SURAT PERNYATAAN DIRI BEBAS NARKOBA

SURAT PERNYATAAN DIRI BEBAS NARKOBA

Dengan ini saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: Fauzan Anggareksa Rasako

Tempat,tanggal lahir
Nomor KTP
Jenis Kelamin

: Ambon, 1 Desember 2015

: 8171020112970004
: Laki – laki

Agama

: Islam


Alamat

: Jln. Tulukabessy RT 005/01 Kel. Rijali, Kota Ambon

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak pernah
menggunakan narkoba dan terlibat dengan narkoba dalam bentuk
apapun.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya
bersedia diproses berdasarkan hukum yang berlaku di Republik Indonesia
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah
apabila dikemudian hari pernyataan saya terbukti tidak benar.

Ambon, 9 Februari 2015
Yang membuat
pernyataan,

Fauzan Anggareksa
Rasako