BAB II PENGOLAHAN KASUS A. Konsep dasar dengan Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar Oksigenasi - Asuhan Keperawatan Pada Tn. S dengan Prioritas masalah Kebutuhan Dasar Oksigenasi di RSUD.dr. Pirngadi Medan Tahun 2014
BAB II PENGOLAHAN KASUS A. Konsep dasar dengan Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar Oksigenasi Kebutuhan oksigen merupakan kebutuhan dasar manusia yang digunakan
untuk kelangsungan metabolisme sel tubuh untuk mempertahankan hidup dan aktivitas berbagai organ atau sel (Hidayat, 2006).
Oksigen (O
2 ) adalah salah satu komponen gas dan unsur vital dalam proses metabolisme untuk mempertahankan kelangsungan hidup seluruh sel-sel tubuh.
Secara normal elemen ini diperoleh dengan cara menghirup O
2 ruangan setiap kali bernapas (Tarwoto & Wartonah, 2006).
Oksigen dipasok ke dalam tubuh melalui sistem pernapasan/respirasi yang melibatkan sistem pernapasan terdiri atas serangkaian organ yang berfungsi melakukan pertukaran gas antara atmosfer dengan plasma melalui proses ventilasi paru-paru, difusi, transportasi oksigen, dan perfusi jaringan. Fungsi ini berlangsung selama kehidupan untuk mempertahankan hemostatis dengan mengatur penyediaan oksigen, mengatur penggunaan nutrisi, malakukan eliminasi sisa metabolisme (karbondioksida) dan mengatu keseimbangan asam basa (Asmadi, 2008).
Proses pernapasan setiap manusia berbeda-beda, hal ini dipengaruhi oleh besar kecilnya paru-paru, cara bernapas dan kekuatan bernapas. Untuk orang dewasa, Daya tampung paru-paru untuk menampung udara pernapasan sebanyak 6 liter (Suryanti, 2004).
Perubahan dalam oksigenasi salah satunya yaitu, gangguan pertukaran gas. Gangguan pertukaran gas merupakan kondisi penurunan gas, baik oksigen maupun karbondioksida antara alveoli paru dan sistem vaskular, terjadinya gangguan pertukaran gas menunjukan kapasitas difusi menurun, yang disebabkan oleh penurunan luas permukaan difusi, penebalan membran alveolar kapiler, terganggunya pengangkutan O dari paru ke jaringan akibat rasio ventilasi perfusi
2
tidak baik, anemia, keracunan CO
2 dan terganggunya aliran darah (Hidayat, 2009).
4
1. Menurut Ikhsannuddin (2004), Indikasi Pemberian O 2 : a.
2 rendah dari analisa darah.
Klien dengan kadar O b. Klien dengan peningkatan kerja napas, dimana tubuh berespon terhadap keadaan hipoksemia melalui peningkatan laju dan adanya kerja otot-otot bantu pernapasan.
c.
Klien dengan peningkatan kerja miokard, dimana jantung berusaha untuk mengatasi gangguan O melalui peningkatan laju pompa jantung
2 yang adekuat.
2. Menurut Ikhsannuddin (2004), Tanda dan Gejala : a.
Sianosis.
b.
Hipovolemi.
c.
Anemia berat.
d.
Keracunan CO.
e.
Asidosis.
3. Menurut Ikhsannuddin (2004), Metode Pemberian O 2 :
Metode pemberian O2 dapat dibagi atas 2 tehnik, yaitu :
a. Sistem aliran rendah
Pemberian O2 sistem aliran rendah ini ditujukan untuk klien yang memerlukan O2 tetapi masih mampu bernapas dengan pola pernapasan normal, misalnya klien dengan Volume Tidal 500 ml dengan kecepatan pernapasan 16 – 20 kali permenit. 1)
Kateter nasal Merupakan suatu alat sederhana yang dapat memberikan O secara
2 kontinu dengan aliran 1-6 L/mnt dengan konsentrasi 24%-44%.
Keuntungan bila diberi kateter nasal adalah pemberian O stabil,
2
klien bebas bergerak, makan dan berbicara, murah dan nyaman serta dapat juga dipakai sebagai kateter penghisap. Kerugian bila diberi kateter nasal adalah tidak dapat memberikan konsentrasi O
2 yang lebih dari 45% tehnik
memasukkan kateter nasal lebih sulit dari nasal kanul, dapat terjadi distensi lambung, dapat terjadi iritasi selaput lendir nasofaring, aliran
5 dengan lebih dari 6 L/mnt dapat menyebabkan nyeri sinus dan mengeringkan mukosa hidung, kateter mudah tersumbat. 2)
Nasal kanul Merupakan suatu alat sederhana yang dapat memberikan O
2
kontinu dengan aliran 1-6 L/mnt dengan konsentrasi O sama dengan
2 kateter nasal.
Keuntungan bila diberi nasal kanul adalah Pemberian O stabil
2
dengan volume tidal dan laju pernapasan teratur, mudah memasukkan kanul dibanding kateter, klien bebas makan, bergerak, berbicara, lebih mudah ditolerir klien dan nyaman.
Kerugian bila diberi kateter nasal kanul adalah tidak dapat memberikan konsentrasi lebih dari 44% suplai O2 berkurang bila klien bernapas lewat mulut, mudah lepas karena kanul hanya 1 cm, dapat mengiris selaput lendir 3)
Sungkup muka sederhana (simple mask) Merupakan alat pemberian O kontinu atau selang seling 5-8 L/mnt
2 dengan konsentrasi O 40-60%.
2 Keuntungan bila diberi sungkup muka sederhana (simple mask)
adalah konsentrasi O yang diberikan lebih tinggi dari kateter atau kanula
2
nasal, sistem humidifikasi dapat ditingkatkan melalui pemilihan sungkup berlobang besar, dapat digunakan dalam pemberian terapi aerosol.
