BAB II PENGELOLAAN KASUS A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar Oksigenasi - Asuhan Keperawatan pada Tn. H dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Oksigenasi Di RSUP H. Adam Malik Medan

BAB II PENGELOLAAN KASUS A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar Oksigenasi Oksigen adalah salah satu komponen gas dan unsur vital dalam

  proses metabolisme untuk mempertahankan kelangsungan hidup seluruh sel-sel tubuh (Wartonah, 2004). Kebutuhan oksigenasi merupakan kebutuhan dasar manusia yang digunakan untuk kelangsungan metabolism sel tubuh mempertahankan hidup dan aktivitas berbagai organ atau sel (Wartonah, 2004) a.

   Masalah Kebutuhan Oksigen

  Salah satu masalah kebutuhan oksigenasi adalah hipoksia, hipoksia merupakan kondisi tidak tercukupinya pemenuhan kebutuhan oksigen dalam tubuh akibat defisiensi oksigen atau peningkatan penggunaan oksigen dalam tingkat sel, ditandai dengan adanya warna kebiruan pada kulit (sianosis).secara umum, terjadinya hipoksia disebabkan oleh menurunnya kadar hb, menurunnya difusi oksigen dari alveoli ke dalam darah, menurunnya perfusi jaringan, atau gangguan ventilasi yang dapat menurunkan konsentrasi oksigen (Wartonah, 2004)

b. Proses oksigenasi

  Proses pemenuhan kebutuhan oksigenasi tubuh terdiri atas tiga tahap, yaitu ventilasi, difusi gas, dan transportasi gas.

  1. Ventilasi Ventilasi merupakan proses keluar masuknya oksigen dari atmosfer ke dalam alveoli ke atmosfer. Proses ventilasi dipengaruhi oleh beberapa hal, yaitu adanya perbedaan tekanan antara atmosfer dengan

  

    paru, semakin tinggi tempat maka tekanan udara semakin rendah, demikian sebaliknya, adanya kemampuan thoraks dan paru pada alveoli dalam melaksanakan ekspansi atau kembang kempis, adanya jalan nafas yang dimulai dari hidung hingga alveoli yang terdiri atas berbagai otot polos yang kerjanya sangat dipengaruhi oleh system saraf otonom (terjadinya rangsangan simpatis dapat menyebabkan relaksasi sehingga vasodilatasi dapat terjadi, karena saraf parasimpatis dapat menyebabkan kontraksi sehingga vasokontriksi atau proses penyempitan dapat terjadi (Wartonah, 2004).

  2. Difusi gas Difusi gas merupakan pertukaran antara oksigen alveoli dengan kapiler paru dan karbon dioksida dikapiler dengan alveoli.proses pertukaran ini dipengaruhi oleh beberapa faktor, yaitu luasnya permukaan paru, tebal membrane respirasi yang terjadi atas epitel alveoli dan interstisial, perbedaan tekanan dan konsentrasi oksigen (hal ini sebagaimana oksigen dari alveoli masuk ke dalam darah oleh karena tekanan oksigen dalam rongga alveoli lebih tinggi dari tekanan oksigen dalam darah vena pulmonalis, masuk dalam darah secara difusi) tekanan parsial karbon dioksida dalam arteri pulmonalis akan berdifusi ke dalam alveoli, dan afinitas gas (Wartonah, 2004)

  3. Transportasi gas Transportasi gas merupakan proses pendistribusian oksigen kapiler ke jaringan tubuh ke kapiler. Pada proses transportasi oksigen akan berikatan dengan hb membentuk oksihemoglobin(97%) dan larut dalam plasma (3%), sedangkan karbon dioksida akan berikatan denagn hb membentuk karbominohemoglobin (30%), larut dalam plasma (5%), dan sebagian menjadi asam karbonat yang berada dalam darah (65%).

  Transportasi gas dapat dipengaruhi oleh beberapa faktor, yaitu curah jantung, kondisi pembuluh darah, latihan, perbandingan sel darah dengan darah secara keseluruhan, serta eritrosit dan kadar hb (Wartonah, 2004).

  

 

 

  1. Pengkajian

  Pengkajian pola pernafasan yang akurat penting untuk upaya penatalaksanaan kebutuhan oksigenasi yang efektif. ‐ Riwayat Keperawatan

  Meliputi : ada atau tidaknya riwayat gangguan pernafasan seperti epistaksis, obstruksi nasal dan keadaan lain yang menyebabkan gangguan pernafasan. Hal yang perlu diperhatikan dalam pengkajian keluhan / gejala adalah keadaan infeksi kronis dari hidung sakit pada daerah sinus, otitis media, keluhan nyeri pada tengggorokan, kenaikan suhu tubuh (380), sakit kepala, lemas, sakit perut, muntah- muntah ( pada anak- anak ), faring berwarna merah dan adanya edema (Hidayat, 2006).

