Perbandingan Jumlah Seroma Antara Modified Radical Mastectomy Dengan dan Tanpa Fiksasi Flap Kulit di RSUP H. Adam Malik Medan
6
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Pendahuluan
Kanker payudara adalah tumor ganas yang berasal dari sel-sel epitel ductal dan
lobular payudara (AJCC, 2010). Kanker payudara adalah penyakit heterogen
dengan penampilan bervariasi morfologi, fitur molekuler, perilaku, dan respon
terhadap terapi. Tumor ganas adalah sekelompok sel-sel kanker yang dapat
tumbuh (menyerang) menjadi jaringan atau menyebar (metastasis) ke daerah yang
jauh dari tubuh sekitarnya. Tumor ini tumbuh progresif dan relatif cepat
membesar. Penyakit ini terjadi hampir seluruhnya pada wanita, tetapi pria bisa
terkena juga (American Cancer Society, 2013). Kanker payudara disebabkan oleh
interaksi faktor genetik dan faktor risiko lingkungan yang
menyebabkan
akumulasi perubahan progresifitas genetik dan epigenetik sel kanker payudara
(Conzen SD, et al, 2013).
Seroma yang berkepanjangan serta berlebihan merupakan komplikasi yang
paling
umum
setelah
mastektomi
untuk
karsinoma
payudara.
Insiden
pembentukan seroma yang dilaporkan bervariasi antara 15 hingga 81%.
Pembentukan seroma meningkatkan risikokomplikasi pasca operasi berupa
penundaan penyembuhan luka, meningkatkan kerentanan terhadap infeksi,
nekrosis skin flap, nyeri persisten dan dehisensi luka serta memperpanjang masa
pemulihan. Wanita-wanita Mesir ditandai dengan memiliki payudara yang
berukuran besar, yang menyebabkan drainase cairan yang berlebihan dan
6
Universitas Sumatera Utara
7
berkepanjangan setelah mastektomi karena daerah operasinya
yang besar
(Sakkary, 2012).
Petrek,dkk. Dalam uji klinis random prospektif menunjukkan bahwa
faktor yang paling signifikan yang mempengaruhi penyebab seroma adalah
jumlah dan sejauh mana keterlibatan kelenjar getah bening aksila. Namun,
Gonzalezdkk. dan Hashemi dkk. melaporkan bahwa satu-satunya faktor yang
mempengaruhi kejadian pembentukan seroma yang signifikan secara statistik
adalah jenis operasi. Mereka melaporkan tingkat seroma yang lebih tinggi pada
modified radical mastectomy dibandingkan eksisi lokal yang luas dan diseksi
aksila
karena dead space yang lebih besar ditemukan setelah mastektomi.
Mostafa A sakkary dalam uji propektif menunjukkan adanya adanya perbedaan
yang signifikan antara mastektomi dengan fiksasi flap dengan mastektomi tanpa
fiksasi flap dalam hal lamanya pencabutan drain dan jumlah seroma yang
terbentuk (Hashemi, 2004).
2.2. Anatomi Payudara
Untuk dapat mengetahui bagaimana dasar tindakan operasi di daerah payudara,
sangatlah penting untuk mengetahui stuktur payudara. Payudara dewasa terletak
pada posisi vertikal diantara iga 2 di superior dan sampai iga 6 di inferior dan
secara horizontal diantara garis tengah sternum dimedial dan garis mid aksila di
lateral.Payudara terdiri dari tiga struktur utama diantaranya, kulit, jaringan lemak
subkutaneus, jaringan payudra (parenkim dan stroma). Kulit terdiri atas folikel
rambut, kelenjar sebasea, dan kelenjar keringat. Kelenjar payudara dibentuk oleh
Universitas Sumatera Utara
8
kurang lebih dari 15-20 lobus, yang bermuara ke puting susu untuk mengalirkan
pruduksinya. Diantara lobus tadi terdapat jaringan penyangga subkutaneus.
(Ramli M, 2000).
Fasia pektoralis superfisial membungkus payudara dan akan menyambung
dengan fasia campers abdomen superfisial di inferior. Bagian bawah payudara
membentang diatas fasia pectoralis profunda dan dihubungkan oleh ligamentum
cooper dengan permukaan anterior, yang berfungsi sebagai penyangga.
