ASUHAN KEPERAWATAN doc PREEKLAMPSIA MAK

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA NY.R DENGAN PREEKLAMPSIA BERAT DI RUANG MAWAR
DI RSAD
Tanggal masuk

: 03 oktober 2017

Tanggal pengkajian

: 04 oktober 2017

Jam pengkajian

: 10.00 Wita

CM

: 1124

Sumber data

: Data Subjektif :Dari Pasien (wawancara/anamase)
Data Objektif :Dari pemeriksaan fisik dan
Dari Laboratorium

A. Identitas
1. Identitas klien
Klien
Nama Klien

: Ny. R

Umur

: 30 Tahun

Tempat/tanggal lahir

: Badung, 05 oktober 1987

Agama

: Hindu

Jenis kelamin

: Perempuan

Suku Bangsa

: WNI

Pendidikan Terakhir

: SMA

Pekerjaan

: Karyawan Swasta

Alamat

: Jl. Danau Tempe no 80 denpasar

Status pernikahan

: Menikah

2. Penanggung Jawab
Nama Penanggung Jawab : Tn, Y

Jenis kelamin

: Perempuan

Agama

: Hindu

Umur

: 35 Tahun

Pendidikan terakhir

: Sarjana

Pekerjaan

: Pegawai Negeri

Alamat

: Jl. Danau Tempe no 80 denpasar

Status Pernikahan

: Menikah

Hubungan dengan pasien

: Suami

B. Riwayat Kesehatan
1. Alasan Utama Masuk Rumah Sakit dan Perjalanan Penyakit Saat ini
a. Keluhan utama saat masuk rumah sakit
Pasien mengatakan nyeri pada perut atas, mual muntah, sakit kepala dan
lemas sejak 1 minggu yang lalu sehingga membuatnya sangat
mengganggu aktivitasnya dan tidak merasa nyaman.
b.

Keluhan Utama saat Pengkajian
Nyeri perut atas.

2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien mengatakan sudah 1 minggu yang lalu tanggal 27 september 2017
pukul 09.00 wita, pasien melakukan aktifitas sehari-harinya namun, tiba-tiba
pasien merasa lemas dan mata menjadi berkunang- kunang, kejang dalam
waktu tertentu, nyeri perut bagian atas disertai mual muntah dan pasien
mengatakan sudah lama menikah dan mengandung anak kedua dengan usia
kehamilan 28 minggu lalu pasien pergi ke dokter setelah seminggu terbaring

lemas dirumah, dokter mengintruksikannya untuk rujukan rumah sakit karena
dokter mencurigakan pasien mengalamai preeklamsia berat, maka pasien

dibawa ke UGD RSAD oleh keluarganya. Pada tanggal 3 Oktober 2017 pukul
09.00 Wita setelah di UGD pasien melakukan pemeriksaan laboratorium ,
ditemukan suatu masalah dari pemeriksaan Laboratorium. Akhirnya pasien di
rawat di ruang Mawar RSAD untuk menjalani perawatan selanjutnya.
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah mengalami penyakit yang sama
seperti ini, pasien hanya pernah mengalami penyakit seperti batuk dan pilek.
4. Riwayat Alergi
Pasien mengatakan tidak mempunyai alergi terhadap makanan, obat-batan dan
lain-lain.
5. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan keluarganya tidak ada yang menderita penyakit yang sama
dengan klien maupun penyakit menurun seperti Diabitus Militus, Hipertensi
serta penyakit menular seperti TBC, Hepatitis dan HIV.

