Era .. asuhan keperawatan pada klien CVA

Laporan Pendahuluan Cerebro Vaskuler Attack (CVA)
Di Ruang ICU (Intensive Care Unit)
Rumah Sakit Awal Bros Batam

Pembimbing Akademik :

Pembimbing Klinik :

Di Susun Oleh :
Nama : Hera Putri Ningsih
NIM : 004.014.004

Program Studi Keperawatan Profesi Ners
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
Awal Bros Batam
2015
1

BAB I
TINJAUAN TEORI
A. DEFENISI

CVA atau Cerebro Vaskuler Attack biasa di kenal oleh masyarakat dengan
istilah Stroke. CVA adalah defisit neurologis akut yang disebabkan oleh
gangguan aliran darah yang timbul secara mendadak dengan tanda dan gejala
sesuai dengan daerah fokal otak yang terkena (WHO, 1989).
CVA secara umum merupakan defisit neurologis yang mempunyai
serangan mendadak dan berlangsung 24 jam sebagai akibat dari terganggunya
pembuluh darah otak (Hudak dan Gallo, 1997).
Stroke atau cedera serebrovaskuler attack (CVA) adalah kehilangan fungsi
otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak (Brunner
and Suddarth, 2001).
Stroke adalah sindrom klinis yang awal timbulnya mendadak yang
berlangsung 24 jam atau lebih atau menimbulkan kematian dan semata-mata
disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak non traumatik (Mansjoer,
2000).

2

B. KLASIFIKASI STROKE
Berdasarkan

proses

patologi

dan

gejala

klinisnya

stroke

dapat

diklasifikasikan menjadi :
1. Stroke Hemoragik
Terjadi

perdarahan

cerebral

dan

mungkin

juga

perdarahan

subarachnoid yeng disebabkan pecahnya pembuluh darah otak. Umumnya
terjadi pada saat melakukan aktifitas, namun juga dapat terjadi pada saat
istirahat. Kesadaran umumnya menurun dan penyebab yang paling banyak
adalah akibat hipertensi yang tidak terkontrol.
2. Stroke Non Hemoragik
Dapat berupa iskemia, emboli, spasme ataupun thrombus pembuluh
darah otak. Umumnya terjadi setelah beristirahat cukup lama atau bangun
tidur. Tidak terjadi perdarahan, kesadaran umumnya baik dan terjadi proses
edema otak oleh karena hipoksia jaringan otak.
C. ANATOMI DAN FISIOLOGI

Susunan syaraf sentral terdiri medula spinalis dan otrak (otak besar, otak
kecil dan batang otak).
1. Otak
Otak merupakan suatu alat tubuh yang sangat penting karena
merupakan pusat komputer dari semua alat tubuh, bagian dari saraf sentral
yang terletak di dalam rongga tengkorak yang dibungkus oleh selaput otak
yang kuat
2. Bagian-bagian otak
a. Serebrum (otak besar)
Merupakan bagian yang terluas dan terbesar dari otak, berbentuk
telur. Mengisi penuh bagian depan atas rongga tengkorak. Pada otak
besar ditemukan beberpa lobus yaitu : Lobus frontalis, Lobus perietalis,
Lobus temporalis, dan Lobus Oksipitalis.
b. Batang otak
Diensefalon keatas berhubungan dengan serebrum dan medula
oblongata ke bawah dengan medula spinalis. Serebrum melekat pada
3

batang otak di bagian medula oblongota, pons varoli dan mesensepalon.
Hubungan serebelum dengan medula oblongota disebut kortpus

retiformi, serebelum dengan mesensepalon disebut brakium kunjungtiva.
c. Serebelum (otak kecil)
Terletak pada bagian bawah dan belakang tengkorak dipisahkan
dengan serebrum oleh fisura transversalis dibelakangi oleh pansvaroli
dan diatas medula oblongota. Organ ini banyak mnenerima serabut
aferan sensoris merupakan pusat koordinasi dan integrasi.
3. Sirkulasi Serebral
Sirkulasi serebral menerima kira-kira 20% dari curah jantung atau 750
ml per menit. Sirkulasi ini sangat dibutuhkan, karena otak tidak menyimpan
makanan. Sementara itu otak mempunyai kebutuhan.

