Asuhan Keperawatan pada Tn. D dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Eliminasi Urine di RSUP H. Adam malik Medan

  Lampiran 1 FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT

  I. Biodata Identitas Pasien Nama : Tn.D Jenis Kelamin : Laki-laki Umur : 67 tahun Status Perkawinan : Menikah Agama : Kristen Pendidikan : SMA Pekerjaan : Pegawai Negri Alamat : Swadaya, Gg. Sehati, Medan Tanggal Masuk RS : 15 Juni 2013 No. Register : 00.29.54.69 Ruangan/Kamar : RA2/Kamar III-2 Tanggal Pengkajian : 17 Juni 2013 Tanggal Operasi : Pasien operasi tahun 2012 Diagnosa Medis : batu ginjal

  II. Keluhan Utama: Setiap hari pasien BAK lebih dari 20 kali dengan urine sedikit-sedikit setiap kali BAK dan pasien merasa nyeri di bagian pinggang bagian belakang, hal ini dialami pasien sekitar seminggu sebelum masuk rumah sakit. Selain itu pasien juga merasa nyeri pada bagian kelamin saat buang air kecil.

  Riwayat Kesehatan Sekarang A.

  Provocative/Pallative 1.

  Apa penyebabnya Pasien sering merasa sakit di bagian pinggan belakang sering saat beraktivitas, nyeri pada bagian kelamin juga dialami pada saat BAK. B.

  Quantity/quality 1.

  Bagaimana dirasakan Pasien merasa nyeri dengan skala 6 (0-10) 2. Bagaimana dilihat

  Jika dilihat dari ekspresi wajah nya, ada rasa kesakitan yang ditahan oleh pasien dan terkadang pasien mengeluh kannya.

  C.

  Region 1.

  Dimana lokasinya Lokasi nyeri pada bagian pinggang belakang, pada bagian genitalia saat BAK.

  D.

  Severity Nyeri tersebut sangat mengganggu pasien untuk beraktivitas.

  E.

  Time Nyeri ada sudah sejak setahun yang lalu sebelum pasien di operasi ginjal, setelah di operasi satu bulan terakhir nyeri itu kembali lagi dengan waktu yang berkala, sementara dalam seminggu terakhir ini nyeri semakin sering.

  III. Riwayat Kesehatan Masa Lalu A.

  Penyakit yang pernah dialami Penyakit yang pernah dialami pasien adalah tumor di kaki kanan dan kiri, batu ginjal.

  B.

  Pengobatan/tindakan yang dilakukan Biasanya pasien di urut atau melakukan kompres air hangat. Pengobatan yang dilakukan adalah pengobatan medis, pasien langsung dibawa ke rumah sakit.

  C.

  Pernah dirawat/dioperasi Dengan penyakit yang dialami pasien, pasien pernah dilakukan tindakan operasi. Operasi tumor di kaki dan ginjal sekitar setahun yang lalu.

  D.

Lama dirawat

  Setelah dilakukan tindakan operasi pasien dirawat hampir dua minggu pemuliha di rumah sakit, selain itu pasien juga sering bolak balik dan dirawat di rumah sakit. E.

  Alergi Selama perawatan,tidak ada didapati alergi pada pasien.

  IV. Riwayat Kesehatan Keluarga A.

  Orang tua Tidak ada riwayat penyakit dari orang tua.

  B.

  Saudara Kandung Tidak ada gangguan penyakit saudara kandung seperti penyakit yang dialami pasien.

  C.

  Penyakit keturunan yang ada Tidak ada penyakit keturunan dari keluarga.

  V. Pemeriksaan Fisik A.

  Keadaan Umum Pasien sadar dan dapat diajak komunikasi dengan baik.

  B.

  Tanda-tanda vital : 36,8 C

  • : 120/80 mmHg

  Suhu tubuh

  • :80 x/menit

  Tekanan darah

  • : 24x/ menit

  Nadi

  • : 7(1-10)

  Pernafasan

  • :160 cm

  Skala nyeri

  TB

  • :64 Kg BB
  • C.

  Pemeriksaan Head to toe Kepala dan rambut

  • : tidak ada benjolan

  : kepala simetris Bentuk

  • : Kebersihan kepala kurang terjaga.

  Ubun-ubun

  Kulit kepala

  • Rambut Penyebaran dan keadaan rambut : rambut tumbuh merata
  • : rambut bau, karena tidak cuci
  • rambut.

