LAPORAN PENDAHULUAN H M .docx
1
LAPORAN PENDAHULUAN HEMATEMESIS MELENA
1.
Latar belakang definisi
Hematemesis adalah muntah darah dan melena adalah pengeluaran
feses atau tinja yang berwarna hitam seperti teh yang disebabkan oleh adanya
perdarahan saluran makan bagian atas. Warna hematemesis tergantung pada
lamanya hubungan atau kontak antara darah dengan asam lambung dan besar
kecilnya perdarahan, sehingga dapat berwarna seperti kopi atau kemerahmerahan dan bergumpal-gumpal (Sjaifoellah Noor Dkk, 2013).
2.
Etiologi
Hematemesis melena terjadi bila ada perdarahan di daerah proksimal
jejenum dan melena dapat terjadi tersendiri atau bersama-sama dengan
hematemesis. Paling sedikit terjadi perdarahan sebanyak 50-100 ml, baru
dijumpai keadaan melena. Banyaknya darah yang keluar selama hematemesis
atau melena sulit dipakai sebagai patokan untuk menduga besar kecilnya
perdarahan saluran makan bagian atas. Hematemesis melena merupakan suatu
keadaan yang gawat dan memerlukan perawatan segera dirumah sakit.
(Sjaifoellah Noor Dkk, 2013). Etiologi yang biasa terjadi pada hematemesis
melena adalah:
a.
Kelainan Esofagus: Varises, Esofagitis
b.
Kelainan lambung: Tukak lambung
c.
Penyakit darah: Leukimia, dll
d.
Penyakit sistemik lainnya: Uremik, dll
2
e.
Pemakaian obat-obatan, alkohol, dll
Penting sekali menentukan penyebab dan tempat asal perdarahan saluran makan
bagian atas karena terdapat perbedaan usaha penanggulangan setiap macam
perdarahan saluran makan bagian atas. Penyebab saluran makan bagian atas
yang terbanyak dijumpai di Indonesia adalah pecahnya varises esophagus
dengan rata-rata 45-50% seluruh perdarahan saluran makan bagian atas (Hilmy,
2010).
3.
Manifestasi klinis
Tanda
gejala
terjadi
akibat perubahan morfologi
dan lebih
menggambarkan beratnya kerusakan yang terjadi daripada etiologinya.
Didapatkan tanda dan gejala sebagai berikut:
a.
Anoreksia, mual, muntah, diare
b.
Demam, berat badan turun, lekas lelah
c.
Edema
d.
Ikterus, kadang-kadang urine menjadi lebih tua warnanya atau kecoklatan
e.
Hematomegali, bila terjadi lebih lanjut hati bisa mengecil karena fibrosis.
f.
Kelainan pembuluh darah seperti kolateral-kolateral didinding. Koput
medusa, wasir, dan varises esophagus.
g.
Kelainan endokrin
3
4.
Patofisiologi
Penyebab terjadinya hematemesis melena salah satunya yaitu stress,
rokok, asam lambung dan penyakit lainnya yang dapat mengakibatkan erosi
pada mukosa lambung sampai mencapai mukosa muskularis disertai dengan
kerusakan kemampuan mukosa untuk mensekresi muskus sebagai pelindung.
Hal ini akan menimbulkan peradangan pada sel yang akan menjadi granulasi
dan
akhirnya
menjadi
ulkus
dan
dapat
mengakibatkan
hemoragi
gastrointestinal.
Penyebab hematemesis melena yang lainnya adalah alkohol dan
hipertensi portal berat dan berkepanjangan yang dapat menimbulkan suara
kolateral bypass: melalui vena koronaria lambung ke dalam vena esophagus dan
akan menjadi varises pada vena esophagus. Vena yang melebar dan berkelukkeluk terutama terletak di submucosa esophagus distal dan lambung proksimal,
disertai penonjolan tidak teratur mukosa diatasnya ke dalam lumen. Dapat
mengalami ulserasi superficial yang menimbulkan radang, beku darah yang
melekat dan kemungkinan rupture, mengakibatkan hemoragi gastrointestinal.
Gagal hepar sirosis kronik, kematian sel dalam hepar termasuk
penyebab hematemesis melena yang dapat mengakibatkan peningkatan tekanan
vena porta. Sebagai akibatnya terbentuk saluran kolateral pada dinding
abdominal anterior. Dengan meningkatnya tekanan dalam vena ini, maka vena
4
tersebut menjadi mengembang oleh darah dan membesar. Pembuluh yang
berdilatasi ini disebut varises dan dapat pecah, mengakibatkan hemoragi
gastrointestinal.
Hemoragi gastrointestinal dapat menimbulkan hematemesis melena.
Hematemesis biasanya bersumber di atas ligamen Treitz (pada jungsi
denojejunal). Dari hematemesis akan timbul muntah darah. Muntah dapat
berwarna merah terang atau seperti kopi, tergantung dari jumlah kandungan
lambung pada saat perdarahan dan lamanya darah telah berhubungan dengan
sekresi lambung. Asam lambung mengubah hemoglobin merah terang menjadi
hematin coklat dan menerangkan tentang warna seperti kopi drainase yang
dikeluarkan. Cairan lambung yang berwarna merah marun atau merah terang
diakibatkan dari perdarahan hebat dan sedikit kontak dengan asam lambung.
