STANDAR SARANA PRASARANA SMPLB 2015
V. STANDAR SARANA DAN PRASARANA
68. Luas lahan SMPLB.
No
Banyak
rombel
Banyaknya jenis
ketunaan*
Luas lahan (m2)
Bangunan satu lantai
Bangunan dua lantai
1
Keterangan: * Jenis ketunaan adalah tunanetra, tunarungu, tunagrahita, tunadaksa,
dan tunalaras
Luas lahan SMPLB, jika bergabung dengan SDLB dan/atau SMALB.
No
Jenjang pendidikan
1
SDLB dan SMPLB
2
SDLB, SMPLB, dan
SMALB
3
SMPLB dan SMALB
69. s.d. 71. ---
17
Banyak
rombel
Luas lahan (m2)
Bangunan satu lantai Bangunan dua lantai
72. Luas lantai bangunan SMPLB.
No
Banyak
rombel
Banyaknya jenis
ketunaan*
Luas lantai (m2)
Bangunan satu lantai
Bangunan dua lantai
1.
Keterangan: * Jenis ketunaan adalah tunanetra, tunarungu, tunagrahita, tunadaksa,
dan tunalaras
Luas lantai bangunan SMPLB, jika bergabung dengan SDLB dan/atau SMALB.
No
Jenjang pendidikan
1
SDLB dan SMPLB
2
SDLB, SMPLB, dan
SMALB
3
SMPLB dan SMALB
Banyak
rombel
Luas lantai (m2)
Bangunan satu lantai Bangunan dua lantai
73. dan 74. --75. Sanitasi sebagai persyaratan kesehatan dan kebersihan sekolah.
No.
Ketersediaan*
Jenis sanitasi
Ada
1
Sanitasi di dalam dan di luar bangunan
untuk memenuhi kebutuhan air bersih
2
Saluran air kotor dan/atau air limbah
3
Tempat sampah
4
Saluran air hujan
Tidak
Kondisi*
Baik
Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis ( ) pada kolom yang sesuai.
76. Bangunan sekolah memiliki akses.
No.
Akses
1
Mudah
2
Aman
3
Nyaman
4
Petunjuk jalan
Ya
Tidak
Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis ( ) pada kolom yang sesuai.
77. s.d. 81. ---
18
Rusak
82. Prasarana yang dimiliki SMPLB.
No.
Jenis prasarana
Jumlah
1
Ruang kelas
2
Ruang perpustakaan
3
Ruang bina wicara
4
Ruang bina persepsi bunyi dan irama
5
Ruang keterampilan
6
Ruang pimpinan
7
Ruang guru
8
Ruang tata usaha
9
Tempat beribadat
10
Ruang UKS/M
11
Ruang konseling/asesmen
12
Ruang organisasi kesiswaan
13
Jamban
14
Gudang
15
Ruang sirkulasi
16
Tempat bermain/berolahraga
Ketersediaan*
Ada
Tidak
Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis ( ) pada kolom yang sesuai.
83. Luas ruang kelas adalah: ........ m2
Sarana ruang kelas SMPLB.
No.
Jenis sarana
1
Kursi siswa
2
Meja siswa
3
Kursi guru
4
Meja guru
5
Lemari
6
Papan tulis
7
Papan panjang
8
Tempat cuci tangan
9
Jam dinding
10
Kotak kontak
11
Tempat sampah
Jumlah
Kondisi*
Baik
Rusak
Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis ( ) pada kolom yang sesuai.
19
Kondisi*
Baik
Rusak
84. Luas ruang perpustakaan adalah: .......... m2
Sarana ruang perpustakaan SMPLB.
No.
Jenis sarana
Jumlah
Kondisi**
Baik
Rusak
Perabot
1
Rak buku
2
Rak majalah
3
Rak surat kabar
4
Meja baca
5
Kursi baca
6
Kursi kerja
7
Meja kerja/sirkulasi
8
Lemari katalog
9
Lemari
10
Papan pengumuman
11
Meja multimedia
Media pendidikan
1
Peralatan mutimedia
Peralatan Pendidikan
1
Papan braille
2
Braille kit
3
Reglet dan pena
4
Peta timbul
5
Abacus
6
Magnifier lens set
7
Sistem Simbol Braille Indonesia
8
Papan geometri
9
Globe timbul
Perlengkapan lain
1
Buku inventaris
2
Kotak kontak
3
Jam dinding
4
Tempat sampah
Keterangan: * Peralatan pendidikan khusus untuk tunanetra
** Isilah dengan tanda ceklis ( ) pada kolom yang sesuai.
20
85. Jenis buku dalam perpustakaan SMPLB.
No.