D. ETIOLOGI
1. Trombosis (Penyakit Trombo-Oklusif)
Merupakan penyebab stroke yang paling sering. Arteriosclerosis
selebral dan perlambatan sirkulasi serebral adalah penyebab utama
thrombosis serebral, yang merupakan penyebab umum dari stroke. Tandatanda trombosis selebral bervariasi. Sakit kepala adalah awitan yang tidak
umum.
Beberapa pasien mengalami pusing, perubahan kognitif atau kejang
dan beberapa awitan umum lainnya. Secara umum trombosis selebral tidak

4

terjadi secara tiba-tiba, dan kehilangan bicara sementara, hemiplegia atau
parestesia pada setengah tubuh dapat mendahului awitan paralysis berat
pada beberapa jam atau hari.
Trombosis terjadi biasanya ada kaitannya dengan kerusakan lokal
dinding pembuluh darah akibat atrosklerosis. Proses aterosklerosis ditandai
oleh plak berlemak pada pada lapisan intima arteria besar. Bagian intima
arteria serebri menjadi tipis dan berserabut, sedangkan sel-sel ototnya
menghilang. Lamina elastika interna robek dan berjumbai, sehingga lumen
pembuluh sebagian terisi oleh materi sklerotik tersebut. Plak cenderung
terbentuk pada percabangan atau tempat-tempat yang melengkung.
Trombi juga dikaitkan dengan tempat-tempat khusus tersebut.
Pembuluh-pembuluh darah yang mempunyai resiko dalam urutan yang
makin jarang adalah sebagai berikut : arteria karotis interna, vertebralis
bagian atas dan basilaris bawah. Hilangnya intima akan membuat jaringan
ikat terpapar.
Trombosit menempel pada permukaan yang terbuka sehingga
permukaan dinding pembuluh darah menjadi kasar. Trombosit akan
melepasakan enzim, adenosin difosfat yang mengawali mekanisme

koagulasi. Sumbat fibrinotrombosit dapat terlepas dan membentuk emboli,
atau dapat tetap tinggal di tempat dan akhirnya seluruh arteria itu akan
tersumbat dengan sempurna.
2. Embolisme
Embolisme sereberi termasuk urutan kedua dari berbagai penyebab
utama stroke. Penderita embolisme biasanya lebih muda dibanding dengan
penderita trombosis. Kebanyakan emboli sereberi berasal dari suatu
thrombus dalam jantung, sehingga masalah yang dihadapi sebenarnya
adalah perwujudan dari penyakit jantung.
Meskipun lebih jarang terjadi, embolus juga mungkin berasal dari plak
ateromatosa sinus karotikus atau arteria karotis interna. Setiap bagian otak
dapat mengalami embolisme, tetapi embolus biasanya embolus akan
menyumbat bagian-bagian yang sempit. tempat yang paling sering terserang
embolus sereberi adalah arteria sereberi media, terutama bagian atas.
5

3. Perdarahan Serebri
Perdarahan serebri termasuk urutan ketiga dari semua penyebab utama
kasus GPDO (Gangguan Pembuluh Darah Otak) dan merupakan
sepersepuluh dari semua kasus penyakit ini. Perdarahan intracranial

biasanya disebabkan oleh ruptura arteri serebri. Ekstravasasi darah terjadi di
daerah otak dan /atau subaraknoid, sehingga jaringan yang terletak di
dekatnya akan tergeser dan tertekan.
Darah ini sangat mengiritasi jaringan otak, sehingga mengakibatkan
vasospasme pada arteria di sekitar perdarahan. Spasme ini dapat menyebar
ke seluruh hemisper otak dan sirkulus wilisi. Bekuan darah yang semula
lunak menyerupai selai merah akhirnya akan larut dan mengecil. Dipandang
dari sudut histologis otak yang terletak di sekitar tempat bekuan dapat
membengkak dan mengalami nekrosis. Karena kerja enzim–enzim akan
terjadi proses pencairan, sehingga terbentuk suatu rongga.
Sesudah beberapa bulan semua jaringan nekrotik akan terganti oleh
astrosit dan kapiler-kapiler baru sehingga terbentuk jalinan di sekitar rongga
tadi. Akhirnya rongga terisi oleh serabut-serabut astroglia yang mengalami
proliferasi. Perdarahan subaraknoid sering dikaitkan dengan pecahnya suatu
aneurisme. Kebanyakan aneurisme mengenai sirkulus wilisi. Hipertensi atau
gangguan perdarahan mempermudah kemungkinan ruptur. Sering terdapat
lebih dari satu aneurisme.
Ada beberapa faktor risiko stroke yang sering teridentifikasi, yaitu :
1. Hipertensi
Dapat disebabkan oleh aterosklerosis atau sebaliknya. Proses ini dapat