  Bau

  • Wajah

  : kuning langsat Warna kulit

  • Warna kulit
  • Struktur wajah : oval, simetris.
  • Kelengkapan dan kesimetrisan : Mata lengkap dan simetris.
  • Palpebra : Merah, lembab.
  • Konjungtiva dan sklera
  • Pupil :Merah dan coklat muda.

  • Cornea dan iris
  • Visus : ketajaman penglihatan baik

  Leher

  : bibir tidak kering

  Mulut dan faring

  : lubang telinga paten dan bersih

  : simetris kiri dan kanan

  : tidak ada pernafasan cuping hidung. Telinga

  : lubang hidung normal, bersih dan tidak ada sumbatan.

  :baik Hidung

  :kornea bulat merata, iris simetris berbatas jelas.

  : konjungtiva merah, sklera coklat muda.

  Mata

  : kuning langsat

  • Tekanan bola mata
  • Tulang hidung dan posisi septum nasi :tulang hidung tepat di tengah, posisi septum nasi simetris.

  • Lubang hidung
  • Cuping hidung
  • Bentuk telinga : daun telingan normal, dan simetris.
  • Ukuran telinga
  • Lubang telinga
  • Ketajaman pendengaran : baik
  • Keadaan bibir
  • Keadaan gusi dan gigi :gusi baik, gigi sehat.
  • Keadaan lidah : bersih tidak ada jamur.
  • Orofaring : pita suara baik.

  : posisi trachea normal

  • Posisi trachea
  • Thyroid : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
  • Suara : suara normal.
  • Kelenjar limfe : tidak ada pembesaran kelenjar limfe.
  • Vena jugularis : tidak ada distensi vena jugularis.

  • Denyut nadi karotis : denyut nadi teraba.
  • Kebersihan : kebersihan integumen kurang terjaga dengan baik.
  • Kehangatan : akral hangat.
  • Warna :warna kulit normal, tidak ada cianosis.
  • Turgor :turgor kulit baik, CRT< 2 detik.
  • Kelembaban :kelembaban kulit baik.
  • Kelainan pada kulit :tidak ada kelainan pada kulit.

  Pemeriksaan integumen

  Pemeriksaan thoraks/dada

  • Inspeksi thoraks : normal, simetris.
  • Pernafasa (frekuensi,irama): 24kali/ menit
  • Tanda kesulitan nafas : tidak ada tanda kesulitan bernafas.
  • Palpasi getaran suara : gerak dada normal.
  • Perkusi : didapati suara resonan.
  • Auskultasi : suara nafas vesikuler.
  • Inspeksi : tidak ada tanda cianosis, tampak denyut jangtung pada celah intercosta 4,5,6 sebelah kiri.
  • Palpasi : pulsasi teraba
  • Perkusi : suara dullnes saat perkusi
  • Auskultasi : bunyi jantung 1 dan 2 normal, tidak ada bunyi tambahan.

  Pemeriksaan paru

  Pemeriksaan Jantung

  Pemeriksaan abdomen

  • Inspeksi : normal, simetris.
  • Auskultasi : tidak ditemukan benjolan.
  • Palpasi : ada nyeri saat di tekan.

  Pemeriksaan muskoloskeletal/ekstremitas(kesimetrisan, kekuatan otot, edema)

  • Frekuensi makan /hari

  : Tidak ada nyeri ulu hati

  Pola kegiatan / aktivitas

  : gigi dan mulut juga tampak bersih

  : tubuh pasien tampak bersih

  Perawatan diri/personal hygine

  : air putih dan air gula

  : Sekitar 3-4liter/ hari

  : Saat makan kadang merasa mual

  : Pasien tidak selera makan

  : Pasien biasa makan 3 kali sehari

  I. Pola makan dan minum

  VI. Pola kebiasaan sehari-hari

  Otot tampak simetris, tidak ada edema, namun pasien mengalami penurunan kekuatan otot ekstremitas bawah.

  • Nafsu / selera makan

  • Nyeri ulu hati
  • Alergi : Pasien tidak ada alergi makanan
  • Mual dan muntah
  • Waktu pemberian makan : pagi, siang, malam.
  • Jumlah dan jenis makan : satu piring, jenis makanan lembek.
  • Jumlah cairan
  • Jenis minuman
  • Waktu pemberian cairan/minuman: sebelum dan sesudah makan
  • Masalah makan dan minum (kesulitan menelan, mengunyah): tidak ada masalah atau kesulitan dalam menelan dan mengunyah pada pasien VII.
  • Kebersihan tubuh

  • Kebersihan gigi dan mulut
  • Kebersihan kuku,kaki dan tangan : kuku , kaki dan tangan tampak bersih VIII.