Sedangkan melena terjadi apabila darah terakumulasi dalam lambung dan
akhirnya memasuki traktus intestinal. Feses akan seperti ter. Feses ter dapat
dikeluarkan bila sedikitnya 60 ml darah telah memasuki traktus intestinal.
5
Pathway
Terbentuknya varises
esophagus, lambung,
pembesaran limfe dan
asites
Sesak
Pembuluh ruptur
Penurunan ekspansi
paru
Perdarahan dilambung
Muntah dan berak darah
Hb
menurun>anemis
Pola nafas tidak
efektif
Mual, muntah,
dan nafsu
makan menurun
Plasma darah
menurun
Kelemahan
Kurangnya
pengetahuan tentang
perawatan
Intoleransi aktifitas
Resiko syok.
Resiko Perdarahan
Resiko
ketidakefektifan
perfusi jaringan
gastrointestinal
Cemas
Kebutuhan nutrisi
kurang dari
kebuuhan tubuh
6
5.
Pemeriksaan fisik
a.
Keadaan Umum
b.
Pemeriksaan persistem
c.
Sistem persepsi dan sensori
(pemeriksaan panca indera : penglihatan, pendengaran, penciuman,
pengecap, perasa)
d.
Sistem persarafan (Pemeiksaan neurologik)
1. Pemeriksaan motorik
2. Pemeriksaan sens sensorik.
3. Straight leg Raising (SLR), test laseque (iritasi radisks L5 atau S 1)
cross laseque (HNP median) Reverse Laseque (iritasi radik lumbal
atas)
4. Sitting knee extension (iritasi lesi iskiadikus)
5. Pemeriksaan system otonom
6. Tanda Patrick (lasi coxae) dan kontra Patrick (lesi sakroiliaka)
7. Tes Naffziger
8. Tes valsava.
7
e.
Sistem pernafasan
(Nilai frekuensi nafas, kualitas, suara, dan jalan nafas).
f.
Sistem kardiovaskuler
(Nilai tekanan darah, nadi, irama, kualitas, dan frekuensi).
g.
Sistem Gastrointestinal
(Nilai kemampuan menelan,nafsu makan, minum, peristaltic dan
eliminasi).
h.
Sistem Integumen
(Nilai warna, turgor, tekstur dari kulit pasien).
i.
Sistem Reproduksi
(Untuk pasien wanita).
j.
Sistem Perkemihan
(Nilai Frekuensi Bak, warna, bau, volume).
8
6.
Pemeriksaan penunjang
a.
b.
7.
Laboratorium
a.
Cek darah
b.
SGOT, SGPT
c.
Albumin
d.
Pemeriksaan CHE
e.
Pemeriksaan kadar elektrolit
f.
Pemeriksaan Kadar gula darah
Radiologik
a.
USG
b.
Esofagus
c.
Angiograpi
Penatalaksanaan Keperawatan dan Medis
a.
Istirahat cukup di tempat tidur
b.
Diet rendah protein, rendah garam
c.
Antibiotik
d.
Memperbaiki keadaan gizi, bila perlu dengan pemberian asam amino
esensial berantai cabang dan glukosa
e.
Vitamin B kompleks
9
Pengkajian focus
Data fokus yang perlu dikaji:
a.
Riwayat kesehatan
1.
Riwayat Penyakit
2.
Keluhan Utama (keluhan yang dirasakan pasien saat dilakukan
pengkajian)
3.
4.
Riwayat penyakit sekarang
a.
Diskripsi gejala dan lamanya
b.
Dampak gejala terhadap aktifitas harian
c.
Respon terhadap pengobatan sebelumnya
d.
Riwayat trauma
Riwayat Penyakit Sebelumnya
a.
Immunosupression (supresis imun)
b.
Penurunan berat badan tanpa penyebab yang jelas (kangker)
c.
Nyeri yang menetap merupakan pertimbangan untuk kangker
atau infeksi.
10
d.
Pemberatan nyeri di kala terbaraing (tumor instraspinal atau
infeksi) atau pengurangan nyeri (hernia nudeus pulposus /
HNP)
e.
Nyeri yang paling berat di pagi hari (spondiloartropati
seronegatif:
ankylosing
spondyli-tis,
artristis
psoriatic,
spondiloartropati reaktif, sindroma fibromialgia)
f.
Nyeri pada saat duduk (HNP, kelainan faset sendi, stenosis
kanal, kelahinan otot paraspinal, kelainan sendi sakroilikal,
spondilosis / spondilolisis / spondilolistesis, NPB-spesifik)
g.
Adanya demam (infeksi)
h.
Gangguan normal (dismenore, pasca-monopause /andropause)
i.
Keluhan visceral (referred pain)
j.
Gangguan miksi
k.
Saddle anesthesia
l.
Kelemahan motorik ekstremitas bawah (kemungkinan lesi
kauda ekwina)
m.
Lokasi dan penjalaran nyeri.
11
PEMERIKSAAN FISIK
a.
Keadaan Umum Pasien
b.
Tanda Vital Pasien
c.
Kesadaran (Kualitatif, Kuantitatif)
d.
