Gambaran Penanganan Kasus Trauma Gigi Sulung di Kecamatan Medan Baru, Medan Kota, Medan Selayang dan Medan Amplas
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Kepada Yth,
drg………………………..
Perkenalkan saya adalah mahasiswa yang sedang menjalani pendidikan dokter
gigi di Fakultas Kedokteran Gigi, Universitas Sumatera Utara. Bersama ini saya
mohon kesediaan dokter gigi untuk berpartisipasi sebagai subjek penelitian saya yang
berjudul : “Gambaran Penanganan Kasus Trauma Gigi Sulung Oleh Dokter Gigi Di
Kecamatan Medan Baru, Medan Kota, Medan Selayang dan Medan Amplas. Tujuan
penelitian ini adalah untuk mengetahui gambaran penanganan kasus trauma gigi
sulung oleh dokter gigi di kotamadya Medan.
Di dalam penelitian ini, dokter gigi diharapkan untuk mengisi kuesioner yang
akan diberikan oleh peneliti. Keuntungan menjadi subjek penelitian ini adalah
mendapatkan gambaran mengenai bagaimana penanganan kasus trauma gigi sulung
di kotamadya Medan. Namun, penelitian ini membutuhkan waktu dokter gigi untuk
membuka rekam medik dalam satu tahun terakhir.
Jika dokter gigi bersedia berpartisipasi dalam penelitian ini, Lembar
Persetujuan Menjadi Subjek Penelitian terlampir harap ditandatangani dan
dikembalikan. Perlu diketahui, surat kesediaan tersebut tidak mengikat dan dokter
gigi dapat mengundurkan diri pada saat penelitian berlangsung. Demikian, mudahmudahan keterangan saya diatas dapat dimengerti dan atas kesediaan berpartisipasi
dalam penelitian ini saya ucapkan terima kasih.
Medan,
Agustus 2013
Lisnawati Tampubolon
Fakultas Kedokteran Gigi, Universitas Sumatera Utara
Telp : 081264963819
Universitas Sumatera Utara
LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI SUBJEK PENELITIAN SETELAH
PENJELASAN (INFORMED CONSENT)
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
: ………………………………………………………………………
Alamat
: ……………………………………………………………………….
No.telp
: ……………………………………………………………………….
Setelah mendapat penjelasan mengenai penelitian, risiko, keuntungan dan hak-hak
saya sebagai subjek penelitian yang berjudul : “Gambaran Penanganan Kasus Trauma
Gigi Sulung Oleh Dokter Gigi Di Kecamatan Medan Baru, Medan Kota, Medan
Selayang dan Medan Amplas”, secara sadar dan tanpa paksaan, saya bersedia
berpartisipasi dalam penelitian ini yang diketahui oleh Lisnawati Tampubolon
sebagai mahasiswa Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara, dengan
catatan apabila suatu ketika saya merasa dirugikan dalam bentuk apapun berhak
membatalkan persetujuan ini.
Medan,…………………..
Yang menyetujui,
Dokter Gigi Subjek Penelitian
(………………………………)
Universitas Sumatera Utara
No.
KUESIONER DOKTER GIGI
GAMBARAN PENANGANAN KASUS TRAUMA GIGI SULUNG OLEH
DOKTER GIGI DI KECAMATAN MEDAN BARU, MEDAN KOTA, MEDAN
SELAYANG DAN MEDAN AMPLAS
TANGGAL PEMERIKSAAN :……………………………
PILIH DAN LINGKARI SERTA
PERTANYAAN DIBAWAH INI.
TULISKAN
JAWABAN
UNTUK
A). Pendidikan terakhir :
1. Dokter gigi umum
2. Dokter Gigi Spesialis, sebutkan ...........................................................
A.
B). Jenis Praktek Dokter:
1. Praktek dokter gigi umum
2. Praktek dokter gigi spesialis, sebutkan .................................................
B.
C). Jenis kelamin : 1. Laki-laki
C.
2. Perempuan
D). Tamat Dokter Gigi tahun…………………………...............................
D.
E). Berapa lama dokter telah berpraktek : … (tahun)….(bulan)
1. 4 – 6 tahun
4. Apakah dokter mempunyai rekam medis khusus untuk kasus trauma ?
(lihat lampiran salah satu contoh rekam medis khusus buat trauma)
1. Ya
2. Tidak ( bila Tidak dimana dokter mendokumentasikannya:
............................................................................................. )
5. Dimanakah tempat yang paling sering terjadi kasus trauma pada pasien
anda? (Jawaban boleh lebih dari satu)
1. Rumah
2. Sekolah
3. Jalan
4. Arena bermain
5. Lain-lain, tuliskan………………………..
4.
5.
6. Apakah dokter melakukan perawatan pada kasus trauma gigi sulung tersebut? 6.
1. Ya ( lanjutkan ke pertanyaan berikutnya)
2. Kadang-kadang ( lanjutkan ke pertanyaan berikutnya)
3. Tidak ( lanjutkan ke pertanyaan 35)
KERUSAKAN PADA JARINGAN KERAS GIGI
7. Berapa banyak pasien dengan kasus enamel infraction (yaitu suatu fraktur
fraktur yang tidak sempurna/retak pada enamel tanpa kehilangan struktur
gigi dalam arah horizontal maupun vertikal) sejak 1 tahun terakhir yang
datang ke klinik dokter?