  • Uraikan aktivitas pasien untuk mandi, makan, eliminasi, ganti pakaian, dilakukan secara mandiri, sebagian atau total: Secara umum aktivitas pasien sebagian dibantu.
  • Uraikan aktivitas ibadah pasien selama dirawat/sakit

  Selama dirawat di rumah sakit pasien merasa kesulitan dalam melakukan aktivitas ibadah, namun

  BAB

  IX. Pola Eliminasi 1.

  : sudah 2 hari tidak BAB, hari ke 3 BAB

  • Pola BAB
  • Karakter feses : keras.
  • Riwayat perdarahan

  : tidak ada perdarahan

  : tgl 18 Juni 2013

  • BAB terakhir
  • Diare : tidak ada diare

  : tidak ada pengguanaan laktasif 2. BAK

  • Penggunaan laktasif

  : BAK lebih dari 20 kali tiap hari

  • Pola BAK
  • Karakter urine : urine kuning pekat.
  • Nyeri/rasa terbakar/ kesulitan BAK
  • Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : ada riwayat batu ginjal.
  • Penggunaan diuretik : tidak menggunakan diuretik.

  : pasien merasa nyeri saat BAK dan sulit untuk mengeluarkan urine.

  : makan makanan tinggi serat dan minum air putih banyak.

  • Upaya mengatasi masalah

  Lampiran 2 ANALISA DATA No Data Etiologi Masalah keperawatan

  1. DS: Stimulasi kandung Ganggua pola eliminasi Pasien mengatakan BAK lebih kemih oleh batu dari 20 kali tiap hari, urine yang dikeluarkan sekitar 50 cc tiap kali BAK, saat BAK sakit BAK lebih dari 20 pada bagian kelamin dan kali/ 24 jam. sering mengejan untuk BAK. DO: Terdapat adanya batu kecil- Gangguan pola kecil sebesar pasir pada urine. eliminasi Warna urine kuning pekat.

  2. DS: Nyeri

  Pasien mengatakan nyeri di bagian pinggang dan menyebar ke punggung. Pasien mengatakan nyeri pada Trauma jaringan oleh bagian genitalia saat BAK batu Skala nyeri 6 (0-10) DO: Pasien tampak gelisah, Skala nyeri 6 merintih dan berfokus pada diri sendiri.

  Nyeri

  3. DS: Resiko cedera

  Pasien mengatakan tidak mau menggunakan pispot dan kateter. Pasien mengatakan kaki nya tidak kuat lagi untuk berdiri dan terasa sakit jika lama berdiri. DO: Pasien tidak menggunakan kateter atau pispot saat BAK. Penurunan fungsi Pasien BAK dengan bantuan ekstremitas bawah istri dan cucu nya dan BAK harus ke toilet. Paien berusia 67 tahun. Kaki tidak kuat untuk berdiri

  Resiko cedera

  Lampirann 3 CATATAN PERKEMBANGAN Hari / Diagnosa Pukul Implementasi Keperawatan Evaluasi tanggal Senin/ Perubahan 15.00- S: Pasien mengatakan

  • 17 Juni pola

  Menjelaskan kepada

  20.00 pasien penyebab mengerti tentang 2013 eliminasi WIB perubahan pola perubahan pola eliminasi eliminasi pada pasien. yang dialami pasien.

  • bladder setiap 2 jam lebih dari 20 kali dalam satu hari. O: - Distensi bladder A : masalah belum teratasi P : intervensi lanjut
  • Nyeri

  Pasien mengatakan BAK Memonitor keadaan

  S : pasien mengatakan

Mengkaji tanda vital

  TD :120/80 mmHg nyeri pada pinggang N : 84x/menit belakang dan menyebar RR : 22x/menit ke punggung. Nyeri S : 36,7 semakin meningkat saat

  • pasien penyebab nyeri O : - Skala nyeri 6 (0- yang dialami pasien. 10)

  BAK Menjelaskan kepada

  Mengkaji skala nyeri 6 Pasien gelisah (0-10). dan merintih

  • Menganjurkan pasien Pasien fokus pada untuk tarik nafas diri sendiri dalam untuk relaksasi. A : masalah belum
teratasi P : intervensi lanjut

  Resiko S : Pasien mengatakan

  • cedera pasien tentang kaki terasa sakit jika penurunan fungsi berdiri lama dan pasien tubuh yang tidak tahan berdiri lama. dipengaruhi oleh usia pasien. O : Pasien sudah tua (67 tahun)

  Menjelaskan kepada

  • untuk BAK menggunakan pispot.

