penjelasan pengisian perpanjangan merek

Lampiran II

FORMULIR PERMOHONAN PERPANJANGAN JANGKA WAKTU PELINDUNGAN MEREK
Tanggal pengajuan: :(Tanggal yang diajukan oleh pemohon)
Nomor Permohonan Perpanjangan: (Nomor permohonan dari DJKI,
diisi oleh petugas)
No. Referensi Pemohon: (Nomor surat dari pemohon)
*jika ada

Identitas Pemilik
Pemohon 1 ditulis dikolom ini, pemohon lainnya (lihat lampiran)

Nama
Beri tanda (x) jika pemilik lebih dari satu pihak dan lampirkan dalam lembar terpisah.
Beri tanda (x) jika pemilik merek adalah UMKM.
Perorangan (Jika diajukan secara personal)

Badan Hukum (Jika diajukan oleh
Perusahaan/Institusi/Lembaga lainnya)

Kewarganegaraan: (Diisi jika diajukan secara personal)

Negara Pendirian: (Negara dimana badan hukum tersebut
didirikan)

Alamat
Kabupaten/Kota
Propinsi
Tel/Fax
Email
Alamat
Kabupaten/Kota
Propinsi

(Alamat pemohon, sesuai identitas pemohon)
(Diisi)

Kode Pos
Negara

(Diisi)

(Diisi)
(Diisi)

(Diisi)
(Disarankan untuk diisi, bila tidak melalui kuasa)

Alamat Surat Menyurat (jika berbeda dengan alamat pada bagian identitas pemilik)
(Alamat Domisili/korespondensi antara DJKI dan Pemohon)
(Diisi)

Kode Pos
Negara

(Diisi)

(Diisi)
(Diisi)

Identitas Kuasa

Nama Kuasa
Nama Kantor
Alamat
Tel/Fax
Email

(Diisi)
(Diisi)
(optional)
(wajib diisi)

Merek yang Dimohonkan Perpanjangannya
Kelas Barang dan/atau Jasa

Nomor Pendaftaran
(Diisi)

No. Konsultan

(Jika diajukan melalui kuasa)

(Diisi)

Tanda Tangan

Label Merek

(Nama)
Tempat dan tanggal tanda tangan:
[Diisi oleh petugas]
Lampiran
Surat pernyataan bahwa merek masih digunakan.
Surat kuasa.
Bukti pembayaran biaya.

SURAT PERNYATAAN
PERPANJANGAN JANGKA WAKTU PELINDUNGAN MEREK

(wajib diisi)

Lampiran II

Merek:
Label Merek

Yang telah terdaftar dengan nomor dan diajukan perpanjangan jangka waktu
pelindungannya
oleh:
Nama Pemohon
Alamat
:

:

Dengan ini menyatakan bahwa Merek tersebut masih digunakan, diproduksi dan
diperdagangkan
pada barang dan/atau jasa sebagaimana tercantum dalam sertifikat merek.
Jakarta,

(Nama

pemohon/kuasa pemohon)

Nb: Apabila pemohon dari Luar Negeri, Surat Pernyataan dapat dibuat dalam 2 (dua) bahasa/ Bilingual.