Kerugian bila diberi sungkup muka sederhana (simple mask) tidak dapat memberikan O
2 kurang dari 40%, dapat menyebabkan penumpukan
CO 2 jika aliran rendah. 4)
Sungkup muka dengan kantong rebreathing Merupakan suatu tehnik pemberian O dengan konsentasi tinggi
2
yaitu 60-80% dengan aliran 8-12 L/menit (Ikhsannuddin, 2004). Sungkup ini memiliki kantong yang terus mengembang dengan baik pada saat inspirasi dan ekspirasi. Pada saat klien inspirasi, oksigen masuk dari sungkup melalui lubang antara sungkup dan kantong reservoir, ditambah
6 oksigen dari udara kamar yang masuk dalam lubang ekspirasi pada kantong (Tarwoto dan Wartonah, 2010).
Keuntungan bila diberi sungkup muka kantong rebreating adalah konsentrasi O lebih tinggi dari sungkup muka sederhana, tidak
2 mengeringkan selaput lendir.
Kerugian bila diberi sungkup muka kantong rebreating adalah tidak dapat memberikan O konsentrasi rendah, jika aliran lebih rendah
2 dapat menyebabkan penumpukan CO , kantong O bisa terlipat.
2
2
5) Sungkup muka dengan kantong non rebreathing.
Merupakan tehnik pemberian O dengan Konsentrasi O mencapai
2
2
99% dengan aliran 8-12 L/mnt dimana udara inspirasi tidak bercampur dengan udara ekspirasi (Ikhsannuddin, 2004). Sungkup ini mempunyai 2 katup, yaitu katup pertama mempunyai fungsi mencengah udara kamar masuk pada saat inspirasi dan akan membuka pada saat ekspirasi (Tarwoto dan Wartonah, 2010).
Keuntungan bila diberi sungkup muka kantong non rebreating adalah konsentrasi O yang diperoleh dapat mencapi 100%, tidak
2 mengeringkan selaput lendir.
Kerugian bila diberi sungkup muka kantong non rebreating adalah kantong O bisa terlipat.
2
b. Sistem aliran tinggi
Suatu tehnik pemberian O dimana FiO lebih stabil dan tidak
2
2
dipengaruhi oleh tipe pernapasan, sehingga dengan tehnik ini dapat menambahkan konsentrasi O yang lebih tepat dan teratur.
2
1) Sungkup muka (ventury mask)
Prinsip pemberian O dengan alat ini yaitu gas yang dialirkan dari
2
tabung akan menuju ke sungkup yang kemudian akan dihimpit untuk mengatur suplai O sehingga tercipta tekanan negatif, akibatnya udaraluar
2
dapat diisap dan aliran udara yang dihasilkan lebih banyak. Aliran udara pada alat ini sekitar 4-14 L/mnt dengan konsentrasi 30-55%.
7 Keuntungan bila diberi sungkup muka ventury mask adalah konsentrasi O yang diberikan konstan sesuai dengan petunjuk pada alat
2
dan tidak dipengaruhi perubahan pola napas terhadap FiO , suhu dan
2
kelembaban gas dapat dikontrol serta tidak terjadi penumpukan CO
2 Kerugian sistem ini pada umumnya hampir sama dengan sungkup muka yang lain pada aliran rendah.
1. Pengkajian
Pengkajian keperawatan adalah proses sistematis dari pengumpulan, verifikasi, dan komunikasi data tentang klien (Potter & Perry, 2006). Tujuan dari pengkajian adalah menetapkan dasar data tentang kebutuhan, masalah kesehatan, tujuan, nilai, dan gaya hidup yang dilakukan klien (Potter & Perry, 2006).
A. Riwayat keperawatan
Dalam membuat riwayat keperawatan yang berhubungan dengan sistem kardiovaskuler perawat dapat menanyakan tentang gangguan yang dirasakan klien sampai perlu pertolongan. Keluhan utama pada klien gangguan dengan sistem kardivaskular secara umum antara lain: sesak napas, batuk, nyeri dada, pingsan, berdebar-debar, cepat lelah, edema ekstemitas, dan sebagainya.
B. Riwayat kesehatan saat ini
Perawat menayakan tentang perjalan sejak timbul keluhan hingga klien meminta pertolongan. Misalnya: sejak kapan keluhan dirasakan, berapa lama dan berapa kali keluhan itu muncul, apa yang dilakukan jika keluhan itu terjadi, keadaan apa yang dapat memperberat dan memperingan keluhan, usaha apa yang diatasi jika keluhan itu muncul.
C. Riwayat kesehatan yang dahulu
Perawat menanyakan tantang penyakit yang pernah dialami sebelumnya. Misalnya klien pernah dirawat sebelumnya, dengan penyakit apa, apakah pernah mengalami sakit yang berat, dan sebagainya.
8
D. Riwayat keluarga
Menanyakan tentang penyakit yang pernah dialami keluarga, serta bila ada anggota keluarga yang meninggal, maka penyebab kematian juga ditanyakan. Penyakit keturunan keturunan dalam keluarga.
E. Riwayat kebiasaan
Perawat menayakan kebiasaan dalam pola hidup, misalnya minum alkohol, atau obat-obatan tertentu, merokok. Tanyakan kebiasaan tentang kebiasaan merokok terkait sudah berapa lama, berapa batang perhari, dan jenis rokok.
F. Pemeriksaan fisik 1.
Keadaan umum Gambaran kondisi klien yang terobservasi oleh perawat seperti tingkat keteganggan atau kelelahan, warna kulit, tingkat kesadaran kualitasif maupun kuantitatif dengan penilaian Glasglow Coma Scale (GCS), pola napas.
2. Tanda-tanda vital Pengkajian tanda-tanda vital merupakan pemeriksaan rutin yang dilakukan perawat dalam berbagai kondisi klinik klien. Tanda vital ukur untuk menentukan status kesehatan klien, biasanya untuk menguji respon klien terhadap stress fisiologi atau psikologi dan terhadap terapi medik atau keperawatan (Potter & Perry, 2006)).
3. Pemeriksaan mata a.
Kesimetrisan mata.
b.
Konjungtiva pucat (anemi).
c.
Kornea dan pupil.
d.
Alis dan klopak mata.
4. Kulit a.
Sianosis perifer (vasokonstrinsik dan menurunnya aliran darah perifer).
b.
Sianosis secara umum (hipoksemia).
c.
Penurunan turgor (dehidrasi).
d.