Sistem Pernafasan
Jelaskan bentuk pernafasan, penggunaan otot bantu pernafasan, batuk,
sputum, batuk berdarah, pemeriksaan fisik dengan cara:
1. Inspeksi : bentuk dada
2. Palpasi : Kesimetrisan pergerakan dada, premitus taktil, clubbing
finger
3. Perkusi : Suara perkusi paru, batas paru
4. Auskultasi : Jenis suara nafas, kelainan suara nafas, wheezing, stridor
e.
Sistem Kardiovaskuler
Jelaskan apakah ada nyeri dada, nafas pendek, orthopnea, sesak nafas,
berkeringat, palpitasi toleran terhadap aktifitas, dan pemeriksaan fisik
dengan cara:
1. Inspeksi : Sehat/tidak sehat, nyeri, sianosis, anemia, temperature,
nafas, pucat, keringat, clubbing finger.
2. Palpasi : apek jantung, nadi, JVP, oedema, asites.
12
3. Perkusi : batas jantung
4. Auskultasi : Suara jantung, suara tambahan, murmur, gallop.
f.
Sistem Persyarafan
Tingkat kesadaran, fungsi, koordinasi, reflek, postur. Kemampuan
bergerak, kelumpuhan, nyeri kepala, muntah, pemeriksaan syaraf
kranial.
g.
Sistem Pencernaan
Jelaskan nyeri, mual dan muntah, kembung, pemeriksaan fisik dengan
cara :
1. Inspeksi : distensi, kesimetrisan
2. Palpasi : asites, nyeri tekan, batas organ
3. Perkusi : distensi
4. Auskultasi : suara peristaltic, BU
h.
Sistem Muskulosteletal
Jelaskan adanya deformitas, postur, kelemahan, nyeri, bengkak,
penurunan kemampuan mobilitas, penurunan fungsi, ROM.
13
i.
Sistem Integumen
Warna kulit, sianosis, oedema, status hidrasi, kelembaban kulit,
keutuhan kulit, luka, alergi, gatal.
j.
Sistem Endokrin
Rambut, keringat, demam, palpitasi
k.
Sistem genitourinaria
Periksa keadaan alat kelamin, nyeri, pemeriksaan rektal
14
8.
No
1
Analisa Data
Data Fokus
DS:
Problem
Penurunan Ekspansi
Etiologi
Pola Nafas Tidak
Pasien biasanya mengatakan sesak
Paru
Efektif
Perdarahan dilambung
Resiko
nafas
DO:
1. Pasien biasanya tampak sesak
2. Nafas Pendek
2
3. Menggunakan otot pernafasan
DS:DO:
1.
Syok
Hipovolemik
Tampak
biasanya
ada
batuk
dengan sputum berdarah
2. Tingkat kesadaran menurun
3
4
3. Biasanya tampak lemah
DS:
Mual,
Pasien biasanya mengatakan lemas
nafsu makan menurun nutrisi kurang dari
DO:
(ketidakmampuan
1. Biasanya pasien tampak lemas
memproses makan)
2. Penurunan nafsu makan
DS:
Kelemahan
Intoleransi Aktifitas
Kurangnya
Ansietas
muntah
dan Ketidakseimbangan
kebutuhan
Pasien biasanya mengatakan lemah
dan cepat lelah
DO:
1. Biasanya pasien tampak lemah
2. Perubahan tekanan darah
3. Penurunan kekuatan otot
5.
4. ADLs dibantu
DS:
15
Pasien biasanya mengatakan khawatir pengetahuan
akan penyakitnya
peraawatan
DO:
penyakitnya
tentang
1. Biasanya tampak gelisah
2. Nafsu makan berkurang
3. Membran mukosa dan konjungtiva
pucat
9.
Diagnose keperawatan yang mungkin muncul
1.
Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan Penurunan ekspansi paru
2.
Resiko syok hipovolemik dengan faktor Perdarahan dilambung
3.
Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan
dengan Mual, muntah dan nafsu makan menurun (ketidakmampuan
memproses makan)
4.
Intoleransi aktifitas berhubungan dengan Kelemahan
5.
Ansietas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang
perawatan penyakitnya
16
10.
Intervensi (NCP)
Intervensi
Diagnosa
Tujuan dan kriteria hasil
keperawatan (Nursing
keperawatan
(Nursing outcome)
intervention
1. Pola nafas tidak
Setelah dilakukan tindakan
classication)
Airway management
efektif b.d
keperawatan selama 3 x 24
1. Buka jalan nafas,
Penurunan ekspansi
jam, diharapkan pola nafas
gunakan teknik chin
paru
efektif.
lift atau jaw thrust
Kriteria hasil
bila perlu
Respiratory Status: Airway
2. Posisikan
Patency
untuk
indikator
1. Frekuensi
2.
3.
4.
5.
6.
IR
ER
pasien
memaksimalkan
ventilasi
pernafasan
3. Lakukan
sesuai yang
fisioterapi dada
diharapkan
4. Keluarkan
Irama nafas
dengan
sesuai yang
suction
diharapkan
5. Auskultasi
Kedalaman
nafas, catat adanya
inspirasi
suara nafas tambahan
Ekspansi
6. Berikan
dada
bronkodilator
simetris
perlu
Bernafas
7. Monitor respirasi
mudah
dan status O2
Pengeluaran
sputum
batuk
secret
atau
suara
jika
17
pada
jalan
nafas
7.
