Deteksi IgM Terhadap Antigen Lipopolisakarida (lps) O9 Kuman Salmonella Typhi Pada Demam Tifoid
xvi
Lampiran 1
Perkiraan Biaya Penelitian
1. Pengadaan alat tulis
Rp. 1.000.000,-
2. Pengadaan Reagensia
Rp. 13.500.000,-
3. Pengadaan alat-alat disposibel
Rp. 1.000.000,-
4. Pengolahan hasil statistic
Rp.
750.000,-
5. Biaya tak terduga
Rp.
2.000.000,-
Total biaya
Rp. 18.250.000,-
Jadwal Penelitian
WAKTU
KEGIATAN
Persiapan
Pelaksanaan
Penyusunan
Laporan
Pengiriman
Laporan
Mei 2015
Juni - Juli
2015
Agustus
2015
xvii
Lampiran 2
LEMBARAN PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Selamat pagi/Siang Bapak/Ibu
Pada hari ini saya dr. Yetti Ferulina Akbar saat ini sedang menjalani
pendidikan Dokter Spesialis Patologi Klinik FK USU. Ingin menjelasakan
kepada Bapak.Ibu tentang penelitian yang akan saya lakukan berjudul
“DETEKSI IgM TERHADAP ANTIGEN LIPOPOLISAKARIDA (LPS) O9
KUMAN SALMONELLA TYPHI DEMAM TIFOID ”. Penelitian ini di
lakukan untuk mengetahui diagnosa demam tifoid secara lebih cepat dan
tepat serta untuk mengetahui ada tidaknya tifoid karier pada pasien.
Saya akan mencatat identitas Bapak/Ibu , nomor rekam medis,
nama, umur, jenis kelamin, temperatur, pekerjaan, alamat. Penelitian ini
dilakukan dengan pengambilan sampel darah sebanyak 6 cc untuk
dewasa dan 3 cc untuk anak-anak. Lokasi pengambilan darah di
pembuluh darah lengan kiri yang dilakukan oleh seorang yang di
bidangnya, sehingga resiko yang mungkin timbul saat pengambilan darah
akan sangat kecil.
Manfaat penelitian ini adalah menegakan diagnosa demam tifoid
secara lebih cepat dan tepat sehingga pemberian terapi yang tepat dan
menurukan angka komplokasi dan kematian akibat penyakit demam tifoid.
xviii
Penelitian ini tidak menimbulkan hal-hal yang berbahaya atau efek
samping bagi Bapak/ibu sekalian. Namun bila terjadi hal-hal yang
berbahaya / efek samping selama penelitian berlangsung saya bakan
bertanggung jawab untuk memberikan pertolongan / biaya / pengobatan .
membantu mengatasi masalah / efek samping tersebut.
Keikut sertaan Bapak/Ibu dalam penelitian ini adalah sukarela. Bila
keterangan yang saya berikan masih belum jelas atau ada hal-hal yang
belum jelas, Bapak/Ibu dapat langsung bertanya kepada saya.
Kerahasiaan data Bapak/Ibu akan tetap saya jaga. Setelah
Bapak/Ibu memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini,
diharapakan Bapak/Ibu yang telah terpilih pada penelitian ini dapat
mengisi dan menandatangani lembar persetujuan. Atas bantuan dan
kerjasama Bapak/Ibu, saya ucapakan terima kasih.
Nama
: dr. Yetti Ferulina Akabr
Telepon
: 08126400554
Medan,
2014
dr. Yetti Ferulina Akbar
xix
Lampiran 3
FORMULIR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
Departemen Patologi Klinik FK USU/RSUP HAM MEDAN
SURAT PERSETUJUAN PENELITIAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:
Umur
:
Jenis Kelamin
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
Setelah mendapat keterangan secukupnya serta menyadari manfaat dan
resiko penelitian yang berjudul “ DETEKSI IgM TERHADAP ANTIGEN
LIPOPOLISAKARIDA (LPS) O9 KUMAN SALMONELLA TYPHI PADA
DEMAM TIFOID ” dan memahami bahwa subjek dalam penelitian ini
sewaktu-waktu dapat mengundurkan diri dalam keikutsertaannya, maka
saya setuju ikut serta dalam penelitian ini dan bersedia berperan serta
dengan mematuhi semua ketentuan yang telah disepakati.