Menganjurkan pasien

  A : masalah belum teratasi P : intervensi lanjut dengan menganjurkan pemasangan kateter. Selasa/ Perubahan 14.00- - Memonitor keadaan bladder S : Pasien mengatakan

  18 Juni pola 20.00 tiap 2 jam masih tetap BAK lebih 2013 eliminasi WIB - Menganjurkan pasien untuk dari 20 kali dalam satu menggunakan pispot setiap hari. BAK. Pasien mengatakan tidak

  • Menganjurkan pasien untuk mau menggunakan mengurangi konsumsi minum kateter. air gula dan konsumsi minuman kemasan. O : - Pasien bolak-balik ke kamar mandi untuk BAK dalam rentang waktu sekitar 30 menit sampai 1 jam.
  • pekat, terdapat batu kecil dengan ukuran seperi

  Urine kuning pasir. A : masalah belum teratasi P : intervensi lanjut

  • Nyeri

  S : Pasien mengatakan Mengkaji skala nyeri masih tetap nyeri pada Menganjurkan pasien

  • untuk melakukan bagian pinggang dan relaksasi nafas dalam. semakin nyeri saat BAK.
  • tanda vital O : Skala nyeri 7 (0-10). TD :123/80 mmHg TD :123/80 N : 84x/menit mmHg RR : 24x/menit N : 84x/menit S : 37 C RR : 24x/menit

  memonitor tanda-

  • nyeri

  S : 37 C kolaborasi obat anti

  A : masalah belum teratasi P : intervensi lanjut S : pasien tidak mau - Resiko

Menganjurkan pasien cedera untuk menggunakan menggunakan kateter dan

  pispot dan tetap BAK ke toilet. menjelaskan manfaat penggunaan pispot. O :- pasien BAK dengan bantuan.

  A : masalah belum terataasi P : intervensi lanjut. Rabu/ Perubahan 14.00- - Mengkaji perubahan pola S : Pasien mengatakan

  19 Juni pola 20.00 eliminasi masih tetap BAK lebih 2013 eliminasi WIB - Memonitor keadaan bladder dari 20 kali tiap hari dan tiap 2 jam belum bisa di kontrol dan

  • Mengajarkan manfaat tidak mau menggunakan pemakaian kateter dan kateter. menganjurkan untuk pemasangan kateter. O : - Distensi bladder

  A : masalah belum teratasi.

  P : intervensi dilanjutkan.

  • Nyeri

  S : Pasien mengatakan Mengkaji skala nyeri

  • masih ada nyeri namun

  Menganjurkan pasien untuk melakukan sudah berkurang dan relaksasi nafas dalam. merasa lebih nyaman. memonitor tanda-

  • tanda vital O :- pasien sudah bisa TD :120/85 mmHg melakukan relaksasi N : 80x/menit nafas dalam tanpa RR : 22x/menit bantuan perawat. S : 37 C Skala nyeri 6 (0-10).
  • nyeri mmHg

TD :120/85 kolaborasi obat anti

  N : 80x/menit RR : 22x/menit S : 37 C

  A : masalah teratasi sebagian P : intervensi lanjut dan modifikasi dengan distraksi.

  • Resiko

S : pasien mengatakan kolaborasi dengan

  cedera keluarga pasien utuk masih belum mampu ke membantu toileting toilet tanpa bantuan. pasien.

  O : pasien BAK ke toilet denganbantuan keluarga.

  A : masalah belum teratasi P : intervensi lanjut

  Kamis Perubahan 20.00- - Memonitor keadaan bladder S : BAK masih tetap / 20 pola 22.00 tiap 2 jam. lebih dari 20 klai dalam Juni eliminasi WIB - memberikan inforn concent sehari dan pasien tidak 2013 penolakan pasien untuk menggunakan pispot atau mengguanakan kateter. kateter.