1. Pernah dapat sebanyak………… kasus
2. Tidak pernah ( lanjutkan ke no 9)
7.
8. Bila dokter pernah mendapat kasus enamel infraction sejak 1 tahun terkahir, 8.
perawatan apakah yang telah dokter lakukan?
(Jawaban boleh lebih dari satu)
1. Dibiarkan/observasi
2. Dihaluskan mahkota gigi yang tajam
3. Ditambal dengan tambalan sementara
4. Ditambal dengan bahan tambalan tetap
5. Perawatan lain, tuliskan…………………….
6. Dirujuk ke ………………………
9. Berapa banyak pasien dengan kasus fraktur enamel (uncomplicated crown
fracture ) (yaitu fraktur yang hanya mengenai lapisan enamel tanpa dentin
dan tanpa terlibatnya pulpa) sejak 1 tahun terakhir yang datang ke klinik
dokter?
9.
Universitas Sumatera Utara
1. Pernah dapat sebanyak………kasus
2. Tidak pernah( lanjutkan ke no 11)
10. Bila dokter pernah mendapat kasus fraktur enamel (uncomplicated crown
fracture) sejak 1 tahun terakhir, perawatan apakah yang telah dokter
lakukan? (Jawaban boleh lebih dari satu)
1. Dibiarkan/observasi
2. Dihaluskan mahkota gigi yang tajam
3. Ditambal dengan tambalan sementara
Restorasi dengan:
4. RK
5. GIC
6. Ditambal dengan bahan restorasi (tuliskan).........................
7. Perawatan lain, tuliskan…………………….
8. Dirujuk ke ……………………………
10.
11. Berapa banyak pasien dengan kasus fraktur enamel-dentin (uncomplicated 11.
crown fracture) (yaitu fraktur yang mengenai enamel, dentin tanpa
terlibatnya pulpa) sejak 1 tahun terakhir yang datang ke klinik dokter?
1.Pernah dapat sebanyak…………………….kasus
2.Tidak pernah ( lanjut ke no 13)
12. Bila dokter pernah mendapat kasus fraktur enamel-dentin (uncomplicated 12.
crown fracture) sejak 1 tahun terkahir, perawatan apakah yang telah dokter
lakukan? (Jawaban boleh lebih dari satu)
1. Dibiarkan/observasi
2. Dihaluskan mahkota gigi yang tajam
3. Ditambal dengan tambalan sementara
Restorasi dengan:
4. RK
5. GIC
6. Ditambal dengan bahan restorasi (tuliskan)……………………..
7. Perawatan lain, tuliskan…………………….
8. Dirujuk ke…………………………………..
13. Berapa banyak pasien dengan kasus complicated crown fracture (yaitu
13.
Universitas Sumatera Utara
fraktur yang melibatkan pulpa dapat disertai atau tidaknya kehilangan
enamel dan dentin) sejak 1 tahun terakhir yang datang ke klinik dokter?
1. Pernah dapat sebanyak…………kasus
2. Tidak pernah ( lanjutkan ke no 15)
14. Bila dokter pernah mendapat kasus complicated crown fracture
sejak 1 tahun terakhir, perawatan apakah yang telah dokter lakukan?
(Jawaban boleh lebih dari satu)
1. Dibiarkan/observasi
2. Pulpotomi + restorasi
3. Pulpektomi + restorasi
4. Pulp capping + restorasi
5. Ekstraksi
6. Perawatan lain, tuliskan…………………….
7. Dirujuk ke …………………………
14.
.
15. Berapa banyak pasien dengan kasus uncomplicated crown-root Fracture
(yaitu fraktur yang mengenai enamel, dentin, dan sementum tetapi tidak
melibatkan pulpa) sejak 1 tahun terakhir yang datang ke klinik dokter?
1. Pernah dapat sebanyak………kasus
2. Tidak pernah ( lanjutkan ke no. 17)
15.
16. Bila dokter pernah mendapat kasus uncomplicated crown-root fracture
sejak 1 tahun terakhir, perawatan apakah yang telah dokter lakukan?
(Jawaban boleh lebih dari satu)
1. Dibiarkan/observasi
2. Restorasi
3. Perawatan pulpa + restorasi
4. Reposisi dan splinting
5. Pencabutan pada elemen gigi yang fraktur dan meninggalkan sisa
gigi yang ada
6. Ekstraksi
7. Perawatan lain, tuliskan..................................
16.
Universitas Sumatera Utara
8. Dirujuk ke .......................................
17. Berapa banyak pasien dengan kasus complicated crown-root fracture
(yaitu fraktur yang mengenai enamel, dentin, sementum dan melibatkan
pulpa) sejak 1 tahun terakhir yang datang ke klinik dokter?
1. Pernah dapat sebanyak…………kasus
2. Tidak pernah ( lanjutkan ke no 19)
18. Bila dokter pernah mendapat kasus complicated crown-root fracture
sejak 1 tahun terakhir, perawatan apakah yang telah dokter lakukan?
