2.Surat Pernyataan bebas narkoba

SURAT PERNYATAAN
BEBAS NARKOBA
PELAKSANAAN SELEKSI PENERIMAAN
CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL (CPNS) BKKBN
TAHUN 2017
Sehubungan dengan pengumuman Nomor: 2566/KP.02.01/B2/2017 tanggal 5 September
2017 perihal Pelaksanaan Seleksi Penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) di
Lingkungan Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional Tahun Anggaran 2017,
saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
Tempat/Tanggal Lahir
Nomor KTP
Alamat
Nomor Handphone

:
:
:
:

Raiysatul Hayy

Padang Panjang/1 Agustus 1992
1371044108920003
Jalan Patenggangan Blok I Nomor 4 RT 009 RW 003
Kelurahan Air Tawar Barat Kecamatan Padang Utara
Kota Padang Provinsi Sumatera Barat
: 081261922000

Menyatakan bahwa tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam penggunaan dan atau
pendistribusian barang-barang yang termasuk dalam golongan obat-obatan terlarang,
Narkotika, Zat Adiktif, Psikotropika, tindakan kriminal dan terorisme seperti yang telah
ditetapkan oleh Pemerintah Republik Indonesia.
Apabila pernyataan saya ini ternyata dikemudian hari terbukti benar dan/atau ternyata saya
dikemudian hari melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia untuk dikenakan sanksi
sesuai dengan aturan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab,
atas perhatian yang baik diucapkan terima kasih.
Hormat saya,

Raiysatul Hayy
*) Surat Keterangan Bebas Narkoba/NAPZA) dari Rumah Sakit Pemerintah setempat yang

masih berlaku wajib dilengkapi setelah peserta dinyatakan lulus pada pengumuman
kelulusan akhir.