( cairan masuk )
intravena ( RL:20tpm)
Klien merasa lebih baik
Meningkatkan sirkulasi ( jendela terbuka)
udara

TTD
PERAWA
T

2

Senin, 2/7/12, 13.00
Mempertahankan
WIB
catatan intake dan output
Selasa, 3/7/12, 09.00 yang akurat
WIB

Memonitor
status
hidrasi ( kelembaban
membran mukosa, nadi
adekuat, tekanan darah
ortostatik
),
jika
diperlukan







Klien
berusaha
mengikuti ( intake dan
output
berdasarkan
pengakuan klien )
Klien termonitor ( TD :
110/70,mukosa baik )
Klien mengikuti anjuran
( hasil terlampir )
Klien termonitor
(TD:110/70,RR:18,N:75
Memonitor hasil Lab )
yang sesuai dengan retensi
cairan (BUN , Hmt ,
Klien mengikuti anjuran
osmolaritas urin )
(TD:110/70,RR:18,N:75
Memonitor vital sign
Memberikan cairan IV )
Klien
berusaha
pada suhu ruangan (RL)
Mendorong masukan mengikuti
( minum+makan)
oral ( minum dan makan)
Keluarga mengikuti
Mendorong keluarga
anjuran
(
keluarga
untuk membantu pasien
menyuapi makan )
makan

K. CATATAN PERKEMBANGAN
NO
DX

1

HARI/TANGGAL/
JAM

Selasa ,3/7/12,
11.00 WIB

CATATAN PERKEMBANGAN

S : klien mengatakan sudah tidak demam
O : S37.30C
Indicator
thermoregulasi
 Suhu 36 – 37 0 C
 Nadi dan RR dalam rentang normal
 Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing, merasa
nyaman

2

Selasa ,3/7/12,
11.00 WIB

A :masalah klien teratasi
P : observasi terjadi kekambuhan,pertahankan
kondisi klien sekarang
S : klien mengatakan sudah tidak kering bibirnya
O:
Mukosa bibir lembab
Klien tidak menggigil, klien tidak terlalu lemas
Indicator
Fluid balance
 Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB.
 Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal
 Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik,
membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan

A :masalah klien teratasi

TTD
PERAWA
T

P : observasi terjasi kekambuhan,pertahankan
kondisi klien sekarang