Edema.
9 e.
Edema periorbital.
5. Jari dan kuku a.
Sianosis.
b.
Clubbing finger.
6. Mulut dan bibir a.
Membran mukosa sianosis.
b.
Bernapas dengan mengerutkan mulut.
7. Vena leher a.
Adanya distensi/bendungan Distensi vena jugularis lebih dari 5-2 cm atau lebih dari 3 cm
H
2 O atau terlihat adanya pulsasi menunjukkan bendungan darah pada vena sistemik atau peningkatan tekanan atrium kanan.
b.
Arteri karotis Palpasi pada daerah karotis bertujuan untuk menilai adanya aterosklerosis pada arteri karotis kanan dan kiri. Jika teraba arteri karotis berdenyut seperti berdansa, ini merupakan tanda insufisiensi aorta.
c.
Trakea Palpasi trakea bertujuan menemuka adanya oliver sign dimana trakea tertarik kebawah setiap kali jantung berdenyut. Hal ini merupakan tanda aneurisma aorta. Selain ini, juga diamati kesemetrisan trakea.
8. Pemeriksaan dada/thoraks a.
Retraksi otot bantu pernapasan (karena peningkatan aktivitas pernapasan, dispenea, atau obstruksi jalan pernapasan).
b.
Pergerakan tidak simetris antara dada kiri dan kanan.
c.
Tactil Fremitus, thrills (pergerakan pada dada karena udara/suara melewati saluran/rongga pernapasan).
d.
Suara napas normal (Vaskuler, bronchoveskuler, bronkhial).
e.
Suara napas tidak normal (Creckler/rales, ronkhi, wheezing, friction rub/pleural friction ).
f.
Bunyi perkusi (resonan, hiperesonan, dullness).
10
10. Jantung a.
11 9. Pola pernapasan a.
Retraksi di perecordium, jika seirama dengan sistolik merupakan tanda perikarditis dan insufisiensi trikuspidalis, serta aorta.
Respon terhadap serum sodium dan regulasi ADH adan reabsorbsi terhadap cairan kegagalan mekanisme kompensasi dapat dipercepat oleh adanya volume darah sirkulasi yang dipompa untuk melawan peningkatan resistensi vaskuler oleh pengencangan jantung. Kecepatan jantung memperaktekan waktu pengisian vebtrikel dari arteri coronaria. Menurunnya COP dan menyebab oksigen yang tidak adekuat ke mikrokardium. Peningkatan dinding akibat dilatasi menyebabkan
Vasokontriksi arterirenal dan aktivasi sistem rennin angiotensin d.
Pengencangan dan pelebaran otot jantung untuk menyesuaikan terhadap peningkatan volume c.
b.
Respon sistem saraf simpatis terhadap barroreseptor atau kemoreseptor.
a.
Patofisiologi Kelainan instrinsik pada kontraktilitas mikardium yang khas pada gagal jantung akibat kelainan pada jantung istemik, kontraktilitas ventrikel kiri yang menurun dapat mengurangi curah jantung sekuncup dan dapat meningkatkan volume residu ventrikel.
d.
Sinkronisasi gerakan dinding dada-abdomen.
Denyut apeks jantung.
c.
Denyut nadi abnormal di dada atau di punggung mengindikasikan adanya aneurisme.
b.
Pembesaran vena didada menandakan adanya kongestif atau bendungan vena cava inferior.
Tanda-tanda retraksi otot intercosta dan superasternal merupakan manefestasi kesulitan bernapas.
c.
Pola napas (abnormal: dispnea, ortopnea, paroxysmal nocturnal dyspnea, pernapasan Cheyne Stokes).
b.
2. Analisa Data 1.
peningkatan tuntutan oksigen dan pembesaran jantung (hipertensi) terutama pada jantung iskemik atau kerusakan yang menyebabkan kegagalan mekanisme pemompaan.
Tekanan arteri paru-paru dapat meningkat sebagai respon terhadap pningkatan kronis tekanan vena. Hipertensi pulmonary dapat meningkatkan tahanan terhadap ejeksi ventrikel kanan. Seperti yang terjadi pada jantung kiri, juga akan terjadi pada jantung kanan, dimana akhirnya akan terjadi kongestif sistematik dan edema.
2. Analisa data dengan rumusan masalah gangguan pola napas
Gagal jantung kongestif Pembesaran jantung
Perubahan membran kapiler alveolus Ventilasi tidak adekuat
Gangguan pola napas
3. Rumusan Masalah 1.
Tidak efektifnya pembersihan jalan napas a.
Definisi : kondisi dimana pasien tidak mampu membersihkan sekret/slem sehingga menimbulkan obstruksi saluran pernapasan guna mempertahankan saluran pernapasan.
b.
Kemungkinan data yang ditemukan : 1) Suara napas tidak normal. 2) Perubahan jumlah pernapasan. 3) Batuk. 4) Sianosis.
12
13 5) Demam.
6) Kesulitan bernapas. 7) Adanya sputum.
c.
Faktor yang berhubungan : 1) Produksi sekresi yang kental. 2) Penurunan oksigen dalam udara inspirasi.
2. Tidak efektifnya pola napas a.
Definisi: kondisi dimana inspirasi atau ekspirasi yang tidak memberi ventilasi yang adekuat.
b.
Kemungkinan data yang ditemukan : 1) Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi. 2) Napas cuping hidung. 3) Perubahan gerakan dada. 4) Fase ekspirasi yang lama. 5) Menggunakan otot-otot bantu napas.
c.
Faktor yang berhubungan dengan : 1) Lemahnya otot pernapasan. 2) Nyeri. 3) Penurunan energi. 4) Turunnya ekspansi paru. 5) Depresi pusat pernapasan.
3. Penurunan perfusi jaringan a.
Definisi: kondisi dimana tidak adekuatnya pasokan oksigen yang mengakibatkan kegagalan untuk memelihara jaringan pada tingkat kapiler.
b.
Kemungkinan data yang ditemukan: 1) Nyeri dada. 2) Dispnea. 3) Penggunaan otot bantu pernapasan. 4) Pengembangan cuping hidung. 5) Retraksi dada.
