BAB II PENGELOLAAN KASUS A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar Mobilitas - Asuhan Keperawatan pada Tn. A dengan Prioritas Masalah Gangguan Kebutuhan Dasar Mobilisasi di RSUDdr. Pirngadi Medan

BAB II PENGELOLAAN KASUS A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar Mobilitas Kebutuhan aktifitas merupakan kebutuhan dasar untuk melakukan aktifitas

  (bergerak).Kebutuhan ini diatur oleh beberapa sistem/organ tubuh diantaranya, tulang, otot, tendon, ligament, sistem saraf, dan sendi.Mobilitas atau mobilisasi merupakan suatu kemampuan individu untuk bergerak secara bebas, mudah dan teratur dengan tujuan untuk memenuhi kebutuhan aktifitas dalam rangka mempertahankan kesehatannya (Potter dan perry, 2005).Mobilitas adalah rangkaian gerakan yang terintegrasi antara sistem muskuloskeletal dan sistem persarafan.Sistem skeletal berfungsi untuk Mendukung dan memberi bentuk jaringan tubuh, Melindungi bagian tubuh tertentu (paru-paru, hati, ginjal, dan otak), Tempat melekatnya otot dan tendon, Sumber mineral seperti garam dan fosfat, dan Tempat produksi sel darah.Sedangkan Sistem persarafan berfungsi sebagai menerima rangsangan dari luar kemudian diteruskan kedalam susunan saraf pusat.Saraf pusat memproses impuls dan kemudian memberikan respon dan diteruskan ke otot rangka (Tarwoto dan wartonah, 2003).

  Berdasarkan jenisnya, menurut Hidayat (2012) mobilisasi terbagi atas dua jenis, yaitu: 1. Mobilisasi penuh

  Mobilisasi penuh merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak dengan batasan tidak jelas dan mampu bergerak secara bebas tanpa adanya gangguan pada bagian tubuh.

2. Mobilisasi sebahagian

  Mobilisasi sebahagian adalah ketidakmampuan seseorang untuk bergerak secara bebas dan aktif karena dipengaruhi oleh gangguan saraf motorik dan sensorik pada area tubuhnya. Mobilisasi sebahagian terbagi atas dua jenis, yaitu: a.

  Mobilisasi sebahagian temporer merupakan kemampuan individu untuk bergerak dengan batasan yang tidak menetap. Hal tersebut dinamakan sebagai batasan yang bersifat reversible pada sistem muskuloskeletal, contohnya: adanya dislokasi pada sendi atau tulang.

  b.

  Mobilisasi sebahagian permanen merupakan kemampuan individu untuk bergerak dengan batasan yang sifatnya menetap, Contohnya: terjadinya kelumpuhan karena

  stroke , lumpuh karena cedera tulang belakang, poliomyelitis karena terganggunya sistem saraf motorik dan sensorik.

  Mobilisasi seseorang dipengaruhi oleh beberapa faktor diantaranya, gaya hidup (dampak perilaku/kebiasaan sehari-hari), proses penyakit (misalnya, seseorang dengan fraktur femur), kebudayaan, tingkat energi (energi adalah sumber untuk melakukan mobilisasi, untuk itu seseorang dapat melakukan mobilisasi dengan baik apabila memiliki energi yang cukup), dan usia (Hidayat, 2012). Hambatan mobilitas fisik adalah keterbatasan dalam pergerakan fisik mandiri dan terarah pada tubuh atau ekstremitas atau lebih (berdasarkan tingkat aktifitas) (Wilkinson dan ahern, 2011).Hambatan mobilitas fisik adalah keadaan ketika individu mengalami keterbatasan atau beresiko mengalami keterbatasan gerak fisik, tetapi bukan imobilisasi (Carpenito, 2009).

  Imobilisasi atau imobilitas merupakan keadaan seseorang yang tidak dapat secara bebas bergerak, mengingat kondisi yang mengganggu pergerakan (aktifitas).Imobilisasi terdiri atas imobilisasi fisik, intelektual, dan emosional.Imobilisasi fisik merupakan pembatasan untuk bergerak secara fisik dengan tujuan mencegah terjadi gangguan komplikasi pergerakan.Imobilisasi intelektual merupakan keadaan seseorang mengalami pembatasan untuk berpikir.Imobilisasi emosional merupakan keadaan seseorang mengalami pembatasan secara emosional yang terjadi sebagai hasil perubahan secara tiba-tiba dalam menyesuaikan diri.Dan imobilisasi sosial merupakan keadaan individu yang mengalami terhambatnya untuk melakukan interaksi sosial, karena keadaan penyakitnya sehingga dapat memengaruhi peran individu dalam kehidupan sosial (Potter dan perry, 2005).

  Faktor-faktor yang memengaruhi kurangnya pergerakan (imobilisasi) adalah gangguan muskuloskeletal yang meliputi, osteoporosis,atropi, kontraktur, fraktur, kekakuan dan sakit sendi.Gangguan kardiovaskuler yang meliputi, postural hipotensis, vasodilatasi vena.Gangguan sistem respirasi yang meliputi penurunan gerak pernafasan, bertambahnya sekresi paru, atelektasis, dan hipostatis pneumonia (Tarwoto dan wartonah, 2003). Dampak dari imobilitas memengaruhi sistem tubuh seperti, perubahan pada metabolisme tubuh, ketidakseimbangan cairan dan elektrolit, gangguan dalam kebutuhan nutrisi, perubahan sistem pernafasan, gangguan fungsi gastrointestinal, perubahan kardiovaskuler, perubahan muskuloskeletal, perubahan kulit, perubahan eliminasi (Buang air besar, buang air kecil) dan perubahan perilaku (Hidayat, 2012).

  Pengaruh imobilisasi pada sistem muskuloskeletal meliputi gangguan mobilitas permanen. Keterbatasan mobilitas memengaruhi otot pasien dengan menunjukkan tanda kehilangan daya tahan, penurunan massa otot, atrofi, dan penurunan stabilitas. Pengaruh laindari keterbatasan mobilitas yang memengaruhi sistem skeletal adalah gangguan metabolisme kalsium dan gangguan mobilitas sendi. Pemecahan protein akan mengakibatkan hilangnya massa tubuh pasien, yang membentuk sebagian otot. Oleh karena itu, penurunan massa otot tidak mampu mempertahankan aktifitas tanpa peningkatan kelelahan. Massa otot menurun akibat gangguan metabolisme dan otot tidak digunakan dalam jangka waktu yang lama (Potter dan perry, 2005).