(Jawaban boleh lebih dari satu)
1. Dibiarkan/observasi
2. Restorasi
3. Perawatan pulpa + restorasi
4. Reposisi dan splinting
5. Pencabutan pada elemen gigi yang fraktur dan meninggalkan sisa
gigi yang ada
6. Ekstraksi
7. Perawatan lain, tuliskan..................................
8. Dirujuk ke .......................................
19. Berapa banyak pasien dengan kasus Root Fracture (yaitu fraktur pada
akar yang biasanya terjadi pada setengah atau sepertiga apikal dari akar)
sejak 1 tahun terakhir yang datang ke klinik dokter?
1. Pernah dapat sebanyak ..... kasus
2. Tidak pernah (lanjutkan ke no 21)
17.
18.
19.
20. Bila dokter pernah mendapat kasus Root Fracture sejak 1 tahun terakir,
20.
perawatan apakah yang telah dokter lakukan? (Jawaban boleh lebih dari satu)
1. Dibiarkan/observasi
2. Restorasi
3. Restorasi + Perawatan pulpa
Universitas Sumatera Utara
4. Reposisi dan splinting
5. Pencabutan pada elemen gigi yang fraktur dan meninggalkan sisa
gigi yang ada
6. Ekstraksi
7. Perawatan lain, tuliskan..................................
8. Dirujuk ke .......................................
21. Berapa banyak pasien dengan kasus Alveolar Fracture (yaitu fraktur yang
mengenai tulang alveolar) sejak 1 tahun terakhir yang datang ke klinik
dokter?
1. Pernah dapat sebanyak ......... kasus
2. Tidak pernah ( lanjut ke no 23)
22. Bila dokter pernah mendapat kasus Alveolar Fracture sejak 1 tahun
terakhir, perawatan apakah yang telah dilakukan dokter?
(jawaban boleh lebih dari satu)
1. Dibiarkan/observasi
2. Splinting
3. Reposisi dan splinting
4. Ekstraksi
5. Perawatan pulpa
6. Perawatan lain, tuliskan...........................................
7. Dirujuk ke ................
21.
22.
KERUSAKAN PADA JARINGAN PERIODONTAL
23. Berapa banyak pasien dengan kasus concussion (yaitu trauma yang
23.
mengenai jaringan pendukung gigi yang menyebabkan gigi lebih sensitif
terhadap tekanan dan perkusi tanpa adanya mobiliti atau tanpa perubahan
letak gigi) sejak 1 tahun terakhir yang datang ke klinik dokter?
1. Pernah dapat sebanyak……….kasus
2. Tidak pernah ( lanjutkan ke no 25)
Universitas Sumatera Utara
24. Bila dokter pernah mendapat kasus concussion sejak 1 tahun terakhir,
perawatan apakah yang telah dokter lakukan? (Jawaban boleh lebih
dari satu)
1. Dibiarkan/observasi
2. Splinting
3. Reposisi + splinting
4. Ekstraksi
5. Perawatan lain, tuliskan…………………….
6. Dirujuk ke ……………………………
24.
25. Berapa banyak pasien dengan kasus subluxation (yaitu kegoyangan gigi
tanpa disertai perubahan posisi gigi akibat trauma pada jaringan
pendukung gigi) sejak 1 tahun terakhir yang datang ke klinik dokter?
1. Pernah dapat sebanyak………kasus
2. Tidak pernah ( lanjutkan ke no 27)
25.
26. Bila dokter pernah mendapat kasus subluxation dari 1 tahun terakhir,
perawatan apakah yang telah dokter lakukan?
(Jawaban boleh lebih dari satu)
1. Dibiarkan/observasi
2. Splinting
3. Reposisi + splinting
4. Ekstraksi
5. Perawatan lain, tuliskan…………………….
6. Dirujuk ke ……………………………
26.
27. Berapa banyak pasien dengan kasus luksasi ekstrusi/partial displacement, 27.
(yaitu keluarnya sebagian gigi dari soketnya, ektruksi menyebabkan
mahkota gigi elongasi) sejak 1 tahun terakhir yang datang ke klinik
dokter?
1. Pernah dapat sebanyak……….kasus
2. Tidak pernah ( lanjutkan ke no 29)
Universitas Sumatera Utara
28. Bila dokter pernah mendapat kasus luksasi ekstrusi/partial displacement
sejak 1 tahun terakhir, perawatan apakah yang telah dokter lakukan?
(Jawaban boleh lebih dari satu)
1. Dibiarkan/observasi
2. Splinting
3. Reposisi + splinting
4. Ekstraksi
5. Perawatan lain, tuliskan…………………….
6. Dirujuk ke …………………………
28.
29. Berapa banyak pasien dengan kasus luksasi lateral (yaitu perubahan letak 29.
gigi yang terjadi karena pergerakan gigi ke arah Labial, palatal, maupun
lateral yang menyebabkan kerusakan atau fraktur pada soket gigi )
sejak 1 tahun terakhir yang datang ke klinik dokter?
1. Pernah dapat sebanyak………….kasus
2. Tidak pernah ( lanjutkan ke no 31)
30. Bila dokter pernah mendapat kasus luksasi lateral sejak 1 tahun terakhir 30.
terakhir apakah perawatan yang telah dokter lakukan?