Jenis buku
1
Buku teks pelajaran
2
Buku panduan guru
3
Buku pengayaan
4
Buku referensi
5
Sumber belajar lainnya
Kondisi*
Jumlah
Baik
Rusak
Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis ( ) pada kolom yang sesuai.
86. Khusus untuk A, B, D, dan E
Sekolah memiliki buku teks pelajaran dengan jumlah yang memadai.
No.
Mata pelajaran
Jumlah
Buku
Siswa
Rasio
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Khusus untuk C, C1, D1, dan G
Sekolah memiliki buku pendukung pembelajaran.
No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
21
Judul buku pendukung
Tim Penyusun
87. Mata pelajaran yang memiliki buku teks yang telah ditetapkan dengan Permendiknas
No.
Ketersediaan buku*
Mata pelajaran
Ada
Tidak
1
2
3
4
5
Keterangan: Isilah tanda ceklis ( ) pada kolom yang sesuai.
88. Sekolah memiliki ruang pembelajaran khusus:
1) Ruang Orientasi dan Mobilitas (OM) untuk Tunanetra (A) L.uas : ...... m2
Tabel 9. Jenis, Rasio, dan Deskripsi Sarana Ruang Orientasi dan Mobilitas (OM)
Kondisi *)
No
22
Jenis
1
Perabot
1.1
Lemari
2
Peralatan Pendidikan
2.1
Peralatan OM:
2.1.1
Tongkat panjang ukuran dewasa
2.1.2
Tongkat panjang ukuran anak-anak
2.1.3
Tongkat lipat
2.1.4
Blind fold
2.1.5
Kompas bicara
2.1.6
Stopwatch
2.1.7
Denah ruang timbul
2.2
Geralatan Motorik Kasar:
2.2.1
Alat keseimbangan badan
2.2.2
Matras
2.3
Alat Bantu Auditif:
2.3.1
Tape recorder
2.3.2
Alat musik pukul
2.3.3
Alat musik tiup
2.3.4
Alat musik petik
2.3.5
Alat musik gesek
2.3.6
Alat musik tekan (keyboard)
Jumlah
Baik
Rusak
Kondisi *)
No
Jenis
3
Perlengkapan Lain
3.1
Kotak kontak
3.2
Tempat sampah
Jumlah
Baik
Rusak
Keterangan: *Isilah dengan tanda ceklis ( ) pada kolom yang sesuai.
2) Ruang Bina Wicara untuk Tunarungu (B) luas : ...... m2
Tabel 10. Jenis, Rasio dan Deskripsi Sarana Ruang Bina Wicara
No
Jenis
1
Perabot
1.1
Kursi siswa
1.2
Meja siswa
1.3
Kursi guru
1.4
Meja guru
1.5
Lemari
2
Peralatan Pendidikan
2.1
Speech trainer
2.2
Alat perekam
2.3
Cermin
2.4
Nasalisator
2.5
Sikat getar
2.6
Alat latihan pernafasan
2.7
Alat latihan organ bicara
2.8
Spatel
2.9
Garpu tala
2.10
Gambar organ artikulasi
2.11
Bagan konsonan dan vocal
2.12
Kartu identifikasi
2.13
Buku program latihan
3
Perlengkapan Lain
3.1
Jam dinding
3.2
Kotak kontak
3.3
Tempat sampah
23
Jumlah
Kondisi *)
Baik
Rusak
3) Ruang Bina Persepsi Bunyi dan Irama untuk Tunarungu (B), luas : ..... m2
Tabel 11. Jenis, Rasio dan Deskripsi Sarana Ruang Bina Persepsi Bunyi dan Irama
No
Jenis
1
Perabot
1.1
Kursi siswa
1.2
Meja siswa
1.3
Kursi guru
1.4
Meja guru
1.5
Lemari
2
Peralatan Pendidikan
2.1
Cermin
2.2
Sound system
2.3
Sound level meter
2.4
Keyboard
2.5
Alat musik pukul
2.6
Alat musik tiup
2.7
Panggung getar
2.8
Alat bantu dengar
3
Media Pendidikan
3.1.