1. Pengkajian

  Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan proses pengumpulan data yang sistematis dari berbagai sumber untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan pasien. Tahap pengkajian merupakan dasar utama dalam memberikan asuhan keperawatan sesuai dengan kebutuhan individu (pasien).Oleh karena itu, pengkajian yang benar, akurat, lengkap, dan sesuai dengan kenyataan sangat penting dalam merumuskan suatu diagnosa keperawatan dan dalam memberikan asuhan keperawatan sesuai dengan respon individu, sebagaimana yang telah ditentukan dalam standar praktik keperawatan dari American Nursing Association (ANA) (Nursalam, 2009).Menurut Hidayat (2012) Pengkajian pada kebutuhan mobilisasi dan imobilisasi meliputi, riwayat sekarang, penyakit terdahulu, kemampuan fungsi motorik, kemampuan mobilitas, kemampuan rentang gerak, perubahan intoleransi aktifitas, kekuatan otot, gangguan koordinasi, dan perubahan psikologi.

  a.

  Pengkajian riwayat pasien saat ini Pengkajian riwayat pasien saat ini meliputi : alasan pasien yang menyebabkan terjadinya keluhan/gangguan, tingkat mobilitas dan imobilitas, daerah terganggunya mobilitas dan imobilitas, dan lama terjadinya gangguan mobilitas.

  b.

  Pengkajian riwayat penyakit dahulu Pengkajian riwayat penyakit dahulu yang berhubungan dengan pemenuhan kebutuhan mobilitas seperti adanya riwayat penyakit sistem neurologi (cerebro vaskuler, trauma kepala, peningkatan tekanan intrakranial, cedera medulla spinalis, dan lain-lain), riwayat penyakit sistem kardiovaskuler (infark miokard, gagal jantung kongestif), riwayat penyakit muskuloskeletal (osteoporosis, fraktur, artritis), riwayat penyakit sistem pernafasan (penyakit paru obstruktif menahun, pneumonia, dan lain-lain), riwayat pemakaian obat-obatan seperti sedatif, hipnotik, depressan sistem saraf pusat, laksatif, dan lain-lain.

  c.

  Pengkajian terhadap kemampuan mobilitas Pengkajian terhadap kemampuan mobilitas meliputi kemampuan untuk miring, duduk, berdiri, bangun, dan berpindah secara mandiri.

  Batasan Karakteristik

  Menurut Wilkinson dan ahern (2011), batasan karakteristik hambatan mobilitas fisik secara objektif dapat dilihat penurunan reaksi, kesulitan membolak-balik posisi tubuh, dispnea saat beraktifitas, perubahan cara berjalan (misalnya, penurunan aktifitas dan kecepatan berjalan, kesulitan untuk memulai berjalan, langkah kecil, berjalan dengan menyeret kaki, pada saat berjalan badan mengayun ke samping), pergerakan menyentak, keterbatasan kemampuan untuk melakukan keterampilan motorik halus, keterbatasan kemampuan melakukan keterampilan motorik kasar, keterbatasan rentang pergerakan sendi, tremor yang diinduksi oleh pergerakan, ketidakstabilan postur tubuh, melambatnya pergerakan, gerakan tidak teratur atau tidak terkoordinasi. Menurut carpenito (2009), batasan karakteristik hambatan mobilitas fisik terdiri dari batasan karakteristik mayor dan batasan karakteristik minor.Mayor (80%-100%) yaitu terganggunya kemampuan untuk bergerak secara sengaja didalam lingkungan (misalnya, mobilitas ditempat tidur, berpindah tempat, ambulasi), dan keterbatasan rentang gerak (range of motion/ROM).Minor (50%-80%) yaitu keterbatasan gerak dan keengganan untuk bergerak.

  Pengkajian kemampuan mobilitas dilakukan dengan tujuan untuk menilai kemampuan gerak ke posisi miring, duduk, berdiri, bangun dan berpindah tanpa bantuan. Kategori tingkat kemampuan aktivitas adalah sebagai berikut:

Tabel 2.1 Tingkat Aktifitas

  Tingkat aktifitas/ Kategori mobilitas

  Tingkat 0 Mampu merawat diri sendiri secara penuh/mandiri Tingkat 1 Memerlukan penggunaan alat atau peralatan Tingkat 2 Memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain Tingkat 3 Memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain dan peralatan atau alat

  Tingkat 4 Semua tergantung dan tidak dapat melakukan atau berpartisipasi dalam perawatan.

  Sumber : Potter dan Perry (2005) Pengkajian mobilisasi pasien berfokus pada rentang gerak, gaya berjalan, latihan, dan toleransi aktivitas, serta kesejajaran tubuh. Rentang gerak merupakan jumlah maksimum gerakan yang mungkin dilakukan sendi pada salah satu dari tiga potongan tubuh: sagittal, frontal, dan transversal tubuh. Pengkajian rentang gerak (range of motion-ROM) dilakukan pada daerah seperti: kepala (leher spinal servikal), bahu, siku, lengan, jari-tangan, ibu jari, pergelangan tangan, pinggul, dan kaki(lutut, telapak kaki, jari kaki).