  ‐ Pola Batuk dan Produksi Sputum Tahap ini dilakukan dengan cara menilai apakah batuk termasuk batuk kering keras dan kuat dengan suara mendesing, berat dan berubah- ubah seperti kondisi pasien yang mengalami penyakit kanker . Pengkajian sputum dilakukan dengan cara memeriksa warna, kejernihan dan apakah bercampur darah terhadap sputum yang dikeluarkan oleh pasien (Hidayat, 2006).

  ‐ Sakit dada Dilakukan untuk mengetahui bagian yang sakit , luas, intensitas, factor yang menyebabkan rasa sakit, perubahan nyeri dada apabila posisi pasien berubah, serta ada / tidaknya hubungan antara waktu inspirasi dan ekspirasi dengan rasa sakit (Hidayat, 2006).

  2. Analisa Data

  Data yang telah dikumpulkan dari hasil pengkajian kemudian dikelompokkan dan dianalisa untuk menemukan masalah kesehatan klien. Untuk mengelompokkannya dibagi menjadi dua data yaitu, data sujektif

  

    yaitu data yang di dapat dari pasien langsung, dan data objektif yaitu data yang didapat dari observasi perawat langsung kepada pasien, dan kemudian ditentukan masalah keperawatan yang timbul (Hidayat, 2007).

3. Rumusan Masalah

  Masalah klien yang mungkin timbul merupakan respon klien terhadap penyakitnya. Dampak yang mungkin timbul bias bermanfaat atau tidak bagi klien sendiri ataupun keluarganya (Hidayat, 2007) :

  a. Terhadap Klien 1) Biologis Pada klien tb paru ini terjadi perubahan pada wajahnya yang selalu terlihat pucat dan lemas karena penyakit yan dialaminya.

  2) Psikologis Klien merasakan cemas yang diakibatkan oleh rasa nyeri dan terganggu dalam proses pernafasan, perubahan gaya hidup, kehilangan peran baik dalam keluarga maupun dalam masyarakat, dampak dari hospitalisasi rawat inap dan harus beradaptasi dengan lingkungan yang baru pada dirinya. 3) Sosiologis Klien akan kehilangan perannya dalam keluarga dan dalam masyarakat karena harus menjalani perawatan yang waktunya tidak akan sebentar dan juga perasaan akan ketidakmampuan dalam melakukan kegiatan seperti kebutuhannya sendiri seperti biasanya.

  4) Spiritual

  

    Klien akan sedikit mengalami gangguan kebutuhan spiritual sesuai dengan keyakinannya baik dalam jumlah ataupun dalam beribadah yang diakibatkan karena selalu batuk dan terganggunya bernafas.

  b. Terhadap Keluarga Masalah yang timbul pada keluarga dengan salah satu anggota keluarganya terkena penyakit tb paru adalah timbulnya kecemasan akan keadaan klien, apakah nanti sakit berkepanjangan atau akan sembuh total. Koping yang tidak efektif bisa ditempuh keluarga, untuk itu peran perawat disini sangat vital dalam memberikan penjelasan terhadap keluarga. Selain itu, keluarga harus bisa menanggung semua biaya perawatan klien. Hal ini tentunya menambah beban bagi keluarga.

  Masalah-masalah diatas timbul saat klien masuk rumah sakit, sedang masalah juga bisa timbul saat klien pulang dan tentunya keluarga harus bisa merawat, memenuhi kebutuhan klien. Hal ini tentunya menambah beban bagi keluarga dan bisa menimbulkan konflik dalam keluarga.

4. Perencanaan

  Perencanaan adalah penyusunan rencana tindakan keperawatan yang di laksanakan untuk mengatasi masalah sesuai dengan diagnose keperawatan yang telah di tentukan dengan tujuan terpenuhi kebutuhan klien. Tujuan dilakukannya intervensi keperawatan pada pasien dengan gangguan oksigenasi adalah untuk mempertahankan oksigen yang adekuat pada jaringan, untuk menurunkan kerja paru-paru, dan untuk menurunkan kerja jantung. Ada empat hal yang perlu diperhatikan yaitu menentukan prioritas masalah, menetukan tujuan, menentukan kriteria hasil, dan merumuskan intervensi dan aktivitas keperawatan (Wartonah, 2006). Masalah yang oksigenasi yang timbul adalah :

  

    a) Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan : ‐ Perubahan membran kapiler-alveolar ‐ Ketidakseimbangan perfusi-ventilasi

  Tujuan : ‐ Gangguan pertukaran gas akan berkurang ‐ Status pernafasan : pertukaran gas tidak akan terganggu ‐ Status pernafasan : ventilasi tidak akan terganggu

  Kriteria hasil : ‐ Fungsi paru dalam batas normal ‐ Ekspansi paru yang simetris ‐ Tidak menggunakan otot bantu untuk bernafas