B. Pola Fungsi Kesehatan
1. Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan

Sebelum sakit: Pasien mengatakan mandi 2x sehari, mencuci rambut 3x
seminggu dan mengganti pakean 2x sehari, pasien juga mengatakan tidak
terlalu menghiraukan kesehatannya
Saat sakit: pasien mengatakan mengganti pakaian dan mandi di bantú oleh
istrinya dan akhir-akhir ini baru peduli dangan kesehatannya.
2. Nutrisi dan Metabolik
Sebelum sakit: Pasien mengatakan sebelum sakit biasa makan 3x seehari
habis 1 porsi dengan nasi, lauk pauk, sayur dan buah. Pasien juga mengatakan
biasa minum 6-8 gelas/ hari (kurang lebih 1200-1600cc/hari)
Saat sakit: Pasien mengatakan saat sakit nafsu makannya berkurang hanya
bisa menghabiskan ½ porsi dengan nasi, lauk pauk, sayur dan buah-buahan
yang diberikan rs sebanyak 3x sehari. Pasien juga mengatakan minumnya 4-6
gelas/hari (kurang lebih 800-1200cc/hari).
3. Aktivitas dan Latihan
Sebelum sakit: Pasien mengatakan tidak mengalami kesulitan bergerak dan
beraktivitas
Kemampuan Perawatan Diri

0

1

2

3

Makan/Minum



Mandi



4

Toileting



Berpakaian



Berpindah



Mobilisasi di tempat tidur dan ambulasi



ROM
0= Mandiri
1= Menggunakan alat bantú
2= Dibantu Orang
3= Dibantu orang lain dan alat
4= Tergantung Total
Kesimpulan : Pola aktivitas pasien dalam kategori 2 yaitu makan, minum,
eliminasi, berpakaian dan mobilisasi dibantu orang lain.

4. Istirahat dan Tidur
Sebelum Sakit: Pasien mengatakan tidurnya tidak terganggu biasa tidur kurang
lebih 8 jam dalam sehari tanpa ada gangguan
Saat Sakit: Pasien mengatakan saat sakit tidurnya tidak terganggu biasa tidur
kurang lebih 8 jam dalam sehari tanpa ada gangguan.
5. Eliminasi
Sebelum sakit:

BAB: Pasien mengatakan sebelum sakit BAB 1x sehari, warna feses coklat, bau
khas feses, konsistensi lembek, tidak terdapat darah dan lendir.
BAK: Pasien mengatakan biasa BAK 4-5x sehari, warna kuning bening, bau khas
urine, volumen caira kurang lebih 1200cc/hari
Saat sakit:
BAB: Pasien mengatakan saat sakit tidak ada masalah,BAB 1x sehari, warna
feses coklat, bau khas feses, konsistensi lembek, tidak terdapat darah dan lendir.
BAK: Pasien mengatakan biasa BAK 4-5x sehari, warna kuning bening, bau khas
urine, volumen caira kurang lebih 1200cc/hari
6. Pola Persepsi Diri
Sebelum sakit:
-Identitas Diri: Pasien mengatakan mengenali dirinya didalam keluarganya.

-Gambaran Diri: Pasien mampu menggambarkan dirinya didalam keluarganya
-Harga Diri: Pasien mengatakan dirinya penting didalam keluarganya
-Peran Diri: Pasien mengatakan sebagai istri yang baik bagi keluarganya
-Ideal Diri: Pasien mengatakan tidak terlalu menghiraukan kesehatannya
Saat sakit:
-Identitas Diri: Pasien mengatakan mengenali dirinya didalam keluarganya.
-Gambaran Diri: Pasien mampu menggambarkan dirinya didalam keluarganya
-Harga Diri: Pasien mengatakan dirinya tidak akan memiliki anak dan pernah
mengalami keguguran