Bersuara
secara
adekuat
8.
Ekspulsi
udara
9.
Tidak
menggunak
an
otot
bantu
pernafasan
10. Tidak
didapatkan
suara nafas
tambahan
abnormal
Keterangan:
2.
Resiko
1.
Keluhan ekstrim
2.
Keluhan berat
3.
Keluhan sedang
4.
Keluhan ringan
5.
Tidak ada keluhan
syok Setelah dilakukan tindakan
hipovolemik dengan keperawatan selama 3 x 24
Syok prevention
1. Monitor
status
18
faktor
Perdarahan jam, diharapkan syok teratasi
dilambung
sirkulasi BP, warna
Kriteria hasil:
kulit, suhu kulit, dan
Syok prevention
TTV
indikator
I
R
1.
2.
3.
ER
2. Monitor
tanda
inadekuat oksigenasi
Nadi dalam
jaringan
batas yang
3. Monitor suhu dan
diharapkan
pernafasan
Irama jantung
4. Pantau nilai labor
dalam batas
5. Monitor tanda dan
yang
gejala asites
diharapkan
6. Monitor
Frekuensi
awal syok
nafas masih
7. Berikan
dalam rentang
vasodilator yang tepat
yang
8. Ajarkan keluarga
diharapkan
dan
Keterangan:
1. Keluhan ekstrim
tanda
tanda
pasien
tentang
dan
gejalany
adatangnya syok
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
3.
Setelah dilakukan tindakan
Nutritional
Ketidakseimbangan
keperawatan selama 3 x 24
management
19
nutrisi kurang dari jam, diharapkan keseimbangan
1. Kaji adanya alergi
kebutuhan b.d Mual, nutrisi dapat dipertahankan,
makanan
muntah dan nafsu dengan
2. Kolaborasi
makan
dengan ahli gizi untuk
menurun Kriteria hasil:
(ketidakmampuan
Nutritional status
memproses makan)
indikator
menetukan
I
R
1.
2.
3.
4.
ER
jumlah
kalori an nutrisi yang
dibutukan pasien
Adanya
3. Anjurkan
peningkatan
untuk
BB sesuai
asupan Fe
dengan
4. Anjurkan
tujuan
untuk
BB sesuai
konsumsi protein dan
dengan TB
Vit.C
Mampu
5. Berikan substansi
mengidentifi
gula
kasi
6. Monitor
kebutuhan
nutrisi dan kandungan
nutrisi
kalori
Tidak terjadi
7. Berikan informasi
penurunan
tentang
BB yang
nutrisi
berarti
\
Keterangan:
1. Keluhan ekstrim
pasien
meningkatkan
pasien
meningkatkan
jumlah
kebutuhan
20
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
4.Intoleransi
aktifitas
Kelemahan
5. Tidak ada keluhan
Setelah dilakukan tindakan
Activity therapy
b.d keperawatan selama 3 x 24
1. Bantu klien untuk
jam, diharapkan aktifitas pasien mengidentifikasi
meningkat
aktivitas yang mampu
Kriteria hasil:
dilakukan
Activity tolerance
2. Bantu
indikator
I
R
1. Tanda-tanda
ER
mengidentifikasikan
dan
dengan
batas normal
fisik,
batas normal
mendapatkan
sumber yang sesuai
vital dalam
2. EKG dalam
untuk
kemampuan
psikolog
dan
social
3. Sediakan
3. Langkah
penguatan positif bagi
berjalan
yang aktif beraktivitas
4. Jarak berjalan
4. Bantu
5. Kuat
untuk
6. Laporan ADLs
mengembangkan
7. Kemampuan
motivasi
bicara saat
penguatan
latihan
5. Monitor
pasien
diri
dan
respon
fisik,emosi, sosial dan
Keterangan:
1. Keluhan ekstrim
spiritual
21
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5.
Ansietas
kurangnya
5. Tidak ada keluhan
b.d Setelah dilakukan tindakan
Anxiety reduction
keperawatan selama 3 x 24
1. Gunakan
pengetahuan tentang jam, diharapkan kecemasan
pendekatan
perawatan
pasien berkurang
menenangkan
penyakitnya
Kriteria hasil:
2. Dengarkan
Anxiety Control
dengan
indikator
I
R
1. Monitor
ER
yang
penu
perhatian
3. Identifikasi
tingkat kecemasan
intensitas
4. Bantu
kecemasan
mengenal situasi yang
2. Menyingkirkan
pasien
menimbulkan
tanda
kecemasan
kecemasan
5. Dorong
3. Menurunkan
pasien
untuk
stimulus
mengungkapkan
lingkungan
perasaan,
ketika cemas
persepsi
4. Mencari
ketakutan,
6. Berikan
informasi
untuk
untuk
kecemasan
menurunkan
kecemasan
5. Melaporkan
tidak adanya
obat
mengurangi
22
gangguan
persepsi
sensori
Keterangan:
1.
Tidak pernah
menunjukkan
2.
Jarang menunjukkan
3.
Kadang-kadang
menunjukkan
4.
Selalu menunjukkan
5.
