FORMAT PENGKAJIAN KMB U MHSWA 1
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Medikal Bedah
STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Nama Perawat
:
Tanggal Pengkajian
:………………………………..
Jam pengkajian
:………………………………..
1. Biodata :
a. Pasien
Nama
Umur
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Status
:
:
:
:
:
:
…………………………………………………………………........
…………………………………………………………………........
…………………………………………………………………........
…………………………………………………………………........
…………………………………………………………………........
…………………………………………………………………........
Pernikahan
Alamat
Tanggal Masuk
: …………………………………………………………………........
: …………………………………………………………………........
RS
Jam MRS
Diagnosa Medis
: …………………………………………………………………........
: …………………………………………………………………........
b. Penanggung Jawab
Nama
Umur
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Status
:
:
:
:
:
:
…………………………………………………………………........
…………………………………………………………………........
…………………………………………………………………........
…………………………………………………………………........
…………………………………………………………………........
…………………………………………………………………........
Pernikahan
Alamat
Hubungan
: …………………………………………………………………........
: …………………………………………………………………........
dengan klien
2. Keluhan utama :
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
Program Pendidikan Profesi Ners
Universitas Respati Yogyakarta
1
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Medikal Bedah
3. Riwayat Kesehatan :
a. Riwayat Penyakit Sekarang :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………….....................
b. Riwayat Penyakit Dahulu :
1) Penyakit yang pernah dialami
a) Kanak-kanak
: ……………………………………
b) Kecelaakan
: ……………………………………
c) Pernah dirawat
: ……………………………………
d) Operasi
: ……………………………………
2) Alergi
: ……………………………………
3) Imunisasi
: ……………………………………
4) Kebiasaan
: ……………………………………
5) Obat-obatan
a) Lamanya
: ……………………………………………
b) Macam
: ……………………………………………
c. Riwayat Penyakit Keluarga :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………..
Genogram
Program Pendidikan Profesi Ners
Universitas Respati Yogyakarta
2
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Medikal Bedah
4. Basic Promoting physiology of Health
1.
Aktivitas dan latihan
a. Sebelum Sakit
DS
: ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
b. Selama Sakit
DS
: ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
DO
: ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
2.
Tidur dan istirahat
a. Sebelum Sakit
DS
: ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
b. Selama Sakit
DS
: ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
DO
: ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
3.
Kenyamanan dan nyeri
a. Sebelum Sakit
DS
: ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
b. Selama Sakit
Program Pendidikan Profesi Ners
Universitas Respati Yogyakarta
3
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Medikal Bedah
Data Subyektif
Paliatif
: ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Provocatif
: ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Quality
: ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Region
: ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Scale
: ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Time
: ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Data Obyektif
: ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
4.
Nutrisi
a. Sebelum Sakit
DS
: ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
b. Selama Sakit
DS
: ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
DO
: ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
1.
Cairan, Elektrolit dan Asam Basa
a. Sebelum Sakit
DS
: ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
b. Selama Sakit
Program Pendidikan Profesi Ners
Universitas Respati Yogyakarta
4
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Medikal Bedah
DS
: ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
DO
: ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
1.
Oksigenasi
a. Sebelum Sakit
DS
: ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
b. Selama Sakit
DS
: ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
DO
: ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
1.
Eliminasi Fekal/Bowel
a. Sebelum Sakit
DS
: ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
b. Selama Sakit
DS
: ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
DO
: ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Program Pendidikan Profesi Ners
Universitas Respati Yogyakarta
5
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Medikal Bedah
………………………………………………………………………
1.
Eliminasi urin
a. Sebelum Sakit
DS
: ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
b. Selama Sakit
DS
: ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
DO
: ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
1.