Tabel 2.2 Pengkajian Rentang Gerak

  Derajat Gerak sendi rentang normal ( ˚) Leher

  Fleksi : menggerakkan dagu menempel ke dada

  45 Ekstensi : mengembalikan kepala ke posisi tegak

  45 Hiperekstensi : menekuk kepala kebelakang sejauh mungkin

  10 Fleksi lateral : memiringkan kepala sejauh mungkin kearah setiap bahu 40-45 Rotasi : memutar kepala sejauh mungkin dalam gerakan sirkuler 180

  Bahu

  Fleksi : menaikkan lengan dari posisi disamping tubuh ke depan ke 180 posisi di atas kepala Ekstensi : mengembalikan lengan keposisi disamping tubuh 180 Hiperekstensi : mengembalikan lengan hingga kebelakang tubuh, siku 45-60 tetap lurus Abduksi : gerakan lengan ke lateral dari posisi samping ke atas kepala, 180 telapak tangan menghadap keposisi yang paling jauh Adduksi : menurunkan lengan ke samping dan menyilang tubuh sejauh 320 mungkin

  Siku

  Fleksi : angkat lengan bawah ke arah depan dan kearah atas menuju 150 bahu Ekstensi : meluruskan siku dengan menurunkan tangan

  Pergelangan Tangan

  Fleksi : tekuk jari-jari tangan ke arah bagian dalam lengan bawah 80-90 Ektensi : luruskan pergelangan tangan dari posisi fleksi 80-90 Hiperekstensi : tekuk jari-jari tangan ke arah belakang sejauh mungkin 70-90 Abduksi : tekuk pergelangan tangan ke sisi ibu jari ketika telapak 0-20 tangan menghadap ke arah atas Adduksi : tekuk pergelangan tangan ke arah kelingking, telapak tangan 30-50 menghadap ke atas

  Tangan dan Jari

  Fleksi : buat kepalan tangan

  90 Ekstensi : luruskan jari

  90 Hiperekstensi : tekuk jari-jari tangan kebelakang sejauh mungkin

  30 Abduksi : Kembangkan jari tangan

  20 Adduksi : rapatkan jari-jari tangan dari posisi abduksi

  20 Pinggul Fleksi : menggerakkan tungkai ke depan dan ke atas 90-120 Ekstensi : menggerakkan kembali kesamping tungkai yang lain 90-120 Hiperekstensi : menggerakkan tungkai ke belakang tubuh 30-50

  Pinggul

  Abduksi : menggerakkan tungkai ke samping menjauhi tubuh 30-50 Adduksi : menggerakkan tungkai kembali ke posisi medial dan 30-50 melebihi jika mungkin

  Lutut

  Fleksi : menggerakkan tumit ke arah belakang paha 120-130 Ekstensi : mengembalikan tungkai ke lantai 120-130

  Mata kaki

  Dorsofleksi : menggerakkan kaki sehingga jari-jari kaki menekuk 20-30 keatas Plantarfleksi : menggerakkan kaki sehingga jari-jari kaki menekuk ke 45-50 bawah

  Jari-jari kaki

  Fleksi : melengkungkan jari-jari kaki ke bawah 30-60 Ekstensi : Meluruskan jari-jari kaki

  30-60 Abduksi : merenggangkan jari-jari kaki satu dengan yang lain

  ≤15 Adduksi : merapatkan kembali bersama-sama

  ≤15 Sumber : Potter dan Perry (2005)

  Pengkajian terhadap intoleransi aktifitas yang berhubungan dengan perubahan pada sistem pernafasan antara lain, suara nafas, cek analisa gas darah, gerakan dinding thoraks, adanya mukus, adanya nyeri saat respirasi. Pengkajian intoleransi aktifitas yang berhubungan dengan perubahan sistem kardiovaskuler seperti, nadi, tekanan darah, gangguan sirkulasi perifer, adanya thrombus serta perubahan tanda-tanda vital selama melakukan aktifitas dan perubahan posisi. Pengkajian terhadap kekuatan otot, untuk menentukan derajat kekuatan otot sebagai berikut :

Tabel 2.3 Derajat Kekuatan Otot

  Skala Presentase Karakteristik Kekuatan Normal (%) Paralisis sempurna

  1

  10 Tidak ada gerakan, kontraksi otot dapat dipalpasi atau dilihat

  2

  25 Gerakan otot penuh melawan gravitasi, dengan topangan

  3

  50 Gerakan yang normal melawan gravitasi

  4

  75 Gerakan penuh yang normal melawan gravitasi dan melawan tahanan minimal 5 100 Gerakan penuh yang normal melawan gravitasi dan melawan tahanan maksimal

  Sumber : Potter dan Perry (2005) Pengkajian perubahan psikologis yang disebabkan adanya gangguan mobilitas dan imobilitas antara lain, perubahan perilaku, meningkatnya emosi, perubahan dalam koping mekanisme dan lain-lain. Data Dasar Pengkajian Pasien dengan gangguan mobilisasi berdasarkan Doenges (2000) antara lain : a.

  Aktivitas/istirahat keterbatasan/kehilangan fungsi pada bagian yang terkena (Fraktur).

  b.

  Sirkulasi Hipertensi (sebagai respons terhadap nyeri, cemas, atau respon kehilangan darah).

  Takikardia (sebagai respons stress, hipovolemia). Penurunan/tidak ada nadi pada bagian distal yang cedera, pengisian kapiler lambat, pucat pada bagian yang terkena. Pembengkakan jaringan atau massa hematoma pada sisi yang cedera.

  c.

  Neurosensori Hilangnya gerakan/sensasi, spasme otot, kebas atau kesemutan (parestesis) dengan tanda deformitas lokal, angulasi abnormal, pemendekan rotasi, krepitasi, spasme otot, terlihat kelemahan/hilang fungsi. Serta adanya agitasi (berhubungan dengan nyeri/cemas atau trauma lain).

  d.

  Nyeri/Kenyamanan Nyeri berat tiba-tiba pada saat cedera (mungkin terlokalisasi pada area jaringan/kerusakan tulang) dapat berkurang pada immobilisasi.Tidak ada nyeri akibat kerusakan saraf.

  e.

  Gangguan Pergerakan Meliputi penyebab gangguan pergerakan, tanda dan gejala, dan efek dari gangguan pergerakan (Tarwoto dan wartonah, 2003).

  f.

  Pemeriksaan Fisik

  Tingkat kesadaran, postur/bentuk tubuh (skoliosis, lordosis, kifosis, dan cara berjalan), Ekstremitas (kelemahan, gangguan sensori, tonus otot, atropi, tremor, gerakan tak terkendali, kekuatan otot, kemampuan jalan, kemampuan duduk, kemampuan berdiri, nyeri sendi, dan kekakuan sendi) (Tarwoto dan wartonah, 2003).

