SURAT PERNYATAAN BEBAS PUSTAKA

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SUNAN KALIJAGA
FAKULTAS
DAN
TEKNOLOGI
Jalan MarsdaSAINS
Adisucipto
Yogyakarta
55281
Telepon (0274) 519739; Faksimili (0274) 540971;
Website: http://saintek.uin-suka.ac.id

SURAT PERNYATAAN BEBAS PUSTAKA
DI LUAR UIN SUNAN KALIJAGA YOGYAKARTA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
Nama Lengkap

:

Nomor Induk Mahasiswa

:

Jurusan

:

Tanggal Lulus

:

Alamat asal

:

Alamat di Yogyakarta

:

dengan ini menyatakan bahwa saya tidak mempunyai pinjaman buku di Perpustakaan di

UGM, UNY, UII, BATAN Yogyakarta, Perpustakaan Daerah (Perpusda) Yogyakarta dan
Perpustakaan lainnya.
Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila tidak sesuai dengan pernyataan,
maka saya siap menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Yogyakarta, ..................
Yang menyatakan,
Ttd + materai 6000
(Nama Mahasisiwa)
NIM: ....................