Papan tulis
4
Perlengkapan Lain
4.1
Jam dinding
4.2
Kotak kontak
4.3
Tempat sampah
Jumlah
Kondisi *)
Baik
Rusak
4) Ruang Bina Diri untuk Tunagrahita (C), luas : .... m2
Tabel 12. Jenis, Rasio, dan Deskripsi Sarana Ruang Bina Diri
No
Jenis
1
Perabot
1.1
Lemari pakaian
1.2
Meja dan kursi rias
1.3
Meja dan kursi makan
1.4
Meja setrika
1.5
Tempat tidur
1.6
Meja dapur
1.7
Meja dan kursi guru
24
Jumlah
Kondisi *)
Baik
Rusak
No
Jenis
2.
Peralatan Pendidikan
2.1
Perlengkapan rias
2.2
Perlengkapan makan dan minum
2.3
Taplak meja
2.4
Perlengkapan menggosok gigi
2.5
Perlengkapan memasak.
2.6
Perlengkapan menyeterika
2.7
Perlengkapan tempat tidur
2.8
Perlengkapan kebersihan
2.9
Pakaian
2.10
Perlengkapan mandi dan buang air
2.11
Perlengkapan mencuci
3
Perlengkapan Lain
3.1
Jam dinding
3.2
Kotak kontak
3.3
Tempat sampah
Jumlah
Kondisi *)
Baik
Rusak
2
5) Ruang Bina Diri dan Bina Gerak untuk Tunadaksa (D), luas : ..... m
Tabel 13. Jenis, Rasio, dan Deskrispsi Sarana Ruang Bina Diri dan Bina Gerak
No
Jenis
1
Perabot
1.1
Meja dan kursi guru
1.2
Meja dan kursi siswa
2
Peralatan Pendidikan
2.1
Staal bars
2.2
Restorator hand dan Restorator leg
2.3
Exercise mat R 70
2.4
Papan keseimbangan
2.5
Sand bag
2.6
Stand-in table
2.7
Vestibular board
2.8
Balance beam set
2.9
Physio ball mirror
2.10
Wheelchair
2.11
Walker
2.12
Crawler
2.13
Stick
2.14
Kruk
25
Jumlah
Kondisi *)
Baik
Rusak
No
Jenis
2.15
Tripod
2.16
Brace
2.17
Walking parallel bars
2.18
Wall bars
2.19
Dynamic body and balance
2.20
Kolam hydrotherapy
2.21
Tempat tidur
2.22
Dressing frame set
2.23
Swivel utensil
2.24
Lacing shoes
2.25
Peralatan toilet training
2.26
Cermin
2.27
Speech trainer
2.28
Garpu tala
2.29
Spatel
3
Perlengkapan lain
3.1
Jam dinding
3.2
Kotak kontak
3.3
Tempat sampah
Jumlah
Kondisi *)
Baik
Rusak
2
6) Ruang Bina Pribadi dan Sosial untuk Tunalaras (E), luas : ..... m
Tabel 14. Jenis, Rasio dan Diskripsi sarana Ruang Program Khusus
Bina Pribadi dan Sosial
No
Jenis
1
Perabot
1.1
Meja kerja
1.2
Kursi kerja
1.3
Kursi tamu
1.4
Lemari
2.
Peralatan Pendidikan
2.1
Buku catatan pribadi siswa
2.2
Media pengembangan kepribadian
3
Perlengkapan lain
3.1
Jam dinding
3.2
Kotak kontak
3.3
Tempat sampah
26
Jumlah
Kondisi *)
Baik
Rusak
89. Ruang keterampilan SMPLB.
No.
Jenis ruang keterampilan
Jumlah
Ukuran
2
Luas (m )
1
2
90. Luas ruang pimpinan adalah: ........... m2
Sarana ruang pimpinan.