  O :- Distensi bladder A : masalah belum teratasi.

  P : intervensi lanjut.

  • Nyeri

  S : pasien mengatakan Mengkaji skala nyeri nyeri sudah berkurang.

  Mengajarkan dan

  • menganjurkan distraksi untuk O : skala nyeri 5 mengurangi nyeri. TD :120/80 mmHg memonitor tanda-
  • tanda vital N : 84x/menit TD :120/80 mmHg RR : 24x/menit N : 84x/menit S : 37 C

  RR : 24x/menit S : 37 C A : masalah teratasi sebgian kolaborasi obat anti

  • nyeri

  P : intervensi lanjut

  • Resiko

S : pasien belum bisa menganjurkan

  cedera keluarga pasien untuk secara mandiri untuk tetap membantu toileting dan merasa pasien toileting. sangat terbantu dengan adanya cucu dan istri yang menolong untuk toileting.

  O : pasien BAK dengan bantuan keluarga ke toilet. A : masalah teratasi sebagian.

  P :intervensi lanjut Perubahan 06.00- - memonitor keadaan bladder S : Pasien masih BAK

  Jumat pola 08.00 tiap 2 jam lebih dari 20 kali dalam 21 Juni eliminasi WIB 24 jam. 2013

  O : - Pasien bolak-balik ke toilet distensi bladder

  • A : masalah belum teratasi P : intervensi lanjut.

  Nyeri - S : pasien mengatakn Mengkaji skala nyeri

  • Mengajarkan dan menganjurkan distraksi untuk mengurangi nyeri.
  • memonitor tanda- tanda vital TD :120/80 mmHg N : 80x/menit RR : 24x/menit S : 36,8 C

  TD :120/80 mmHg N : 80x/menit RR : 24x/menit S : 36,8 C

  • kolaborasi obat anti nyeri nyeri berkurang dan mampu untuk modifikasi mengurangi nyeri dengan distraksi. O : skala nyeri 5 (0-10).

  A : masalah teratasi sebagian P :intervensi lanjut

  Resiko cedera

  S :- O : Pasien toileting dengan bantuan keluarga.

  • melakukan pengawasan untuk memastikan pasien tidak mengalami cedera saat akan mobilisasi khususnya saat toileting yang didampingi keluarga.

  A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi lanjut

Dokumen yang terkait

BAB I PENDAHULUAN 1.5 Latar Belakang - Hubungan Tingkat Pengetahuan dan Sikap Orang Tua dengan Perilaku Pencegahan Diare Di Gampong Kuala Langsa Kecamatan Langsa Barat Kota Langsa

0 0 8

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1. BATASAN PERSALINAN ABNORMAL - Determinan Faktor Risiko Dalam Terjadinya Persalinan Dengan Tindakan Di RSUP.H.Adam Malik Medan Dan RSUD.Dr.Pirngadi Medan Selama Tahun 2012

0 0 25

Hubungan Penggunaan Obat Kardiovaskular Terhadap Terjadinya Xerostomia Pada Pasien Penyakit Jantung Koroner di RSU Dr Pirngadi Medan

0 0 12

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA - Hubungan Penggunaan Obat Kardiovaskular Terhadap Terjadinya Xerostomia Pada Pasien Penyakit Jantung Koroner di RSU Dr Pirngadi Medan

1 1 11

BAB 2 TINJAUAN KEPUSTAKAAN 2.1. Definisi Infeksi Leher Dalam - Karakteristik Abses Leher Dalam Di SMF THT-KL RSUP. H. Adam Malik Medan Tahun 2006-2012.

0 1 25

Karakteristik Abses Leher Dalam Di SMF THT-KL RSUP. H. Adam Malik Medan Tahun 2006-2012.

0 0 14

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Pemasaran Relasional 2.1.1 Pengertian Pemasaran Relasional - Pengaruh Pemasaran Relasional terhadap Kepuasan dan Komitmen pada Nasabah PT. Bank X

1 2 19

BAB 1 PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang - Pengaruh Pemasaran Relasional terhadap Kepuasan dan Komitmen pada Nasabah PT. Bank X

1 1 7

Pengaruh Pemasaran Relasional terhadap Kepuasan dan Komitmen pada Nasabah PT. Bank X

0 1 12

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Pengertian Audit Internal - Fungsi Dan Kedudukan Auditor Internal Pada PT.Tor Ganda Medan

0 1 21