14 c. Faktor yang berhubungan dengan :
1) Gangguan pertukaran. 2) Gangguan aliran arteri. 3) Gangguan aliran vena. 4) Ketidaksesuaian antara ventilasi dan aliran darah.
4. Gangguan pertukaran gas a.
Definisi : suatu kondisi dimana pasien mengalami penurunan oksigen dan karbon dioksida diantara alveoli paru dan sistem vaskuler. Dapat disebabkan oleh sekresi yang kental atau kelebihan akibat batuk yang tidak efektif.
b.
Kemungkinan data yang ditemukan : 1) Dispnea pada usaha napas. 2) Napas dengan bantuan mulut pada fase ekspirasi panjang. 3) Agitasi. 4) Lelah, latergi. 5) Meningkatnya tahanan vascular paru. 6) Menurunnya saturasi oksigen, meningkatnya pCO2. 7) Sianosis.
c.
Faktor yang berhubungan : 1) Perubahan membran kapiler-alveolus. 2) Ketidakseimbangan perfusi-ventilasi.
4. Perencanaan Gangguan Pola Napas
7. Mampu menggambarkan rencana atau perawatan dirumah. Rencana dan tindakan Rasional
4. Untuk mengetahui adanya perubahan bentuk dada klien dan penggunaan otot napas.
3. TD dapat meningkat sehubungan dengan SVR.
2. Untuk mengetahui adanya perubahan pola napas.
1. Untuk mengkaji adanya suara napas atau suara tambahan yang terjadi.
4. Catat pergerakan dada, amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal.
2. Pantau pola pernapasan: bradipnea, takipnea, hiperventilasi, pernapasan usmaul, pernapasan chyne stoke, apnea 3. Monitor TTV.
Auskultasi suara napas, catat adanya suara tambahan.
Tindakan mandiri 1.
15
No Dx
5. Klien dapat istirahat pada malam hari 6.
4. Tidak ada suara tambahan.
3. Suara napas dalam keadaan normal.
2. Tanda-tanda vital dalam batas normal.
3. Tanda-tanda vital dalam keadaan normal. Kriterial hasil : Tidak ada sesak napas.
2. Suara napas klien dalam keadaan normal.
Menurunnya insufisiensi jantung.
Perencanaan Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil: 1.
Mampu membutuhkan bantuan pernapasan saat dibutuhkan. Lanjutan 5.
5. Pantau peningkatan kegelisahan, Untuk mengetahui adanya ansietas, dan tersengal-sengal kecemasan yang dialami klien.
6.
6. Posisikan pasien untuk Untuk memudahkan klien memaksimalkan ventilasi. untuk memperoleh oksigen dan meningkatkan ekspansi dada.
7.
7. Tinggikan kaki, hindarin Untuk mengurangin distensi 8.
8. Keluarkan sekret dengan batuk Untuk mengeluarkan sekret. atau suction.
9.
9. Memberikan pendidikan Mengurangi kecemasan pada kesehatan : proses terapi, klien dan keluarga klien perubahan gaya hidup, teknik dengan alat yang akan relaksasi, diet dan efek obat dilakukan kepada klien.
10.
10. Jelaskan pada pasien dan Untuk meningkatkan keluarga tentang persiapan pengetahuan klien dan untuk tindakan dan tujuan penggunaan mencengah kekambuhan klien alat tambahan (O2, Suction, akibat ketidakpatuhan klien Inhalasi).
Tindakan kolaborasi 11.
11. Berikan oksigen sesuai indikasi Pemberian oksigen sesuai terapi dapat mengurangi sesak napas yang dirasakan klien.
12.
12. Pantau EKG dan foto dada. Foto dada menunjukkan adanya pembesaran jantung dan adanya perubahan kongestif pulmonal.
16 Lanjutan 13.
13. Berikan obat bronkodilator Obat bronkodilator dapat sesuai indikasi. meningkatkan oksigen dengan medilatasi jalan napas kecil dan mengeluarkan efek diuretik ringan untuk menurunkan kongestif paru.
17
1. Pengkajian
18 B. Asuhan Keperawatan Kasus
a. Identitas Pasien
Nama : Tn. S Jenis Kelamin : Laki-Laki Umur : 42 tahun Status Perkawinan : Menikah Agama : Islam Pendidikan : Tamat SLTA Pekerjaan : Pedagang Gas Alamat : Jalan Pasar V Martita Martubung Tanggal Masuk RS : 26 Mei 2014 No. Register : 00.76.83.96 Ruangan/Kamar : Kenanga 2 Golongan Darah : - Tanggal Pengkajian : 2 Juni 2014 Diagnosa Medis : Gagal Jantung Kongestif TB : 166 cm BB : 48 kg
b. Tanda-tanda vital a.
Suhu tubuh : 37 C b.
Tekanan darah : 130/110 mmHg c. Nadi
: 90 x/menit d. Pernapasan
: 30 x/menit e. Skala nyeri
: Sedang (5)
I. Keluhan Utama Klien mengatakan sesak napas yang sudah dirasaka klien seminggu yang lalu.
Ia mengatakan sesak napas, nyeri saat bernapas dan batuk-batuk.
II. Riwayat Kesehatan Sekarang Klien dirawat dirumah sakit sejak 7 hari yang lalu diruangan kenanga 2.
Klien mengatakan sesak napas, nyeri pada saat bernapas dan batuk-batuk. Keadaan umum compos mentis, tekanan darah 130/110 mmHg, nadi 90 x/menit irregular, RR 30 x/menit, suhu 37°C. Tidak ada pitting edema pada kedua pergelangan kaki. Kulit teraba dingin.
Pada saat pengkajian, konjungtiva klien mengalami anemi, klien tampak menggunakan cuping hidung dan menggunakan bantuan alat pernapasan, Adanya pembesaran vena jugularis, denyut nadi karotis klien teraba kuat. Turgor kulit klien kembali > 3 detik, kulit klien tampak pucat. kuku klien tampak sianosis dan terdapat clubbing finger. Membran mulut klien sianosis dan bibir tampak kering vena jugularis klien mengalami distensi/bendungan pada saat dilakukan pengkajian terdapat distensi 5 cm. arteri karotis teraba kuat dan irregular.