(Jawaban boleh lebih dari satu)
1. Dibiarkan/observasi
2. Splinting
3. Reposisi + splinting
4. Ekstraksi
5. Perawatan lain, tuliskan…………………….
6. Dirujuk ke ……………………………
31. Berapa banyak pasien dengan kasus luksasi intrusi (yaitu pergerakan
gigi ke dalam tulang alveolar sehingga dapat menyebabkan kerusakan
atau fraktur soket alveolar. Intrusi menyebabkan mahkota terlihat
pendek) sejak 1 tahun terakhir yang datang ke klinik dokter?
31.
Universitas Sumatera Utara
1. Pernah dapat sebanyak……….kasus
2. Tidak pernah ( Jika tidak pernah lanjutkan ke no 33)
32. Bila dokter pernah mendapat kasus luksasi intrusi sejak 1 tahun terakhir, 32.
perawatan apakah yang telah dokter lakukan?
(Jawaban boleh lebih dari satu)
1. Dibiarkan/observasi
2. Splinting
3. Reposisi + splinting
4. Ekstraksi
5. Perawatan lain, tuliskan…………………….
6. Dirujuk ke …………………………
33. Berapa banyak pasien dengan kasus avulsi (yaitu lepasnya gigi dari
soketnya) sejak 1 tahun terakhir yang pernah datang ke klinik dokter?
1. Pernah dapat sebanyak………..kasus
2. Tidak pernah ( Jika tidak pernah lanjutkan ke no 35)
33.
34. Bila dokter pernah mendapat kasus avulsi sejak 1 tahun terakhir, perawatan 34.
apakah yang telah dokter lakukan?
(Jawaban boleh lebih dari satu)
1. Dibiarkan/observasi
2. Reposisi + splinting
3. Pembuatan gigi tiruan
4. Perawatan lain, tuliskan…………………….
5. Dirujuk ke ……………………………
Universitas Sumatera Utara
35. Bila dokter tidak mampu melakukan penanganan kasus trauma gigi sulung, 35.
kemana dokter harus merujuk kasus trauma gigi sulung pada anak?
1. Spesialis dokter gigi anak
2. Spesialis konservasi gigi
3. Rumah Sakit
4. Lain-lain, tuliskan…………………………..
36. Apakah menurut dokter, pelajaran trauma pada anak yang dokter terima
selama menempuh studi di FKG sudah mencukup dalam menangani kasus
trauma selama di praktek?
1. Ya
2. Tidak
36.
Terima Kasih
Universitas Sumatera Utara
CONTOH SALAH SATU REKAM MEDIK KHUSUS BUAT
TRAUMA
(Tidak perlu diisi)
Dikutip dari : “Dental Traumatology: Essential Diagnosis and Treatment Planning”
Nama :
Jenis Kelamin:
Tanggal lahir :
Usia:
Pemeriksaan umum:
1. Apakah mempunyai penyakit yang cukup serius?
a. Ya (Jelaskan) :…………………………………………..
b. Tidak
2. Apakah punya alergi ?
a. Ya (Jelaskan) :………………………………………
b. Tidak
3. Apakah pernah mendapat imunisasi tetanus?
a. Ya (Kapan) :………………………………..
b. Tidak
Trauma gigi sebelumnya: a. Pernah
b. Tidak Pernah
Jika ya,
Kapan: ………………………………………………….
Gigi yang terkena :…………………………………………..
Perawatan yang didapat dan dari
siapa:
Apakah ada pusing sekarang?
a. Ya
b.Tidak
Apakah ada pendarahan?
a. Ya
b. Tidak
Apakah ada mual / muntah?
a. Ya
b. Tidak
Apakah hilang kesadaran saat trauma?
a. Ya
b. TIdak
Jika Ya, berapa lama?...............................
Apakah ingat apa yang terjadi sebelumnya dan setelah kejadian?
a. Ya
b.Tidak
Apakah ada rasa ngilu pada gigi?
A. Ya
b. Tidak
Jika Ya, pada gigi: …………………………………………………
Universitas Sumatera Utara
Apakah ada gangguan oklusi?
a. Ya
b. Tidak
Jika Ya, pada gigi :……………………………………….
Adakah rasa sakit spontan pada gigi?
a. Ya
b. Tidak
Jika Ya, pada gigi:………………………………
Pengobatan di tempat lain?
a. Ada
b. Tidak ada
Jika Ada, dimana:……………………
Kondisi umum Gigi
1.Karies
a. Buruk
b. Sedang
c. Baik
2. Status Periodontal
a. Buruk
b. Sedang
c. Baik
3. Hubungan oklusal horizontal
a. Underbite
b. Overjet
c. Normal
4. Hubungan oklusal vertical
a. deep
b. open
c. Normal
Temuan Radiografi
Dislokasi gigi
Fraktur akar
Fraktur tulang
Pulp canal
Resorpsi akar
Diagnosa : (Check pada kotak kondisi setiap gigi dan tuliskan regionya)
Trauma
Infraksi Enamel
Complicated crown fracture
Uncomplicated crown fracture
Complicated crown-root fracture
Uncomplicated crown-root fracture
Fraktur akar
Fraktur lveolar
Konkusi
Subluksasi
Luksasi Ekstrusi
Luksasi Lateral
Luksasi Intrusi
Avulsi
Abrasi
Laserasi
Gingiva
Regio
Universitas Sumatera Utara
Rencana Perawatan :
Reposisi (Tanggal) :………………………………..
Fixation ( Tanggal) :……………………………….
Terapi pulpa ( Tanggal) :………………………..
