Simtom Ansietas dan Depresi pada Pasien Penyakit Ginjal Kronik Stadium 5 Dialisis di RSUP H. Adam Malik Medan

Lampiran 1

Jadwal Penelitian
Waktu
Persiapan
Pelaksanaan
Pengolahan Data
Seminar Hasil

Februari 2013

Maret 2013

April 2013

Lampiran 3

Lembar Penjelasan Kepada Calon Subjek Penelitian

Judul Penelitian: Simtom Ansietas dan depresi pada Pasien Penyakit
Ginjal Kronik stadium 5 dialisis di RSUP H Adam Malik Medan

Peneliti: dr. Ritha Mariati Sembiring
Pengantar
Anda diminta untuk berpartisipasi di dalam penelitian ini. Sebelum anda
memutuskan, anda membutuhkan informasi mengapa

penelitian ini

dilakukan dan keterlibatan anda di dalamnya. Harap anda dapat
memberikan

waktu

untuk

membaca

informasi

berikut

ini

dan

mendiskusikannya dengan keluarga jika dibutuhkan. Jika ada sesuatu
yang belum jelas atau anda ingin mendapatkan infomasi tambahan,
silahkan menghubungi peneliti di nomor kontak di bawah ini. Silakan anda
memutuskan apakah anda ingin terlibat di dalam penelitian ini atau tidak.
Tujuan Penelitian
Penelitian ini bertujuan untuk mengidentifikasi simtom ansietas dan
depresi pada pasien penyakit ginjal kronik stadium 5 dialisis. Anda diminta
berpartisipasi untuk menyampaikan beberapa hal berhubungan dengan
profil demografi, lama hemodialisis. Diharapkan dengan adanya penelitian
ini, simtom ansietas dan depresi dapat dideteksi dengan cepat dan bila
perlu dapat diterapi dengan tepat. Karena itulah maka partisipasi anda
sangat diperlukan untuk memberikan informasi yang akurat.
Partisipasi anda
Jika ada ingin berpartisipasi dalam penelitian ini, maka anda akan diminta
untuk mengisi kuesionar. Kuesioner berisikan hal-hal yang sudah saya
sampaikan dalam tujuan penelitian.

Risiko atas Partisipasi
Penelitian ini bersifat sukarela dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak
manapun, serta tidak dipungut biaya apapun selama penelitian. Informasi

yang anda berikan TIDAK akan digunakan di luar tujuan penelitian dan
konteks akademis.
Kerahasiaan
Semua informasi yang anda berikan akan dirahasiakan dengan baik dan
hanya akan digunakan oleh peneliti. Kuesioner anda akan dikode dan
informasi yang ada hanya akan ditampilkan dalam laporan atau
publikasinya. Semua penanda yang berhubungan dengan anda akan
dihapus untuk menjamin kuesioner anda tidak diketahui oleh siapapun.
Perubahan
Ini merupakan penelitian yang mengandalkan partisipasi. Anda memiliki
hak untuk tidak terlibat di dalam penelitian ini kapan pun tanpa harus
memberikan penjelasan atau mengalami paksaan.
Keikutsertaan
Jika anda ingin berpartisipasi, maka anda akan menerima Lembar
Penjelasan

ini

untuk

disimpan

dan

anda

juga

diminta

untuk

menandatangani sebuah Lembaran Persetujuan.
Kontak dan Informasi
Jika anda membutuhkan informasi lain atau anda mengalami masalah
selama penelitian ini, silakan untuk menghubungi peneliti pada nomor

+62 85297639379.

Terima kasih atas waktu anda.
Medan, Maret 2013

dr. Ritha Mariati Sembiring
Departemen Ilmu Kedokteran Jiwa FK USU Medan

Lampiran 4
Lembar Persetujuan Berpartisipasi

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama

:

Umur

:

Jenis Kelamin

:

Alamat

:

Menyatakan bahwa setelah mendapat penjelasan secara terperinci dan
jelas mengenai penelitian “Simtom Ansietas dan depresi pada Pasien
Penyakit Ginjal Kronik stadium 5 dialisis di RSUP H Adam Malik Medan”
dan setelah mendapat kesempatan tanya jawab tentang segala sesuatu
yang berhubungan dengan penelitian tersebut, maka dengan ini saya
secara sukarela dan tanpa paksaan menyatakan bersedia diikutsertakan
dalam penelitian ini.