No.
Jenis sarana
1
Kursi pimpinan
2
Meja pimpinan
3
Kursi dan meja tamu
4
Lemari
5
Papan statistik
6
Simbol kenegaraan
7
Jam dinding
8
Jumlah
Kondisi*
Baik
Rusak
Tempat sampah
Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis ( ) pada kolom yang sesuai.
91. Luas ruang guru adalah: ........... m2
Sarana ruang guru.
No.
Jenis sarana
1
Kursi kerja
2
Meja kerja
3
Lemari
4
Papan statistik
5
Papan pengumuman
6
Tempat cuci tangan
7
Jam dinding
8
Tempat sampah
Jumlah
Kondisi*
Baik
Rusak
Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis ( ) pada kolom yang sesuai.
27
Lebar (m)
92. Luas ruang tata usaha adalah: ........... m2
Sarana ruang tata usaha.
No.
Jenis sarana
1
Kursi kerja
2
Meja kerja
3
Lemari
4
Papan statistik
5
Mesin ketik/komputer
6
Tempat cuci tangan
7
Brankas
8
Telepon
9
Jam dinding
10
Kotak kontak
11
Penanda waktu
12
Tempat sampah
Kondisi*
Jumlah
Baik
Rusak
Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis ( ) pada kolom yang sesuai.
93. Luas tempat beribadah adalah: ........... m2
Sarana tempat beribadah.
No.
Jenis sarana
1
Lemari/rak
2
Perlengkapan ibadah
3
Jam dinding
Kondisi*
Jumlah
Baik
Rusak
Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis ( ) pada kolom yang sesuai.
94. Luas ruang UKS/M adalah: ........... m2
Sarana ruang UKS/M.
No.
28
Jenis sarana
1
Tempat tidur
2
Lemari
3
Meja
4
Kursi
5
Catatan kesehatan siswa
6
Perlengkapan P3K
Jumlah
Kondisi*
Baik
Rusak
7
Tandu
8
Selimut
9
Tensimeter
10
Termometer badan
11
Timbangan badan
12
Pengukur tinggi badan
13
Tempat cuci tangan
14
Jam dinding
15
Tempat sampah
Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis ( ) pada kolom yang sesuai.
95. Luas ruang konseling/asesmen adalah: ........... m 2
Sarana ruang konseling/asesmen.
No.
Jenis sarana
Jumlah
1
Meja kerja
2
Kursi kerja
3
Kursi tamu
4
Lemari
5
Papan kegiatan
6
Instrumen konseling
7
Buku sumber
8
Media pengembangan kepribadian
9
Jam dinding
10
Kondisi*
Baik
Rusak
Tempat sampah
Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis ( ) pada kolom yang sesuai.
96. Luas ruang organisasi kesiswaan adalah: ........... m2
Sarana ruang organisasi kesiswaan.
No.
Jenis sarana
1
Meja
2
Kursi
3
Papan tulis
4
Lemari
5
Jam dinding
6
Tempat sampah
Jumlah
Kondisi*
Baik
Rusak
Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis ( ) pada kolom yang sesuai.
29
97. Jumlah jamban ......... buah.
Sarana jamban.
No.
Jenis sarana
Kondisi*
Jumlah
1
Kloset
2
Tempat air
3
Gayung
4
Gantungan pakaian
5
Tempat sampah
Baik
Rusak
Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis ( ) pada kolom yang sesuai.
98. Luas gudang adalah: ........... m2
Sarana gudang.
No.
Jenis sarana
1
Lemari
2
Rak
Kondisi*
Jumlah
Baik
Rusak
Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis ( ) pada kolom yang sesuai.
99. Luas ruang sirkulasi adalah: ........... m2, jika sekolah memiliki. 100. Luas
ruang bermain/tempat berolahraga adalah: ........... m2
Sarana ruang bermain/tempat berolahraga.
No.
Jenis sarana
1
Tiang bendera
2
Bendera
3
Peralatan olahraga*
Jumlah
Kondisi**
Baik
Rusak
Keterangan: * Jenis peralatan olahraga disesuaikan dengan jenis ketunaan ** Isilah
dengan tanda ceklis ( ) pada kolom yang sesuai.