III. Riwayat Kesehatan yang Dahulu
Klien mengatakan sebelumnya pernah mengalami obesitas, kolesterol dan hipertensi, tindakan penggobatan yang dilakukan klien hanya meminum obat herbal.
IV. Riwayat Keluarga Klien mengatakan ibu klien dan adik laki-laki klien mengalami hipertansi.
Ibu klien meninggal karena hipertensi yang tidak terkontrol dan ayah klien meninggal karena diabetes mellitus.
V. Riwayat Kebiasaan
Istri klien mengatakan klien sangat kuat merokok biasanya klien menghabiskan 2-3 bungkus rokok dalam sehari. Pertama kali klien merokok pada saat SMA. Istri klien mengatakan klien sangat suka memakan makanan yang berlemak dan bersantan.
19
20 VI. Pemeriksaan Fisik
a. Pemeriksaan dada/thoraks
Pada saat pengkajian. Frekuensi pernapasan 30 x/menit dengan irama irregular dan bentuk dada klien tampak funnel chest. Klien tampak mengalami kesulitan bernapas terlihat klien menggunakan oksigen 3 liter.
b. Pemeriksaan paru
Suara napas klien berbunyi wheezing dan pada saat diperkusi berbunyi hiperesonan. menggunakan otot bantu pernapasan.
c. Pemeriksaan jantung
Pada saat dipalpasi terdapat pulsasi irregular dan bunyi suara ketika diperkusi berbunyi dullness. Terdapat suara tambahan pada jantung di S3 dan S4 (loope).
VII. Pola Kebiasaan Sehari-Hari
1. Pola tidur kebiasaan
Klien biasanya tidur pada malam hari pukul 23.00 WIB, klien mengatakan sering sekali terbangun pada dini hari pukul 01.00 WIB dan sulit untuk memulai untuk tidur kembali. Klien biasanya jika kembali tertidur kembali pukul 03.30 WIB, pada siang hari klien terlihat tertidur. Klien mengatakan sering terbangun pada malam hari karena merasa batuk-batuk dan sesak napas serta nyeri yang dikarena kan batuk-batuk.
2. Pola makanan dan minuman
Klien biasanya makan sebanyak 3 kali sehari (pagi pukul 08.00 WIB, siang pukul 12.00 WIB, malam pukul 18.30 WIB), biasanya klien dapat menghabiskan 4-5 sendok makan jenis makan yang dimakan klien nasi biasa, klien beralasan tidak selera untuk makan. Selama ini klien.
Klien mengatakan sekarang ini klien mendapat batasan untuk minum karena itu klien hanya boleh meminum 1500 ml perhari.
VIII. Pola Kegiatan/Akivitas
Biasanya makan klien dilakukan dengan bantuan istri dan anak klien, mandi dan mengganti pakaian dilakukan dengan bantuan istri, klien susah tidur karena sesak napas dan adanya nyeri, selama di rumah sakit klien tidak pernah shalat maupun berdoa untuk kesembuhannya.
2. Analisa Data
Masalah No. Data Penyebab Keperawatan
Klien mengatakan sudah kongestif pola napas seminggu ini mengalami sesak napas dan hilang jika dibawa tidur tetapi sesak napas itu Pembesaran jantung akan timbul lagi setelah terbagun, terkadang sesak napas ini membuatnya susah Perubahan membran tertidur kapiler alveolus Do : 1.
Terpasang oksigen 3 liter
2. Ventilasi tidak Kuku klien sianosi,
3. adekuat RR : 30x/menit, 4.
TD : 130/110 mmHg 5. Irama napas irregular
Gangguan pola napas
21
22
2. Ds : 1.
Klien mengeluh dengan nyeri.
2. Klien mengatakan nyeri makin yang dirasakannya lebih berat pada saat terjadi sesak napas
Do : 1.
Klien meringis. Skala nyeri klien sedang
(5) 3. Suhu tubuh
: 37 C.
Nadi : 90 x/menit 6. RR
: 30 x/menit Gagal jantung kongestif
Pembesaran jantung Perubahan membran kapiler alveolus
Ventilasi tidak adekuat Gangguan pertukaran gas
Sesak Gangguan rasa nyaman: nyeri
Nyeri
4. TD : 130/110 mmHg 5.
3. Ds : Gagal jantung Gangguan 1. kongestif pola tidur
Klien mengatakan sulit untuk tidur biasanya klien tidur pada malam hari pukul 23.00 WIB, klien Pembesaran jantung juga mengatakan sering sekali terbangun pada dini hari pukul 01.00 WIB dan Perubahan membran sulit untuk memulai untuk kapiler alveolus
2. Klien mengatakan jika klien tertidur kembali Ventilasi tidak biasanya pukul 03.30 adekuat WIB.
3. Klien mengatakan sulitnya tidur karena sesak yang dirasaka klien. Gangguan pola napas
Do : Klien terlihat lemas, sering menguap pada pagi hari, Sesak lingkar mata klien berwarna hitam. Klien terlihat tertidur disiang hari. Gangguan rasa nyaman: nyeri
Sulit untuk istirahat: tidur Gangguan pola tidur
23
24
1. Tujuan dan Kriteria Hasil: 1.
Auskultasi suara napas, catat adanya suara tambahan.
Tindakan mandiri 1.
7. Mampu menggambarkan rencana atau perawatan dirumah. Rencana dan tindakan : Rasional
Mampu membutuhkan bantuan pernapasan saat dibutuhkan.
5. Klien dapat istirahat pada malam hari 6.
4. Tidak ada suara tambahan.
3. Suara napas dalam keadaan normal.
2. Tanda-tanda vital dalam batas normal.
Tidak ada sesak napas.
3. Tanda-tanda vital dalam keadaan normal. Kriterial Hasil: 1.
2. Suara napas klien dalam keadaan normal.
Menurunnya insufisiensi jantung.
Perencanaan Keperawatan
3. Masalah Keperawatan a.
No Dx
5. Perencanaan Keperawatan
Gangguan pola tidur berhubungan nyeri, sesak napas.
c.
Nyeri berhubungan dengan pembesaran jantung, perubahan membran alveolus, sesak napas.
b.