  2. Analisa data

  Setelah semua data telah diperoleh dan telah diidentifikasi, maka dapat ditegakkan diagnosa keperawatannya.Penegakan diagnosa keperawatan harus melalui klasifikasi dan analisa data, interpretasi data, dan validasi data.Selanjutnya setelah semua langkah dilakukan maka diagnosa keperawatan bisa ditegakkan (Nursalam, 2009).Data dasar adalah kumpulan data yang berisikan mengenai status kesehatan pasien, kemampuan pasien untuk mengelola kesehatan terhadap dirinya sendiri, dan hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan lainnya.Data Fokus adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon pasien terhadap kesehatan dan masalah kesehatannya serta hal-hal yang mencakup tindakan yang dilaksanakan terhadap pasien (Potter dan perry, 2005).

  Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang pasien yang dilakukan secara sistematis untuk menentukan masalah-masalah, serta kebutuhan-kebutuhan keperawatan dan kesehatan pasien. Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. Dari informasi yang terkumpul, didapatkan data dasar tentang masalah-masalah yang dihadapi pasien.Selanjutnya data dasar tersebut digunakan untuk menentukan diagnosis keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah pasien.Pengumpulan data dimulai sejak pasien masuk ke rumah sakit (initial assessment), selama pasien dirawat secara terus-menerus (ongoing assessment), serta pengkajian ulang untuk menambah / melengkapi data (re-assessment) (Potter dan perry, 2005). Tujuan Pengumpulan Data : 1.

  Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan pasien.

  2. Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan pasien.

  3. Untuk menilai keadaan kesehatan pasien.

  4. Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langah-langkah berikutnya.

  Tipe Data : 1.

  Data Subjektif

  Data yang didapatkan dari pasien sebagai suatu pendapat terhadap suatu situasi dan kejadian. Informasi tersebut tidak bisa ditentukan oleh perawat, mencakup persepsi, perasaan, ide pasien tentang status kesehatannya. Misalnya tentang nyeri, perasaan lemah, ketakutan, kecemasan, frustrasi, mual, perasaan malu (Potter dan perry, 2005).

2. Data Objektif

  Data yang dapat diobservasi dan diukur, dapat diperoleh menggunakan panca indera (lihat, dengar, cium, raba) selama pemeriksaan fisik. Misalnya frekuensi nadi, pernafasan, tekanan darah, edema, berat badan, tingkat kesadaran (Potter dan perry, 2005).

  Menurut Carpenito (2009) faktor yang berhubungan dengan hambatan mobilitas fisik adalah : a.

  Patofisiologi Berhubungan dengan menurunnya kekuatan dan daya tahan tubuh akibat dari gangguan neuromuskuler, perubahan autoimun, penyakit sistem saraf, distrofi muscular, paralisis sebagian, tumor pada sistem saraf pusat, peningkatan tekanan intrakranial, defisit sensori, gangguan muskuloskeletal, fraktur, penyakit jaringan penyambung (eritematousus lupus

  sistemic ). Berhubungan dengan edema.

  b.

  Terkait-pengobatan Berhubungan dengan peralatan eksternal (gips atau belat, braces, slang IV), berhubungan dengan kurangnya kekuatan dan daya tahan tubuh untuk berjalan menggunakanwalker.

  c.

  Situasional Berhubungan dengan keletihan, motivasi, dan nyeri d. Maturasional

  Pada anak-anak berhubungan dengan gaya berjalan yang tidak normal sebagai akibat

  

defisiensi skeletal konginetal , osteomielitis, dysplasia panggul konginetal. Pada lansia

  berhubungan dengan menurunnya ketangkasan motorik, berhubungan dengan kelemahan otot.

  Menurut Wilkinson (2009) faktor yang berhubungan dengan hambatan mobilitas fisik antara lain, perubahan metabolisme tubuh, gangguan kognitif, kepercayaan budaya terkait aktifitas sesuai dengan usia, penurunan kekuatan, kendali, dan massa otot, keadaan alam perasaan depresi atau ansietas, keterlambatan perkembangan, ketidaknyamanan, intoleransi aktifitas dan penurunan kekuatan dan ketahanan, kaku sendi atau kontraktur, hilangnya integritas struktur tulang, medikasi, gangguan muskuloskeletal, gangguan neuromuscular, nyeri, program pembatasan pergerakan, gaya hidup yang kurang gerak, gangguan sensori persepsi.

  3. Rumusan masalah

  Rumusan masalah ini bertujuan untuk mendeskripsikan masalah apa yang akan dicapai dalam memberikan asuhan keperawatan untuk memenuhi kebutuhan dasar pasien (Nursalam, 2009).

  Menurut Hidayat (2012).Masalah yang mungkin muncul pada masalah kebutuhan dasar mobilisasi antara lain :

  1. gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan fraktur/trauma 2. gangguan penurunan kardiak out putberhubungan dengan imobilisasi 3. resiko injuri (jatuh) 4. intoleransi aktifitas berhubungan dengan penurunan mobilisasi 5. sindroma perawatan diri 6. gangguan eliminasi berhubungan dengan imobilisasi 7. retensi urin berhubungan dengan gangguan mobilitas fisik 8. inkontinensia urin berhubungan dengan gangguan mobilitas fisik 9. gangguan interaksi social 10. gangguan konsep diri

  Diagnosa keperawatan pada gangguan mobilisasi fisik harus aktual dan potensial berdasarkan pengumpulan data yang selama pengkajian pada saat perawat menyusun strategi keperawatan untuk mengurangi atau mencegah bahaya berhubungan dengan kesejajaran tubuh buruk atau gangguan mobilisasi (Potter dan perry, 2005). Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada gangguan mobilisasi (NANDA dalam Potter dan perry, 2005) yaitu: 1.

  Hambatan mobilisasi fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan 2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan mobilisasi 3. Gangguan rasa nyaman, nyeri berhubungan dengan fraktur/trauma.

  4. Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan keterbatasan mobilisasi 5.

  Gangguan eliminasi urin berhubungan dengan keterbatasan mobilisasi

  6. inkontinensia urin berhubungan dengan keterbatasan mobilisasi 7. resiko cedera ketidakpatenan mekanika tubuh 8. ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan ketidakpatenan posisi tubuh 9. ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan ketidakpatenan posisi tubuh 10. gangguan integritas kulit atau resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan keterbatasan mobilisasi

  11. resiko infeksi berhubungan dengan rusaknya integritas kulit 12. resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan penurunan asupan cairan 13. ketidakefektifan koping individu berhubungan dengan pengurangan tingkat aktifitas 14. gangguan pola tidur berhubungan dengan keterbatasan mobilisasi

  Menurut Wlikinson (2011) diagnosa yang mungkin muncul pada hambatan mobilisasi antara lain :

  1. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan pembedahan 2.