-Peran Diri: Pasien mengatakan belum bisa menjadi seorang ibu seutuhnya dan
memberikan keturunan di keluarganya.
-Ideal Diri: Pasien mengatakan ingin cepat sembuh.
7. Peran dan Hubungan Sosial
Sebelum Sakit: Pasien mengatakan ia istri yang baik dikeluarganya, hubungan
dengan teman, keluarga dan tetangganya juga harmonis dan baik.
Saat sakit: Pasien mengtakan ia istri yang baik bagi keluarganya
8. Seksual dan Reproduksinya
Sbelum sakit: pasien mengatakan tidak mengalami masalah seksual dan
reproduksinya.
Saat sakit: pasien mengatakan tidak mengalami masalah seksual dan
reproduksinya
9. Manajemen Koping
Sebelum sakit: Pasien mengatakan biasa menceritakan dan berdiskusi pada suami
tentang apa masalah yang dialami sehari-harinya.
Saat sakit: Pasien mengatakan ia tetap terbuka dan menceritakan masalah
penyakitnya pada suami dan keluarganya
10. Kongitif Perseptual
Sebelum sakit: Pasien mengatakan tidak ada masalah pada panca inderanya.
Saat sakit: Pasien mengatakan tidak ada masalah pada panca inderanya
11. Nilai dan Kepercayaan

Sebelum sakit: Pasien mengatakan biasa sembahyang ditempat suci sebanyak
3xsehari.
Saat sakit: Pasien mengatakan hanya bisa sembahyang di tempat tidurnya.
C. Pemeriksaan Fisik
1) Vital Sign
TD

: 160/100 mmHg

Nadi

: 80x/menit

Suhu : 38,5 derajat celcius
RR

: 22x/menit

2) Kesadaran

: Composmentis

GCS

: (E4 M6 V5)

Eye

: 4 (membuka secara spontan)

Motorik

: 6 (melakukan perintah secara benar)

Verbal

: 5 (orientasi baik)

3) Keadaan Umum
a) Sakit/Nyeri
P

: Berhubungan dengan penyakit

Q

: Seperti di tusuk-tusuk duri

R

: Bagian perut atas ( epigastrium)

S

: Skala 5

T

: Nyeri saat melakukan aktifitas maupun sedang istirahat

b) Status Gizi: Kurus, TB: 166cm, BB: 48, sikap menahan nyeri, orientasi
terganggu dan personal hygine bersih.
c) Sikap:

Tenang

d) Personal Hygine:

Gelisah
Bersih

Menahan Nyeri

Kotor

Lain-lain: e) Orientasi waktu/tempat/orang:

Baik

Terganggu

4) Pemeriksaan Fisik Head To Toe
a) Kepala
Inspeksi: Bentu kepala Normochepal, tidak ada lesi, penyebaran rambut
merata, tidak ada pendarahan
Palpasi: Tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan
b) Rambut
Inspeksi: Rmbut berwarna hitam pendek, tidak ada kutu, ketombe, penyebaran
rambut merata dan tidak ada lesi.
Palpasi: Rambut teraba halus dan tidak rontok
c)

Mata
Inspeksi: Bentuk simetris, sclera berwarna putih, konjungtiva tidak anemis,
tidak buta warna, lapang pandang (+), pergerakan bola mata (+), visus 6/6 dan
ada kantung mata.

Palpasi: Tidak teraba benjolan, tidak ada nyeri tekan, dan tekanan bola
mata(+).
d) Hidung
Inspeksi: Warna kulit hidung merata, Hiperpigmentasi (-), tidak ada sekret,
tidak ada perdarahan, tidak ada penyumbatan, tidak terdapat pembengkakan.
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan di sinus maksilaris, frontalis dan etmoidailis,
tidak ada nyeri tekan seputum.
e)

Telinga
Inspeksi: Bentuk simetris kiri dan kanan, tidak ada hiperpigmentasi, tidak ada
lesi, dan tidak ada massa.
Palpasi: tidak ada nyeri tekan, uji pendengaran (tes rinne(+) tes weber(+)).

f)

Mulut dan Gigi
Inspeksi: Warna bibir merah,tidak terdapat bibir sumbing, tidak ada lesi, tidak
ada massa, tidak terdapat bau mulut, warna gigi putih, tidak ada karies gigi,
posisi gigi simetris, warna lidah merah, tidak ada ulkus, warna selaput lendir
merah, tidak ada tumor, tidak ada peradangan, tidak terdapat perdarahan dan
tidak ada stomatitis.
Palpasi: tidak ada nyeri tekan di pipi, tidak ada palatum,.

g) Leher
Inspeksi: bentuk leher simetris, warna kulit merata, tidak ada hiperpigmentasi,
tidak terdapat pe,bengkakan, tidak ada jaringan parut dan tidak ada massa.