menimbulkan pecahnya pembuluh darah atau timbulnya thrombus sehingga
dapat mengganggu aliran darah cerebral.
2. Aneurisma pembuluh darah cerebral
Adanya kelainan pembuluh darah yakni berupa penebalan pada satu
tempat yang diikuti oleh penipisan di tempat lain. Pada daerah penipisan
dengan maneuver tertentu dapat menimbulkan perdarahan.

6

3. Kelainan jantung / penyakit jantung
Paling banyak dijumpai pada pasien post MCI, atrial fibrilasi dan
endokarditis. Kerusakan kerja jantung akan menurunkan kardiak output dan
menurunkan aliran darah ke otak. Ddisamping itu dapat terjadi proses
embolisasi yang bersumber pada kelainan jantung dan pembuluh darah.
4. Diabetes mellitus (DM)
Penderita DM berpotensi mengalami stroke karena 2 alasan, yaitu
terjadinya peningkatan viskositas darah sehingga memperlambat aliran darah
khususnya serebral dan adanya kelainan microvaskuler sehingga berdampak
juga terhadap kelainan yang terjadi pada pembuluh darah serebral.
5. Usia lanjut

Pada usia lanjut terjadi proses kalsifikasi pembuluh darah, termasuk
pembuluh darah otak.
6. Polocitemia
Pada policitemia viskositas darah meningkat dan aliran darah menjadi
lambat sehingga perfusi otak menurun.
7. Peningkatan kolesterol (lipid total)
Kolesterol tubuh yang tinggi dapat menyebabkan aterosklerosis dan
terbentuknya embolus dari lemak.
8. Obesitas
Pada obesitas dapat terjadi hipertensi dan peningkatan kadar kolesterol
sehingga dapat mengakibatkan gangguan pada pembuluh darah, salah
satunya pembuluh drah otak.
9. Perokok
Pada perokok akan timbul plaque pada pembuluh darah oleh nikotin
sehingga terjadi aterosklerosis.
E. TANDA DAN GEJALA
Tanda dan gejala yang muncul sangat tergantung pada daerah dan luasnya
otak yang terkena.

7

1. Pengaruh terhadap status mental
a. Tidak sadar : 30% - 40%
b. Konfuse : 45% dari pasien biasanya sadar
2. Daerah arteri serebri media, arteri karotis interna akan menimbulkan:
a. Hemiplegia kontralateral yang disertai hemianesthesia (30%-80%)
b. Afasia bila mengenai hemisfer dominant (35%-50%)
c. Apraksia bila mengenai hemisfer non dominant(30%)
3. Daerah arteri serebri anterior akan menimbulkan gejala:
a. Hemiplegia dan hemianesthesia kontralateral terutama tungkai (30%80%).
b. Inkontinensia urin, afasia, atau apraksia tergantung hemisfer mana yang
terkena
4. Daerah arteri serebri posterior
a. Nyeri spontan pada kepala
b. Afasia bila mengenai hemisfer dominant (35-50%)
5. Daerah vertebra basiler akan menimbulkan:
a. Sering fatal karena mengenai pusat-pusat vital di batang otak
b. Hemiplegia alternans atau tetraplegia
c. Kelumpuhan pseudobulbar (kelumpuhan otot mata, kesulitan menelan,
emosi labil)
Apabila dilihat bagian hemisfer mana yang terkena, gejala dapat berupa:
1. Stroke hemisfer kanan
a. Hemiparese sebelah kiri tubuh
b. Penilaian buruk
c. Mempunyai kerentanan terhadap sisi kontralateral sebagai kemungkinan
terjatuh ke sisi yang berlawanan
2. Stroke hemisfer kiri
a. Mengalami hemiparese kanan
b. Perilaku lambat dan sangat berhati-hati
c. Kelainan bidang pandang sebelah kanan
d. Disfagia global