Perawatan terakhir (Tanggal):…………………………….
Catatan:
Universitas Sumatera Utara
Kepada Yth,
drg………………………..
Perkenalkan saya adalah mahasiswa yang sedang menjalani pendidikan dokter
gigi di Fakultas Kedokteran Gigi, Universitas Sumatera Utara. Bersama ini saya
mohon kesediaan dokter gigi untuk berpartisipasi sebagai subjek penelitian saya yang
berjudul : “Gambaran Penanganan Kasus Trauma Gigi Sulung Oleh Dokter Gigi Di
Kecamatan Medan Baru, Medan Kota, Medan Selayang dan Medan Amplas. Tujuan
penelitian ini adalah untuk mengetahui gambaran penanganan kasus trauma gigi
sulung oleh dokter gigi di kotamadya Medan.
Di dalam penelitian ini, dokter gigi diharapkan untuk mengisi kuesioner yang
akan diberikan oleh peneliti. Keuntungan menjadi subjek penelitian ini adalah
mendapatkan gambaran mengenai bagaimana penanganan kasus trauma gigi sulung
di kotamadya Medan. Namun, penelitian ini membutuhkan waktu dokter gigi untuk
membuka rekam medik dalam satu tahun terakhir.
Jika dokter gigi bersedia berpartisipasi dalam penelitian ini, Lembar
Persetujuan Menjadi Subjek Penelitian terlampir harap ditandatangani dan
dikembalikan. Perlu diketahui, surat kesediaan tersebut tidak mengikat dan dokter
gigi dapat mengundurkan diri pada saat penelitian berlangsung. Demikian, mudahmudahan keterangan saya diatas dapat dimengerti dan atas kesediaan berpartisipasi
dalam penelitian ini saya ucapkan terima kasih.
Medan,
Agustus 2013
Lisnawati Tampubolon
Fakultas Kedokteran Gigi, Universitas Sumatera Utara
Telp : 081264963819
Universitas Sumatera Utara
LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI SUBJEK PENELITIAN SETELAH
PENJELASAN (INFORMED CONSENT)
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
: ………………………………………………………………………
Alamat
: ……………………………………………………………………….
No.telp
: ……………………………………………………………………….
Setelah mendapat penjelasan mengenai penelitian, risiko, keuntungan dan hak-hak
saya sebagai subjek penelitian yang berjudul : “Gambaran Penanganan Kasus Trauma
Gigi Sulung Oleh Dokter Gigi Di Kecamatan Medan Baru, Medan Kota, Medan
Selayang dan Medan Amplas”, secara sadar dan tanpa paksaan, saya bersedia
berpartisipasi dalam penelitian ini yang diketahui oleh Lisnawati Tampubolon
sebagai mahasiswa Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara, dengan
catatan apabila suatu ketika saya merasa dirugikan dalam bentuk apapun berhak
membatalkan persetujuan ini.
Medan,…………………..
Yang menyetujui,
Dokter Gigi Subjek Penelitian
(………………………………)
Universitas Sumatera Utara
No.
KUESIONER DOKTER GIGI
GAMBARAN PENANGANAN KASUS TRAUMA GIGI SULUNG OLEH
DOKTER GIGI DI KECAMATAN MEDAN BARU, MEDAN KOTA, MEDAN
SELAYANG DAN MEDAN AMPLAS
TANGGAL PEMERIKSAAN :……………………………
PILIH DAN LINGKARI SERTA
PERTANYAAN DIBAWAH INI.
TULISKAN
JAWABAN
UNTUK
A). Pendidikan terakhir :
1. Dokter gigi umum
2. Dokter Gigi Spesialis, sebutkan ...........................................................
A.
B). Jenis Praktek Dokter:
1. Praktek dokter gigi umum
2. Praktek dokter gigi spesialis, sebutkan .................................................
B.
C). Jenis kelamin : 1. Laki-laki
C.
2. Perempuan
D). Tamat Dokter Gigi tahun…………………………...............................
D.
E). Berapa lama dokter telah berpraktek : … (tahun)….(bulan)
1. 4 – 6 tahun
4. Apakah dokter mempunyai rekam medis khusus untuk kasus trauma ?
(lihat lampiran salah satu contoh rekam medis khusus buat trauma)
1. Ya
2. Tidak ( bila Tidak dimana dokter mendokumentasikannya:
............................................................................................. )
5. Dimanakah tempat yang paling sering terjadi kasus trauma pada pasien
anda? (Jawaban boleh lebih dari satu)
1. Rumah
2. Sekolah
3. Jalan
4. Arena bermain
5. Lain-lain, tuliskan………………………..
4.
5.
6. Apakah dokter melakukan perawatan pada kasus trauma gigi sulung tersebut? 6.
1. Ya ( lanjutkan ke pertanyaan berikutnya)
2. Kadang-kadang ( lanjutkan ke pertanyaan berikutnya)
3. Tidak ( lanjutkan ke pertanyaan 35)
KERUSAKAN PADA JARINGAN KERAS GIGI
7. Berapa banyak pasien dengan kasus enamel infraction (yaitu suatu fraktur
fraktur yang tidak sempurna/retak pada enamel tanpa kehilangan struktur
gigi dalam arah horizontal maupun vertikal) sejak 1 tahun terakhir yang
datang ke klinik dokter?