Sering menunjukkan
LAPORAN PENDAHULUAN HEMATEMESIS MELENA
1.
Latar belakang definisi
Hematemesis adalah muntah darah dan melena adalah pengeluaran
feses atau tinja yang berwarna hitam seperti teh yang disebabkan oleh adanya
perdarahan saluran makan bagian atas. Warna hematemesis tergantung pada
lamanya hubungan atau kontak antara darah dengan asam lambung dan besar
kecilnya perdarahan, sehingga dapat berwarna seperti kopi atau kemerahmerahan dan bergumpal-gumpal (Sjaifoellah Noor Dkk, 2013).
2.
Etiologi
Hematemesis melena terjadi bila ada perdarahan di daerah proksimal
jejenum dan melena dapat terjadi tersendiri atau bersama-sama dengan
hematemesis. Paling sedikit terjadi perdarahan sebanyak 50-100 ml, baru
dijumpai keadaan melena. Banyaknya darah yang keluar selama hematemesis
atau melena sulit dipakai sebagai patokan untuk menduga besar kecilnya
perdarahan saluran makan bagian atas. Hematemesis melena merupakan suatu
keadaan yang gawat dan memerlukan perawatan segera dirumah sakit.
(Sjaifoellah Noor Dkk, 2013). Etiologi yang biasa terjadi pada hematemesis
melena adalah:
a.
Kelainan Esofagus: Varises, Esofagitis
b.
Kelainan lambung: Tukak lambung
c.
Penyakit darah: Leukimia, dll
d.
Penyakit sistemik lainnya: Uremik, dll
2
e.
Pemakaian obat-obatan, alkohol, dll
Penting sekali menentukan penyebab dan tempat asal perdarahan saluran makan
bagian atas karena terdapat perbedaan usaha penanggulangan setiap macam
perdarahan saluran makan bagian atas. Penyebab saluran makan bagian atas
yang terbanyak dijumpai di Indonesia adalah pecahnya varises esophagus
dengan rata-rata 45-50% seluruh perdarahan saluran makan bagian atas (Hilmy,
2010).
3.
Manifestasi klinis
Tanda
gejala
terjadi
akibat perubahan morfologi
dan lebih
menggambarkan beratnya kerusakan yang terjadi daripada etiologinya.
Didapatkan tanda dan gejala sebagai berikut:
a.
Anoreksia, mual, muntah, diare
b.
Demam, berat badan turun, lekas lelah
c.
Edema
d.
Ikterus, kadang-kadang urine menjadi lebih tua warnanya atau kecoklatan
e.
Hematomegali, bila terjadi lebih lanjut hati bisa mengecil karena fibrosis.
f.
Kelainan pembuluh darah seperti kolateral-kolateral didinding. Koput
medusa, wasir, dan varises esophagus.
g.
Kelainan endokrin
3
4.
Patofisiologi
Penyebab terjadinya hematemesis melena salah satunya yaitu stress,
rokok, asam lambung dan penyakit lainnya yang dapat mengakibatkan erosi
pada mukosa lambung sampai mencapai mukosa muskularis disertai dengan
kerusakan kemampuan mukosa untuk mensekresi muskus sebagai pelindung.
Hal ini akan menimbulkan peradangan pada sel yang akan menjadi granulasi
dan
akhirnya
menjadi
ulkus
dan
dapat
mengakibatkan
hemoragi
gastrointestinal.
Penyebab hematemesis melena yang lainnya adalah alkohol dan
hipertensi portal berat dan berkepanjangan yang dapat menimbulkan suara
kolateral bypass: melalui vena koronaria lambung ke dalam vena esophagus dan
akan menjadi varises pada vena esophagus. Vena yang melebar dan berkelukkeluk terutama terletak di submucosa esophagus distal dan lambung proksimal,
disertai penonjolan tidak teratur mukosa diatasnya ke dalam lumen. Dapat
mengalami ulserasi superficial yang menimbulkan radang, beku darah yang
melekat dan kemungkinan rupture, mengakibatkan hemoragi gastrointestinal.
Gagal hepar sirosis kronik, kematian sel dalam hepar termasuk
penyebab hematemesis melena yang dapat mengakibatkan peningkatan tekanan
vena porta. Sebagai akibatnya terbentuk saluran kolateral pada dinding
abdominal anterior. Dengan meningkatnya tekanan dalam vena ini, maka vena
4
tersebut menjadi mengembang oleh darah dan membesar. Pembuluh yang
berdilatasi ini disebut varises dan dapat pecah, mengakibatkan hemoragi
gastrointestinal.
Hemoragi gastrointestinal dapat menimbulkan hematemesis melena.
Hematemesis biasanya bersumber di atas ligamen Treitz (pada jungsi
denojejunal). Dari hematemesis akan timbul muntah darah. Muntah dapat
berwarna merah terang atau seperti kopi, tergantung dari jumlah kandungan
lambung pada saat perdarahan dan lamanya darah telah berhubungan dengan
sekresi lambung. Asam lambung mengubah hemoglobin merah terang menjadi
hematin coklat dan menerangkan tentang warna seperti kopi drainase yang
dikeluarkan. Cairan lambung yang berwarna merah marun atau merah terang
diakibatkan dari perdarahan hebat dan sedikit kontak dengan asam lambung.