xx
Lampiran 3
FORMULIR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
Departemen Patologi Klinik FK USU/RSUP HAM MEDAN
SURAT PERSETUJUAN PENELITIAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, orang tua/wali dari :
Nama
:
Umur
:
Jenis Kelamin
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
Setelah mendapat keterangan secukupnya serta menyadari manfaat dan
resiko penelitian yang berjudul “ DETEKSI IgM TERHADAP ANTIGEN
LIPOPOLISAKARIDA (LPS) O9 KUMAN SALMONELLA TYPHI PADA
DEMAM TIFOID ” dan memahami bahwa subjek dalam penelitian ini
sewaktu-waktu dapat mengundurkan diri dalam keikutsertaannya, maka
saya setuju ikut serta dalam penelitian ini dan bersedia berperan serta
dengan mematuhi semua ketentuan yang telah disepakati.
xxi
Medan ,……………………..2014
Mengetahui
Yang menyatakan
Penanggung jawab penelitian
(
Peserta Uji Klinik
)
(
Saksi
(
)
)
xxii
Lampiran 4
STATUS PASIEN
Data Pribadi
Nama
:.....................................................................................
Umur
: .......................tahun
Alamat
:.....................................................................................
Suku Bangsa
:.....................................................................................
Pekerjaan
:.....................................................................................
MR:..........................
Anamnesa
Keluhan Utama :.....................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
RPT
:.....................................................................................
RPO
:.....................................................................................
Pemeriksaan Fisik
Tekanan Darah
:.................mmHg
Berat Badan :..................kg
Tinggi Badan
:................cm
Temperatur :……………ºC
xxiii
Data Untuk Menentukan Demam Tifoid
No
Gejala klinis
1
Demam < 1 minggu
2
Sakit kepala
3
Lemah
4
Mual
5
Nyeri perut
6
Anoreksia
7
Muntah
8
Gangguan motilitas
9
Imsomnia
10
Hepatomegali
11
Splenomegali
12
Demam > 1 minggu
13
Bradikardi relative
14
Lidah tifoid
15
Melena
16
Gangguan kesadaran
Hasil
xxiv
Pemeriksaan Laboratorium
Parameter
Darah Rutin
Tubex TF
Kultur Darah
Hasil
xxv
Lampiran 5
xxvi
Lampiran 6
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
MR
Nama
625349 sri ulina
630210 mhd. Alfa rizi
626354 Kardi
juminah
631280 Safitri
apridawati br.
629808
Ginting
629253 darliana surbakti
ardi manson
624536
saragih
365249 fathier m.f alqubah
628299 fiqih m. siddik
Darnos
Mega
625771 wahyu suganda
618172 Rusli
arya surya putra
576326
purba
386940 lia emelda
636096 aidil rahman
rasmi ramosah
58095 oudry meidina
634689 adelina siahaan
Reni
Afrianto
Feni
630435 jessica deanatalia
635961 siti hamidah
637590 suprianto fajar
631098 liber situmeang
637231 tri yulidar
dean
Ending
Umur
( hr )
JK
nelwan tubex
score
tf
Kultur
Darah
Kuman
34
7
18
63
15
P
L
L
P
P
9
9
9
10
13
4
4
6
6
6
negatif
negatif
negatif
Positif
negatif
TAP
TAP
TAP
salmonella typhi
TAP
23
P
10
6
negatif
TAP
24
P
8
4
negatif
TAP
54
L
8
2
negatif
TAP
8
3
18
21
19
48
L
L
L
P
L
L
9
12
10
13
9
8
4
6
4
6
2
2
negatif
negatif
Positif
Positif
negatif
negatif
TAP
TAP
salmonella typhi
salmonella typhi
TAP
TAP
12
L
11
6
Positif
salmonella typhi
28
2
37
19
52
22
25
12
20
26
15
34
17
24
19
P
L
P
P
P
P
L
P
P
P
L
L
P
L
P
8
11
11
13
13
10
13
10
8
13
6
8
10
13
13
4
6
6
6
4
4
6
4
6
6
6
4
4
6
6
negatif
Positif
negatif
Positif