  Konstipasi berhubungan dengan imobilitas 3. Resiko infeksi berhubungan dengan gangguan integritas kulit 4. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan muskuloskeletal 5. Nyeri berhubungan dengan kram otot akibat imobilisasi 6. Disfungsi neurovaskuler perifer berhubungan dengan imobilisasi 7. Kerusakan integritas kulit berhubungan denganhambatan mobilitas fisik 8. Inkontinensia urin fungsional berhubungan dengan defisit mobilisasi

  4. Perencanaan

  Perencanaan meliputi pengembangan strategi desain untuk mencegah, mengurangi, atau mengoreksi masalah-masalah yang telah diidentifikasi pada diagnosa keperawatan.Tahap ini dimulai setelah menentukan diagnosa keperawatan (Nursalam, 2009).

  Perawat membuat perencanaan intervensi terapeutik terhadap pasien yang bermasalah kesejajaran tubuh dan mobilisasi yang aktual maupun beresiko. Perawat merencanakan terapi sesuai dengan derajat resiko pasien, dan perencanaan bersifat individu disesuaikan perkembangannya pasien, tingkat kesehatan, dan gaya hidup. Perencanaan keperawatan juga termasuk pemahaman kebutuhan pasien untuk mempertahankan fungsi motorik dan kemandirian. Perawat dan pasien bekerja sama membuat cara-cara untuk mempertahankan keterlibatan pasien dalam asuhan keperawatan dan mencapai kesejajaran tubuh danmobilisasi yang optimal dimana pasien berada di rumah sakit ataupun di rumah (Potter dan perry, 2005).

  Pasien beresiko bahaya dikaitkan ketidaktepatan kesejajaran tubuh dan gangguan mobilisasi, membutuhkan cara keperawatan langsung melalui pemberian posisi secara aktual atau potensial serta kebutuhan mobilisasi. Rencana asuhan keperawatan didasari oleh satu atau lebih tujuan berikut ini:

  1. Mempertahankan kesejajaran tubuh yang tepat 2.

  Mencapai kembali kesejajaran tubuh yang tepat ataupun pada tingkat optimal 3. Menunjukkan tingkat mobilisasi ditandai dengan indikator tingkat ketergantungan fisik individu (0-4) yaitu: mampu merawat diri sendiri secara penuh, memerlukan penggunaan alat, memerlukan bantuan atau pengawas orang lain, memerlukan bantuan, pengawas orang lain, dan peralatan, Sangat tergantung dan tidak dapat melakukan atau berpartisipasi dalam perawatan 4.

  Mengurangi cedera pada sistem kulit dan musculoskeletal dan keridaktepatan mekanika atau kesejajaran

  5. Mencapai ROM penuh atau optimal 6.

  Mencegah kontraktur 7. Mempertahankan kepatenan jalan napas 8. Mencapai ekspansi paru dan pertukaran gas optimal 9. Meningkatkan kekuatan, ketahanan otot, dan fleksibilitas sendi 10.

  Memobilisasi sekresi jalam napas 11. Mempertahankan fungsi kardiovaskuler, respirasi, gastrointestinal, sistem perkemihan 12. Meningkatkan toleransi aktivitas 13. Mencapai pola eliminasi normal 14. Mempertahankan pola tidur normal 15. Mencapai sosialisasi 16. Mencapai kemandirian penuh dalam aktivitas perawatan diri

  17. Mencapai stimulasi fisik dan mental 18.

  Memperbaiki gangguan psikologis dan koping individu yang efektif Perencanaan keperawatan hambatan mobilitas fisik menurut Carpenito (2009) antara lain :

  1. Kriteria Hasil :

  Individu akan mengungkapkan bertambahnya kekuatan dan daya tahan ekstremitas, dengan indikator sebagai berikut : a.

  Mendemonstrasikan cara penggunaan alat adaptif untuk meningkatkan mobilitas b.

  Melakukan langkah-langkah pengaman untukmeminimalkan kemungkinan cedera c. Menjelaskan rasional intervensi d.

  Mendemonstrasikan langkah-langkah untuk meningkatkan mobilitas

  2. Intervensi keperawatan

  Menurut Potter dan perry (2005) intervensi pada diagnosa hambatan mobilitas fisik antara lain : a.

  Kaji faktor penyebab Trauma (misalnya, robekan kartilago, fraktur, amputasi), prosedur pembedahan

  (misalnya, perbaikan letak sendi, reduksi fraktur, bedah vaskular), penyakit yang melemahkan (misalnya, diabetes, kanker, stroke) b.

  Tingkatkan mobilitas dan pergerakan yang optimal Tingkatkan motivasi dan kepatuhan, jelaskan tentang masalah dan tujuan untuk setiap latihan fisik, pastikan latihan awal yang diberikan dapat dengan mudah dilakukan dan tidak membutuhkan kekuatan serta koordinasi yang terlalu besar, peningkatan latihan hanya dilakukan jika individu berhasil menyelesaikan tahapan latihan saat ini.

  c.

  Tingkatkan mobilitas ekstremitas, tentukan tipe ROM yang sesuai untuk pasien (Aktif, Pasif, Aktif asistif, atau aktif resistif) Lakukan latihan ROM pasif atau ROM aktif asistif (instruksikan pasien untuk melakukan latihan ROM aktif pada ekstremitas yang sehat sedikitnya empat kali sehari jika memungkinkan, lakukan ROM pasif pada ekstremitas yang sakit, selama latihan ROM tungkai dan lengan pasien harus digerakkan secara hati-hati didalam batas toleransi nyeri pasien, untuk latihan ROM pasif paling efektif dilakukan pada posisi telentang, individu yang dapat melakukan ROM aktif dapat dengan posisi telentang atau duduk) d.

  Posisikan tubuh sejajar untuk mencegah komplikasi Hindari tidur atau duduk dalam posisi yang sama untuk waktu yang lama, ubah posisi persendian bahu setiap 2-4 jam.

  e.