Sensori, persepsi dan kognitif
a. Sebelum Sakit
DS
: ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
b. Selama Sakit
DS
: ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
DO
: ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
5. Pemeriksaan Fisik :
a. Keadaan Umum :
Kesadaran
: ………………………………………………………………………
GCS
: ………………………………………………………………………
Vital Sign
: TD
Program Pendidikan Profesi Ners
Universitas Respati Yogyakarta
: ……………mmHg
6
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Medikal Bedah
Nadi
: Frekuensi
: ……………x/mnt
Irama
: …………………………………
Kekuatan/isi : …………………………………
Respirasi
: Frekuensi
: ……………x/mnt
Irama
: …………………………………
Suhu
: …………….oC
b. Kepala :
Kulit Kepala : ………………………………………………………………………
Rambut
: ………………………………………………………………………
Muka
: ………………………………………………………………………
Mata
: ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Hidung
: ………………………………………………………………………
Mulut
: ………………………………………………………………………
Telinga
: ………………………………………………………………………
c. Leher
: ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
d. Punggung
: ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
e. Dada
1) Pulmo
: Bentuk
: ………………………………………………………
: Inspeksi : ……………………………………………………………
Palpasi : ……………………………………………………………
Perkusi : ……………………………………………………………
……………………………………………………………
Auskultasi : …………………………………………………………
2) Cor
: Inspeksi : ……………………………………………………………
Palpasi : ……………………………………………………………
Perkusi : ……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
Auskultasi : …………………………………………………………
Program Pendidikan Profesi Ners
Universitas Respati Yogyakarta
7
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Medikal Bedah
f. Abdomen
Inspeksi
: ……………………………………………………………
Auskultasi
: ……………………………………………………………
Palpasi
: ……………………………………………………………
Perkusi
: ……………………………………………………………
g. Genetalia
DS
: ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
DO
: ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
h. Rectum
:
DS
: ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
DO
: ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
i. Ektremitas
:
DS
: ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
DO
: ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
6. Psiko sosio budaya Dan Spiritual :
Psikologis :
Perasaan klien setelah mengalami masalah ini adalah
………………………………………………………………………………………………...........
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Cara mengatasi perasaan tersebut
………………………………………………………………………………………………...........
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Rencana klien setelah masalah terselesaikan adalah
………………………………………………………………………………………………...........
Program Pendidikan Profesi Ners
Universitas Respati Yogyakarta
8
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Medikal Bedah
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Jika rencana klien tidak dapat diselesaikan maka :
………………………………………………………………………………………………...........
pengetahuan klien tentang masalahah/penyakit yang ada :
………………………………………………………………………………………………...........
Sosial :
Aktivitas atau peran di masyarakat adalah :
………………………………………………………………………………………………...........
kebiasaan lingkungan yang tidak disukai adalah :
………………………………………………………………………………………………...........
cara mengatasinya :…………………………………………………………………………............
pandangan klien tentang aktifitas sosial dilingkungannya :
….……………………………………………………………………………..................................
Budaya :
Budaya yang diikuti klien adalah budaya: ………………………………………………................
Kebudayaan yang dianut merugikan kesehatannya: ……………………………………….............
Spiritual :
Aktivitas ibadah sehari-hari…………………………………………………………………...........
Kegiatan keagamaan yang biasa di lakukan :………………………………………………............
Keyakinan klien tentang peristiwa/masalah kesehatan yang sekarang sedang dialami:
………………………………………………………………………………………………...........
7. Pemeriksaan Penunjang :
(Hasil pemeriksaan laboratorium,radiology, EKG,EEG dll)
Pemeriksaan Laboratorium :
Tanggal :………, Jam :…………..
Jenis Pemeriksaan
Hasil
Harga Normal
Satuan
Interpretasi hasil
Pemeriksaan Radiologi, EKG,EEG :
Tanggal :………, Jam :…………..
Jenis Pemeriksaan
Program Pendidikan Profesi Ners
Universitas Respati Yogyakarta
Hasil Bacaan
Kesan
9
Interpretasi hasil
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Medikal Bedah
8. Terapi Medis :
Jenis Terapi
Cairan IV
Obat parenteral
Obat peroral
Obat Topikal
Program Pendidikan Profesi Ners
Universitas Respati Yogyakarta
Nama Obat
Dosis
10
Rute
Fungsi
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Medikal Bedah
STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA
ANALISA DATA
Nama klien
: ………………………………...
