Prevalensi dan Distribusi Geographic Tongue pada Pasien RSGMP FKG USU

Lampiran 1. Lembar Penjelasan

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN

Selamat Pagi
Bapak/Ibu/Saudara

Perkenalkan saya Farah Saufika, mahasiswa yang sedang menjalani pendidikan dokter gigi di
Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara ingin melakukan penelitian. Bersama ini saya
mohon kesediaan Bapak/Ibu/Saudara untuk berpartisipasi sebagai subjek penelitian untuk skripsi
saya yang berjudul. Prevalensi dan Distribusi Geographic tongue pada Pasien yang Berkunjung ke
RSGM FKG USU.
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan antara usia, jenis kelamin,
kebiasaan, dan penyakit sistemik terhadap prevalensi Geographic tongue pada pasien yang
berkunjung ke RSGM FKG USU. Prosedur penelitian ini adalah dengan wawancara dengan partisipan
dan mencatat pada rekam medis penelitian dan pemeriksaan lidah oleh peneliti. Partisipasi
Bapak/Ibu/Saudara dalam penelitian ini bersifat sukarela.
Pada kesempatan ini, saya ingin agar Bapak/Ibu/Saudara mengetahui dan memahami tujuan
serta manfaat penelitian, sehingga memahami apa yang akan dilakukan dan didapatkan sebagai hasil
penelitian ini. Dengan demikian, saya berharap Bapak/Ibu/Saudara bersedia ikut dalam penelitian
sebagai subjek penelitian, dan saya percaya bahwa partisipasi ini akan bermanfaat bagi

Bapak/Ibu/Saudara.
Jika Bapak/Ibu/Saudara bersedia, Surat Pernyataan Kesediaan Menjadi Subjek Penelitian
terlampir harap ditandatangani dan dikembalikan. Perlu diketahui bahwa surat kesediaan tersebut
tidak mengikat dan Bapak/Ibu/Saudara dapat mengundurkan diri dari penelitian ini kapan saja
selama penelitian ini berlangsung. Jika ada keluhan ataupun untuk informasi lebih lanjut mengenai
pertanyaan yang berkaitan dengan penelitian saya ini maka Bapak/Saudara dapat menghubungi
saya.

Universitas Sumatera Utara

Saya sebagai peneliti: Farah Saufika
Mahasiswa Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara
Telp : 08116151165

Terima kasih untuk Bapak/Ibu/Saudara telah menyediakan waktunya yang telah dipakai untuk
mengikuti penelitian ini dan terima kasih telah membantu saya dengan menjadi subjek dari
penelitian saya ini.

Peneliti,

(Farah Saufika)

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 2. Lembar Persetujuan

LEMBAR PERSETUJUAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

:

Umur

:

Jenis Kelamin

:

Alamat

:

Setelah mendapat penjelasan mengenai penelitian dengan sadar atau tanpa paksaan dan paham
akan apa yang akan dilakukan, diperiksa, didapatkan pada penelitian yang berjudul :
“Prevalensi dan Distribusi Geographic tongue pada Pasien Rumah Sakit Gigi dan Mulut Fakultas
Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara”
Maka dengan surat ini, saya menyatakan setuju menjadi subjek pada penelitian ini.

Medan,

Yang menyetujui,
Subjek penelitian

(………………….)

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 3. Data Pasien
Tanggal :

/

/ 2014

DATA PASIEN

A. Data Demografi
Nama

: ……………………

Usia / tanggal lahir : …………, .…./..…/………
Jenis Kelamin

: ……………………

Alamat

: ………………………………………………………………………
……………………………………………………………………....

Pekerjaan

: ……………………

B. Data Klinis
Lidah

: Geographic tongue
Ada

Gambaran Klinis

Tidak

: Hanya permukaan yang atrofi saja
Permukaan atrofi dengan batas yang membentuk pola

Lokasi

: Lateral
Anterior
Dorsal

Gejala

: Ada

Tidak
Gejala yang dialami :
Sensasi terbakar
Perih saat makan makanan panas
Perih saat makan makanan pedas

Universitas Sumatera Utara

Penyakit sistemik : ………………………………………………………………………

Konsumsi obat
Alergi

: ………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………....

Universitas Sumatera Utara