Perdarahan pada payudara sebagian besar berasal dari arteri mamaria interna dan
arteri thorakalis lateralis. Sedangkan peredaran vena terdiri atas cabang
perforantes vena mammaria interna, cabang vena aksilaris, dan vena azygos yang
bermuara langsung ke vena interkostalis. Persarafan sensorik payudara di suplai
dari cabang kutaneus anterior dan lateral dari nervus intercostalis 2 sampai
interkostalis 6. Pembuluh limfe payudara terdiri atas 3 kelompok diantaranya:
a.
Kelenjar getah bening aksila ; aliran pembuluh getah bening ini berasal dari
daerah sekitar aerola mammae, kwadran lateral bawah dan kwadran lateral
atas.
b.
Kelenjar getah bening dari bagian dalam dan medial payudara. Pembuluh ini
berjalan diatas fasia pektoralis kemudian menembus dan masuk ke muskulus
pektoralis mayor bermuara ke trunkus limfatikus mammaria interna.
Kelenjar getah bening di daerah tepi kwadran medial bawah payudara,
pembuluh ini berjalan bersamaan dengan vasa epigastrika superior menembus
fascia rektus dan bermuara ke dalam ke dalam kelenjar getah bening prekardial
anterior yang terletak di tepi atas diafragma. (Ramli M, 2000).
Universitas Sumatera Utara
9
Payudara terletak pada batas hemithoraks kanan dan kiri dengan batasbatas sebagai berikut (Ramli M, 2000):
1. Batas-batas payudara yang tampak dari luar:
a. Superior
: Iga II dan III
b. Inferior
: Iga VI dan VII
c. Medial
: Pinggir sternum
d. Lateral
: Garis aksilaris anterior
2. Batas-batas payudara yang sesungguhnya:
a. Superior
: Hampir sampai klavikula
b. Medial
: Garis tengah
c. Lateral
: M. Latissimus dorsi
Payudara dibagi menjadi lima bagian :
1. Kwadran lateral atas.
2. Kwadran medial atas
3. Sentral (subareolar).
4. Kwadran lateral bawah.
5. Kwadran medial bawah.
Struktur payudara terdiri dari berbagai struktur parenkim epithelial.
Parenkim epithelial dibentuk oleh kurang lebih 15-20 lobus, yang masing-masing
mempunyai saluran tersendiri untuk mengalirkan produksinya, dan bermuara pada
puting susu. Tiap lobus dibentuk oleh lobulus-lobulus yang masing-masing terdiri
dari 10-100 asini grup (Williams, et al., 2013). Lobulus-lobulus ini merupakan
struktur dasar dari glandula mammae (Ramli M, 2000).
Universitas Sumatera Utara
10
Gambar 2.1. Anatomi Payudara
2.3. Epidemiologi
Kanker payudara pada wanita menduduki tempat nomor dua setelah kanker
serviks uterus. Di Amerika Serikat kanker payudara merupakan 28 % kanker pada
wanita kulit putih, dan 25 % pada wanita kulit hitam. Kanker ini jarang ditemukan
pada wanita usia di bawah 20 tahun. Angka tertinggi terdapat pada usia 45–66
tahun. Sedangkan insidens kanker mammae pada laki–laki hanya 1 % dari
kejadian pada wanita. Keganasan payudara merupakan penyebab keganasan
terbanyak kedua setelah keganasan paru-paru pada wanita. Pembedahan masih
merupakan terapi pilihan utama. Modified Radical Mastectomy (MRM)
merupakan tindakan pilihan terhadap keganasan payudara yang masih operable.
(Sakkary, 2012).
Universitas Sumatera Utara
11
2.4. Gejala Klinis
Pada anamnesis:
1. Keluhan di payudara dan aksila
a. Adanya benjolan padat
b. Ada tidaknya rasa nyeri (awal pertumbuhan kanker payudara sering tidak
menimbulkan rasa nyeri)
c. Kecepatan tumbuh (agresivitas, doubling time tumor, gompertz curve)
d. Nipple
discharge
(satu
sisi,
satu
muara,
warna
merah/darah/serosanguinous, disertai masa tumor)
e. Retraksi papilla mammae
f. Krusta dan eksim yang tidak sembuh pada aerola atau papilla mammae
dengan atau tanpa masa tumor (paget’s disease)
g. Kelainan kulit di atas tumor (skin dimpling, ulceration, venous ectasia,
peau d’orange, satelitte nodule)
h. Adanya benjolan di aksila atau di leher / supraklavikula (pembesaran KGB
aksila, supraklavikula)
i. Edema lengan disertai adanya benjolan di payudara atau aksila ipsilateral
2. Keluhan di tempat lain:
a. Nyeri tulang yang terus menerus dan semakin berat (di daerah vertebra,
pelvis, femur)
b. Rasa sakit, “neg” dan “penuh” di ulu hati
c. Batuk yang kronis dan sesak napas
d. Sakit kepala hebat, muntah dan gangguan sensorium
Universitas Sumatera Utara
12
3. Faktor-faktor Risiko (terkena kanker payudara)
a.
