SURAT PERNYATAAN DIRI BEBAS NARKOBA
SURAT PERNYATAAN DIRI BEBAS NARKOBA
Dengan ini saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: Fauzan Anggareksa Rasako
Tempat,tanggal lahir
Nomor KTP
Jenis Kelamin
: Ambon, 1 Desember 2015
: 8171020112970004
: Laki – laki
Agama
: Islam
Alamat
: Jln. Tulukabessy RT 005/01 Kel. Rijali, Kota Ambon
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak pernah
menggunakan narkoba dan terlibat dengan narkoba dalam bentuk
apapun.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya
bersedia diproses berdasarkan hukum yang berlaku di Republik Indonesia
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah
apabila dikemudian hari pernyataan saya terbukti tidak benar.
Ambon, 9 Februari 2015
Yang membuat
pernyataan,
Fauzan Anggareksa
Rasako
Dengan ini saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: Fauzan Anggareksa Rasako
Tempat,tanggal lahir
Nomor KTP
Jenis Kelamin
: Ambon, 1 Desember 2015
: 8171020112970004
: Laki – laki
Agama
: Islam
Alamat
: Jln. Tulukabessy RT 005/01 Kel. Rijali, Kota Ambon
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak pernah
menggunakan narkoba dan terlibat dengan narkoba dalam bentuk
apapun.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya
bersedia diproses berdasarkan hukum yang berlaku di Republik Indonesia
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah
apabila dikemudian hari pernyataan saya terbukti tidak benar.
Ambon, 9 Februari 2015
Yang membuat
pernyataan,
Fauzan Anggareksa
Rasako