68. Luas lahan SMPLB.
No
Banyak
rombel
Banyaknya jenis
ketunaan*
Luas lahan (m2)
Bangunan satu lantai
Bangunan dua lantai
1
Keterangan: * Jenis ketunaan adalah tunanetra, tunarungu, tunagrahita, tunadaksa,
dan tunalaras
Luas lahan SMPLB, jika bergabung dengan SDLB dan/atau SMALB.
No
Jenjang pendidikan
1
SDLB dan SMPLB
2
SDLB, SMPLB, dan
SMALB
3
SMPLB dan SMALB
69. s.d. 71. ---
17
Banyak
rombel
Luas lahan (m2)
Bangunan satu lantai Bangunan dua lantai
72. Luas lantai bangunan SMPLB.
No
Banyak
rombel
Banyaknya jenis
ketunaan*
Luas lantai (m2)
Bangunan satu lantai
Bangunan dua lantai
1.
Keterangan: * Jenis ketunaan adalah tunanetra, tunarungu, tunagrahita, tunadaksa,
dan tunalaras
Luas lantai bangunan SMPLB, jika bergabung dengan SDLB dan/atau SMALB.
No
Jenjang pendidikan
1
SDLB dan SMPLB
2
SDLB, SMPLB, dan
SMALB
3
SMPLB dan SMALB
Banyak
rombel
Luas lantai (m2)
Bangunan satu lantai Bangunan dua lantai
73. dan 74. --75. Sanitasi sebagai persyaratan kesehatan dan kebersihan sekolah.
No.
Ketersediaan*
Jenis sanitasi
Ada
1
Sanitasi di dalam dan di luar bangunan
untuk memenuhi kebutuhan air bersih
2
Saluran air kotor dan/atau air limbah
3
Tempat sampah
4
Saluran air hujan
Tidak
Kondisi*
Baik
Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis ( ) pada kolom yang sesuai.
76. Bangunan sekolah memiliki akses.
No.
Akses
1
Mudah
2
Aman
3
Nyaman
4
Petunjuk jalan
Ya
Tidak
Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis ( ) pada kolom yang sesuai.
77. s.d. 81. ---
18
Rusak
82. Prasarana yang dimiliki SMPLB.
No.
Jenis prasarana
Jumlah
1
Ruang kelas
2
Ruang perpustakaan
3
Ruang bina wicara
4
Ruang bina persepsi bunyi dan irama
5
Ruang keterampilan
6
Ruang pimpinan
7
Ruang guru
8
Ruang tata usaha
9
Tempat beribadat
10
Ruang UKS/M
11
Ruang konseling/asesmen
12
Ruang organisasi kesiswaan
13
Jamban
14
Gudang
15
Ruang sirkulasi
16
Tempat bermain/berolahraga
Ketersediaan*
Ada
Tidak
Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis ( ) pada kolom yang sesuai.
83. Luas ruang kelas adalah: ........ m2
Sarana ruang kelas SMPLB.
No.
Jenis sarana
1
Kursi siswa
2
Meja siswa
3
Kursi guru
4
Meja guru
5
Lemari
6
Papan tulis
7
Papan panjang
8
Tempat cuci tangan
9
Jam dinding
10
Kotak kontak
11
Tempat sampah
Jumlah
Kondisi*
Baik
Rusak
Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis ( ) pada kolom yang sesuai.
19
Kondisi*
Baik
Rusak
84. Luas ruang perpustakaan adalah: .......... m2
Sarana ruang perpustakaan SMPLB.
No.
Jenis sarana
Jumlah
Kondisi**
Baik
Rusak
Perabot
1
Rak buku
2
Rak majalah
3
Rak surat kabar
4
Meja baca
5
Kursi baca
6
Kursi kerja
7
Meja kerja/sirkulasi
8
Lemari katalog
9
Lemari
10
Papan pengumuman
11
Meja multimedia
Media pendidikan
1
Peralatan mutimedia
Peralatan Pendidikan
1
Papan braille
2
Braille kit
3
Reglet dan pena
4
Peta timbul
5
Abacus
6
Magnifier lens set
7
Sistem Simbol Braille Indonesia
8
Papan geometri
9
Globe timbul
Perlengkapan lain
1
Buku inventaris
2
Kotak kontak
3
Jam dinding
4
Tempat sampah
Keterangan: * Peralatan pendidikan khusus untuk tunanetra
** Isilah dengan tanda ceklis ( ) pada kolom yang sesuai.
20
85. Jenis buku dalam perpustakaan SMPLB.
No.