8

e. Afasia
f. Mudah frustasi
F. PATOFISIOLOGI
1. Stroke non hemoragik
Iskemia disebabkan oleh adanya penyumbatan aliran darah otak oleh
thrombus atau embolus. Trombus umumnya terjadi karena berkembangnya
aterosklerosis pada dinding pembuluh darah, sehingga arteri menjadi
tersumbat, aliran darah ke area thrombus menjadi berkurang, menyebabkan
iskemia kemudian menjadi kompleks iskemia akhirnya terjadi infark pada
jaringan otak. Emboli disebabkan oleh embolus yang berjalan menuju arteri
serebral melalui arteri karotis.
Terjadinya blok pada arteri tersebut menyebabkan iskemia yang tibatiba berkembang cepat dan terjadi gangguan neurologist fokal. Perdarahan
otak dapat disebabkan oleh pecahnya dinding pembuluh darah oleh emboli.
2. Stroke hemoragik
Pembuluh darah otak yang pecah menyebabkan darah mengalir ke
substansi atau ruangan subarachnoid yang menimbulkan perubahan
komponen intracranial yang seharusnya konstan. Adanya perubahan
komponen intracranial yang tidak dapat dikompensasi tubuh akan
menimbulkan peningkatan TIK yang bila berlanjut akan menyebabkan
herniasi otak sehingga timbul kematian. Di samping itu, darah yang mengalir
ke substansi otak atau ruang subarachnoid dapat menyebabkan edema,
spasme pembuluh darah otak dan penekanan pada daerah tersebut
menimbulkan aliran darah berkurang atau tidak ada sehingga terjadi nekrosis
jaringan otak.

9

Pathway Cerebro Vaskuler Attack
Faktor resiko :
(Merokok, Hipertensi, Aneurisma, Kelainan Jantung, DM, Usia, Kolestrol, Polocitemia,
Kolestrol, Obesitas)
↓
Faktor penyebab :
(Trombosis, Emboli, dan Perdarahan Serebri) → hematoma serebral
↓
↓
Penurunan aliran darah ke otak
↑ TIK → penekanan
saluran
↓
napas
Tekanan pada nervus XII
← Ischemia
(Hipoglosus)
↓
↓
↓
hipoksia jaringan otak → Perubahan
Pola Napas
Perfusi
Tidak
↓
Ketidakseimbangan
Cerebral
Efektif
nutrisi kurang dari
Infark otak
kebutuhan tubuh
↓

Kerusakan
Komunikasi
Verbal

Aktifitas elektrolit terganggu
↓
Pompa Na dan K gagal
↓
EDEMA JARINGAN OTAK
↓
Kematian sell otak
↓
← Perubahan fungsi tubuh, kelemahan otot, gangguan sensosi
↓
Kerusakan ekstremitas
↓
Gangguan Mobilitas
Lemah / kelumpuhan →
Fisik
↓
↓
Defisit Perawatan Diri
Tirah baring lama
↓
Gangguan Integritas
Kulit

Sumber : Susan C. Dewit, 1998.

10

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium: mengarah pada pemeriksaan darah lengkap, elektrolit,
kolesterol, dan bila perlu analisa gas darah, gula darah.
2. Sinar X tengkorak untuk menggambarkan perubahan kelenjar korpengpineal
daerah yang berlawanan dari masa yang luas.
3. Ultrasonografi doppler untuk mengidentifikasi penyakit arteriovena (masalah
sistem arteri karotisaliran darah dan atau muncul plak) atau arteriosklerotik.
4. EEG untuk mengidentifikasi masalah didasarkan pada gelombang otak dan
mungkin memperlihatkan darah lesi yang spesifik.
5. CT scan kepala untuk mengetahui lokasi dan luasnya perdarahan atau infark.
6. MRI untuk mengetahui adanya edema, infark, hematom dan bergesernya
struktur otak.
7. Angiografi untuk mengetahui penyebab dan gambaran yang jelas mengenai
pembuluh darah yang terganggu secara spesifik.
H. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Perubahan Perfusi Cerebral
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
3. Kerusakan Komunikasi Verbal
4. Gangguan Mobilitas Fisik
5. Defisit Perawatan Diri
6. Pola napas tidak efektif
7. Gangguan integritas kulit

11

I. INTERVENSI KEPERAWATAN
N
Diagnosa
Tujuan dan Kriteria Hasil
o
Keperawatan
1 Perfusi jaringan
NOC :
serebral tidak efektif
a. Status sirkulasi
b. Perfusi jari gan

