Surat Pernyataan Pengembalian Tunjangan Profesi

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: ...................................................................................................................

Tempat dan Tanggal Lahir

: ...................................................................................................................

Jabatan

: ...................................................................................................................

Tempat Tugas

: ...................................................................................................................

Alamat Tempat Tugas

: ...................................................................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya guru lulus sertifikasi di Lingkungan Kantor
Kementerian Agama Tahun …………, dan apabila nanti saya menerima Bantuan Tunjangan Profesi
ternyata dikemudian hari ada kekeliruan atau sesuatu hal yang mengakibatkan kerugian terhadap
Keuangan Negara, maka saya bersedia mengembalikan semua uang tersebut sesuai yang telah saya
terima dan sejumlah PPh yang disetor ke Kantor Pajak dalam jangka waktu 1 (satu) bulan setelah
adanya Surat Pemberitahuan Pengembalian dari pihak yang berkepentingan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sadar tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Ponorogo, ...........................................
Yang menyatakan
Materai
6.000

.............................................................