No. Register
Umur
:…………………………………
Diagnosa Medis :………………………………...
Ruang Rawat :…………………………………
TGL/JAM
DATA FOKUS
TGL/JAM
Program Pendidikan Profesi Ners
Universitas Respati Yogyakarta
Alamat
DATA FOKUS
:………………………………...
:…………………………………
ETIOLOGI
PROBLEM
ETIOLOGI
11
PROBLEM
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Medikal Bedah
Program Pendidikan Profesi Ners
Universitas Respati Yogyakarta
12
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Medikal Bedah
TGL/JAM
DATA FOKUS
ETIOLOGI
PRIORITAS DIAGNOSA
Program Pendidikan Profesi Ners
Universitas Respati Yogyakarta
13
PROBLEM
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Medikal Bedah
STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA
RENCANA TINDAKAN
Nama klien
Umur
Ruang
No
: ……………………………
: …………………………
:……………………………
Diagnosa
Tujuan & Kriteria Hasil
No. Register:……………..……
Diagnosa Medis:………………..
Alamat :………………………….
Intervensi
Keperawatan
STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA
Program Pendidikan Profesi Ners
Universitas Respati Yogyakarta
14
Rasionalisasi
Nama/TTD
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Medikal Bedah
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama klien
Umur
Ruang
No Dx
: ……………………………
: ……………………………
:……………………………
Tanggal
Program Pendidikan Profesi Ners
Universitas Respati Yogyakarta
Jam
Implementasi
15
No. Register :…………………..
Diagnosa Medis: …………………..
Alamat
:…………………..
Evaluasi
Nama/TTD
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Medikal Bedah
Program Pendidikan Profesi Ners
Universitas Respati Yogyakarta
16
Stase Keperawatan Medikal Bedah
STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Nama Perawat
:
Tanggal Pengkajian
:………………………………..
Jam pengkajian
:………………………………..
1. Biodata :
a. Pasien
Nama
Umur
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Status
:
:
:
:
:
:
…………………………………………………………………........
…………………………………………………………………........
…………………………………………………………………........
…………………………………………………………………........
…………………………………………………………………........
…………………………………………………………………........
Pernikahan
Alamat
Tanggal Masuk
: …………………………………………………………………........
: …………………………………………………………………........
RS
Jam MRS
Diagnosa Medis
: …………………………………………………………………........
: …………………………………………………………………........
b. Penanggung Jawab
Nama
Umur
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Status
:
:
:
:
:
:
…………………………………………………………………........
…………………………………………………………………........
…………………………………………………………………........
…………………………………………………………………........
…………………………………………………………………........
…………………………………………………………………........
Pernikahan
Alamat
Hubungan
: …………………………………………………………………........
: …………………………………………………………………........
dengan klien
2. Keluhan utama :
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
Program Pendidikan Profesi Ners
Universitas Respati Yogyakarta
1
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Medikal Bedah
3. Riwayat Kesehatan :
a. Riwayat Penyakit Sekarang :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………….....................
b. Riwayat Penyakit Dahulu :
1) Penyakit yang pernah dialami
a) Kanak-kanak
: ……………………………………
b) Kecelaakan
: ……………………………………
c) Pernah dirawat
: ……………………………………
d) Operasi
: ……………………………………
2) Alergi
: ……………………………………
3) Imunisasi
: ……………………………………
4) Kebiasaan
: ……………………………………
5) Obat-obatan
a) Lamanya
: ……………………………………………
b) Macam
: ……………………………………………
c. Riwayat Penyakit Keluarga :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………..
Genogram
Program Pendidikan Profesi Ners
Universitas Respati Yogyakarta
2
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Medikal Bedah
4. Basic Promoting physiology of Health
1.