  Intervensi dan rasional : ‐ Manajemen jalan nafas Rasional : memfasilitasi kepatenan jalan nafas ‐ Terapi oksigen Rasional : memberikan oksigen dan memantau efektivitasnya ‐ Bantuan ventilasi Rasional : meningkatkan pola pernafasan spontan yang optimal dalam memaksimalkan pertukaran oksigen dan karbondioksida di paru ‐ Pantau tanda-tanda vital Rasional : mengumpulkan dan menganalisis data kardiovaskuler, pernafasan dan suhu tubuh untuk menentukan dan mencegah komplikasi

  b) Ketidakefektifan pola nafas behubungan dengan : ‐ Ansietas ‐ Posisi tubuh ‐ Penurunan energi dan kelelahan ‐ Hiperventilasi

  

 

 

  ‐ Kelelahan otot-otot pernafasan Tujuan :

  ‐ Menunjukkan pola pernafasan efektif ‐ Menunjukkan status pernafasan : ventilasi tidak terganggu ‐ Menunjukkan tidak adanya gangguan status pernafasan

  Kriteria hasil : ‐ Pernafasan optimal pada saat terpasang ventilator mekanis ‐ Kecepatan dan irama pernafasan dalam batas normal ‐ Fungsi paru manajemen jalan nafas Rasional : memfasilitasi kepatenan jalan nafas ‐ Pengisapan jalan nafas Rasional : mengeluarkan sekret jalan nafas dengan cara masukkan kateter penghisap ke dalam jalan nafas ‐ Pantau pernafasan Rasional : mengumpulkan dan menganalisis data pasien untuk memastikan kepatenan jalan nafaas dan pertukaran gas yang adekuat ‐ Pantau tanda-tanda vital Rasional : mengumpulkan data dan menganalisis data kardiovaskuler dan suhu tubuh pasien untuk menetukan dan mencegah komplikasi dalam batas normal

  c) Ketidakefektifan jalan nafas berhubungan dengan : ‐ Lingkungan ‐ Obstruksi jalan nafas ‐ Fisologi

  Tujuan : ‐ Menunjukkan pembersihan jalan nafas yang efektif ‐ Menunjukkan status pernafasan : kepatenan jalan nafas

  Kriteria hasil : ‐ Tidak mengalami aspirasi

  

 

 

  ‐ Mengeluarkan sekret secara efektif ‐ Mempunyai jalan nafas yang paten ‐ Irama dan frekuensi pernafasan dalam batas normal ‐ Suara nafas jernih

  Intervensi dan rasional : ‐ Auskultasi dada untuk karakter bunyi nafas atau adanya sekret.

  Rasional : pernafasan bising, ronchi dan menunjukkan tertahannya sekret ‐ Observasi jumlah dan karakter sputum Rasional : peningkatan jumlah sekret tidak berwarna atau air umumnya normal dan harus menurun sesuai kemajuan penyembuhan ‐ Lakukan penghisapan jalan nafas Rasional : untuk mengeluarkan sekret yang tertahan dari jalan nafas

  d) Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan ‐ Vasokonstriksi ‐ Hipovolemia ‐ Menurunnya aliran darah ‐ Edema ‐ Pendarahan

  Tujuan : ‐ Memperbaiki perfusi jaringan ‐ Suara pernafasan dalam keadaan normal

  Intervensi dan rasional : ‐ Kaji perubahan tingkat perfusi jaringan Rasional : mengetahui sejauh mana keadaan umum pasien ‐ Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan Rasional : meningkatkan perfusi jaringan ‐ Monitor denyut dan irama jantung Rasional : mengetahui komplikasi dan kelainan yang ada

  

    B. ASUHAN KEPERAWATAN KASUS A.

PENGKAJIAN FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT I. BIODATA

  Nama : Tn.H Jenis Kelamin : Laki-laki Umur : 47 tahun Status Perkawinan : Kawin Agama : Islam

  Pendidikan : SMA Pekerjaan : Wiraswasta Alamat : Jl.Blok M No. 17, Hamparan Perak Tanggal Masuk RS : 11 juni 2013 No. Register :

  00.54.32.93 Ruangan/Kamar : Rindu A3/ Kamar 32 Golongan darah : O Tanggal pengkajian : 17 juni 2013 Tanggal operasi : - Diagnosa Medis : Tuberkulosis Paru

  I. KELUHAN UTAMA :

  Tn.H mengatakan sesak ketika bernafas dikarenakan adanya dahak yang mengganggu jalan nafas.

  II. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG A. Provocative/palliative

  1. penyebabnya : Apa

  Tn.h mengatakan awalnya sering batuk dan terganggu saat tidur dalam dua minggu sebelum dirawat di rumah sakit. Setelah diperiksakan ternyata di diagnosis mengalami tb paru 2.

  : Hal-hal yang memperbaiki keadaan

  Untuk memperbaiki keadaan Tn.h mengatakan mengkonsumsi obat warung.

B. Quantity/Quality

  1. dirasakan : Bagaimana tn.H mengatakan kesulitan untuk bernafas karena sering batuk

  2. di lihat : Bagaimana

  

 

 

E. Time

  Tidak memiliki alergi F.