Usia penderita (semakin tua semakin meningkat risikonya)
b.
Usia melahirkan anak pertama ”aterm” (> 35 tahun semakin tinggi risiko)
c.
Paritas
d.
Riwayat laktasi (tidak laktasi ”sedikit” meningkatkan risiko)
e.
Riwayat menstruasi
4. Menarche yang awal
5. Menopause yang lambat
a. Pemakaian obat-obat hormonal (pil KB, HRT) yang dipergunakan jangka
panjang
b. Riwayat keluarga dengan kanker payudara dan kanker ovarium (family
clusteringbreast cancer and familial/ heriditary breast cancer, BRCA 1 &
BRCA 2)
c. Riwayat operasi tumor payudara jinak seperti atypical ductal hyperplasia,
florid papilloma
d. Riwayat operasi kanker ovarium (pada usia muda)
e. Riwayat radiasi didaerah dada / payudara pada usia muda (radiasi terhadap
Hodgkin disease / Non Hodgkin Lymphoma.
2.5. Klasifikasi TNM Kanker Payudara
Klasifikasi TNM kanker payudara sesuai American Joint Comittee on Cancer
tahun 2010 edisi 7 tentang Breast Cancer Staging adalah sebagai berikut :
Universitas Sumatera Utara
13
Tumor Primer
Tx
Tumor primer tidak dapat ditentukan
T0
Tidak terdapat tumor primer
Tis
Karsinoma in situ
Tis (DCIS)
Duktal karsinoma in situ
Tis (LCIS)
Lobular karsinoma in situ
Tis (Paget’s) Paget’s disease pada puting payudara tidak berhubungan dengan
karsinoma invasif dan atau karsinoma in situ (DCIS dan atau
LCIS) pada parenkim payudara. Karsinoma pada parenkim
payudara berhubungan dengan Paget’s disease dikategorikan
sesuai dengan ukuran dan karakteristik penyakit parenkim tersebut,
akan tetapi keberadaan Paget’s disease juga harus tetap
diperhatikan
T1
Tumor ≤ 20 mm pada dimensi terpanjangnya
T1mi
Tumor ≤ 1 mm pada dimensi terpanjangnya
T1a
Tumor > 1 mm tapi ≤ 5 mm pada dimensi terpanjangnya
T1b
Tumor > 5 mm tapi ≤ 10 mm pada dimensi terpanjangnya
T1c
Tumor > 10 mm tapi ≤ 20 mm pada dimensi terpanjangnya
T2
Tumor >20 mm tapi ≤ 50 mm pada dimensi terpanjangnya
T3
Tumor > 50 mm pada dimensi terpanjangnya
T4
Tumor ukuran berapa saja yang sudah menyebar ke dinding dada
dan atau kulit (ulkus atau nodul pada kulit)
Universitas Sumatera Utara
14
T4a
Penyebaran pada dinding dada tidak termasuk adhesi atau invasi
pada otot pektoralis
T4b
Ulkus dan atau nodul satelit ipsilateral dan atau edema (termasuk
peau d’orange) pada kulit yang tidak termasuk dalam kriteria
karsinoma inflamatori
T4c
T4a dan T4b
T4d
Karsinoma inflamatori
Nodul
Nx
Kelenjar getah bening tidak dapat ditentukan (contohnya, sudah
dioperasi sebelumnya)
N0
Tidak ada metastasis pada kelenjar getah bening regional
N1
Metastasis pada kelenjar getah bening level I, II aksila ipsilateral
dan dapat digerakkan
N2
Metastasis pada kelenjar getah bening level I, II aksila ipsilateral
yang terfiksir
N2a
Metastasis pada kelenjar getah bening level I, II aksila ipsilateral
yang terfiksir satu sama lain atau pada struktur lainnya
N2b
Metastasis yang hanya terdeteksi secara klinis pada kelenjar getah
bening mamaria interna ipsilateral dan secara klinis tidak
ditemukan adanya metastasis ke kelenjar getah bening level I, II
aksila
Universitas Sumatera Utara
15
N3
Metastasis pada kelenjar getah bening infraklavikula ipsilateral
(level III aksila) dengan atau tanpa keterlibatan kelenjar getah
bening level I, II aksila atau kelenjar getah bening mamaria interna
ipsilateral dengan keterlibatan kelenjar getah bening level I, II
aksila atau metastasis pada kelenjar getah bening supraklavikula
ipsilateral dengan atau tanpa keterlibatan kelenjar getah bening
aksila atau mamaria interna
N3a
Metastasis pada kelenjar getah bening infraklavikula ipsilatera
N3b
Metastasis pada kelenjar getah bening mamaria interna dan aksila
N3c
Metastasis pada kelenjar getah bening supraklavikula
Metastasis
M0
Tidak ada bukti klinis maupun radiografi tentang adanya
metastasis jauh
cM0(i+)
Tidak ada bukti klinis maupun radiografi tentang adanya
metastasis jauh tapi secara molekuler atau mikroskopis terdeteksi
adanya sel tumor pada sirkulasi darah, sum-sum tulang, dan
jaringan kelenjat getah bening regio lain yang tidak lebih besar dari
0.2 mm pada pasien tanpa tanda dan gejala metastasis
M1
Adanya metastasis jauh ditentukan oleh gejala klinis dan radiografi
dan atau histologis dengan ukuran lebih besar dari 0.2 mm.