1. Pernah dapat sebanyak………… kasus
2. Tidak pernah ( lanjutkan ke no 9)
7.
8. Bila dokter pernah mendapat kasus enamel infraction sejak 1 tahun terkahir, 8.
perawatan apakah yang telah dokter lakukan?
(Jawaban boleh lebih dari satu)
1. Dibiarkan/observasi
2. Dihaluskan mahkota gigi yang tajam
3. Ditambal dengan tambalan sementara
4. Ditambal dengan bahan tambalan tetap
5. Perawatan lain, tuliskan…………………….
6. Dirujuk ke ………………………
9. Berapa banyak pasien dengan kasus fraktur enamel (uncomplicated crown
fracture ) (yaitu fraktur yang hanya mengenai lapisan enamel tanpa dentin
dan tanpa terlibatnya pulpa) sejak 1 tahun terakhir yang datang ke klinik
dokter?
9.
Universitas Sumatera Utara
1. Pernah dapat sebanyak………kasus
2. Tidak pernah( lanjutkan ke no 11)
10. Bila dokter pernah mendapat kasus fraktur enamel (uncomplicated crown
fracture) sejak 1 tahun terakhir, perawatan apakah yang telah dokter
lakukan? (Jawaban boleh lebih dari satu)
1. Dibiarkan/observasi
2. Dihaluskan mahkota gigi yang tajam
3. Ditambal dengan tambalan sementara
Restorasi dengan:
4. RK
5. GIC
6. Ditambal dengan bahan restorasi (tuliskan).........................
7. Perawatan lain, tuliskan…………………….
8. Dirujuk ke ……………………………
10.
11. Berapa banyak pasien dengan kasus fraktur enamel-dentin (uncomplicated 11.
crown fracture) (yaitu fraktur yang mengenai enamel, dentin tanpa
terlibatnya pulpa) sejak 1 tahun terakhir yang datang ke klinik dokter?
1.Pernah dapat sebanyak…………………….kasus
2.Tidak pernah ( lanjut ke no 13)
12. Bila dokter pernah mendapat kasus fraktur enamel-dentin (uncomplicated 12.
crown fracture) sejak 1 tahun terkahir, perawatan apakah yang telah dokter
lakukan? (Jawaban boleh lebih dari satu)
1. Dibiarkan/observasi
2. Dihaluskan mahkota gigi yang tajam
3. Ditambal dengan tambalan sementara
Restorasi dengan:
4. RK
5. GIC
6. Ditambal dengan bahan restorasi (tuliskan)……………………..
7. Perawatan lain, tuliskan…………………….
8. Dirujuk ke…………………………………..
13. Berapa banyak pasien dengan kasus complicated crown fracture (yaitu
13.
Universitas Sumatera Utara
fraktur yang melibatkan pulpa dapat disertai atau tidaknya kehilangan
enamel dan dentin) sejak 1 tahun terakhir yang datang ke klinik dokter?
1. Pernah dapat sebanyak…………kasus
2. Tidak pernah ( lanjutkan ke no 15)
14. Bila dokter pernah mendapat kasus complicated crown fracture
sejak 1 tahun terakhir, perawatan apakah yang telah dokter lakukan?
(Jawaban boleh lebih dari satu)
1. Dibiarkan/observasi
2. Pulpotomi + restorasi
3. Pulpektomi + restorasi
4. Pulp capping + restorasi
5. Ekstraksi
6. Perawatan lain, tuliskan…………………….
7. Dirujuk ke …………………………
14.
.
15. Berapa banyak pasien dengan kasus uncomplicated crown-root Fracture
(yaitu fraktur yang mengenai enamel, dentin, dan sementum tetapi tidak
melibatkan pulpa) sejak 1 tahun terakhir yang datang ke klinik dokter?
1. Pernah dapat sebanyak………kasus
2. Tidak pernah ( lanjutkan ke no. 17)
15.
16. Bila dokter pernah mendapat kasus uncomplicated crown-root fracture
sejak 1 tahun terakhir, perawatan apakah yang telah dokter lakukan?
(Jawaban boleh lebih dari satu)
1. Dibiarkan/observasi
2. Restorasi
3. Perawatan pulpa + restorasi
4. Reposisi dan splinting
5. Pencabutan pada elemen gigi yang fraktur dan meninggalkan sisa
gigi yang ada
6. Ekstraksi
7. Perawatan lain, tuliskan..................................
16.
Universitas Sumatera Utara
8. Dirujuk ke .......................................
17. Berapa banyak pasien dengan kasus complicated crown-root fracture
(yaitu fraktur yang mengenai enamel, dentin, sementum dan melibatkan
pulpa) sejak 1 tahun terakhir yang datang ke klinik dokter?
1. Pernah dapat sebanyak…………kasus
2. Tidak pernah ( lanjutkan ke no 19)
18. Bila dokter pernah mendapat kasus complicated crown-root fracture
sejak 1 tahun terakhir, perawatan apakah yang telah dokter lakukan?
(Jawaban boleh lebih dari satu)
1. Dibiarkan/observasi
2. Restorasi
3. Perawatan pulpa + restorasi
4. Reposisi dan splinting
5. Pencabutan pada elemen gigi yang fraktur dan meninggalkan sisa
gigi yang ada
6. Ekstraksi
7. Perawatan lain, tuliskan..................................
8. Dirujuk ke .......................................
19. Berapa banyak pasien dengan kasus Root Fracture (yaitu fraktur pada
akar yang biasanya terjadi pada setengah atau sepertiga apikal dari akar)
sejak 1 tahun terakhir yang datang ke klinik dokter?