  Belum ada yang meninggal

   Penyebab meninggal

  Belum ada yang meninggal F.

   Anggota keluarga yang meninggal

  Tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa E.

   Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

  Tidak ada penyakit keturunan D.

   Penyakit keturunan yang ada

  Ada yang pernah mengalami fraktur karena kecelakaan motor C.

   Saudara Kandung

  Pernah menderita hipertensi B.

  IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA A. Orang tua

  Hanya mendapat imunisasi campak

   Imunisasi

  

 

 

  kondisi tn.H terlihat pucat dan lemah C.

  Belum pernah dirawat E.

   Lama dirawat

  Belum pernah D.

   Pernah dirawat/dioperasi

  Belum pernah sakit sebelumnya C.

   Pengobatan/tindakan yang dilakukan

  tn.H mengatakan tidak pernah sakit sebelumnya B.

  III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah dialami

  tn.H mengatakan mulai terasa batuk dua bulan yang lalu dan mulai parah sejak dua minggu sebelum dirawat di rumah sakit.

  Terlihat parah karena wajahnya lemah dan pucat serta klien sering mengeluh sesak ketika bernafas

   Severity

  Apakah menyebar : hanya di bagian tenggorokan dan dada saja D.

  Dimana lokasinya : tn.H mengatakan sesak di bagian dada dan tenggorokan 2.

   Region 1.

   Alergi

V. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A. Persepsi pasien tentang penyakitnya B. Konsep Diri

• Gambaran diri : pasien mengatakan sulit untuk bernafas karena batuk
• Ideal diri
• Harga diri

• Peran diri
• Identitas : pasien adalah seorang suami dan ayah dari 3 orang anak C.
• Orang yang berarti
• Hubungan dengan keluarga
• Hubungan dengan orang lain
• Hambatan dengan berhubungan dengan orang lain

  64 Kg

  :

  : 167 Cm

  : 130/90 mmHg

  : 36,7

  Kondisi pasien saat ini terlihat pucat dan lemah karena sakit yang dideritanya

  : pasien mengatakan sholatnya jarang tinggal dan terkadang juga membaca al-qur’an sehabis sholat

  : pasien mengatakan sering sholat dan berdo’a agar penyakitnya cepat sembuh dan pasien beragama islam

  : pasien malu berbicara dengan orang lain karena sering batuk

  : hubungan pasien dengan orang lain baik-baik saja

  : hubungan pasien dengan anggota keluarga baik-baik saja

  : orang yang berarti bagi pasien adalah istri dan anak-anaknya

   Hubungan sosial

  Keadaan emosi pasien sampai saat ini masih stabil D.

   Keadaan Emosi

  : pasien bertugas sebagai kepala rumah tangga

  : pasien merasa sedih karena pekerjaannya terganggu oleh sakit yang diderita

  : pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan beraktifitas kembali

E. Spiritual

• Nilai dan keyakinan
• Kegiatan ibadah

VI. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan Umum

B. Tanda-tanda vital

• Suhu tubuh
• Tekanan darah
• Nadi : 98x/i
• Pernafasan : 36x/i
• TB
• BB

  

 

 

C. Pemeriksaan Head to toe

  Kepala dan rambut

• Bentuk : bulat dan simetris

  : tertutup dan tidak ada kelainan

• Ubun-ubun

  : coklat kehitaman

  : normal dan simetris

  Telinga

  : tidak dilakukan pemeriksaan bola mata Hidung

  : konjungtiva tidak anemis, sklera (-) ikterus

  : lonjong Mata

  : bersih Rambut

• Kulit kepala
• Penyebaran dan keadaan kepala : agak beruban dan penyebarannya merata
• Bau : tidak berbau

  : coklat kehitaman Wajah

• Warna kulit

• Warna kulit

• Struktur wajah
• Kelengkapan dan kesimetrisan : kedua mata lengkap dan keduanya simetris
• Palpebra : normal dan tidak ada pembengkakan
• Konjungtiva dan sklera
• Pupil : isokor, kanan dan kiri

• Cornea dan iris : refleks terhadap cahaya (+)
• Visus : tidak dilakukan visus mata
• Tekanan bola mata
• Tulang hidung dan posisi septum nasi : tulang hidung dan posisi septumnasi normal dan simetris
• Lubang hidung : lubang hidung berish, simetris, dan normal
• Cuping hidung : tidak ada pernafasan cuping hidung
• Ukuran telinga : normal
• Lubang telinga : normal dan bersih

• Bentuk telinga
• Ketajaman pendengaran : normal, pasien dapat mendengar dengan baik

  

 

 

• Keadaan bibir
• Keadaan gusi dan gigi : terlihat pucat dan gigi agak kekuningan
• Keadaan lidah
• Orofaring : keadaan orofaring kering