Gangguan pola napas berhubungan dengan perubahan membran kapiler alveolar, akumulasi cairan dalam alveoli paru skunder terhadap status hemodinamik tidak stabil.
4. Diagnosa Keperawatan a.
Gangguan pola tidur.
c.
Nyeri.
Gangguan pola napas b.
1. Untuk mengkaji adanya suara napas atau suara tambahan yang terjadi. Lanjutan 2.
2. Pantau pola pernapasan : Untuk mengetahui adanya perubahan bradipnea, takipnea, pola napas. hiperventilasi, pernapasan usmaul, pernapasan chyne stoke, apnea 3.
3. Monitor TTV. TD dapat meningkat sehubungan dengan SVR.
4.
4. Catat pergerakan dada, amati Untuk mengetahui adanya perubahan tambahan, retraksi otot otot napas. supraclavicular dan intercostal.
5.
5. Pantau peningkatan Untuk mengetahui adanya kegelisahan, ansietas, dan kecemasan yang dialami klien. tersengal-sengal 6.
6. Posisikan pasien untuk Untuk memudahkan klien untuk memaksimalkan ventilasi. memperoleh oksigen dan meningkatkan ekspansi dada.
7.
7. Tinggikan kaki, hindarin Untuk mengurangin distensi vena. tekanan bawah lutut.
8.
8. Keluarkan sekret dengan batuk Untuk mengeluarkan sekret. atau suction.
9.
9. Berikan pendidikan kesehatan: Mengurangi kecemasan pada klien proses terapi, perubahan gaya dan keluarga klien dengan alat yang hidup, teknik relaksasi, diet akan dilakukan kepada klien. dan efek obat 10.
10. Jelaskan pada pasien dan Untuk meningkatkan pengetahuan keluarga tentang persiapan klien dan untuk mencengah tindakan dan tujuan kekambuhan klien akibat penggunaan alat tambahan ketidakpatuhan klien. (O 2 , Suction, Inhalasi).
25 Lanjutan
Tindakan kolaborasi 11.
11. Berikan oksigen sesuai Pemberian oksigen sesuai terapi indikasi dapat mengurangi sesak napas yang dirasakan klien.
12.
12. Pantau EKG dan foto dada. Foto dada menunjukkan adanya pembesaran jantung dan adanya perubahan kongestif pulmonal.
13.
13. Berikan obat bronkodilator Obat bronkodilator dapat medilatasi jalan napas kecil dan mengeluarkan efek diuretic ringan untuk menurunkan kongestif paru.
26 No Perencanaan Keperawatan
Dx
2. Tujuan dan Kriteria Hasil menurut NOC (2007), yaitu: 1.
Menujukkan tehnik relaksasi secara individu yang efektif untuk mencapai ketidaknyamanan.
2. Mempertahankan tingkat nyeri pada skala ringan.
3. Dapat melaporkan nyeri yang dirasakan kepada petugas kesehatan (dokter atau perawat).
4. Dapat mengurangi rasa nyeri dengan menggunakan analgesik dan non Hasil yang disarankan menurut NOC (2007), yaitu: 1.
Perasaan senang secara fisik dan psikologis.
2. Meningkatnya prilaku menendalikan nyeri.
3. Menunjukkan penurunan tingkatan nyeri. Rencana dan tindakan Rasional Tindakan mandiri.
1.
1. Lakukan pengkajian nyeri Informasi memberikan data dasar secara komprehensif termasuk untuk mengevaluasi kebutuhan lokasi, karakteristik, durasi, intervensi. frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi.
2.
2. Kaji tipe dan sumber nyeri Informasi untuk mendapatkan data untuk menentukan intervensi. tentang nyeri.
3.
3. Berikan tindakan kenyaman Meningkatkan reaksasi dan dasar (misalnya: gosokan membantu memfokuskan kembali punggung) dan aktivitas perhatian. hiburan (seperti: menonton televisi, mendegarkan musik).
4.
4. Ajarkan tentang teknik non Memungkinkan klien untuk farmakologi: napas dala, mengontrol rasa nyeri. relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin.
27 Lanjutan 5.
5. Kontrol lingkungan yang Meningkatkan rasa nyaman dan dapat mempengaruhi nyeri memfasilitasi pengurangan seperti suhu ruangan, nyeri/ketidaknyamanan. pencahayaan dan kebisingan.
6.
6. Berikan informasi tentang Agar klien mengetahui dan nyeri seperti penyebab nyeri, memahami bahwa nyeri yang berapa lama nyeri akan disebabkan oleh gagal jantung berkurang dan antisipasi kongestif tidak akan berkurang prosedur. tersebut.
Tindakan Kolaborasi 7.
7. Berikan analgetik untuk Nyeri adalah komplikasi yang sering mengurangi nyeri sesuai dialami penyakit gagal janung indikasi. kongestif meskti pun respon individual berbeda. Saat pengobatan terjadi, penilaian dosis dan pemberian obat akan sangat diperlukan.
28 No Perencanaan Keperawatan
Dx
3. Tujuan dan Kriteria Hasil menurut NOC (2007), yaitu: 1.
Pasien menunjukkan untuk tidur.
2. Jumlah jam tidur tidak terganggu.
3. Tidak ada masalah dengan pola, kualitas, dan rutinitas tidur atau istirahat.
4. Perasaan segar setelah bangun tidur. Kriteria hasil yang disarankan, menurut NOC (2007), yaitu: 1.
Meningkatkan perasaan fisik dan psikologi yang nyaman. Menurunnya tingkatan nyeri yang dilaporkan.
3. Meningkatnya pola tidur untuk pemulihan fisik dan mental.
4. Pengungkapan kepuasan individu terhadap status kesehatan. Rencana dan tindakan Rasional
Tindakan mandiri 1.
1. Pantau pola tidur klien dan Mengkaji dapat mengidentifikasi catat hubungan faktor-faktor intervensi secara tepat. yang berhubungan dengan fisik klien. (misalnya, nyeri/ketidaknyamanan dan keletihan yang dialami oleh klien) dan faktor-faktor psikologi klien (misalnya: kecemasan, atau ketakutan yang dapat menyebabkan klien terganggu pola tidur).