Medan, ..........................2013

Yang memberi penjelasan

(dr. Ritha Mariati Sembiring)

Yang membuat pernyataan persetujuan

(

)

Lampiran 5
DATA PENELITIAN PASIEN
Nomor MR

:

Tanggal :

A. Data Demografik
1. Nama

:

2. Umur

:

3. Jenis Kelamin

:L/P

4. Alamat

:

5. Pekerjaan

:

6. Pendidikan

:

7. Status pernikahan

: Kawin/tidak kawin/janda/duda

B. Lama hemodialisis

:

C. Skor HADS-A

:

D. Skor HADS-D

:

Lampiran 6
RIWAYAT HIDUP PENELITI

Data Pribadi
Nama

: Ritha Mariati Sembiring

Jenis Kelamin

: Perempuan

Tempat /tanggal lahir

: Kabanjahe/26 Maret 1976

Agama

: Kristen Protestan

Alamat

: Jl. Sawit Raya No 4A Medan

Telepon

: 085297639379

Email

: ritha94@yahoo.com

Riwayat Pendidikan
Tahun 1982-1988

: SD Negeri No 3 Kabanjahe

Tahun 1988-1991

: SMP Negeri 1 Kabanjahe

Tahun 1991-1994

: SMA Negeri 1 Kabanjahe

Tahun 1994-2001
: Pendidikan Dokter umum di Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatera Utara
Tahun 2011-sekarang
: Pendidikan Spesialis di Bidang Ilmu
Kedokteran Jiwa Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
Riwayat Pekerjaan
Tahun 2001-2004

: Dokter PTT di RSUD Bengkalis Riau

Tahun 2005-sekarang
Pemko Medan

: Dokter PNS di Puskesmas Simalingkar

Lampiran 7
PEMERIKSAAN SKALA CEMAS DAN DEPRESI RUMAH SAKIT
(HOSPITAL ANXIETY AND DEPRESSION SCALE-HADS)
PETUNJUK
NAMA
JENIS KELAMIN
ALAMAT

: ISILAH IDENTITAS DIRI ANDA
:
:
:

Petunjuk “BACALAH PERNYATAAN DIBAWAH INI DENGAN BAIK BARU ANDA
SESUAIKAN PILIHAN DENGAN KEADAAN KELUHAN ANDA DALAM
SEMINGGU INI”

1. Saya merasa tegang atau tidak enak

Tidak ada (0)
Kadang-kadang
(1)
Sering (2)
Sering sekali (3)

2. Saya masih dapat menikmati hal-hal yang Tidak ada (3)
biasa saya nikmati
Kadang-kadang
(2)
Sering (1)
Sering sekali (0)
3. Saya merasa takut kalau-kalau sesuatu Tidak ada (0)
yang tidak mengenakkan akan terjadi Kadang-kadang
pada saya
(1)
Sering (2)
Sering sekali (3)
4. Saya bisa tertawa dan melihat sisi-sisi Tidak ada (3)
yang lucu dari hal-hal yang saya lihat
Kadang-kadang
(2)
Sering (1)
Sering sekali (0)
5. Perasaan khawatir mengganggu pikiran Tidak ada (0)
saya
Kadang-kadang
(1)
Sering (2)

Sering sekali (3)
6. Saya merasa gembira

7. Saya dapat duduk
nyaman

Tidak ada (3)
Kadang-kadang
(2)
Sering (1)
Sering sekali (0)

tenang dan merasa Tidak ada (3)
Kadang-kadang
(2)
Sering (1)
Sering sekali (0)

8. Saya
merasa
seolah-olah
semua Tidak ada (0)
pergerakan saya menjadi lamban
Kadang-kadang
(1)
Sering (2)
Sering sekali (3)
9. Saya merasa takut sehingga saya merasa Tidak ada (0)
mual dan perut saya mulas
Kadang-kadang
(1)
Sering (2)
Sering sekali (3)
10. Saya tidak tertarik akan wajah dan Tidak ada (0)
penampilan saya
Kadang-kadang
(1)
Sering (2)
Sering sekali (3)
11. Saya merasa sesak seolah-olah saya Tidak ada (0)
dikejar-kejar
Kadang-kadang
(1)
Sering (2)
Sering sekali (3)
12. Saya
menikmati
menyenangkan

hal-hal

yang Tidak ada (3)
Kadang-kadang
(2)
Sering (1)
Sering sekali (0)

13. Saya tiba-tiba merasa panik

Tidak ada (0)
Kadang-kadang
(1)
Sering (2)
Sering sekali (3)

14. Saya dapat menikmati buku yang bagus, Tidak ada (3)
radio atau acara TV
Kadang-kadang
(2)
Sering (1)
Sering sekali (0)

Kuesioner HADS masing-masing memiliki 7 pertanyaan yang terbagi atas
poin A untuk ansietas (yaitu pertanyaan no. 1, 3, 5, 7, 9, 11 dan 13) serta
poin D untuk depresi (yaitu pertanyaan no. 2, 4, 6, 8, 10, 12, dan 14). Skor
total 0-7 menunjukkan rentang normal, 8-10 menunjukkan boderline
abnormal, dan 11 atau lebih menunjukkan adanya suatu masalah
gangguan klinis.