Jenis buku
1
Buku teks pelajaran
2
Buku panduan guru
3
Buku pengayaan
4
Buku referensi
5
Sumber belajar lainnya
Kondisi*
Jumlah
Baik
Rusak
Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis ( ) pada kolom yang sesuai.
86. Khusus untuk A, B, D, dan E
Sekolah memiliki buku teks pelajaran dengan jumlah yang memadai.
No.
Mata pelajaran
Jumlah
Buku
Siswa
Rasio
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Khusus untuk C, C1, D1, dan G
Sekolah memiliki buku pendukung pembelajaran.
No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
21
Judul buku pendukung
Tim Penyusun
87. Mata pelajaran yang memiliki buku teks yang telah ditetapkan dengan Permendiknas
No.
Ketersediaan buku*
Mata pelajaran
Ada
Tidak
1
2
3
4
5
Keterangan: Isilah tanda ceklis ( ) pada kolom yang sesuai.
88. Sekolah memiliki ruang pembelajaran khusus:
1) Ruang Orientasi dan Mobilitas (OM) untuk Tunanetra (A) L.uas : ...... m2
Tabel 9. Jenis, Rasio, dan Deskripsi Sarana Ruang Orientasi dan Mobilitas (OM)
Kondisi *)
No
22
Jenis
1
Perabot
1.1
Lemari
2
Peralatan Pendidikan
2.1
Peralatan OM:
2.1.1
Tongkat panjang ukuran dewasa
2.1.2
Tongkat panjang ukuran anak-anak
2.1.3
Tongkat lipat
2.1.4
Blind fold
2.1.5
Kompas bicara
2.1.6
Stopwatch
2.1.7
Denah ruang timbul
2.2
Geralatan Motorik Kasar:
2.2.1
Alat keseimbangan badan
2.2.2
Matras
2.3
Alat Bantu Auditif:
2.3.1
Tape recorder
2.3.2
Alat musik pukul
2.3.3
Alat musik tiup
2.3.4
Alat musik petik
2.3.5
Alat musik gesek
2.3.6
Alat musik tekan (keyboard)
Jumlah
Baik
Rusak
Kondisi *)
No
Jenis
3
Perlengkapan Lain
3.1
Kotak kontak
3.2
Tempat sampah
Jumlah
Baik
Rusak
Keterangan: *Isilah dengan tanda ceklis ( ) pada kolom yang sesuai.
2) Ruang Bina Wicara untuk Tunarungu (B) luas : ...... m2
Tabel 10. Jenis, Rasio dan Deskripsi Sarana Ruang Bina Wicara
No
Jenis
1
Perabot
1.1
Kursi siswa
1.2
Meja siswa
1.3
Kursi guru
1.4
Meja guru
1.5
Lemari
2
Peralatan Pendidikan
2.1
Speech trainer
2.2
Alat perekam
2.3
Cermin
2.4
Nasalisator
2.5
Sikat getar
2.6
Alat latihan pernafasan
2.7
Alat latihan organ bicara
2.8
Spatel
2.9
Garpu tala
2.10
Gambar organ artikulasi
2.11
Bagan konsonan dan vocal
2.12
Kartu identifikasi
2.13
Buku program latihan
3
Perlengkapan Lain
3.1
Jam dinding
3.2
Kotak kontak
3.3
Tempat sampah
23
Jumlah
Kondisi *)
Baik
Rusak
3) Ruang Bina Persepsi Bunyi dan Irama untuk Tunarungu (B), luas : ..... m2
Tabel 11. Jenis, Rasio dan Deskripsi Sarana Ruang Bina Persepsi Bunyi dan Irama
No
Jenis
1
Perabot
1.1
Kursi siswa
1.2
Meja siswa
1.3
Kursi guru
1.4
Meja guru
1.5
Lemari
2
Peralatan Pendidikan
2.1
Cermin
2.2
Sound system
2.3
Sound level meter
2.4
Keyboard
2.5
Alat musik pukul
2.6
Alat musik tiup
2.7
Panggung getar
2.8
Alat bantu dengar
3
Media Pendidikan
3.1.