Positif
negatif
Positif
negatif
negatif
Positif
Positif
negatif
Positif
Positif
negatif
TAP
salmonella typhi
TAP
salmonella typhi
salmonella typhi
TAP
salmonella typhi
TAP
TAP
salmonella typhi
salmonella typhi
TAP
salmonella typhi
salmonella typhi
TAP
xxvii
Lampiran 8
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama
: Dr. YETTI FERULINA AKBAR
Tempat / Tanggal lahir
: Kutacane / 14-02-1985
Nomor Induk Pegawai (NIP) : 198502142011032001
Pangkat / Golongan
: Penata Muda / IIIb
Jabatan
:-
Alamat
: Jln. M. Nawi Harahap/ Seksama Gang Adil
No. 20 Simpang Limun Medan
RIWAYAT PENDIDKAN
SD Negeri 1 Kutacane Tahun 1991 – 1997
SMP Negeri 31 Medan Tahun 1997 – 2000
SMA Negeri 1 Medan Tahun 2000 – 2003
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sumatera Utara Tahun 2003-2009
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Program Pendidikan
Dokter Spesialis Departemen Patologi Klinik 2012 s/d Sekarang
RIWAYAT PEKERJAAN / JABATAN
Tahun 2009-2010 Dokter Umum RSU Sahudin Kutacane (Dokter Honorer)
Tahun 2010 – 2012 Dokter Umum RSU Sahudin Kutacane (PNS)
PERKUMPULAN PROFESI
1. IDI Aceh Tenggara, Kutacane ( 2009 – 2012 )
2. IDI Medan, Sumatera Utara ( 2012 s/d sekarang )
3. PDS PatKlin Medan, Sumatera Utara ( 2012 s/d sekarang )
xxviii
PELATIHAN/WORKSHOP
1. Symposium: Update on Diagnosis & management of Common Clinical
Problems. Santika Premiere Dyandra Hotel & Convention – Medan,
Mei 2012
2. Workshop : Hemostasis. PKB Patologi Klinik - Regional Sumbagut.
Santika Premiere Dyandra Hotel & Convention – Medan, Mei 2012
3. Workshop : Infectious Disease, PKB Patologi Klinik - Regional
Sumbagut.Santika Premiere Dyandra Hotel & Convention – Medan,
Mei 2012
4. Symposium: Peran Laboratorium untuk Meningkatkan Ketepatan
Diagnosis. Hermes Palace Hotel Banda Aceh, Mei 2015
5. Persentasi Oral: Deteksi IgM Terhadapa Antigen Lipopolisakarida
(LPS) O9 Kuman Salmonella Typhi Pada Demam Tifoid. Pendidikan
Berkesinambungan Patologi Klinik PBPK SUMBAGUT ACEH KE-IV,
Mei 2015
Lampiran 1
Perkiraan Biaya Penelitian
1. Pengadaan alat tulis
Rp. 1.000.000,-
2. Pengadaan Reagensia
Rp. 13.500.000,-
3. Pengadaan alat-alat disposibel
Rp. 1.000.000,-
4. Pengolahan hasil statistic
Rp.
750.000,-
5. Biaya tak terduga
Rp.
2.000.000,-
Total biaya
Rp. 18.250.000,-
Jadwal Penelitian
WAKTU
KEGIATAN
Persiapan
Pelaksanaan
Penyusunan
Laporan
Pengiriman
Laporan
Mei 2015
Juni - Juli
2015
Agustus
2015
xvii
Lampiran 2
LEMBARAN PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Selamat pagi/Siang Bapak/Ibu
Pada hari ini saya dr. Yetti Ferulina Akbar saat ini sedang menjalani
pendidikan Dokter Spesialis Patologi Klinik FK USU. Ingin menjelasakan
kepada Bapak.Ibu tentang penelitian yang akan saya lakukan berjudul
“DETEKSI IgM TERHADAP ANTIGEN LIPOPOLISAKARIDA (LPS) O9
KUMAN SALMONELLA TYPHI DEMAM TIFOID ”. Penelitian ini di
lakukan untuk mengetahui diagnosa demam tifoid secara lebih cepat dan
tepat serta untuk mengetahui ada tidaknya tifoid karier pada pasien.
Saya akan mencatat identitas Bapak/Ibu , nomor rekam medis,
nama, umur, jenis kelamin, temperatur, pekerjaan, alamat. Penelitian ini
dilakukan dengan pengambilan sampel darah sebanyak 6 cc untuk
dewasa dan 3 cc untuk anak-anak. Lokasi pengambilan darah di
pembuluh darah lengan kiri yang dilakukan oleh seorang yang di
bidangnya, sehingga resiko yang mungkin timbul saat pengambilan darah
akan sangat kecil.