1. Pernah dapat sebanyak ..... kasus
2. Tidak pernah (lanjutkan ke no 21)
17.
18.
19.
20. Bila dokter pernah mendapat kasus Root Fracture sejak 1 tahun terakir,
20.
perawatan apakah yang telah dokter lakukan? (Jawaban boleh lebih dari satu)
1. Dibiarkan/observasi
2. Restorasi
3. Restorasi + Perawatan pulpa
Universitas Sumatera Utara
4. Reposisi dan splinting
5. Pencabutan pada elemen gigi yang fraktur dan meninggalkan sisa
gigi yang ada
6. Ekstraksi
7. Perawatan lain, tuliskan..................................
8. Dirujuk ke .......................................
21. Berapa banyak pasien dengan kasus Alveolar Fracture (yaitu fraktur yang
mengenai tulang alveolar) sejak 1 tahun terakhir yang datang ke klinik
dokter?
1. Pernah dapat sebanyak ......... kasus
2. Tidak pernah ( lanjut ke no 23)
22. Bila dokter pernah mendapat kasus Alveolar Fracture sejak 1 tahun
terakhir, perawatan apakah yang telah dilakukan dokter?
(jawaban boleh lebih dari satu)
1. Dibiarkan/observasi
2. Splinting
3. Reposisi dan splinting
4. Ekstraksi
5. Perawatan pulpa
6. Perawatan lain, tuliskan...........................................
7. Dirujuk ke ................
21.
22.
KERUSAKAN PADA JARINGAN PERIODONTAL
23. Berapa banyak pasien dengan kasus concussion (yaitu trauma yang
23.
mengenai jaringan pendukung gigi yang menyebabkan gigi lebih sensitif
terhadap tekanan dan perkusi tanpa adanya mobiliti atau tanpa perubahan
letak gigi) sejak 1 tahun terakhir yang datang ke klinik dokter?
1. Pernah dapat sebanyak……….kasus
2. Tidak pernah ( lanjutkan ke no 25)
Universitas Sumatera Utara
24. Bila dokter pernah mendapat kasus concussion sejak 1 tahun terakhir,
perawatan apakah yang telah dokter lakukan? (Jawaban boleh lebih
dari satu)
1. Dibiarkan/observasi
2. Splinting
3. Reposisi + splinting
4. Ekstraksi
5. Perawatan lain, tuliskan…………………….
6. Dirujuk ke ……………………………
24.
25. Berapa banyak pasien dengan kasus subluxation (yaitu kegoyangan gigi
tanpa disertai perubahan posisi gigi akibat trauma pada jaringan
pendukung gigi) sejak 1 tahun terakhir yang datang ke klinik dokter?
1. Pernah dapat sebanyak………kasus
2. Tidak pernah ( lanjutkan ke no 27)
25.
26. Bila dokter pernah mendapat kasus subluxation dari 1 tahun terakhir,
perawatan apakah yang telah dokter lakukan?
(Jawaban boleh lebih dari satu)
1. Dibiarkan/observasi
2. Splinting
3. Reposisi + splinting
4. Ekstraksi
5. Perawatan lain, tuliskan…………………….
6. Dirujuk ke ……………………………
26.
27. Berapa banyak pasien dengan kasus luksasi ekstrusi/partial displacement, 27.
(yaitu keluarnya sebagian gigi dari soketnya, ektruksi menyebabkan
mahkota gigi elongasi) sejak 1 tahun terakhir yang datang ke klinik
dokter?
1. Pernah dapat sebanyak……….kasus
2. Tidak pernah ( lanjutkan ke no 29)
Universitas Sumatera Utara
28. Bila dokter pernah mendapat kasus luksasi ekstrusi/partial displacement
sejak 1 tahun terakhir, perawatan apakah yang telah dokter lakukan?
(Jawaban boleh lebih dari satu)
1. Dibiarkan/observasi
2. Splinting
3. Reposisi + splinting
4. Ekstraksi
5. Perawatan lain, tuliskan…………………….
6. Dirujuk ke …………………………
28.
29. Berapa banyak pasien dengan kasus luksasi lateral (yaitu perubahan letak 29.
gigi yang terjadi karena pergerakan gigi ke arah Labial, palatal, maupun
lateral yang menyebabkan kerusakan atau fraktur pada soket gigi )
sejak 1 tahun terakhir yang datang ke klinik dokter?
1. Pernah dapat sebanyak………….kasus
2. Tidak pernah ( lanjutkan ke no 31)
30. Bila dokter pernah mendapat kasus luksasi lateral sejak 1 tahun terakhir 30.
terakhir apakah perawatan yang telah dokter lakukan?
(Jawaban boleh lebih dari satu)
1. Dibiarkan/observasi
2. Splinting
3. Reposisi + splinting
4. Ekstraksi
5. Perawatan lain, tuliskan…………………….
6. Dirujuk ke ……………………………
31. Berapa banyak pasien dengan kasus luksasi intrusi (yaitu pergerakan
gigi ke dalam tulang alveolar sehingga dapat menyebabkan kerusakan
atau fraktur soket alveolar. Intrusi menyebabkan mahkota terlihat
pendek) sejak 1 tahun terakhir yang datang ke klinik dokter?