Papan tulis
4
Perlengkapan Lain
4.1
Jam dinding
4.2
Kotak kontak
4.3
Tempat sampah
Jumlah
Kondisi *)
Baik
Rusak
4) Ruang Bina Diri untuk Tunagrahita (C), luas : .... m2
Tabel 12. Jenis, Rasio, dan Deskripsi Sarana Ruang Bina Diri
No
Jenis
1
Perabot
1.1
Lemari pakaian
1.2
Meja dan kursi rias
1.3
Meja dan kursi makan
1.4
Meja setrika
1.5
Tempat tidur
1.6
Meja dapur
1.7
Meja dan kursi guru
24
Jumlah
Kondisi *)
Baik
Rusak
No
Jenis
2.
Peralatan Pendidikan
2.1
Perlengkapan rias
2.2
Perlengkapan makan dan minum
2.3
Taplak meja
2.4
Perlengkapan menggosok gigi
2.5
Perlengkapan memasak.
2.6
Perlengkapan menyeterika
2.7
Perlengkapan tempat tidur
2.8
Perlengkapan kebersihan
2.9
Pakaian
2.10
Perlengkapan mandi dan buang air
2.11
Perlengkapan mencuci
3
Perlengkapan Lain
3.1
Jam dinding
3.2
Kotak kontak
3.3
Tempat sampah
Jumlah
Kondisi *)
Baik
Rusak
2
5) Ruang Bina Diri dan Bina Gerak untuk Tunadaksa (D), luas : ..... m
Tabel 13. Jenis, Rasio, dan Deskrispsi Sarana Ruang Bina Diri dan Bina Gerak
No
Jenis
1
Perabot
1.1
Meja dan kursi guru
1.2
Meja dan kursi siswa
2
Peralatan Pendidikan
2.1
Staal bars
2.2
Restorator hand dan Restorator leg
2.3
Exercise mat R 70
2.4
Papan keseimbangan
2.5
Sand bag
2.6
Stand-in table
2.7
Vestibular board
2.8
Balance beam set
2.9
Physio ball mirror
2.10
Wheelchair
2.11
Walker
2.12
Crawler
2.13
Stick
2.14
Kruk
25
Jumlah
Kondisi *)
Baik
Rusak
No
Jenis
2.15
Tripod
2.16
Brace
2.17
Walking parallel bars
2.18
Wall bars
2.19
Dynamic body and balance
2.20
Kolam hydrotherapy
2.21
Tempat tidur
2.22
Dressing frame set
2.23
Swivel utensil
2.24
Lacing shoes
2.25
Peralatan toilet training
2.26
Cermin
2.27
Speech trainer
2.28
Garpu tala
2.29
Spatel
3
Perlengkapan lain
3.1
Jam dinding
3.2
Kotak kontak
3.3
Tempat sampah
Jumlah
Kondisi *)
Baik
Rusak
2
6) Ruang Bina Pribadi dan Sosial untuk Tunalaras (E), luas : ..... m
Tabel 14. Jenis, Rasio dan Diskripsi sarana Ruang Program Khusus
Bina Pribadi dan Sosial
No
Jenis
1
Perabot
1.1
Meja kerja
1.2
Kursi kerja
1.3
Kursi tamu
1.4
Lemari
2.
Peralatan Pendidikan
2.1
Buku catatan pribadi siswa
2.2
Media pengembangan kepribadian
3
Perlengkapan lain
3.1
Jam dinding
3.2
Kotak kontak
3.3
Tempat sampah
26
Jumlah
Kondisi *)
Baik
Rusak
89. Ruang keterampilan SMPLB.
No.
Jenis ruang keterampilan
Jumlah
Ukuran
2
Luas (m )
1
2
90. Luas ruang pimpinan adalah: ........... m2
Sarana ruang pimpinan.