  Pertahankan kesejajaran tubuh yang baik saat menggunakan alat bantu Gips Kaji kesesuaian ukuran gips (tidak boleh terlalu longgar atau terlalu ketat), kaji sirkulasi menuju area yang terpasang gips setiap 2 jam (warna, dan suhu kulit, kualitas denyut nadi, waktu pengisian kapiler kurang dari 2 detik), kaji adanya perubahan sensasi pada ekstremitas setiap 2 jam (kebas, kesemutan, nyeri), kaji pergerakan sendi yang sehat (kemampuan fleksi dan ekstensi), kaji adanya tanda-tanda iritasi kulit (kemerahan, ulserasi, atau keluhan nyeri dibawah gips), jaga gips agar tetap bersih dan kering, amati adanya lekukan atau area yang lembek pada gips, latih persendian dibagian atas dan bawah gips apabila memungkinkan (misalnya, goyang-goyangkan jari-jari setiap 2 jam) f.

  Berikan penyuluhan kesehatan sesuai indikasi

3. Rasional a.

  Program latihan fisik teratur yang meliputi ROM, isometrik, dan aktifitas aerobik dapat membantu mempertahankan integritas fungsi sendi b.

  Periode pemanasan atau peregangan yang dilakukan perlahan sebelum memulai latihan akan membantu otot mempersiapkan diri untuk menghadapi kerja yang lebih berat secara bertahap c. Latihan fisik dibutuhkan untuk meningkatkan sirkulasi dan kekuatan kelompok otot yang diperlukan untuk ambulasi d.

  ROM aktif meningkatkan massa otot, tonus otot, dan kekuatan otot serta memperbaiki fungsi jantung dan pernafasan e.

  ROM pasif meningkatkan mobilitas sendi dan sirkulasi f. Imobilisasi yang lama dapat menyebabkan kontraktur permanen g.

  Tirah baring yang lama dapat menyebabkan turunnya tekanan darah tiba-tiba (hipotensi ortostatik ) karena darah kembali ke sirkulasi perifer.

  h.

  Peningkatan aktifitas secara bertahap dapat mengurangi kelemahan dan meningkatkan daya tahan tubuh.

  

Perencanaan Pada DiagnosaHambatan Mobilitas Fisik Menurut NICNOC

Perencanaan keperawatan Tujuan/kriteria hasil : 1.

  Memperlihatkan tidak mengalami gangguan mobilitas, dibuktikan oleh tidak mengalami gangguan keseimbangan, koordinasi, pergerakan sendi dan otot, berjalan, dan bergerak.

2. Kekuatan otot ekstremitas 5 3.

  Keterbatasan mobilisasi 0 4. Rentang gerak dalam batas normal

  Intervensi Keperawatan Rasional Aktifitas keperawatan tingkat 1 : 1.

  Mengumpulkan dan menganalisis data, Kaji kebutuhan terhadap bantuan pelayanan kesehatan dirumah dan merencanakan intervensi dengan tepat kebutuhan terhadap peralatan pengobatan yang tahan lama

  2. Ajarkan pasien tentang penggunaan alat bantu mobilitas (misalnya, tongkat,

  walker , kruk, atau kursi roda) 3.

  Ajarkan dan bantu pasien dalam proses berpindah (misalnya, dari tempat tidur ke kursi) 4.

  Untuk mengembangkan perencanaan dan Rujuk ke ahli terapi fisik untuk program latihan Mempertahankan atau meningkatkan

  5. mobilitas

  Berikan penguatan positif selama aktifitas

  6. Bantu pasien untuk menggunakan alas kaki antiselip yang mendukung untuk berjalan 7. Pengaturan posisi (NIC) :

  Ajarkan pasien bagaimana menggunakan postur dan mekanika tubuh yang benar saat melakukan aktifitas dan pantau pemasangan traksi

  Aktifitas keperawatan tingkat 2 : 1.

  Mengumpulkan dan menganalisis data, Kaji kebutuhan belajar pasien 2. merencanakan intervensi dengan tepat

  Kaji kebutuhan terhadap bantuan pelayanan kesehatan dari lembaga kesehatan dirumah dan alat kesehatan yang tahan lama

  3. Untuk mempertahankan atau meningkatkan Ajarkan dan dukung pasien dalam latihan ROM aktif atau pasif kekuatan dan ketahanan otot

  4. Untuk meningkatkan serta mempertahankan Instruksikan dan dukung pasien untuk menggunakan trapeze atau pemberat kekuatan ekstremitas atas

  5. Ajarkan teknik ambulasi dan berpindah yang aman

  6. Instruksikan pasien untuk menyanggah berat badannya

  7. Instruksikan pasien untuk memerhatikan kesejajaran tubuh yang benar 8.

  Untuk mengembangkan perencanaan dan Gunakan ahli terapi dan okupasi 9. mempertahankan atau meningkatkan

  Berikan penguatan positif selama beraktifitas mobilitas

  10. Awasi seluruh upaya mobilitas dan bantu pasien jika diperlukan

  11. Gunakan sabuk penyokong saat memberikan bantuan ambulasi atau perpindahan

  Aktifitas keperawatan tingkat 3 dan 4: 1.

  Untuk mengembalikan mobilitas sendi dan Tentukan tingkat motivasi pasien otot

  2. Untuk mengembangkan perencanaan dan Gunakan ahli terapi fisik dan okupasi 3. mempertahankan atau meningkatkan

  Dukung pasien dan keluarga untuk memandang keterbatasan dengan mobilitas realistis 4. Berikan penguatan positif selama aktifitas

  5. Berikan analgetik sebelum memulai latihan fisik

  6. Susun rencana yang spesifik seperti tipe alat bantu, posisi pasien ditempat tidur atau kursi, cara memindahkan dan mengubah posisi pasien, jumlah personel yang dibutuhkan untuk memobilisasi pasien, peralatan eliminasi yang diperlukan (misalnya, pispot, urinal, dan pispot fraktur), jadwal aktifitas.