  : tidak ada pembesaran kelenjar limfe

  Pemeriksaa paru

  : tidak dilakukan pemeriksaan Pemeriksaan thoraks/dada

  : tidak dilakukan pemeriksaan

  : tidak dilakukan pemeriksaan

  : tidak dilakukan pemeriksaan

  : tidak dilakukan pemeriksaan

  : tidak ada kelainan pada kulit pasien Pemeriksaan payudara dan ketiak

  : teraba kuat Pemeriksaan integumen

  : normal

  : medial

  Leher

  : terlihat pucat

  : mukosa bibir kering dan pecah-pecah

  Mulut dan faring

• Posisi trachea
• Thyroid : tidak ada pembesaran kelenjar thyroid
• Suara : suaranya agak pelan dan serak
• Kelenjar limfe
• Vena jugularis

• Denyut nadi karotis
• Kebersihan : kulit pasien bersih
• Kehangatan : kulit terasa hangat
• Warna : coklat kehitaman
• Turgor : turgor kulit kembsli < 2 detik
• Kelembaban : kulit pasien agak kering

• Kelainan pada kulit

• Ukuran dan bentuk
• Warna payudara dan areola
• Aksilla dan clavicula
• Inspeksi thoraks : bentuk thoraks normal
• Pernafasan (frekuensi, irama) : frekuensi pernafasan 36x|I, irama tak beraturan
• Palpasi getaran suara

• Kondisi payudara dan puting

• Produksi ASI

  

 

 

  : premitus taktil

• Perkusi : paru-paru kanan resonan, dan paru-paru kiri redup
• Auskultasi (suara nafas, suara ucapan, suara tambahan): terdengar suara mengi

• Inspeksi : tidak ada pembengkakan
• Palpasi :teraba pulsasi
• Perkusi : dullness
• Auskultasi : normal dan tidak ada bunyi tambahan

• Inspeksi (bentuk, benjolan) : simetris, tidak ada benjolan
• Auskultasi : peristaltik usus (+)
• Palpasi (tanda nyeri tekan, benjolan, ascites, hepar, lien) : tidak ada nyeri tekan, benjolan (-), ascites (-), tidak ada pembengkakan
• Perkusi (suara abdomen) : thympani
• Genetalia (rambut pubis, lubang uretra) : tidak dilakukan pemeriksaan
• Anus dan perineum ( lubang anus, kelainan pada anus, perineum) : tidak dilakukan pemeriksaan
>cara berjalan : tidak ada masalah
• tes jari hidung : koordinasi baik
• pronasi-supinasi test : klien dapat menelentangkan dan menelungkupkan kedua telapak tangannya Fungsi Sensorik

  

 

 

  Pemeriksaan Jantung

  Pemeriksaan Abdomen

  Pemeriksaan Kelamin dan sekitarnya

  Pemeriksaan muskuloskeletal/ekstremitas (kesimetrisan, kekuatan otot, edema) : kesimetrisan normal, kekuatan otot, 5555 5555 , tidak ada 5555 5555 Pemeriksaan neurologi (Nervus Cranialis) : Glasgow Coma Scale 15, E=4,M=6,V=5 Fungsi Motorik

• identitas sentuhan ringan : klien dapat mengidentifikasi sentuhan kapas tanpa melihat
• tes tajam-tumpul : klien dapat membedakan sentuhan tajam dan tumpul
• tes panas dingin : klien dapat membedakan sensasi panas dingin
• tes getaran : klien dapat merasakan getaran pada ujung-ujung ekstremitas atas dan bawah
• streognosis test : klien dapat mengidentifikasi benda yang diletakkan ditelapak tangan kanan dan kiri Refleks -refleks bisep : fungsi normal, terdapat kontraksi otot bisep pada kedua ekstremitas atas
• refleks trisep : fungsi normal, terdapat kontraksi otot trisep pada kedua ekstremitas atas
• refleks brachioradialis : fungsi normal, terdapat kontraksi otot brachioradialis pada kedua ekstremitas atas
• refleks patellar : fungsi normal, terdapat refleks patellar pada kedua ekstremitas bawah
• refleks tendon Achilles : fungsi normal, terdapat refleks tendon Achilles pada kedua ekstremitas bawah VII.

   POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI A. Pola makan dan minum

  Frekuensi makan/hari : makan 3x|hari

• Nafsu/selera makan : nafsu makan pasien agak berkurang sejak
• sakit

  Nyeri ulu hati : tidak ada nyeri ulu hati

• Alergi : tidak ada alergi
• Mual dan muntah : pasien sering ingin muntah ketika batuk
• Tampak makan memisahkan diri (pasien gangguan jiwa) : -
• Waktu pemberian makan : pagi 07.30, siang 13.00, malam
• 19.00

  Jumlah dan jenis makan : sesuai kebutuhan pasien

• Waktu pemberian cairan/minum : sesuai kebutuhan pasien
• Masalah makan dan minum (kesulitan menelan, mengunyah) :
• pasien mengatakan terganggu ketika makan karena batuknya

  

 

 

B. Perawatan diri/personal hygiene

• kebersihan tubuh : pasien bisa menjaga kebersihan tubuhnya
• kebersihan gigi dan mulut : pasien melakukannya sendiri
• kebersihan kuku kaki dan tangan : pasien jaang menggunting kukunya C.