No.
Jenis sarana
1
Kursi pimpinan
2
Meja pimpinan
3
Kursi dan meja tamu
4
Lemari
5
Papan statistik
6
Simbol kenegaraan
7
Jam dinding
8
Jumlah
Kondisi*
Baik
Rusak
Tempat sampah
Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis ( ) pada kolom yang sesuai.
91. Luas ruang guru adalah: ........... m2
Sarana ruang guru.
No.
Jenis sarana
1
Kursi kerja
2
Meja kerja
3
Lemari
4
Papan statistik
5
Papan pengumuman
6
Tempat cuci tangan
7
Jam dinding
8
Tempat sampah
Jumlah
Kondisi*
Baik
Rusak
Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis ( ) pada kolom yang sesuai.
27
Lebar (m)
92. Luas ruang tata usaha adalah: ........... m2
Sarana ruang tata usaha.
No.
Jenis sarana
1
Kursi kerja
2
Meja kerja
3
Lemari
4
Papan statistik
5
Mesin ketik/komputer
6
Tempat cuci tangan
7
Brankas
8
Telepon
9
Jam dinding
10
Kotak kontak
11
Penanda waktu
12
Tempat sampah
Kondisi*
Jumlah
Baik
Rusak
Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis ( ) pada kolom yang sesuai.
93. Luas tempat beribadah adalah: ........... m2
Sarana tempat beribadah.
No.
Jenis sarana
1
Lemari/rak
2
Perlengkapan ibadah
3
Jam dinding
Kondisi*
Jumlah
Baik
Rusak
Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis ( ) pada kolom yang sesuai.
94. Luas ruang UKS/M adalah: ........... m2
Sarana ruang UKS/M.
No.
28
Jenis sarana
1
Tempat tidur
2
Lemari
3
Meja
4
Kursi
5
Catatan kesehatan siswa
6
Perlengkapan P3K
Jumlah
Kondisi*
Baik
Rusak
7
Tandu
8
Selimut
9
Tensimeter
10
Termometer badan
11
Timbangan badan
12
Pengukur tinggi badan
13
Tempat cuci tangan
14
Jam dinding
15
Tempat sampah
Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis ( ) pada kolom yang sesuai.
95. Luas ruang konseling/asesmen adalah: ........... m 2
Sarana ruang konseling/asesmen.
No.
Jenis sarana
Jumlah
1
Meja kerja
2
Kursi kerja
3
Kursi tamu
4
Lemari
5
Papan kegiatan
6
Instrumen konseling
7
Buku sumber
8
Media pengembangan kepribadian
9
Jam dinding
10
Kondisi*
Baik
Rusak
Tempat sampah
Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis ( ) pada kolom yang sesuai.
96. Luas ruang organisasi kesiswaan adalah: ........... m2
Sarana ruang organisasi kesiswaan.
No.
Jenis sarana
1
Meja
2
Kursi
3
Papan tulis
4
Lemari
5
Jam dinding
6
Tempat sampah
Jumlah
Kondisi*
Baik
Rusak
Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis ( ) pada kolom yang sesuai.
29
97. Jumlah jamban ......... buah.
Sarana jamban.
No.
Jenis sarana
Kondisi*
Jumlah
1
Kloset
2
Tempat air
3
Gayung
4
Gantungan pakaian
5
Tempat sampah
Baik
Rusak
Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis ( ) pada kolom yang sesuai.
98. Luas gudang adalah: ........... m2
Sarana gudang.
No.
Jenis sarana
1
Lemari
2
Rak
Kondisi*
Jumlah
Baik
Rusak
Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis ( ) pada kolom yang sesuai.
99. Luas ruang sirkulasi adalah: ........... m2, jika sekolah memiliki. 100. Luas
ruang bermain/tempat berolahraga adalah: ........... m2
Sarana ruang bermain/tempat berolahraga.
No.
Jenis sarana
1
Tiang bendera
2
Bendera
3
Peralatan olahraga*
Jumlah
Kondisi**
Baik
Rusak
Keterangan: * Jenis peralatan olahraga disesuaikan dengan jenis ketunaan ** Isilah
dengan tanda ceklis ( ) pada kolom yang sesuai.