Universitas Sumatera Utara
16
2.6. Histopatologi dan Grading Histopatologi pada Kanker Payudara
Adapun jenis histopatologi yang paling sering pada kanker payudara adalah :
1. Karsinoma duktal invasif, meruupakan 75% dari kesuluruhan kanker
payudara. Lesi ini ditandai oleh tidak adanya gambaran histologik yang
khusus. Tumor ini konsistensinya keras dan terasa berpasir ketika dipotong.
Sering terdapat komponen ductak carcinoma in situ (DCIS) di dalam
spesimen. Umumnya metastasis ke kelenjar getah bening aksila, metastasis
jauh sering ditemukan ditulang, paru, liver dan otak. Pronosis lebih buruk
dibandingkan sub tipe histologik yang lain (musinous, colloid, tubular,
medular) (Suyatno dan Pasaribu, 2014)
2. Karsinoma lobular invasif merupakan 5-10 % dari kesuluruhan kanker
payudara. Secara klinis lesi sering memiliki area abnormal yang menebal (illdefined thickening) didalam payudara. Secara gambaran mikroskopik
gambaran yang khas adalah sel kecil tunggal atau indian file pattern.
Karsinoma lobular invasif cenderung untuk tumbuh disekitar duktus dan
lobulus. Multicentris dan bilateral lebih sering terlihat pada karsinoma lobular
dibanddingkan karsinoma duktal. Juga metastasis ke kelenjar getah bening
aksila, lebih sering metastase jauh ke tempat yang umum (mening dan
permukaan serosa). Prognosa serupa dengan karsinoma invasif duktal
(Suyatno dan Pasaribu, 2014).
3. Karsinoma tubular, hanya merupakan 2% dari kanker payudara. Diagnosis
ditegakkan bila lebih dari 75% tumor menunjukkan formasi tubuler, jarang
Universitas Sumatera Utara
17
metastasis ke kelenjar getang bening aksila. Prognosis sangat lebih bagus
dibandingkan tipe lain. (Suyatno dan Pasaribu, 2014)
4. Karsinoma meduller, merupakan 5-7% dari kanker payudara. Secara
histologik lesi ditandai oleh inti dengan diferensiasi buruk, a syncytial growth
pattern, batas tegas, banyak infiltrasi limfosit dan plasma sel, dan sedikit atau
tanpa DCIS. Prosnosis untuk pasien yang murni karsinoma meduller adalah
baik, tapi bila bercampur dengan komponen duktal invasif prognosisnya sama
dengan karsinoma duktal (Suyatno dan Pasaribu, 2014).
5. Karsinoma musinous atau kolloid merupakan 3% dari kanker payudara.
Ditandai oleh akumulasi yang menonjol dari musin ekstraselular melingkupi
kelompok sel tumor. Karsinoma kolloid tumbuh lambat dan cenderung untuk
besar ukurannya(bulky). Bila terdapat predominan musinous, prognosis baik.
(Suyatno dan Pasaribu, 2014)
Tabel 2.1. Nottingham Grading System for Invasive Breast Cancers (Elston
and Ellis Modification of Bloom and Richardson Grading System)(Fisher,1980).