Intervensi Keperawatan

Kriteria Hasil :
Setelah dilakukan asuhan keperawatan
selama 3x24 jam:
a. Status sirkulasi yang ditandai dengan :
1) Tekanan systole dan diastole dalam
rentang yang diharapkan
2) Tidak ada ortostatik hipertensi
3) Tidak ada tanda tanda peningkatan
tekanan intrakranial (tidak lebih dari
15 mmHg)
b. Kemampuan kognitif yang ditandai
dengan:
1) Berkomunikasi dengan jelas dan
sesuai dengan kemampuan
2) Menunjukkan perhatian, konsentrasi
dan orientasi
3) Memproses informasi
4) Membuat keputusan dengan benar
c.
Menunjukkan
fungsi sensori motori cranial yang utuh :
tingkat kesadaran membaik, tidak ada
gerakan gerakan involunter

12

NIC :
Monitor Tekanan Intrakranial
a. Berikan informasi kepada keluarga
b. Monitor tekanan perfusi serebral
c. Catat respon pasien terhadap stimuli
d. Monitor tekanan intrakranial pasien dan respon
neurology terhadap aktivitas
e. Monitor jumlah drainage cairan serebrospinal
f. Monitor intake dan output cairan
g. Restrain pasien jika perlu
h. Monitor suhu dan angka WBC
i. Kolaborasi pemberian antibiotik
j. Posisikan pasien pada posisi semifowler
k. Minimalkan stimuli dari lingkungan
Manajemen Sensasi Perifer
a. Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka
terhadap panas/dingin/tajam/tumpul
b. Monitor adanya paretese
c. Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika
ada lesi atau laserasi
d. Gunakan sarung tangan untuk proteksi
e. Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
f. Monitor kemampuan BAB
g. Kolaborasi pemberian analgetik

h. Monitor adanya tromboplebitis
i. Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi
2

Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh

3

Kerusakan
Komunikasi Verbal

NOC :
NIC :
a. Status Nutrisi : Masukan makanan dan Managemen Nutrisi
cairan
a. Kaji adanya alergi makanan
b. Perubahan Berat badan
b. Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi
serat untuk mencegah konstipasi
Kriteria Hasil :
c. Berikan makanan yang terpilih (konsultasikan
Setelah dilakukan asuhan keperawatan
dengan ahli gizi)
selama 3x24 jam:
d. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
a. Berat badan ideal sesuai dengan tinggi e. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
badan
f. Kaji kemampuan pasien mendapatkan nutrisi yang
b. Mampu mengidentifikasi kebutuhan
dibutuhkan
nutrisi
c. Menunjukkan peningkatan fungsi
Monitoring Nutrisi
pengecapan dari menelan
a. Monitor adanya penurunan berat badan
d. Tidak terjadi penurunan berat badan
b. Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa
yang berarti
dilakukan
c. Monitor lingkungan selama makan
d. Monitor turgor kulit
e. Monitor mual dan muntah
f. Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar
Ht
g. Monitor pucat, kemerahan, konjungtiva
h. Monitor kalori dan intake nuntrisi
NOC :
NIC
a. Minta bantuan keluarga yang mengerti tentang
Kemampuan berkomunikasi
pembicaraan pasien.
b. Gunakan kata-kata yang sederhana dan kalimat
Kriteria Hasil :
13

4

Gangguan mobilitas
fisik

Setelah dilakukan asuhan keperawatan
selama 3x24 jam:
a. Gunakan komunikasi dengan
menggunakan tulisan tangan.
b. Gunakan bicara vokal.
c. Gunakan foto dan gambar
d. Gunakan kejelasan bicara.
e. Gunakan bahasa nonverbal.

pendek.
c. Berdiri disamping pasien ketika bicara.
d. Gunakan gerakan isyarat.
e. Berbicara lebih keras di akhir kalimat.

NOC :
a. Terapi aktivitas

NIC :
Terapi Aktivitas
a. Kolaborasi dengan Tenaga Rehabilitasi Medik
dalam merencanakan progran terapi yang tepat.
b. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan
c. Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai
dengan kemampuan fisik, psikologi dan sosial
d. Bantu untuk mendapatkan alat bantuan aktivitas
seperti kursi roda, krek
e. Ubah posisi minimal setiap 2 jam sekali
f. Lakukan latihan rentang gerak pasif dan aktif pada
semua ekstremitas
g. Tinggikan tangan dan kepala
h. Inspeksi kulit terutama pada daerah yang tertekan
dan menonjol
NIC :
Aktivitas Sehari-Hari (ADLs)
a. Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk
kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan
makan.