31.
Universitas Sumatera Utara
1. Pernah dapat sebanyak……….kasus
2. Tidak pernah ( Jika tidak pernah lanjutkan ke no 33)
32. Bila dokter pernah mendapat kasus luksasi intrusi sejak 1 tahun terakhir, 32.
perawatan apakah yang telah dokter lakukan?
(Jawaban boleh lebih dari satu)
1. Dibiarkan/observasi
2. Splinting
3. Reposisi + splinting
4. Ekstraksi
5. Perawatan lain, tuliskan…………………….
6. Dirujuk ke …………………………
33. Berapa banyak pasien dengan kasus avulsi (yaitu lepasnya gigi dari
soketnya) sejak 1 tahun terakhir yang pernah datang ke klinik dokter?
1. Pernah dapat sebanyak………..kasus
2. Tidak pernah ( Jika tidak pernah lanjutkan ke no 35)
33.
34. Bila dokter pernah mendapat kasus avulsi sejak 1 tahun terakhir, perawatan 34.
apakah yang telah dokter lakukan?
(Jawaban boleh lebih dari satu)
1. Dibiarkan/observasi
2. Reposisi + splinting
3. Pembuatan gigi tiruan
4. Perawatan lain, tuliskan…………………….
5. Dirujuk ke ……………………………
Universitas Sumatera Utara
35. Bila dokter tidak mampu melakukan penanganan kasus trauma gigi sulung, 35.
kemana dokter harus merujuk kasus trauma gigi sulung pada anak?
1. Spesialis dokter gigi anak
2. Spesialis konservasi gigi
3. Rumah Sakit
4. Lain-lain, tuliskan…………………………..
36. Apakah menurut dokter, pelajaran trauma pada anak yang dokter terima
selama menempuh studi di FKG sudah mencukup dalam menangani kasus
trauma selama di praktek?
1. Ya
2. Tidak
36.
Terima Kasih
Universitas Sumatera Utara
CONTOH SALAH SATU REKAM MEDIK KHUSUS BUAT
TRAUMA
(Tidak perlu diisi)
Dikutip dari : “Dental Traumatology: Essential Diagnosis and Treatment Planning”
Nama :
Jenis Kelamin:
Tanggal lahir :
Usia:
Pemeriksaan umum:
1. Apakah mempunyai penyakit yang cukup serius?
a. Ya (Jelaskan) :…………………………………………..
b. Tidak
2. Apakah punya alergi ?
a. Ya (Jelaskan) :………………………………………
b. Tidak
3. Apakah pernah mendapat imunisasi tetanus?
a. Ya (Kapan) :………………………………..
b. Tidak
Trauma gigi sebelumnya: a. Pernah
b. Tidak Pernah
Jika ya,
Kapan: ………………………………………………….
Gigi yang terkena :…………………………………………..
Perawatan yang didapat dan dari
siapa:
Apakah ada pusing sekarang?
a. Ya
b.Tidak
Apakah ada pendarahan?
a. Ya
b. Tidak
Apakah ada mual / muntah?
a. Ya
b. Tidak
Apakah hilang kesadaran saat trauma?
a. Ya
b. TIdak
Jika Ya, berapa lama?...............................
Apakah ingat apa yang terjadi sebelumnya dan setelah kejadian?
a. Ya
b.Tidak
Apakah ada rasa ngilu pada gigi?
A. Ya
b. Tidak
Jika Ya, pada gigi: …………………………………………………
Universitas Sumatera Utara
Apakah ada gangguan oklusi?
a. Ya
b. Tidak
Jika Ya, pada gigi :……………………………………….
Adakah rasa sakit spontan pada gigi?
a. Ya
b. Tidak
Jika Ya, pada gigi:………………………………
Pengobatan di tempat lain?
a. Ada
b. Tidak ada
Jika Ada, dimana:……………………
Kondisi umum Gigi
1.Karies
a. Buruk
b. Sedang
c. Baik
2. Status Periodontal
a. Buruk
b. Sedang
c. Baik
3. Hubungan oklusal horizontal
a. Underbite
b. Overjet
c. Normal
4. Hubungan oklusal vertical
a. deep
b. open
c. Normal
Temuan Radiografi
Dislokasi gigi
Fraktur akar
Fraktur tulang
Pulp canal
Resorpsi akar
Diagnosa : (Check pada kotak kondisi setiap gigi dan tuliskan regionya)
Trauma
Infraksi Enamel
Complicated crown fracture
Uncomplicated crown fracture
Complicated crown-root fracture
Uncomplicated crown-root fracture
Fraktur akar
Fraktur lveolar
Konkusi
Subluksasi
Luksasi Ekstrusi
Luksasi Lateral
Luksasi Intrusi
Avulsi
Abrasi
Laserasi
Gingiva
Regio
Universitas Sumatera Utara
Rencana Perawatan :
Reposisi (Tanggal) :………………………………..
Fixation ( Tanggal) :……………………………….
Terapi pulpa ( Tanggal) :………………………..
Perawatan terakhir (Tanggal):…………………………….
Catatan:
Universitas Sumatera Utara