Palpasi: tidak terdapat nyeri tekan kelenjar limfe, tidak ada nyeri tekan pada
kelenjar tiroid dan tidak ada nyeri tekan pada trakea.
h) Thorax
1. Paru-paru
Inspeksi: Bentuk simetris, warna kulit merata tidak ada hiperpigmentai,
terdapat retraksi dada dan tidak ada lesi
Palpasi: tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat massa, kesimetrisan
ekspansi dada(+), taktil bfremitus(+)
Perkusi: Suara resonan

Auskultasi: Suara Vesikuler

Ronchi

Suara Whezing
2. Kardiovaskuler
Inspeksi: tidak ada sianosi, tidak terlihat edema, palpitasi(+) dan tidak ada lesi
Palpasi: tidak terdapat benjolan, tidak ada nyeri tekan.
Perkusi: Suara pekak, tidak ada kardiomegali
Auskultasi: s1 s2 tunggal reguler, tidak terdengar mur-mur
i) Abdomen

Isnpeksi: tidak terlihat hiperpigmentasi, tidak terlihat ada lesi, terlihat ada retraksi
dan tidak terlihat ada edema.
Auskultasis: Suara bising usus 18x/menit
Perkusi: terdapat suara thympani
Palpasi: ada nyeri tekan pada perut atas
Leopold I : teraba fundus uteri 3 jari di bawah proc. Xyphoideus teraba massa
besar, lunak
Leopold II : teraba tahanan terbesar di sebelah kiri, bagian – bagian kecil janin di
sebelah kanan.
Leopold III : teraba masa keras, terfiksir
j) Genetalia
Inspeksi :Tidak ada pengeluaran seperti : air ketuban, darah lendir, darah atau
fulkus dan flour albus.
Palpasi : Tidak terkaji
k) Kulit
Inspeksi: warna kulit sawo matang, tidak ada lesi, tidak ada jaringan parut dan
tidak ada hiperpigmentasi.
Palpasi: Suhu kulit teraba hangat, tekstur halus, tidak ada nyeri tekan, turgor
elastis dan tidak ada edema.
l) Ektremitas
 Kekuatan otot:

 Rom

:

Penuh

Terbatas

 Hemiplegic/parse :

Tidak

Ya kanan/kiri

 Akral

:

Hangat

Dingin

 Capillary refil time:

3detik

 Edema

:

Tidak ada

Ada didaerah kedua kaki

 Lain-lain

:-

m) Data pemeriksaan fisik tambahan: n) Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium

:

1. Pemeriksaan darah lengkap dengan hapusan darah
1) Penurunan hemoglobin ( nilai rujukan atau kadar normal
hemoglobin untuk wanita hamil adalah 12-14 gr% )
2) Hematokrit meningkat ( nilai rujukan 37 – 43 vol% )
3) Trombosit menurun ( nilai rujukan 150 – 450 ribu/mm3)
2. Urinalisis
Ditemukan protein dalam urine +5
3. Pemeriksaan Fungsi hati
a) Bilirubin meningkat ( N= < 1 mg/dl )
b) LDH ( laktat dehidrogenase ) meningkat
c) Aspartat aminomtransferase ( AST ) > 60 ul)

d) Serum Glutamat pirufat transaminase ( SGPT ) meningkat ( N=
15-45 u/ml )
e) Serum glutamat oxaloacetic trasaminase ( SGOT ) meningkat ( N=