Sedangkan melena terjadi apabila darah terakumulasi dalam lambung dan
akhirnya memasuki traktus intestinal. Feses akan seperti ter. Feses ter dapat
dikeluarkan bila sedikitnya 60 ml darah telah memasuki traktus intestinal.
5
Pathway
Terbentuknya varises
esophagus, lambung,
pembesaran limfe dan
asites
Sesak
Pembuluh ruptur
Penurunan ekspansi
paru
Perdarahan dilambung
Muntah dan berak darah
Hb
menurun>anemis
Pola nafas tidak
efektif
Mual, muntah,
dan nafsu
makan menurun
Plasma darah
menurun
Kelemahan
Kurangnya
pengetahuan tentang
perawatan
Intoleransi aktifitas
Resiko syok.
Resiko Perdarahan
Resiko
ketidakefektifan
perfusi jaringan
gastrointestinal
Cemas
Kebutuhan nutrisi
kurang dari
kebuuhan tubuh
6
5.
Pemeriksaan fisik
a.
Keadaan Umum
b.
Pemeriksaan persistem
c.
Sistem persepsi dan sensori
(pemeriksaan panca indera : penglihatan, pendengaran, penciuman,
pengecap, perasa)
d.
Sistem persarafan (Pemeiksaan neurologik)
1. Pemeriksaan motorik
2. Pemeriksaan sens sensorik.
3. Straight leg Raising (SLR), test laseque (iritasi radisks L5 atau S 1)
cross laseque (HNP median) Reverse Laseque (iritasi radik lumbal
atas)
4. Sitting knee extension (iritasi lesi iskiadikus)
5. Pemeriksaan system otonom
6. Tanda Patrick (lasi coxae) dan kontra Patrick (lesi sakroiliaka)
7. Tes Naffziger
8. Tes valsava.
7
e.
Sistem pernafasan
(Nilai frekuensi nafas, kualitas, suara, dan jalan nafas).
f.
Sistem kardiovaskuler
(Nilai tekanan darah, nadi, irama, kualitas, dan frekuensi).
g.
Sistem Gastrointestinal
(Nilai kemampuan menelan,nafsu makan, minum, peristaltic dan
eliminasi).
h.
Sistem Integumen
(Nilai warna, turgor, tekstur dari kulit pasien).
i.
Sistem Reproduksi
(Untuk pasien wanita).
j.
Sistem Perkemihan
(Nilai Frekuensi Bak, warna, bau, volume).
8
6.
Pemeriksaan penunjang
a.
b.
7.
Laboratorium
a.
Cek darah
b.
SGOT, SGPT
c.
Albumin
d.
Pemeriksaan CHE
e.
Pemeriksaan kadar elektrolit
f.
Pemeriksaan Kadar gula darah
Radiologik
a.
USG
b.
Esofagus
c.
Angiograpi
Penatalaksanaan Keperawatan dan Medis
a.
Istirahat cukup di tempat tidur
b.
Diet rendah protein, rendah garam
c.
Antibiotik
d.
Memperbaiki keadaan gizi, bila perlu dengan pemberian asam amino
esensial berantai cabang dan glukosa
e.
Vitamin B kompleks
9
Pengkajian focus
Data fokus yang perlu dikaji:
a.
Riwayat kesehatan
1.
Riwayat Penyakit
2.
Keluhan Utama (keluhan yang dirasakan pasien saat dilakukan
pengkajian)
3.
4.
Riwayat penyakit sekarang
a.
Diskripsi gejala dan lamanya
b.
Dampak gejala terhadap aktifitas harian
c.
Respon terhadap pengobatan sebelumnya
d.
Riwayat trauma
Riwayat Penyakit Sebelumnya
a.
Immunosupression (supresis imun)
b.
Penurunan berat badan tanpa penyebab yang jelas (kangker)
c.
Nyeri yang menetap merupakan pertimbangan untuk kangker
atau infeksi.
10
d.
Pemberatan nyeri di kala terbaraing (tumor instraspinal atau
infeksi) atau pengurangan nyeri (hernia nudeus pulposus /
HNP)
e.
Nyeri yang paling berat di pagi hari (spondiloartropati
seronegatif:
ankylosing
spondyli-tis,
artristis
psoriatic,
spondiloartropati reaktif, sindroma fibromialgia)
f.
Nyeri pada saat duduk (HNP, kelainan faset sendi, stenosis
kanal, kelahinan otot paraspinal, kelainan sendi sakroilikal,
spondilosis / spondilolisis / spondilolistesis, NPB-spesifik)
g.
Adanya demam (infeksi)
h.
Gangguan normal (dismenore, pasca-monopause /andropause)
i.
Keluhan visceral (referred pain)
j.
Gangguan miksi
k.
Saddle anesthesia
l.
Kelemahan motorik ekstremitas bawah (kemungkinan lesi
kauda ekwina)
m.
Lokasi dan penjalaran nyeri.
11
PEMERIKSAAN FISIK
a.
Keadaan Umum Pasien
b.
Tanda Vital Pasien
c.
Kesadaran (Kualitatif, Kuantitatif)
d.