Components of Grade
Tubules
>75% of tumor composed of tubules
10%-75% of tumor composed of tubules
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Pendahuluan
Kanker payudara adalah tumor ganas yang berasal dari sel-sel epitel ductal dan
lobular payudara (AJCC, 2010). Kanker payudara adalah penyakit heterogen
dengan penampilan bervariasi morfologi, fitur molekuler, perilaku, dan respon
terhadap terapi. Tumor ganas adalah sekelompok sel-sel kanker yang dapat
tumbuh (menyerang) menjadi jaringan atau menyebar (metastasis) ke daerah yang
jauh dari tubuh sekitarnya. Tumor ini tumbuh progresif dan relatif cepat
membesar. Penyakit ini terjadi hampir seluruhnya pada wanita, tetapi pria bisa
terkena juga (American Cancer Society, 2013). Kanker payudara disebabkan oleh
interaksi faktor genetik dan faktor risiko lingkungan yang
menyebabkan
akumulasi perubahan progresifitas genetik dan epigenetik sel kanker payudara
(Conzen SD, et al, 2013).
Seroma yang berkepanjangan serta berlebihan merupakan komplikasi yang
paling
umum
setelah
mastektomi
untuk
karsinoma
payudara.
Insiden
pembentukan seroma yang dilaporkan bervariasi antara 15 hingga 81%.
Pembentukan seroma meningkatkan risikokomplikasi pasca operasi berupa
penundaan penyembuhan luka, meningkatkan kerentanan terhadap infeksi,
nekrosis skin flap, nyeri persisten dan dehisensi luka serta memperpanjang masa
pemulihan. Wanita-wanita Mesir ditandai dengan memiliki payudara yang
berukuran besar, yang menyebabkan drainase cairan yang berlebihan dan
6
Universitas Sumatera Utara
7
berkepanjangan setelah mastektomi karena daerah operasinya
yang besar
(Sakkary, 2012).
Petrek,dkk. Dalam uji klinis random prospektif menunjukkan bahwa
faktor yang paling signifikan yang mempengaruhi penyebab seroma adalah
jumlah dan sejauh mana keterlibatan kelenjar getah bening aksila. Namun,
Gonzalezdkk. dan Hashemi dkk. melaporkan bahwa satu-satunya faktor yang
mempengaruhi kejadian pembentukan seroma yang signifikan secara statistik
adalah jenis operasi. Mereka melaporkan tingkat seroma yang lebih tinggi pada
modified radical mastectomy dibandingkan eksisi lokal yang luas dan diseksi
aksila
karena dead space yang lebih besar ditemukan setelah mastektomi.
Mostafa A sakkary dalam uji propektif menunjukkan adanya adanya perbedaan
yang signifikan antara mastektomi dengan fiksasi flap dengan mastektomi tanpa
fiksasi flap dalam hal lamanya pencabutan drain dan jumlah seroma yang
terbentuk (Hashemi, 2004).
2.2. Anatomi Payudara
Untuk dapat mengetahui bagaimana dasar tindakan operasi di daerah payudara,
sangatlah penting untuk mengetahui stuktur payudara. Payudara dewasa terletak
pada posisi vertikal diantara iga 2 di superior dan sampai iga 6 di inferior dan
secara horizontal diantara garis tengah sternum dimedial dan garis mid aksila di
lateral.Payudara terdiri dari tiga struktur utama diantaranya, kulit, jaringan lemak
subkutaneus, jaringan payudra (parenkim dan stroma). Kulit terdiri atas folikel
rambut, kelenjar sebasea, dan kelenjar keringat. Kelenjar payudara dibentuk oleh
Universitas Sumatera Utara
8
kurang lebih dari 15-20 lobus, yang bermuara ke puting susu untuk mengalirkan
pruduksinya. Diantara lobus tadi terdapat jaringan penyangga subkutaneus.
(Ramli M, 2000).
Fasia pektoralis superfisial membungkus payudara dan akan menyambung
dengan fasia campers abdomen superfisial di inferior. Bagian bawah payudara
membentang diatas fasia pectoralis profunda dan dihubungkan oleh ligamentum
cooper dengan permukaan anterior, yang berfungsi sebagai penyangga.
Perdarahan pada payudara sebagian besar berasal dari arteri mamaria interna dan
arteri thorakalis lateralis. Sedangkan peredaran vena terdiri atas cabang
perforantes vena mammaria interna, cabang vena aksilaris, dan vena azygos yang
bermuara langsung ke vena interkostalis. Persarafan sensorik payudara di suplai
dari cabang kutaneus anterior dan lateral dari nervus intercostalis 2 sampai
interkostalis 6. Pembuluh limfe payudara terdiri atas 3 kelompok diantaranya:
a.