7. Pengaturan posisi (NIC) :

  Pantau pemasangan alat traksi yang benar, letakkan matras atau tempat tidur terapeutik yang benar, atur posisi pasien dengan kesejajaran tubuh yang benar, letakkan pada posisi terapeutik (misalnya, hindari penempatan puntung amputasi pada posisi fleksi, tinggikan bagian tubuh yang terkena jika diperlukan, imobilisasi atau sangga bagian tubuh yang terkena bila diperlukan), ubah posisi pasien yang imobilisasi minimal setiap 2 jam berdasarkan jadwal spesifik, letakkan tombol pengubah posisi tempat tidur dan lampu pemanggil dalam jangkauan pasien, dukung latihan ROM aktif atau Untuk mempertahankan atau pasif jika diperlukan mengembalikan fleksibelitas sendi

  Sumber : Wilkinson dan Ahern (2011)

B. ASUHAN KEPERAWATAN KASUS

  

FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI

RUMAH SAKIT UMUM DR.PIRNGADI MEDAN

I. BIODATA

IDENTITAS PASIEN

  Nama : Tn. A Jenis Kelamin : Laki-Laki Umur : 17 Tahun Status Perkawinan : Belum Menikah Agama : Islam Pendidikan : SMA Pekerjaan : Pelajar Alamat : Jl. Pancing II No. 7 Medan Tanggal Masuk RS : 02 Juni 2014 No. Registier : 00.91.92.82 Ruangan/kamar : Tulip III/702 Golongan Darah : A Tanggal Pengkajian : 02 Juni 2014 Tanggal Operasi : 26 Mei 2014 Diagnosa Medis : Fraktur colloum femur sinistra

  II. KELUHAN UTAMA

  Pasien mengatakan mengalami kecelakaan saat mengendarai sepeda motor 3 minggu yang lalu sehingga pasien tidak dapat duduk dan tidak dapat bergerak bebas karena tulang paha kirinya patah.

  III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

A. Provocative/palliative

1. Apa penyebabnya

  Tulang paha kiri patah akibat kecelakaan saat mengendarai sepeda motor sehingga tungkai kiri tidak dapat digerakkan

2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan

  Belum ada tindakan yang dapat memperbaiki keadaan terkait dengan kondisi pasien

B. Quantity/Quality

  Pasien mengatakan tidak dapat menggerakkan tungkai kirinya

  2. Bagaimana dilihat

  Pasien terlihat bedrest, namun pasien masih mampu melakukan aktifitas minimal ditempat tidur. Rentang gerak pasien terbatas

C. Region

  1. Dimana lokasinya

  Tulang paha kiri bagian atas

  2. Apakah menyebar Pasien mengatakan yang tidak dapat digerakkan hanya tulang paha kiri saja.

  D. Severity

  Pasien mengatakan patah tulang mengakibatkan ia tidak dapat melakukan aktifitas

  E. Time

  Pasien mengatakan tidak dapat melakukan aktifitas sehari-hari dimulai dari terjadinya patah tulang hingga sekarang.

  1. Bagaimana dirasakan

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

  C. Pernah dirawat/dioperasi

  Pasien mengatakan pernah dioperasi pada usia4 tahun

  D. Lama dirawat

  Pasien mengatakan tidak ingat

  E. Alergi

  Pasien tidak memiliki alergi terhadap obat maupun makanan

  Pasien mengatakan segera dilakukan tindakan operasi

  B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan

  A. Penyakit yang pernah dialami

  Pasien mengatakan pernah jatuh dari sepeda motor saat berusia 4 tahun dan mengalami patah tulang.

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

  A. Orang tua

  Pasien mengatakan ayahnya menderita penyakit kanker otak 3 tahun yang lalu

  B. Saudara kandung

  Pasien mengatakan semua saudara kandung dalam keadaan sehat

  C. Penyakit keturunan yang ada

  Tidak ada penyakit keturunan

  D. Anggota keluarga yang meninggal

  Pasien mengatakan ayahnya meninggal 2 tahun yang lalu

  E. Penyebab meninggalnya

  Pasien mengatakan penyebab meninggal karena kanker otak

VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL

  A. Persepsi pasien tentang penyakitnya

  Pasien optimis bahwa penyakitnya akan segera sembuh dan ia dapat beraktifitas kembali seperti biasanya

  B. Konsep diri

• : Pasien mengatakan ingin segera pulang dan

  : Pasien mengatakan sudah siap cacat fisik Gambaran diri

  Ideal diri bersekolah : Pasien mengatakan cita-citanya sebagai seorang

• polisi tidak dapat ia capai : Pasien mengatakan tugasnya sebagai pelajar harus

  Harga diri

• ditunda : Pasien berjenis kelamin laki-laki

  Peran diri

• C. Keadaan emosi

  Identitas

  Pasien mengatakan sudah merasa tenang, karena kakinya tidak harus diamputasi

  D. Hubungan sosial

• Pasien mengatakan orang yang ia percayai adalah abang kandungnya

  Orang yang berarti

• Pasien berhubungan baik dengan seluruh anggota keluarga

  Hubungan dengan keluarga

• Hubungan dengan orang lain

• Hambatan dalam berhubungan dengan oranglain

  Tidak ada

  Pasien berhubungan baik dengan orang lain

E. Spiritual

• Nilai dan keyakinan
• Kegiatan ibadah pasien mengatakan tidak pernah beribadah (sholat 5 waktu) selama dirawat dirumah sakit
• Tingkat kesadaran
• Penampilan : Tidak Rapi -
• Alam perasaan
• Afek : Tidak ada masalah
• Intraksi selama wawancara : Kooperatif -
• Proses pikir
• Isi pikir
• Waham : Tidak ada
• Memori : Tidak ada masalah
• Suhu tubuh
• Tekanan darah
• Nadi : 78 x/menit
• Pernafasan : 20 x/menit
• Skala nyeri
• TB
• C. Pemeriksaan Head To Toe Kepala dan rambut