• Uraian aktivitas pasien untuk mandi, makan, eliminasi, ganti pakaian dilakukan secara mandiri, sebagian atau lokal : seluruh aktivitas pasien dilakukan sendiri oleh pasien
• Uraian aktivitas ibadah pasien selama dirawat/sakit : meskipun sakit pasien masih mampu beribadah sendiri D.
• Pola BAB : pasien bab 1 kali sehari
• Karakter feses : kuning kecoklatan
• Riwayat perdarahan : tidak ada
• BAB terakhir : 1 hari yang lalu
• Diare : tidak ada diare
• Penggunaan laksatif : tidak ada penggunaan laksatif

• Pola BAK : pasien bak bias 5 kali sehari
• Karakter urine : kekuningan
• Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : tidak ada masalah ketika bak
• Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : tidak ada riwayat penyakit ginjal ataupun kandung kemih
• Penggunaan diuretik : tidak ada penggunaan diuretik
• Upaya mengatasi masalah : -

  

 

 

   Pola kegiatan/Aktivitas

   Pola Eliminasi BAB

  BAK

ANALISA DATA

     

  NO Data Penyebab Masalah Keperawatan

  1.

  2.

  pasien mengatakan sering batuk dan sesak nafas serta ada dahak di tenggorokannya dan susah dikeluarkan DO: pasien batuk dan suara nafas ronchi, Adanya sekret kental ketika batuk, upaya batuk pasien buruk rr = 36x\i DS: pasien mengatakan sesak ketika bernafas DO: suara nafas menghilang pada bagian superior, pasien mengalami dyspnea, nafas pendek,irama nafas irregular,menggunakan otot bantu pernafasan DS: pasien mengatakan tidak tahu tentang gejala penyakit tb paru

  Tuberkulosis paru Peningkatan frekuensi pernafasan Adanya sekret pada jalan nafas ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas bersihan jalan nafas tidak efektif obstruksi jalan nafas produksi sekret mengental tidak adekuatnya pertukaran udara inspirasi ataupun ekspirasi pola nafas tidak efektif Tidak adanya informasi spesifik mengenai penyakitnya

  Bersihan jalan nafas tidak efektif Pola nafas tidak efektif Kurang pengetahuan tentang penyakit yang diderita

3. DS:

MASALAH KEPERAWATAN

  

 

 

  DO: ketika ditanya tentang penyakitnya pasien mengatakan tidak tahu tentang gejala penyakit tb paru kurangnya keinginan untuk mencari informasi tentang penyakitnya kurang pengetahuan tentang penyakit yang diderita

  1. Bersihan jalan nafas tidak efektif 2.

  Pola nafas tidak efektif

  3. Kurang pengetahuan tentang penyakit yang diderita

DIAGNOSA KEPERAWATAN

  1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sekresi mucus yang kental, kelemahan upaya batuk ditandai dengan suara nafas ronchi, terdapat sputum saat pasien batuk 2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru ditandai dengan pasien sesak, RR 28 x/menit, nafas pendek dan dangk

  3. Kurang pengetahuan tentang penyakit yang diderita berhubungan dengan tidak adanya informasi yang didapat tentang penyakit yang diderita

  Hari/ No. Perencanaan Keperawatan tanggal Dx Senin/

  1. Tujuan dan Kriteria Hasil : 17/6/13 Tujuan : bersihan jalan nafas efektif

  Kriteria hasil : - batuk berkurang atau hilang.

• respirasi dalam batas normal

  

Rencana Tindakan Rasional

  1. Pernafasan bising seperti Auskultasi dada untuk mengetahui ronchi dan mengi karakter bunyi nafas menggambarkan dan adanya sekret tertahannya sekret atau obstruksi jalan nafas

  2. Posisi duduk Bantu pasien dengan menginstruksikan memungkinkan ekspansi nafas dalam dan paru maksimal dan efektif serta batuk penekanan menguatkan dengan posisi duduk batuk untuk mobilisasi dan tinggi membuang sekret

  3. Peningkatan jumlah sekret Observasi jumlah dan karakter sputum tak berwarna awalnya sekret serta normal dan harus menurun mengamati sesuai kemajuan

      perubahan sesuai penyembuhan. Adanya indikasi sputum yang kental, berdarah atau purulen diduga sebagai masalah sekunder yang memerlukan pengobatan

  4. Dengan memberikan Kolaborasi pengunaan oksigen hidrasi maksimal humidifier. Berikan membantu menghilangkan cairan tambahan sekret untuk peningkatan melalui intravena pengeluaran. Gangguan sesuai indikasi masukan oral memerlukan tambahan melalui intravena untuk mempertahankan hidrasi