Kelenjar getah bening aksila ; aliran pembuluh getah bening ini berasal dari
daerah sekitar aerola mammae, kwadran lateral bawah dan kwadran lateral
atas.
b.
Kelenjar getah bening dari bagian dalam dan medial payudara. Pembuluh ini
berjalan diatas fasia pektoralis kemudian menembus dan masuk ke muskulus
pektoralis mayor bermuara ke trunkus limfatikus mammaria interna.
Kelenjar getah bening di daerah tepi kwadran medial bawah payudara,
pembuluh ini berjalan bersamaan dengan vasa epigastrika superior menembus
fascia rektus dan bermuara ke dalam ke dalam kelenjar getah bening prekardial
anterior yang terletak di tepi atas diafragma. (Ramli M, 2000).
Universitas Sumatera Utara
9
Payudara terletak pada batas hemithoraks kanan dan kiri dengan batasbatas sebagai berikut (Ramli M, 2000):
1. Batas-batas payudara yang tampak dari luar:
a. Superior
: Iga II dan III
b. Inferior
: Iga VI dan VII
c. Medial
: Pinggir sternum
d. Lateral
: Garis aksilaris anterior
2. Batas-batas payudara yang sesungguhnya:
a. Superior
: Hampir sampai klavikula
b. Medial
: Garis tengah
c. Lateral
: M. Latissimus dorsi
Payudara dibagi menjadi lima bagian :
1. Kwadran lateral atas.
2. Kwadran medial atas
3. Sentral (subareolar).
4. Kwadran lateral bawah.
5. Kwadran medial bawah.
Struktur payudara terdiri dari berbagai struktur parenkim epithelial.
Parenkim epithelial dibentuk oleh kurang lebih 15-20 lobus, yang masing-masing
mempunyai saluran tersendiri untuk mengalirkan produksinya, dan bermuara pada
puting susu. Tiap lobus dibentuk oleh lobulus-lobulus yang masing-masing terdiri
dari 10-100 asini grup (Williams, et al., 2013). Lobulus-lobulus ini merupakan
struktur dasar dari glandula mammae (Ramli M, 2000).
Universitas Sumatera Utara
10
Gambar 2.1. Anatomi Payudara
2.3. Epidemiologi
Kanker payudara pada wanita menduduki tempat nomor dua setelah kanker
serviks uterus. Di Amerika Serikat kanker payudara merupakan 28 % kanker pada
wanita kulit putih, dan 25 % pada wanita kulit hitam. Kanker ini jarang ditemukan
pada wanita usia di bawah 20 tahun. Angka tertinggi terdapat pada usia 45–66
tahun. Sedangkan insidens kanker mammae pada laki–laki hanya 1 % dari
kejadian pada wanita. Keganasan payudara merupakan penyebab keganasan
terbanyak kedua setelah keganasan paru-paru pada wanita. Pembedahan masih
merupakan terapi pilihan utama. Modified Radical Mastectomy (MRM)
merupakan tindakan pilihan terhadap keganasan payudara yang masih operable.
(Sakkary, 2012).
Universitas Sumatera Utara
11
2.4. Gejala Klinis
Pada anamnesis:
1. Keluhan di payudara dan aksila
a. Adanya benjolan padat
b. Ada tidaknya rasa nyeri (awal pertumbuhan kanker payudara sering tidak
menimbulkan rasa nyeri)
c. Kecepatan tumbuh (agresivitas, doubling time tumor, gompertz curve)
d. Nipple
discharge
(satu
sisi,
satu
muara,
warna
merah/darah/serosanguinous, disertai masa tumor)
e. Retraksi papilla mammae
f. Krusta dan eksim yang tidak sembuh pada aerola atau papilla mammae
dengan atau tanpa masa tumor (paget’s disease)
g. Kelainan kulit di atas tumor (skin dimpling, ulceration, venous ectasia,
peau d’orange, satelitte nodule)
h. Adanya benjolan di aksila atau di leher / supraklavikula (pembesaran KGB
aksila, supraklavikula)
i. Edema lengan disertai adanya benjolan di payudara atau aksila ipsilateral
2. Keluhan di tempat lain:
a. Nyeri tulang yang terus menerus dan semakin berat (di daerah vertebra,
pelvis, femur)
b. Rasa sakit, “neg” dan “penuh” di ulu hati
c. Batuk yang kronis dan sesak napas
d. Sakit kepala hebat, muntah dan gangguan sensorium
Universitas Sumatera Utara
12
3. Faktor-faktor Risiko (terkena kanker payudara)
a.