2.
2. Berikan tempat tidur yang Untuk meningkatkan kenyamanan aman dan nyaman buat klien tidur klien. dan fasilitasi beberapa barang milik klien. (misalnya: bantal, guling, selimut).
29
30 Lanjutan 3. Fasilitasi untuk mempertahankan aktivitas sebelum tidur (membaca).
4. Ciptakan lingkungan yang nyaman.
5. Tingkatkan rengimen kenyamanan waktu tidur minum segelas susu hangat atau teh hangat).
6. Gunakan pagar tempat tidur sesuai indikasi dan rendahkan tempat tidur bila memungkinkan.
7. Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat.
Tindakan Kolaborasi 8.
Kolaborasi pemberian obat tidur.
3. Dengan melakukan aktivitas sebelum tidur klien dapat memulai tidur dengan cepat.
4. Dengan lingkungan dapat membuat situasi menjadi nyaman dan ketenangan tidur.
5. Meningkatkan efek relaksasi, (susu mempunyai kualitas suporifik, neurotransmitter yang dapat membantu klien tertidur).
6. Pagar tempat tidur memberi keamanan dan dapat digunakan untuk membantu mengubah posisi tidur. Dapat ngurangi rasa takut jatuh karena perubahan ukuran dan tinggi tempat tidur.
7. Obat tidur dapat membuat klien tidur dengan nyaman.
8. Dapat mendorong klien untuk tidur.
6. Pelaksanaan Keperawatan dan Evaluasi (SOAP)
Hari/ No Implementasi
Tanggal Dx Rabu/
1 Tindakan mandiri
04 Juni 1.
Mengauskultasi suara napas, serta adanya suara tambahan. 2014 2.
Memantau pola pernapasan.
3. Memonitor TTV.
4. Mengamati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal.
Memantau peningkatan; kegelisahan, ansietas, dan tersengal-sengal
6. Beberikan posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi (posisi semi fowler).
7. Menjelaskan pada pasien dan keluarga tentang persiapan tindakan dan tujuan penggunaan alat tambahan (O
2 ).
8. Memberikan pendidikan kesehatan: proses terapi, perubahan gaya hidup, teknik relaksasi, diet dan efek obat.
Tindakan Kolaborasi 9.
Berikan oksigen sesuai indikasi (3 liter).
10. Memberikan obat bronkodilator sesuai indikasi.
Evaluasi (SOAP)
S: Klien mengatakan masih mengalami sesak napas, napas itu akan timbul lagi setelah terbagun, terkadang sesak napas ini membuatnya susah tertidur. O: 1.
Terpasang oksigen 3 liter 2. Kuku klien sianosis, 3. Pernapasan 30 x/menit, 4. Tekanan darah : 130/110 mmHg 5. Irama napas irregular.
6. Pola pernapasan takipnea.
31 Lanjutan
A: Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan
Hari/ No Implementasi
Tanggal Dx Rabu/
2 Tindakan mandiri
04 Juni 1.
Melakukan pengkajian nyeri yang meliputi: karakteristik, 2014 durasi dan frekuensi.
2. Meminta pasien untuk menilai skala nyeri/ketidaknyamanan pada skala 0 sampai skala 10.
3. Memberikan tindakan kenyamanan dasar yaitu kegiatan hiburan (menonton televisi).
4. Mendorong menggunakan keterampilan managemen nyeri (tehnik relaksasi).
5. Mengendalikan faktor lingkungan yang dapat 6.
Memengaruhi respon klien terhadap ketidaknyamanan (menutup jendela dengan menggunakan gordin, dan menjaga kebisingan).
7. Mendiskusikan kepada klien bahwa pengurangan nyeri secara total.
Tindakan Kolaborasi 8.
Memberikan obat analgesik sesuai indikasi.
Evaluasi (SOAP)
S: Klien mengatakan nyeri dibagian dada kiri klien sampai kepunggung kiri klien, lama nyeri sekitar 10-15 menit, dalam sehari biasanya tidak tentu kadang nyeri tidak muncul kadang muncul tetapi klien tidak pernah menghitung berapa kali nyeri itu muncul, rasa nyeri biasanya hilang jika klien istirahat terkandang dengan istirahat pun nyeri tersebut tudak hilang.
32 Lanjutan O: Lokasi nyeri dibagian dada kiri, klien terlihat menahan kesakitan, klien terlihat memperhatikan anjuran yang diberikan perawat untuknya. A : Masalah teratasi sebahagian P : Intervensi dilanjutkan
Hari/ No Implementasi
Tanggal Dx Rabu/
3 Tindakan mandiri
04 Juni 1.
Memantau pola tidur klien dan catat hubungan faktor-faktor 2014 yang berhubungan dengan fisik klien. (misalnya, nyeri/ketidaknyamanan dan keletihan yang dialami oleh klien) dan faktor-faktor psikologi klien (misalnya: kecemasan, atau ketakutan yang dapat menyebabkan klien terganggu pola tidur).
2. Memberikan tempat tidur yang aman dan nyaman buat klien dan fasilitasi beberapa barang milik klien. (misalnya: bantal, guling, selimut).
3. Memfasilitasi klien untuk mempertahankan aktivitas sebelum tidur (membaca).
4. Tingkatkan rengimen kenyamanan waktu tidur (misalnya, minum teh hangat).
5. Mengunakan pagar tempat tidur sesuai indikasi dan rendahkan tempat tidur bila memungkinkan.
6. Menghindari bila ada yang memungkinkan klien untuk terbagun lagi.
7. Mengajarkan klien untuk menggunkan tehnik relaksasi.
Evaluasi (SOAP)
S: Klien mengatakan sulit untuk tidur memulai tidur pada malam hari dan klien sering terbangun pada tengah malam dan tidak dapat tetidur lagi dikarenakan rasa sesak yang
33
34 Lanjutan dialami klien. O: 1.
3. Memonitor TTV.
Evaluasi (SOAP)
8. Memberikan obat bronkodilator sesuai indikasi
Berikan oksigen sesuai indikasi (3 liter).
Tindakan Kolaborasi 7.