Sistem Pernafasan
Jelaskan bentuk pernafasan, penggunaan otot bantu pernafasan, batuk,
sputum, batuk berdarah, pemeriksaan fisik dengan cara:
1. Inspeksi : bentuk dada
2. Palpasi : Kesimetrisan pergerakan dada, premitus taktil, clubbing
finger
3. Perkusi : Suara perkusi paru, batas paru
4. Auskultasi : Jenis suara nafas, kelainan suara nafas, wheezing, stridor
e.
Sistem Kardiovaskuler
Jelaskan apakah ada nyeri dada, nafas pendek, orthopnea, sesak nafas,
berkeringat, palpitasi toleran terhadap aktifitas, dan pemeriksaan fisik
dengan cara:
1. Inspeksi : Sehat/tidak sehat, nyeri, sianosis, anemia, temperature,
nafas, pucat, keringat, clubbing finger.
2. Palpasi : apek jantung, nadi, JVP, oedema, asites.
12
3. Perkusi : batas jantung
4. Auskultasi : Suara jantung, suara tambahan, murmur, gallop.
f.
Sistem Persyarafan
Tingkat kesadaran, fungsi, koordinasi, reflek, postur. Kemampuan
bergerak, kelumpuhan, nyeri kepala, muntah, pemeriksaan syaraf
kranial.
g.
Sistem Pencernaan
Jelaskan nyeri, mual dan muntah, kembung, pemeriksaan fisik dengan
cara :
1. Inspeksi : distensi, kesimetrisan
2. Palpasi : asites, nyeri tekan, batas organ
3. Perkusi : distensi
4. Auskultasi : suara peristaltic, BU
h.
Sistem Muskulosteletal
Jelaskan adanya deformitas, postur, kelemahan, nyeri, bengkak,
penurunan kemampuan mobilitas, penurunan fungsi, ROM.
13
i.
Sistem Integumen
Warna kulit, sianosis, oedema, status hidrasi, kelembaban kulit,
keutuhan kulit, luka, alergi, gatal.
j.
Sistem Endokrin
Rambut, keringat, demam, palpitasi
k.
Sistem genitourinaria
Periksa keadaan alat kelamin, nyeri, pemeriksaan rektal
14
8.
No
1
Analisa Data
Data Fokus
DS:
Problem
Penurunan Ekspansi
Etiologi
Pola Nafas Tidak
Pasien biasanya mengatakan sesak
Paru
Efektif
Perdarahan dilambung
Resiko
nafas
DO:
1. Pasien biasanya tampak sesak
2. Nafas Pendek
2
3. Menggunakan otot pernafasan
DS:DO:
1.
Syok
Hipovolemik
Tampak
biasanya
ada
batuk
dengan sputum berdarah
2. Tingkat kesadaran menurun
3
4
3. Biasanya tampak lemah
DS:
Mual,
Pasien biasanya mengatakan lemas
nafsu makan menurun nutrisi kurang dari
DO:
(ketidakmampuan
1. Biasanya pasien tampak lemas
memproses makan)
2. Penurunan nafsu makan
DS:
Kelemahan
Intoleransi Aktifitas
Kurangnya
Ansietas
muntah
dan Ketidakseimbangan
kebutuhan
Pasien biasanya mengatakan lemah
dan cepat lelah
DO:
1. Biasanya pasien tampak lemah
2. Perubahan tekanan darah
3. Penurunan kekuatan otot
5.
4. ADLs dibantu
DS:
15
Pasien biasanya mengatakan khawatir pengetahuan
akan penyakitnya
peraawatan
DO:
penyakitnya
tentang
1. Biasanya tampak gelisah
2. Nafsu makan berkurang
3. Membran mukosa dan konjungtiva
pucat
9.
Diagnose keperawatan yang mungkin muncul
1.
Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan Penurunan ekspansi paru
2.
Resiko syok hipovolemik dengan faktor Perdarahan dilambung
3.
Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan
dengan Mual, muntah dan nafsu makan menurun (ketidakmampuan
memproses makan)
4.
Intoleransi aktifitas berhubungan dengan Kelemahan
5.
Ansietas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang
perawatan penyakitnya
16
10.
Intervensi (NCP)
Intervensi
Diagnosa
Tujuan dan kriteria hasil
keperawatan (Nursing
keperawatan
(Nursing outcome)
intervention
1. Pola nafas tidak
Setelah dilakukan tindakan
classication)
Airway management
efektif b.d
keperawatan selama 3 x 24
1. Buka jalan nafas,
Penurunan ekspansi
jam, diharapkan pola nafas
gunakan teknik chin
paru
efektif.
lift atau jaw thrust
Kriteria hasil
bila perlu
Respiratory Status: Airway
2. Posisikan
Patency
untuk
indikator
1. Frekuensi
2.
3.
4.
5.
6.
IR
ER
pasien
memaksimalkan
ventilasi
pernafasan
3. Lakukan
sesuai yang
fisioterapi dada
diharapkan
4. Keluarkan
Irama nafas
dengan
sesuai yang
suction
diharapkan
5. Auskultasi
Kedalaman
nafas, catat adanya
inspirasi
suara nafas tambahan
Ekspansi
6. Berikan
dada
bronkodilator
simetris
perlu
Bernafas
7. Monitor respirasi
mudah
dan status O2
Pengeluaran
sputum
batuk
secret
atau
suara
jika
17
pada
jalan
nafas
7.