Usia penderita (semakin tua semakin meningkat risikonya)
b.
Usia melahirkan anak pertama ”aterm” (> 35 tahun semakin tinggi risiko)
c.
Paritas
d.
Riwayat laktasi (tidak laktasi ”sedikit” meningkatkan risiko)
e.
Riwayat menstruasi
4. Menarche yang awal
5. Menopause yang lambat
a. Pemakaian obat-obat hormonal (pil KB, HRT) yang dipergunakan jangka
panjang
b. Riwayat keluarga dengan kanker payudara dan kanker ovarium (family
clusteringbreast cancer and familial/ heriditary breast cancer, BRCA 1 &
BRCA 2)
c. Riwayat operasi tumor payudara jinak seperti atypical ductal hyperplasia,
florid papilloma
d. Riwayat operasi kanker ovarium (pada usia muda)
e. Riwayat radiasi didaerah dada / payudara pada usia muda (radiasi terhadap
Hodgkin disease / Non Hodgkin Lymphoma.
2.5. Klasifikasi TNM Kanker Payudara
Klasifikasi TNM kanker payudara sesuai American Joint Comittee on Cancer
tahun 2010 edisi 7 tentang Breast Cancer Staging adalah sebagai berikut :
Universitas Sumatera Utara
13
Tumor Primer
Tx
Tumor primer tidak dapat ditentukan
T0
Tidak terdapat tumor primer
Tis
Karsinoma in situ
Tis (DCIS)
Duktal karsinoma in situ
Tis (LCIS)
Lobular karsinoma in situ
Tis (Paget’s) Paget’s disease pada puting payudara tidak berhubungan dengan
karsinoma invasif dan atau karsinoma in situ (DCIS dan atau
LCIS) pada parenkim payudara. Karsinoma pada parenkim
payudara berhubungan dengan Paget’s disease dikategorikan
sesuai dengan ukuran dan karakteristik penyakit parenkim tersebut,
akan tetapi keberadaan Paget’s disease juga harus tetap
diperhatikan
T1
Tumor ≤ 20 mm pada dimensi terpanjangnya
T1mi
Tumor ≤ 1 mm pada dimensi terpanjangnya
T1a
Tumor > 1 mm tapi ≤ 5 mm pada dimensi terpanjangnya
T1b
Tumor > 5 mm tapi ≤ 10 mm pada dimensi terpanjangnya
T1c
Tumor > 10 mm tapi ≤ 20 mm pada dimensi terpanjangnya
T2
Tumor >20 mm tapi ≤ 50 mm pada dimensi terpanjangnya
T3
Tumor > 50 mm pada dimensi terpanjangnya
T4
Tumor ukuran berapa saja yang sudah menyebar ke dinding dada
dan atau kulit (ulkus atau nodul pada kulit)
Universitas Sumatera Utara
14
T4a
Penyebaran pada dinding dada tidak termasuk adhesi atau invasi
pada otot pektoralis
T4b
Ulkus dan atau nodul satelit ipsilateral dan atau edema (termasuk
peau d’orange) pada kulit yang tidak termasuk dalam kriteria
karsinoma inflamatori
T4c
T4a dan T4b
T4d
Karsinoma inflamatori
Nodul
Nx
Kelenjar getah bening tidak dapat ditentukan (contohnya, sudah
dioperasi sebelumnya)
N0
Tidak ada metastasis pada kelenjar getah bening regional
N1
Metastasis pada kelenjar getah bening level I, II aksila ipsilateral
dan dapat digerakkan
N2
Metastasis pada kelenjar getah bening level I, II aksila ipsilateral
yang terfiksir
N2a
Metastasis pada kelenjar getah bening level I, II aksila ipsilateral
yang terfiksir satu sama lain atau pada struktur lainnya
N2b
Metastasis yang hanya terdeteksi secara klinis pada kelenjar getah
bening mamaria interna ipsilateral dan secara klinis tidak
ditemukan adanya metastasis ke kelenjar getah bening level I, II
aksila
Universitas Sumatera Utara
15
N3
Metastasis pada kelenjar getah bening infraklavikula ipsilateral
(level III aksila) dengan atau tanpa keterlibatan kelenjar getah
bening level I, II aksila atau kelenjar getah bening mamaria interna
ipsilateral dengan keterlibatan kelenjar getah bening level I, II
aksila atau metastasis pada kelenjar getah bening supraklavikula
ipsilateral dengan atau tanpa keterlibatan kelenjar getah bening
aksila atau mamaria interna
N3a
Metastasis pada kelenjar getah bening infraklavikula ipsilatera
N3b
Metastasis pada kelenjar getah bening mamaria interna dan aksila
N3c
Metastasis pada kelenjar getah bening supraklavikula
Metastasis
M0
Tidak ada bukti klinis maupun radiografi tentang adanya
metastasis jauh
cM0(i+)
Tidak ada bukti klinis maupun radiografi tentang adanya
metastasis jauh tapi secara molekuler atau mikroskopis terdeteksi
adanya sel tumor pada sirkulasi darah, sum-sum tulang, dan
jaringan kelenjat getah bening regio lain yang tidak lebih besar dari
0.2 mm pada pasien tanpa tanda dan gejala metastasis
M1
Adanya metastasis jauh ditentukan oleh gejala klinis dan radiografi
dan atau histologis dengan ukuran lebih besar dari 0.2 mm.