Manfaat penelitian ini adalah menegakan diagnosa demam tifoid
secara lebih cepat dan tepat sehingga pemberian terapi yang tepat dan
menurukan angka komplokasi dan kematian akibat penyakit demam tifoid.
xviii
Penelitian ini tidak menimbulkan hal-hal yang berbahaya atau efek
samping bagi Bapak/ibu sekalian. Namun bila terjadi hal-hal yang
berbahaya / efek samping selama penelitian berlangsung saya bakan
bertanggung jawab untuk memberikan pertolongan / biaya / pengobatan .
membantu mengatasi masalah / efek samping tersebut.
Keikut sertaan Bapak/Ibu dalam penelitian ini adalah sukarela. Bila
keterangan yang saya berikan masih belum jelas atau ada hal-hal yang
belum jelas, Bapak/Ibu dapat langsung bertanya kepada saya.
Kerahasiaan data Bapak/Ibu akan tetap saya jaga. Setelah
Bapak/Ibu memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini,
diharapakan Bapak/Ibu yang telah terpilih pada penelitian ini dapat
mengisi dan menandatangani lembar persetujuan. Atas bantuan dan
kerjasama Bapak/Ibu, saya ucapakan terima kasih.
Nama
: dr. Yetti Ferulina Akabr
Telepon
: 08126400554
Medan,
2014
dr. Yetti Ferulina Akbar
xix
Lampiran 3
FORMULIR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
Departemen Patologi Klinik FK USU/RSUP HAM MEDAN
SURAT PERSETUJUAN PENELITIAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:
Umur
:
Jenis Kelamin
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
Setelah mendapat keterangan secukupnya serta menyadari manfaat dan
resiko penelitian yang berjudul “ DETEKSI IgM TERHADAP ANTIGEN
LIPOPOLISAKARIDA (LPS) O9 KUMAN SALMONELLA TYPHI PADA
DEMAM TIFOID ” dan memahami bahwa subjek dalam penelitian ini
sewaktu-waktu dapat mengundurkan diri dalam keikutsertaannya, maka
saya setuju ikut serta dalam penelitian ini dan bersedia berperan serta
dengan mematuhi semua ketentuan yang telah disepakati.
xx
Lampiran 3
FORMULIR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
Departemen Patologi Klinik FK USU/RSUP HAM MEDAN
SURAT PERSETUJUAN PENELITIAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, orang tua/wali dari :
Nama
:
Umur
:
Jenis Kelamin
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
Setelah mendapat keterangan secukupnya serta menyadari manfaat dan
resiko penelitian yang berjudul “ DETEKSI IgM TERHADAP ANTIGEN
LIPOPOLISAKARIDA (LPS) O9 KUMAN SALMONELLA TYPHI PADA
DEMAM TIFOID ” dan memahami bahwa subjek dalam penelitian ini
sewaktu-waktu dapat mengundurkan diri dalam keikutsertaannya, maka
saya setuju ikut serta dalam penelitian ini dan bersedia berperan serta
dengan mematuhi semua ketentuan yang telah disepakati.
xxi
Medan ,……………………..2014
Mengetahui
Yang menyatakan
Penanggung jawab penelitian
(
Peserta Uji Klinik
)
(
Saksi
(
)
)
xxii
Lampiran 4
STATUS PASIEN
Data Pribadi
Nama
:.....................................................................................
Umur
: .......................tahun
Alamat
:.....................................................................................
Suku Bangsa
:.....................................................................................
Pekerjaan
:.....................................................................................
MR:..........................
Anamnesa
Keluhan Utama :.....................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
RPT
:.....................................................................................
RPO
:.....................................................................................
Pemeriksaan Fisik
Tekanan Darah
:.................mmHg
Berat Badan :..................kg
Tinggi Badan
:................cm
Temperatur :……………ºC
xxiii
Data Untuk Menentukan Demam Tifoid
No
Gejala klinis
1
Demam < 1 minggu
2
Sakit kepala
3
Lemah
4
Mual
5
Nyeri perut
6
Anoreksia
7
Muntah
8
Gangguan motilitas
9
Imsomnia
10
Hepatomegali
11
Splenomegali
12
Demam > 1 minggu
13
Bradikardi relative
14
Lidah tifoid
15
Melena
16
Gangguan kesadaran
Hasil
xxiv
Pemeriksaan Laboratorium
Parameter
Darah Rutin
Tubex TF
Kultur Darah
Hasil
xxv
Lampiran 5
xxvi
Lampiran 6
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
MR
Nama
625349 sri ulina
630210 mhd. Alfa rizi
626354 Kardi
juminah
631280 Safitri
apridawati br.