Bersuara
secara
adekuat
8.
Ekspulsi
udara
9.
Tidak
menggunak
an
otot
bantu
pernafasan
10. Tidak
didapatkan
suara nafas
tambahan
abnormal
Keterangan:
2.
Resiko
1.
Keluhan ekstrim
2.
Keluhan berat
3.
Keluhan sedang
4.
Keluhan ringan
5.
Tidak ada keluhan
syok Setelah dilakukan tindakan
hipovolemik dengan keperawatan selama 3 x 24
Syok prevention
1. Monitor
status
18
faktor
Perdarahan jam, diharapkan syok teratasi
dilambung
sirkulasi BP, warna
Kriteria hasil:
kulit, suhu kulit, dan
Syok prevention
TTV
indikator
I
R
1.
2.
3.
ER
2. Monitor
tanda
inadekuat oksigenasi
Nadi dalam
jaringan
batas yang
3. Monitor suhu dan
diharapkan
pernafasan
Irama jantung
4. Pantau nilai labor
dalam batas
5. Monitor tanda dan
yang
gejala asites
diharapkan
6. Monitor
Frekuensi
awal syok
nafas masih
7. Berikan
dalam rentang
vasodilator yang tepat
yang
8. Ajarkan keluarga
diharapkan
dan
Keterangan:
1. Keluhan ekstrim
tanda
tanda
pasien
tentang
dan
gejalany
adatangnya syok
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
3.
Setelah dilakukan tindakan
Nutritional
Ketidakseimbangan
keperawatan selama 3 x 24
management
19
nutrisi kurang dari jam, diharapkan keseimbangan
1. Kaji adanya alergi
kebutuhan b.d Mual, nutrisi dapat dipertahankan,
makanan
muntah dan nafsu dengan
2. Kolaborasi
makan
dengan ahli gizi untuk
menurun Kriteria hasil:
(ketidakmampuan
Nutritional status
memproses makan)
indikator
menetukan
I
R
1.
2.
3.
4.
ER
jumlah
kalori an nutrisi yang
dibutukan pasien
Adanya
3. Anjurkan
peningkatan
untuk
BB sesuai
asupan Fe
dengan
4. Anjurkan
tujuan
untuk
BB sesuai
konsumsi protein dan
dengan TB
Vit.C
Mampu
5. Berikan substansi
mengidentifi
gula
kasi
6. Monitor
kebutuhan
nutrisi dan kandungan
nutrisi
kalori
Tidak terjadi
7. Berikan informasi
penurunan
tentang
BB yang
nutrisi
berarti
\
Keterangan:
1. Keluhan ekstrim
pasien
meningkatkan
pasien
meningkatkan
jumlah
kebutuhan
20
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
4.Intoleransi
aktifitas
Kelemahan
5. Tidak ada keluhan
Setelah dilakukan tindakan
Activity therapy
b.d keperawatan selama 3 x 24
1. Bantu klien untuk
jam, diharapkan aktifitas pasien mengidentifikasi
meningkat
aktivitas yang mampu
Kriteria hasil:
dilakukan
Activity tolerance
2. Bantu
indikator
I
R
1. Tanda-tanda
ER
mengidentifikasikan
dan
dengan
batas normal
fisik,
batas normal
mendapatkan
sumber yang sesuai
vital dalam
2. EKG dalam
untuk
kemampuan
psikolog
dan
social
3. Sediakan
3. Langkah
penguatan positif bagi
berjalan
yang aktif beraktivitas
4. Jarak berjalan
4. Bantu
5. Kuat
untuk
6. Laporan ADLs
mengembangkan
7. Kemampuan
motivasi
bicara saat
penguatan
latihan
5. Monitor
pasien
diri
dan
respon
fisik,emosi, sosial dan
Keterangan:
1. Keluhan ekstrim
spiritual
21
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5.
Ansietas
kurangnya
5. Tidak ada keluhan
b.d Setelah dilakukan tindakan
Anxiety reduction
keperawatan selama 3 x 24
1. Gunakan
pengetahuan tentang jam, diharapkan kecemasan
pendekatan
perawatan
pasien berkurang
menenangkan
penyakitnya
Kriteria hasil:
2. Dengarkan
Anxiety Control
dengan
indikator
I
R
1. Monitor
ER
yang
penu
perhatian
3. Identifikasi
tingkat kecemasan
intensitas
4. Bantu
kecemasan
mengenal situasi yang
2. Menyingkirkan
pasien
menimbulkan
tanda
kecemasan
kecemasan
5. Dorong
3. Menurunkan
pasien
untuk
stimulus
mengungkapkan
lingkungan
perasaan,
ketika cemas
persepsi
4. Mencari
ketakutan,
6. Berikan
informasi
untuk
untuk
kecemasan
menurunkan
kecemasan
5. Melaporkan
tidak adanya
obat
mengurangi
22
gangguan
persepsi
sensori
Keterangan:
1.
Tidak pernah
menunjukkan
2.
Jarang menunjukkan
3.
Kadang-kadang
menunjukkan
4.
Selalu menunjukkan
5.
Sering menunjukkan