Universitas Sumatera Utara
16
2.6. Histopatologi dan Grading Histopatologi pada Kanker Payudara
Adapun jenis histopatologi yang paling sering pada kanker payudara adalah :
1. Karsinoma duktal invasif, meruupakan 75% dari kesuluruhan kanker
payudara. Lesi ini ditandai oleh tidak adanya gambaran histologik yang
khusus. Tumor ini konsistensinya keras dan terasa berpasir ketika dipotong.
Sering terdapat komponen ductak carcinoma in situ (DCIS) di dalam
spesimen. Umumnya metastasis ke kelenjar getah bening aksila, metastasis
jauh sering ditemukan ditulang, paru, liver dan otak. Pronosis lebih buruk
dibandingkan sub tipe histologik yang lain (musinous, colloid, tubular,
medular) (Suyatno dan Pasaribu, 2014)
2. Karsinoma lobular invasif merupakan 5-10 % dari kesuluruhan kanker
payudara. Secara klinis lesi sering memiliki area abnormal yang menebal (illdefined thickening) didalam payudara. Secara gambaran mikroskopik
gambaran yang khas adalah sel kecil tunggal atau indian file pattern.
Karsinoma lobular invasif cenderung untuk tumbuh disekitar duktus dan
lobulus. Multicentris dan bilateral lebih sering terlihat pada karsinoma lobular
dibanddingkan karsinoma duktal. Juga metastasis ke kelenjar getah bening
aksila, lebih sering metastase jauh ke tempat yang umum (mening dan
permukaan serosa). Prognosa serupa dengan karsinoma invasif duktal
(Suyatno dan Pasaribu, 2014).
3. Karsinoma tubular, hanya merupakan 2% dari kanker payudara. Diagnosis
ditegakkan bila lebih dari 75% tumor menunjukkan formasi tubuler, jarang
Universitas Sumatera Utara
17
metastasis ke kelenjar getang bening aksila. Prognosis sangat lebih bagus
dibandingkan tipe lain. (Suyatno dan Pasaribu, 2014)
4. Karsinoma meduller, merupakan 5-7% dari kanker payudara. Secara
histologik lesi ditandai oleh inti dengan diferensiasi buruk, a syncytial growth
pattern, batas tegas, banyak infiltrasi limfosit dan plasma sel, dan sedikit atau
tanpa DCIS. Prosnosis untuk pasien yang murni karsinoma meduller adalah
baik, tapi bila bercampur dengan komponen duktal invasif prognosisnya sama
dengan karsinoma duktal (Suyatno dan Pasaribu, 2014).
5. Karsinoma musinous atau kolloid merupakan 3% dari kanker payudara.
Ditandai oleh akumulasi yang menonjol dari musin ekstraselular melingkupi
kelompok sel tumor. Karsinoma kolloid tumbuh lambat dan cenderung untuk
besar ukurannya(bulky). Bila terdapat predominan musinous, prognosis baik.
(Suyatno dan Pasaribu, 2014)
Tabel 2.1. Nottingham Grading System for Invasive Breast Cancers (Elston
and Ellis Modification of Bloom and Richardson Grading System)(Fisher,1980).
Components of Grade
Tubules
>75% of tumor composed of tubules
10%-75% of tumor composed of tubules