6. Beberikan posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi (posisi semi fowler).
5. Memantau peningkatan; kegelisahan, ansietas, dan tersengal-sengal.
4. Mengamati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal.
2. Memantau pola pernapasan.
Klien terlihat lemas, lingkar mata klien berwarna hitam.
Mengauskultasi suara napas, serta adanya suara tambahan.
1 Tindakan mandiri 1.
05 Juni 2014
Implementasi Kamis/
No Dx
Hari/ Tanggal
A: Masalah teratasi sebahagian.
2. Klien terlihat nyaman setelah diberikan tindakan uang diberikan oleh perawat (tindakan memberikan tempat tidur yang nyaman, memberikan fasilitas kegiatan yaitu dengan membaca koran, memberikan air hangat).
S: Setelah diberikan oksigenasi klien mengatakan klien masih merasakan sesak napas tetapi tidak separah kemarin- kemarin.
35 Lanjutan O: Setelah Diberikan Oksigen Pernapasan: 28 x/Menit, Kuku
2. Meminta pasien untuk menilai skala nyeri/ketidaknyamanan pada skala 0 sampai skala 10.
Evaluasi (SOAP)
Memberikan obat analgesik sesuai indikasi.
Tindakan Kolaborasi 6.
5. Mengendalikan faktor lingkungan yang dapat memengaruhi respon klien terhadap ketidaknyamanan (menutup jendela dengan menggunakan gordin, dan menjaga kebisingan).
4. Mendorong menggunakan keterampilan managemen nyeri (tehnik relaksasi,).
3. Memberikan tindakan kenyamanan dasar yaitu kegiatan hiburan (menonton televisi).
Melakukan pengkajian nyeri yang meliputi: karakteristik, durasi, dan frekuensi.
Klien Masih Terlihat Sianosis, Tekanan Dara: 110/130 mmHg, Frekuensi Pernapasan Irreguler.
2 Tindakan mandiri 1.
05 Juni 2014
Implementasi Kamis/
No Dx
Hari/ Tanggal
A: Masalah teratasi sebahagian P: Intervensi dilanjutkan
S: Klien mengatakan nyeri didada kirinya sampai kepunggung kirinya sudah berkurang lama nyeri yang biasa dirasakannya sudah 8-12 menit. O: Klien terlihat menahan rasa sakit dan dapat mengontrol rasa nyerinya dengan cara tehnik relaksasi ketika nyeri berlangsung.
Lanjutan A: Masalah teratasi sebahagian. P: Intervensi dilanjutkan. Hari/ No
Implementasi Tanggal Dx Kamis/
3 Tindakan mandiri
05 Juni 1.
Memantau pola tidur klien dan catat hubungan faktor- 2014 faktor yang berhubungan dengan fisik klien. (misalnya, nyeri/ketidaknyamanan dan keletihan yang dialami oleh klien) dan faktor-faktor psikologi klien (misalnya: kecemasan, atau ketakutan yang dapat menyebabkan klien terganggu pola tidur).
2. Memberikan tempat tidur yang aman dan nyaman buad klien dan fasilitasi beberapa barang milik klien. (misalnya: bantal, guling, selimut).
3. Memfasilitasi klien untuk mempertahankan aktivitas sebelum tidur (membaca).
4. Tingkatkan rengimen kenyamanan waktu tidur (misalnya, minum teh hangat).
5. Mengunakan pagar tempat tidur sesuai indikasi dan rendahkan tempat tidur bila memungkinkan.
6. Menghindari bila ada yang memungkinkan klien untuk terbagun lagi.
Evaluasi (SOAP)
S: Klien mengatakan sudah dapat tidur walaupun nyeri tersebut sedang berlangsung. O: Klien terlihat nyaman, lingkar hitam di mata mulai memudar.
A: Masalah teratasi sebahagian. P: intervensi dilanjutkan.
36
37 Hari/ Tanggal
Beberikan posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi (posisi semi fowler).
Terpasang oksigen 3 liter 2. Pernapasan 26x/menit, 3. Tekanan darah : 120/100 mmHg 4. Irama napas irregular
S: Klien mengatakan sesak napas dan sudah mulai hilang jika dibawa tidur tetapi sesak napas itu akan timbul jika pada siang hari. O: 1.
Evaluasi (SOAP)
8. Memberikan obat bronkodilator sesuai indikasi
Berikan oksigen sesuai indikasi.
Tindakan Kolaborasi 7.
5. Memantau peningkatan; kegelisahan, ansietas, dan 6.
No Dx
4. Mengamati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal.
3. Memonitor TTV.
2. Memantau pola pernapasan.
Mengauskultasi suara napas, serta adanya suara tambahan.
1 Tindakan Mandiri 1.
06 Juni 2014
Implementasi Jumat/
A: Masalah teratasi sebahagian P: Intervensi dilanjudkan
38 Hari/ Tanggal
No Dx
Implementasi Jumat/
06 Juni 2014
2 Tindakan Mandiri 1.
Melakukan pengkajian nyeri yang meliputi: karakteristik, durasi, dan frekuensi.
2. Meminta pasien untuk menilai skala nyeri/ ketidaknyamanan pada skala 0 sampai skala 10.
3. Memberikan tindakan kenyamanan dasar yaitu kegiatan hiburan (menonton televisi).
Mendorong menggunakan keterampilan managemen nyeri (tehnik relaksasi).
5. Mengendalikan faktor lingkungan yang dapat memengaruhi respon klien terhadap ketidaknyamanan (menutup jendela dengan menggunakan gordin, dan menjaga kebisingan).
Tindakan Kolaborasi 6.
Memberikan obat analgesik sesuai indikasi.
Evaluasi (SOAP)
S: Klien mengatakan nyeri didada kirinya sampai kepunggung kirinya sudah berkurang lama nyeri yang biasa dirasakannya sudah 2-6 menit. O: Klien sudah dapat mengontrol rasa nyerinya dengan cara tehnik relaksasi ketika nyeri berlangsung.
A: Masalah teratasi sebahagian P: Intervensi dilanjutkan Hari/ No Implementasi
Tanggal Dx Jumat/
3 Tindakan Mandiri
06 Juni 1.