  5. Menhilangkan spasme Kolaborasi pemberian bronkus untuk bronkodilator, memperbaiki aliran udara. ventolin atau Ventolin meningkatkan analgesik sesuai produksi mukosa untuk indikasi mengencerkan dan menurunkan viskositas sekret, memudahkan pembuangan. Penghilang ketidaknyamanan dada, meningkatkan kerjasama pada latihan pernafasan dan meningkatkan keefektifan terapi pernafasan

     

  Hari/ No. Perencanaan keperawatan Tanggal Dx Senin/

  2. Tujuan dan kriteria hasil : 17/6/13 -bunyi nafas tambahan tidak ada

• tidak ada penggunaan otot bantu

  Rencana Tindakan Rasional

  1. Untuk mengetahui Kaji frekuensi, kedalaman pernafasan frekuensi dan kedalaman penafasan karena kedalaman pernafasan bervariasi tergantung derajat gagal nafas

  2. Perubahan bunyi nafas Auskultasi bunyi nafas dan catat adanya menunjukkan obstruksi bunyi nafas tambahan sekunder

  3. Kongesti alveolar Observasi pola batuk dan karakter sekret mengakibatkan batuk kering atau iritatif, penyempitan ruang paru dan penimbunan cairan di cavum pleura menyebabkan produksi sekret meningkat

  4. Posisi semi fowler Berikan posisi semifowler pada membantu pasien memaksimalkan ekspansi paru dan menurunkan upaya pernafasan

     

  5. Memaksimalkan Kolaborasi terapi pemberian oksigen pernafasan dan tambahan menurunkan kerja nafas

  6. Memberikan kelembaban Berikan humidikasi tambahan pada membran mukosa

  Hari/ No. Perencanaan keperawatan tanggal Dx Senin/

  3. Tujuan dan kriteria hasil :mengidentifikasikan keperluan 17/6/13 untuk penambahan informasi menurut penanganan yang

  dianjurkan pada penyakit tuberculosis paru

  Rencana Tindakan Rasional

  1. Memberikan bantu pasien dalam memahami informasi yang informasi kepada berhubungan dengan pasien tentang proses timbulnya penyakit penyakit yang secara khusus dideritanya

  2. Pasien dapat Siapkan pasien untuk melakukan keterampilan melakukan sesuai psikomotor informasi yang diberikan

  3. Menjaga pola makan Siapkan pasien untuk secara benar megikuti diet yang pasien sesuai dianjurkan kebutuhan tubuh

  4. Pasien mengetahui Siapkan pasien untuk memahami dan menyiapkan prosedur penanganan

     

  

 

 

  pasien secara mental terhadap prosedur atau penanganan yang dianjurkan terhadap penyakitnya agar pasien mampu mengontrol keadaannya

PELAKSANAAN KEPERAWATAN

  HARI/ NO

  IMPLEMENTASI EVALUASI TANGGAL DX. KEPERAWATAN (SOAP)

  Senin/17-6-

  1 Mengkaji keadaan umum S : klien mengeluh sesak 2013 klien nafas dan sakit ketika Mengukur vital sign. batuk serta mengatakan Mengauskultasi dada untuk bahwa ada dahak mengetahui karakter bunyi ditenggorokannya dan nafas dan adanya sekret. sulit dikeluarkan. Mengajarkan pasien teknik O : TD : 130/90 mmHg nafas dalam. HR : 96 x/i Mengajarkan pasien batuk RR : 28 x/i efektif. T : 36,7°C Berkolaborasi pemberian Terdapat sputum dengan oksigen 5 liter dengan karakter kental dan tidak kanul. berbau Kolaborasi pemberian A : masalah bersihan jalan ventolin 3 ml dengan nafas pasien teratasi nebulizer sebagian

  P : intervensi berkolaborasi pemberian oksigen dilanjutkan

  2 Mengobservasi pola batuk S : Pasien mengatakan ada dan karakter sekret dahak yang sulit Evaluasi kekuatan dikeluarkan membuang sekret setelah ditenggorokannya pemberian ventolin 3 ml O : pasien mengatakan dengan nebulizer belum dapat mempraktekkan teknik

      batuk efektif dengan baik A : masalah teknik batuk efektif belum teratasi P : intervensi mengajarkan teknik batuk efektif dilanjutkan

  3 Tanyakan kepada pasien S : pasien mengatakan mengenai pengetahuan tidak terlalu tahu tentang pasien terhadap penyakit gejala awal penyakitnya yang dideritanya O : pasien masih belum mengetahui tentang gejala awal penderita penyakit tuberkulosis paru

  A : masalah tentang pengetahuan gejala awal penyakit yang diderita masih belum teratasi

  P : intervensinya tetap dilanjutkan Selasa/ 18-

  1 Mengajarkan pasien teknik S : pasien mengatakan 6-2013 nafas dalam dan pola batuk masih efektif O : RR 28 x/menit irregular, sesak (+), suara nafas ronchi, penggunaan otot bantu nafas (+), tidak ada tanda sianosis