  Pasien memeluk agama islam karena keyakinannya sendiri

  Pasien terlihat sadar penuh (composmentis) dan kooperatif

  : 175 cm

  : -

  : 110/70 mmHg

  : 37,1 ˚C

  B. Tanda-tanda vital

  VIII. PEMERIKSAAN FISIK HEAD TO TOE

  A. Keadaan umum

  VII. STATUS MENTAL

  : Tidak ada masalah

  Persepsi : Tidak ada masalah

  : Tidak ada masalah

  Pembicaraan : Tidak ada masalah

  : Composmentis

  : Tidak ada masalah

  : 48 kg BB

• : Tepat ditengah, tertutup, dan datar

  : Kepala berbentuk lonjong, simetris Bentuk

  Ubun-ubun

• : Berketombe Kulit kepala
• Rambut
• menyebar rata : Bau menyengat

  Penyebaran dan keadaan rambut : Rambut berwarna hitam dan

• : Sawo matang

  Bau

• Wajah

  Warna kulit

  : Sawo matang Warna kulit

• : Lengkap dan Simetris Struktur wajah
• Mata

  : Lengkap, Normal, Simetris Kelengkapan dan kesimetrisan

• : Tidak Ptosis Palpebra -
• (tidak Icterus) : Ishokor reflek terhadap cahaya

  : Konjungtiva (Anemis) dan Sklera Konjungtiva dan sclera

  Pupil

• : Tidak ada Katarak dan Peradangan Cornea dan Iris

  Hidung

  Tulang Hidung, posisi septum nasi : Tulang hidung tepat pada garis

• sumbu tubuh, dan septum nasi simetris : Bersih Lubang Hidung -
• Telinga

  : Tidak ada gerakan cuping hidung Cuping Hidung

  : Normal dan Simetris Bentuk telinga

• Ukuran telinga

• Lubang telinga

• Keadaan bibir
• Keadaan Gusi dan Gigi : Baik, tidak ada perdarahan
• Keadaan Lidah : Baik

  : -

  : Tidak ada masalah

  : Coklat kehitaman

  : Tidak ada pembesaran, payudara simetris

  Pemeriksaan payudara dan ketiak

  : Tidak ada kelainan

  Pemeriksaan Integumen

  : Teraba

  Kelenjar Limfe : Tidak ada pembesaran

  Leher

  : Mukosa kering

  Mulut dan faring

  : Bersih

  : Simetris

• Posisi Trachea : Tepat pada garis sumbu tubuh
• Thyroid : Tidak ada pembesaran thyroid
• Suara : Pengucapan huruf Jelas -
• Vena Jugularis : Tidak ada pembesaran
• Denyut nadi karotis
• Kebersihan : Pasien tidak mampu melakukan kebersihan diri secara mandiri dan bau badan menyengat
• Kehangatan : Kulit teraba hangat
• Warna : Sawo matang
• Turgor : < 2 detik
• Kelembaban : Kulit Kering dan mengelupas
• Kelainan pada kulit

• Ukuran dan bentuk
• Kondisis payudara dan putting

• Warna payudara dan areola

• Produksi ASI

  : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

• Aksilla dan clavicula

  Pemeriksaan thoraks/dada

• saat pasien bernafas : 20 x/menit, Irama reguler

  : Normal, Pergerakan thoraks simetris Inspeksi thoraks

• : Tidak ada tanda kesulitan bernafas

  Pernafasan(Frekueensi, Irama)

• Pemeriksaan Paru

  Tanda kesulitan bernafas

• : Sama kuat dikedua lapang paru

  Palpasi getaran suara : Resonan

• : Suara nafas bersih, tidak ada suara

  Perkusi

• nafas tambahan, dan ratio suara nafas pada B-BV-V normal

  Auskultasi

  Pemeriksaan Jantung

• : Pulsasi pada PIM teraba kuat, tidak

  : Tidak ada kelainan Inspeksi

  Palpasi ada nyeri tekan, dan kardiomegali (-) : Suara dullness pada ICS III sinistra

• hingga ICS V sinistra :Bunyi jantung terdengar kuat dan

  Perkusi

• reguler

  Auskultasi

  Pemeriksaan Abdomen

• massa, jejas/lesi : peristaltic usus 24 x/menit

  : Simetris, bentuk datar, tidak ada Inspeksi

• : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada

  Auskultasi

• benjolan/ascites, tidak ada pembesaran hepar dan lien

  Palpasi

  Pemeriksaan muskuloskeletal/ekstremitas

• kiri bawah=0, ekstremitas kanan

  : ekstremitas kiri atas=4, ektremitas Kekuatan otot atas=3, ekstremitas kanan bawah=3, tingkat keterbatasan mobilisasi pasien=3, lengan kanan mengalami fraktur radius dan terpasang gips, tungkai kanan mengalami fraktur tibia dan terpasang gips, serta tungkai kiri mengalami fraktur femur dan belum mendapatkan penanganan.

• Edema : Tidak terdapat edema

  Pemeriksaan Neurologi

• Nervus Olfaktorius /N I Pasien mampu membedakan aroma parfum dan kopi
• Nervus Optikus /N I Tidak ada masalah ketajaman penglihatan
• Nervus okulomotorius/N III, trochlearis/NIV, Abdusen/NVI

  Ptosis (-), pupil ishokor, geakan bola mata kesegala arah

• Nervus Trigeminus/N V Pasien mampu merasakan sentuhan, membedakan tajam-tumpul, panas-dingin, dan merasakan getaran
• Nervus Fasialis/N VII

  Pasien mampu membedakan rasa manis, asam, asin, dan pahit

• Nervus Vestibulocochlearis/N VIII

  Tidak ada masalah dengan ketajaman pendengaran pasien

• Nervus Glossoparingeus/N IX, Vagus/N X Tidak ada gangguan menelan, suara pengucapan huruf jelas.
• Nervus Asesorius/N XI

  Tidak dapat dilakukan pemeriksaan

• Nervus Hipoglossus/N XII

  Tidak ada masalah pada otot lidah pasien

  IX. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

  I. Pola Makan dan Minum Frekuensi makan/hari : 3 x/hari Nafsu dan selera makan : Menurun Nyeri ulu hati : Tidak ada nyeri ulu hati Alergi : Tidak ada alergi terhadap makanan apapun Mual dan Muntah : Tidak ada mual dan muntah Waktu pemberian Makan

  : 3 x/hari (pagi 07.00, siang 12.30, dan malam 18.30)

  Jumlah dan jenis makanan : 1 porsi dan jenis makanan MB (makan biasa) Waktu pemberian caira/minum: Sesuai dengan kebutuhan pasien Masalah makanan dan minum : Tidak ada masalah

II. Perawatan diri/Personal hygine

• diri secara mandiri

  : pasien tidak mampu melakukan kebersihan Kebersihan tubuh

• : Kuku pasien terlihat panjang dan kotor

  Kebersihan gigi dan mulut : Gigi pasien terlihat bersih

• III. Pola kegiatan/Aktivitas

  Kegiatan Mandiri Sebahagian Total

  Mandi

  Pemeliharaan kuku

  √

  Makan

  √

  BAB