Aktivitas dan latihan
a. Sebelum Sakit
DS
: ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
b. Selama Sakit
DS
: ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
DO
: ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
2.
Tidur dan istirahat
a. Sebelum Sakit
DS
: ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
b. Selama Sakit
DS
: ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
DO
: ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
3.
Kenyamanan dan nyeri
a. Sebelum Sakit
DS
: ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
b. Selama Sakit
Program Pendidikan Profesi Ners
Universitas Respati Yogyakarta
3
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Medikal Bedah
Data Subyektif
Paliatif
: ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Provocatif
: ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Quality
: ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Region
: ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Scale
: ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Time
: ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Data Obyektif
: ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
4.
Nutrisi
a. Sebelum Sakit
DS
: ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
b. Selama Sakit
DS
: ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
DO
: ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
1.
Cairan, Elektrolit dan Asam Basa
a. Sebelum Sakit
DS
: ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
b. Selama Sakit
Program Pendidikan Profesi Ners
Universitas Respati Yogyakarta
4
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Medikal Bedah
DS
: ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
DO
: ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
1.
Oksigenasi
a. Sebelum Sakit
DS
: ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
b. Selama Sakit
DS
: ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
DO
: ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
1.
Eliminasi Fekal/Bowel
a. Sebelum Sakit
DS
: ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
b. Selama Sakit
DS
: ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
DO
: ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Program Pendidikan Profesi Ners
Universitas Respati Yogyakarta
5
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Medikal Bedah
………………………………………………………………………
1.
Eliminasi urin
a. Sebelum Sakit
DS
: ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
b. Selama Sakit
DS
: ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
DO
: ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
1.
Sensori, persepsi dan kognitif
a. Sebelum Sakit
DS
: ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
b. Selama Sakit
DS
: ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
DO
: ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
5. Pemeriksaan Fisik :
a. Keadaan Umum :
Kesadaran
: ………………………………………………………………………
GCS
: ………………………………………………………………………
Vital Sign
: TD
Program Pendidikan Profesi Ners
Universitas Respati Yogyakarta
: ……………mmHg
6
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Medikal Bedah
Nadi
: Frekuensi
: ……………x/mnt
Irama
: …………………………………
Kekuatan/isi : …………………………………
Respirasi
: Frekuensi
: ……………x/mnt
Irama
: …………………………………
Suhu
: …………….oC
b. Kepala :
Kulit Kepala : ………………………………………………………………………
Rambut
: ………………………………………………………………………
Muka
: ………………………………………………………………………
Mata
: ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Hidung
: ………………………………………………………………………
Mulut
: ………………………………………………………………………
Telinga
: ………………………………………………………………………
c. Leher
: ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
d. Punggung
: ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
e. Dada
1) Pulmo
: Bentuk
: ………………………………………………………
: Inspeksi : ……………………………………………………………
Palpasi : ……………………………………………………………
Perkusi : ……………………………………………………………
……………………………………………………………
Auskultasi : …………………………………………………………
2) Cor
: Inspeksi : ……………………………………………………………
Palpasi : ……………………………………………………………
Perkusi : ……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
Auskultasi : …………………………………………………………
Program Pendidikan Profesi Ners
Universitas Respati Yogyakarta
7
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Medikal Bedah
f. Abdomen
Inspeksi
: ……………………………………………………………
Auskultasi
: ……………………………………………………………
Palpasi
: ……………………………………………………………
Perkusi
: ……………………………………………………………
g. Genetalia
DS
: ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
DO
: ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
h. Rectum
:
DS
: ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
DO
: ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
i. Ektremitas
:
DS
: ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
DO
: ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
6. Psiko sosio budaya Dan Spiritual :
Psikologis :
Perasaan klien setelah mengalami masalah ini adalah
………………………………………………………………………………………………...........
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Cara mengatasi perasaan tersebut
………………………………………………………………………………………………...........