  A : masalah teknik nafas dalam dan pola batuk efektif pasien teratasi

      sebagian P : mengkaji pola nafas pasien dilanjutkan

  2 Memberikan posisi S : pasien mengatakan semifowler kepada pasien sesaknya berkurang bila dalam keadaan posisi semifowler

  O : sesak berkurang ketika posisi semifowler, tidak ada tanda sianosis

  A : masalah pemberian posisi nyaman pasien teratasi sebagian

  P : intervensi pemberian posisi nyaman pasien dilanjutkan

  3 Memberikan informasi S : pasien mengatakan kepada pasien tentang gejala mulai mengerti tentang awal penyakit tb paru gejala awal penderita penyakit tuberkulosis paru

  O : pasien mulai mengerti tentang gejala awal penyakit tuberkulosis paru A : masalah kurang pengetahuan pasien terhadap gejala awal penyakit tuberkulosis paru teratasi sebagian P : intervensi memberikan informasi gejala awal

     

     

  Rabu/19-6- 2013

  1

  2

  3 Mengajarkan pasien teknik nafas dalam pola batuk efektif Berkolaborasi pemberian terapi oksigen 5 liter permenit dengan nasal kanul Mengkaji frekuensi kedalaman pernafasan dan ekspansi dada Mengobservasi pola batuk dan karakter sekret Memberikan posisi semifowler pada pasien Mengkaji tanda vital pasien secara berkala Memberikan informasi kepada pasien tentang gejala penyakit masih dilanjutkan S : Pasien mengatakan sesaknya berkurang serta O : RR 26 x/menit, HR 92 x/menit A : masalah keefektifan jalan nafas belum teratasi P : intervensi mengkaji frekuensi nafas, tanda vital secara berkala dilanjutkan

  S : pasien mengatakan sesaknya berkurang ketika posisi semifowler

  O : sputum (+), nafas pendek, sputum kental, pasien dalam keadaan semifowler, suara nafas ronchi. A : masalah pemberian posisi nyaman teratasi sebagian, masalah pemenuhan kebutuhan oksigen teratasi sebagian,

  P : intervensi pemberian posisi nyaman tetap dilanjutkan

  S : pasien mulai mengetahui gejala awal awal penyakit tb paru serta penyakit yang diderita menganjurkan melakukan O : ketika berbincang- pengobatan berkala selama bincang dengan pasien, 6 bulan pertama pasien mampu menyebutkan gejala awal penyakit tuberkulosis

  A : masalah mengenai pemberian informasi gejala awal penyakit teratasi

  P : intervensi pemberian informasi mengenai gejala awal penyakit dihentikan dan dilanjutkan dengan pemberian informasi mengenai terapi pengobatan

  Kamis/20-

  1 Mengevaluasi pasien untuk S : pasien mengatakan 6-2013 mempraktekkan teknik tidak sesak lagi namaun nafas dalam dan batuk masih ada dahak di efektif tenggorokan

  O : pasien mampu melakukan teknik nafas dalam dan batuk efektif

  A : masalah teratasi sebagian P : intervensi tetap dilanjutkan

  2 Mengevaluasi pasien untuk S : pasien mengatakan

     

     

  Jum’at/21- 6-2013

  3

  1 mempraktekkan cara menerapkan teknik posisi nyaman untuk mengatasi sesak nafas Pemberian informasi kepada pasien tentang terapi dan pengobatan berkala selama 6 bulan rutin Mengobservasi serta berbincang-bincang dengan pasien mengenai keadaannya sesak nafasnya hilang ketika posisi semifowler

  O : pasien mampu mempraktekkan cara posisi semifowler

  A : masalah teratasi sebagian P : intervensi tetap dilanjutkan S : pasien belum mengetahui tentang pengobatan rutin untuk penderita tuberkulosis paru

  O : ketika berbincang- bincang dengan pasien, beliau belum mengetahui terapi tuberkulosis rutin 6 bulan

  A : masalah teratasi sebagian P : intervensi tetap dilanjutkan S : pasien mengatakan sudah berkurang sesak nafasnya O : keadaan pasien telihat nyaman dengan kondisinya setelah diberikan intervensi

  A : masalah teknik nafas dalam dan pola batuk efektif teratasi P : intervensi dihentikan

  2 Mengobservasi keadaan S : klien mengatakan umum klien tentang manfaat dahak ditenggorokannya posisi semifowler mulai berkurang

  O : ketika batuk, volume dahak yang dikeluarkan terlihat cair dan sedikit A : masalah teratasi P : intervensi dihentikan

  3 Pemberian informasi kepada S : klien mulai mengerti pasien tentang terapi dan dengan informasi yang pengobatan berkala selama diberikan 6 bulan rutin O : ketika berbincang, klien mampu menyebutkan tentang terpinya harus rutin 6 bulan A : masalah teratasi sepenuhnya P : intervensi dihentikan