2.Surat Pernyataan bebas narkoba
SURAT PERNYATAAN
BEBAS NARKOBA
PELAKSANAAN SELEKSI PENERIMAAN
CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL (CPNS) BKKBN
TAHUN 2017
Sehubungan dengan pengumuman Nomor: 2566/KP.02.01/B2/2017 tanggal 5 September
2017 perihal Pelaksanaan Seleksi Penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) di
Lingkungan Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional Tahun Anggaran 2017,
saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
Tempat/Tanggal Lahir
Nomor KTP
Alamat
Nomor Handphone
:
:
:
:
Raiysatul Hayy
Padang Panjang/1 Agustus 1992
1371044108920003
Jalan Patenggangan Blok I Nomor 4 RT 009 RW 003
Kelurahan Air Tawar Barat Kecamatan Padang Utara
Kota Padang Provinsi Sumatera Barat
: 081261922000
Menyatakan bahwa tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam penggunaan dan atau
pendistribusian barang-barang yang termasuk dalam golongan obat-obatan terlarang,
Narkotika, Zat Adiktif, Psikotropika, tindakan kriminal dan terorisme seperti yang telah
ditetapkan oleh Pemerintah Republik Indonesia.
Apabila pernyataan saya ini ternyata dikemudian hari terbukti benar dan/atau ternyata saya
dikemudian hari melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia untuk dikenakan sanksi
sesuai dengan aturan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab,
atas perhatian yang baik diucapkan terima kasih.
Hormat saya,
Raiysatul Hayy
*) Surat Keterangan Bebas Narkoba/NAPZA) dari Rumah Sakit Pemerintah setempat yang
masih berlaku wajib dilengkapi setelah peserta dinyatakan lulus pada pengumuman
kelulusan akhir.
BEBAS NARKOBA
PELAKSANAAN SELEKSI PENERIMAAN
CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL (CPNS) BKKBN
TAHUN 2017
Sehubungan dengan pengumuman Nomor: 2566/KP.02.01/B2/2017 tanggal 5 September
2017 perihal Pelaksanaan Seleksi Penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) di
Lingkungan Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional Tahun Anggaran 2017,
saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
Tempat/Tanggal Lahir
Nomor KTP
Alamat
Nomor Handphone
:
:
:
:
Raiysatul Hayy
Padang Panjang/1 Agustus 1992
1371044108920003
Jalan Patenggangan Blok I Nomor 4 RT 009 RW 003
Kelurahan Air Tawar Barat Kecamatan Padang Utara
Kota Padang Provinsi Sumatera Barat
: 081261922000
Menyatakan bahwa tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam penggunaan dan atau
pendistribusian barang-barang yang termasuk dalam golongan obat-obatan terlarang,
Narkotika, Zat Adiktif, Psikotropika, tindakan kriminal dan terorisme seperti yang telah
ditetapkan oleh Pemerintah Republik Indonesia.
Apabila pernyataan saya ini ternyata dikemudian hari terbukti benar dan/atau ternyata saya
dikemudian hari melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia untuk dikenakan sanksi
sesuai dengan aturan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab,
atas perhatian yang baik diucapkan terima kasih.
Hormat saya,
Raiysatul Hayy
*) Surat Keterangan Bebas Narkoba/NAPZA) dari Rumah Sakit Pemerintah setempat yang
masih berlaku wajib dilengkapi setelah peserta dinyatakan lulus pada pengumuman
kelulusan akhir.