629808
Ginting
629253 darliana surbakti
ardi manson
624536
saragih
365249 fathier m.f alqubah
628299 fiqih m. siddik
Darnos
Mega
625771 wahyu suganda
618172 Rusli
arya surya putra
576326
purba
386940 lia emelda
636096 aidil rahman
rasmi ramosah
58095 oudry meidina
634689 adelina siahaan
Reni
Afrianto
Feni
630435 jessica deanatalia
635961 siti hamidah
637590 suprianto fajar
631098 liber situmeang
637231 tri yulidar
dean
Ending
Umur
( hr )
JK
nelwan tubex
score
tf
Kultur
Darah
Kuman
34
7
18
63
15
P
L
L
P
P
9
9
9
10
13
4
4
6
6
6
negatif
negatif
negatif
Positif
negatif
TAP
TAP
TAP
salmonella typhi
TAP
23
P
10
6
negatif
TAP
24
P
8
4
negatif
TAP
54
L
8
2
negatif
TAP
8
3
18
21
19
48
L
L
L
P
L
L
9
12
10
13
9
8
4
6
4
6
2
2
negatif
negatif
Positif
Positif
negatif
negatif
TAP
TAP
salmonella typhi
salmonella typhi
TAP
TAP
12
L
11
6
Positif
salmonella typhi
28
2
37
19
52
22
25
12
20
26
15
34
17
24
19
P
L
P
P
P
P
L
P
P
P
L
L
P
L
P
8
11
11
13
13
10
13
10
8
13
6
8
10
13
13
4
6
6
6
4
4
6
4
6
6
6
4
4
6
6
negatif
Positif
negatif
Positif
Positif
negatif
Positif
negatif
negatif
Positif
Positif
negatif
Positif
Positif
negatif
TAP
salmonella typhi
TAP
salmonella typhi
salmonella typhi
TAP
salmonella typhi
TAP
TAP
salmonella typhi
salmonella typhi
TAP
salmonella typhi
salmonella typhi
TAP
xxvii
Lampiran 8
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama
: Dr. YETTI FERULINA AKBAR
Tempat / Tanggal lahir
: Kutacane / 14-02-1985
Nomor Induk Pegawai (NIP) : 198502142011032001
Pangkat / Golongan
: Penata Muda / IIIb
Jabatan
:-
Alamat
: Jln. M. Nawi Harahap/ Seksama Gang Adil
No. 20 Simpang Limun Medan
RIWAYAT PENDIDKAN
SD Negeri 1 Kutacane Tahun 1991 – 1997
SMP Negeri 31 Medan Tahun 1997 – 2000
SMA Negeri 1 Medan Tahun 2000 – 2003
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sumatera Utara Tahun 2003-2009
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Program Pendidikan
Dokter Spesialis Departemen Patologi Klinik 2012 s/d Sekarang
RIWAYAT PEKERJAAN / JABATAN
Tahun 2009-2010 Dokter Umum RSU Sahudin Kutacane (Dokter Honorer)
Tahun 2010 – 2012 Dokter Umum RSU Sahudin Kutacane (PNS)
PERKUMPULAN PROFESI
1. IDI Aceh Tenggara, Kutacane ( 2009 – 2012 )
2. IDI Medan, Sumatera Utara ( 2012 s/d sekarang )
3. PDS PatKlin Medan, Sumatera Utara ( 2012 s/d sekarang )
xxviii
PELATIHAN/WORKSHOP
1. Symposium: Update on Diagnosis & management of Common Clinical
Problems. Santika Premiere Dyandra Hotel & Convention – Medan,
Mei 2012
2. Workshop : Hemostasis. PKB Patologi Klinik - Regional Sumbagut.
Santika Premiere Dyandra Hotel & Convention – Medan, Mei 2012
3. Workshop : Infectious Disease, PKB Patologi Klinik - Regional
Sumbagut.Santika Premiere Dyandra Hotel & Convention – Medan,
Mei 2012
4. Symposium: Peran Laboratorium untuk Meningkatkan Ketepatan
Diagnosis. Hermes Palace Hotel Banda Aceh, Mei 2015
5. Persentasi Oral: Deteksi IgM Terhadapa Antigen Lipopolisakarida
(LPS) O9 Kuman Salmonella Typhi Pada Demam Tifoid. Pendidikan
Berkesinambungan Patologi Klinik PBPK SUMBAGUT ACEH KE-IV,
Mei 2015