Kriteria Hasil :
Setelah dilakukan asuhan keperawatan
selama 3x24 jam :
a. Berpartisipasi dalam aktivitas fisik
tanpa disertai peningkatan tekanan
darah, nadi dan RR
b. Mampu menggunakan alat bantu untuk
meningkatkan mobilitas fisik
c. Tidak adanya komplikasi pergerakan
(atrofi otot)
d. Klien dapat meningkatkan kekuatan dan
fungsi bagian tubuh yang tidak terkena
5

Defisit perawatan diri

NOC :
a. Perawatan diri : Aktifitas sehari-hari
(ADLs)
Kriteria Hasil :

14

Setelah dilakukan asuhan keperawatan
selama 3x24 jam:
a. Klien terbebas dari bau badan
b. Menyatakan kenyamanan terhadap
kemampuan untuk melakukan ADLs
c. Dapat melakukan ADLS dengan bantuan

6

Pola napas tidak
efektif

b. Monitor kemampuan klien untuk perawatan diri
yang mandiri.
c. Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh
untuk melakukan self-care.
d. Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari
yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki.
e. Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong
kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika
pasien tidak mampu untuk melakukannya.
NOC :
NIC :
a.
Status Respirasi : Kepatenan Jalan
Managemen Jalan Nafas :
Nafas
a.
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
b.
Status TTV
b.
Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat
jalan nafas buatan
Kriteria Hasil :
c.
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Setelah dilakukan tidakan keperawatan 3x24 d.
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
jam:
e.
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
a.
Mendemonstrasikan batuk efektif
tambahan
dan suara nafas yang bersih, tidak ada
f.
Berikan bronkodilator bila perlu
sianosis dan dyspneu (mampu
g.
Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
mengeluarkan sputum, mampu bernafas
keseimbangan.
dengan mudah, tidak ada pursed lips)
h.
Monitor respirasi dan status O2
b.
Menunjukkan jalan nafas yang paten
(klien tidak merasa tercekik, irama
Terapi Oksigen
nafas, frekuensi pernafasan dalam
a. Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
rentang normal, tidak ada suara nafas
b. Pertahankan jalan nafas yang paten
abnormal)
c. Monitor aliran oksigen
c.
Tanda Tanda vital dalam rentang
d. Pertahankan posisi pasien
normal (tekanan darah, nadi,
e. Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi
pernafasan)
f. Monitor adanya kecemasan pasien terhadap

15

7

Gangguan integritas
kulit

NOC :
a. Integritas jaringan : kulit dan membrane
mukosa
Kriteria Hasil :
Setelah dilakukan asuhan keperawatan
selama 3x24 jam:
a. Integritas kulit yang baik dipertahankan
b. Melaporkan adanya gangguan sensasi
atau nyeri pada kulit yang gangguan
c. Menunjukkan pemahaman dalam proses
perbaikan kulit
d. Mampu melindungi kelembaban kulit dan
perawatan alami

16

oksigenasi
NIC :
a. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
longgar
b. Hindari kerutan padaa tempat tidur
c. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
d. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua
jam sekali
e. Monitor kulit akan adanya kemerahan
f. Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah
yang tertekan
g. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
h. Monitor status nutrisi pasien
i. Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat

17

DAFTAR PUSTAKA
Capernito, Linda Juall. 1993. Diagnosa Keperawatan Aplikasi Pada Praktek
Klinis, ed 6. Jakarta: EGC.
Hendrayanto. 2004. Ilmu Penyakait Dalam. Jilid 1. Jakarta : FKUI
Junadi P, sumasto A, amelsz H. 1989. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi kedua.
Media Aeskulapius. Fakultas kedikteran UI.
Mansjoer, Arif dkk. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid 2. Jakarta
NANDA, 2001, Nursing Diagnoses : Definitions and Classification 2001-2002,
Philadelphia
Price Sylvia, A. 1994. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Jilid
2 . Edisi 4. Jakarta. EGC
Smeltzer, Suzanne C dan Brenda G Bare. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal
Bedah. Edisi 8. Volume 1. Penerbit Buku Kedokteran : EGC
Syamsuhidayat, R & Jong,W. 1998. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta: EGC.

18