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Rencana klien setelah masalah terselesaikan adalah
………………………………………………………………………………………………...........
Program Pendidikan Profesi Ners
Universitas Respati Yogyakarta
8
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Medikal Bedah
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Jika rencana klien tidak dapat diselesaikan maka :
………………………………………………………………………………………………...........
pengetahuan klien tentang masalahah/penyakit yang ada :
………………………………………………………………………………………………...........
Sosial :
Aktivitas atau peran di masyarakat adalah :
………………………………………………………………………………………………...........
kebiasaan lingkungan yang tidak disukai adalah :
………………………………………………………………………………………………...........
cara mengatasinya :…………………………………………………………………………............
pandangan klien tentang aktifitas sosial dilingkungannya :
….……………………………………………………………………………..................................
Budaya :
Budaya yang diikuti klien adalah budaya: ………………………………………………................
Kebudayaan yang dianut merugikan kesehatannya: ……………………………………….............
Spiritual :
Aktivitas ibadah sehari-hari…………………………………………………………………...........
Kegiatan keagamaan yang biasa di lakukan :………………………………………………............
Keyakinan klien tentang peristiwa/masalah kesehatan yang sekarang sedang dialami:
………………………………………………………………………………………………...........
7. Pemeriksaan Penunjang :
(Hasil pemeriksaan laboratorium,radiology, EKG,EEG dll)
Pemeriksaan Laboratorium :
Tanggal :………, Jam :…………..
Jenis Pemeriksaan
Hasil
Harga Normal
Satuan
Interpretasi hasil
Pemeriksaan Radiologi, EKG,EEG :
Tanggal :………, Jam :…………..
Jenis Pemeriksaan
Program Pendidikan Profesi Ners
Universitas Respati Yogyakarta
Hasil Bacaan
Kesan
9
Interpretasi hasil
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Medikal Bedah
8. Terapi Medis :
Jenis Terapi
Cairan IV
Obat parenteral
Obat peroral
Obat Topikal
Program Pendidikan Profesi Ners
Universitas Respati Yogyakarta
Nama Obat
Dosis
10
Rute
Fungsi
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Medikal Bedah
STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA
ANALISA DATA
Nama klien
: ………………………………...
No. Register
Umur
:…………………………………
Diagnosa Medis :………………………………...
Ruang Rawat :…………………………………
TGL/JAM
DATA FOKUS
TGL/JAM
Program Pendidikan Profesi Ners
Universitas Respati Yogyakarta
Alamat
DATA FOKUS
:………………………………...
:…………………………………
ETIOLOGI
PROBLEM
ETIOLOGI
11
PROBLEM
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Medikal Bedah
Program Pendidikan Profesi Ners
Universitas Respati Yogyakarta
12
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Medikal Bedah
TGL/JAM
DATA FOKUS
ETIOLOGI
PRIORITAS DIAGNOSA
Program Pendidikan Profesi Ners
Universitas Respati Yogyakarta
13
PROBLEM
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Medikal Bedah
STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA
RENCANA TINDAKAN
Nama klien
Umur
Ruang
No
: ……………………………
: …………………………
:……………………………
Diagnosa
Tujuan & Kriteria Hasil
No. Register:……………..……
Diagnosa Medis:………………..
Alamat :………………………….
Intervensi
Keperawatan
STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA
Program Pendidikan Profesi Ners
Universitas Respati Yogyakarta
14
Rasionalisasi
Nama/TTD
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Medikal Bedah
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama klien
Umur
Ruang
No Dx
: ……………………………
: ……………………………
:……………………………
Tanggal
Program Pendidikan Profesi Ners
Universitas Respati Yogyakarta
Jam
Implementasi
15
No. Register :…………………..
Diagnosa Medis: …………………..
Alamat
:…………………..
Evaluasi
Nama/TTD
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Medikal Bedah
Program Pendidikan Profesi Ners
Universitas Respati Yogyakarta
16