Anemia hemolitik pada pasien kusta yang mendapat Multidrug Therapy di RSUP Haji Adam Malik Medan

53

LAMPIRAN 1
Naskah Penjelasan kepada Peserta Penelitian
Yth, Bapak/ Ibu/ Saudara/ i…….
Sebelumnya saya ingin memperkenalkan diri, saya dr. Wan Tisya Muhaira yang sedang
mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis di Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan
Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara/RSUP H. Adam Malik Medan. Saat ini
saya akan melaksanakan penelitian tentang penyakit kulit yang sedang diderita oleh Bapak/ Ibu/
Saudara/i dengan judul “Anemia Hemolitik pada Pasien Kusta yang Mendapat Multidrug
Therapy di RSUP Haji Adam Malik Medan”
Anemia Hemolitik (hancurnya dinding sel darah merah) merupakan salah satu efek
samping dari pengobatan kusta dengan MDT-PB dan MDT-MB yaitu dapson, dimana terdapat
adanya penurunan kadar hemoglobin (Hb) dalam darah. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui
gambaran anemia hemolitik pada pasien kusta yang telah mendapat pengobatan MDT-PB dan
MDT-MB setelah 3 bulan. Hasil dari penelitian ini akan bermanfaat untuk perkembangan ilmu
pengetahuan mengenai penyakit kusta yang akan meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan
kepada pasien di kemudian hari.
Terhadap pasien akan saya lakukan pengambilan darah sebanyak satu sendok makan
(sekitar 10 cc). Pengambilan darah akan dilakukan dengan menggunakan jarum suntik di daerah
lipat lengan. Selama proses pengambilan darah akan terasa sakit ketika jarum menusuk kulit,

namun setelah itu tidak akan timbul rasa sakit lagi. Jika terjadi pembengkakan pada daerah
tusukan, Bapak/ Ibu/ Saudara/i dapat menghubungi saya di nomor 081361703564.
Penelitian ini bersifat sukarela dan tidak terdapat unsur paksaan apapun terhadap Bapak/
Ibu/ Saudara/ i serta kerahasiaan akan tetap dijaga. Jika Bapak/ Ibu/ Saudara/i dikemudian hari
berubah pikiran dan ingin keluar dari penelitian, dapat menghubungi saya melalui telepon
genggam ataupun mengunjungi saya di SMF Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin RSUP H. Adam
Malik Medan.
Bersama ini saya memohon izin kepada Bapak/ Ibu/ Saudara/i ………………. untuk
menandatangani formulir persetujuan ikut serta dalam penelitian. Persetujuan keikutsertaan Bapak/
Ibu/ Saudara/i terhadap pemeriksaan yang dilakukan sesuai dengan penelitian ini dituangkan
dalam naskah Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP).
Demikianlah yang dapat saya sampaikan, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

dr. Wan Tisya Muhaira

Universitas Sumatera Utara

54


LAMPIRAN 2

Persetujuan setelah Penjelasan (PSP)

Setelah mendapat penjelasan, saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

:

Jenis Kelamin*

: laki-laki/ perempuan

Umur

:

Alamat


:

tahun

Dengan ini menyatakan secara sukarela SETUJU untuk ikut serta dalam
penelitian. Demikianlah surat pernyataan persetujuan ini dibuat dengan
sebenarnya dalam keadaan sadar tanpa adanya paksaan dari siapapun.

Medan, ___ / ___ / 20___
Yang memberikan penjelasan

(dr. Wan Tisya Muhaira)

Yang membuat pernyataan persetujuan

(……………………………………)

*coret yang tidak perlu

Universitas Sumatera Utara


55

LAMPIRAN 3
STATUS PENELITIAN

Tanggal pemeriksaan

:

Nomor urut penelitian

:

Nomor rekam medik

:

IDENTITAS
Nama


:

Alamat

:

Telp

:

Tempat/tanggal lahir:
Jenis kelamin :

1. Laki-laki

2. Perempuan

Bangsa/suku :


1. Batak

2. Jawa

3. Melayu

4. Minangkabau

5. Tionghoa

6. Lainnya

1. Islam

2. Kristen Protestan

3. Kristen Katolik

4. Hindu


Agama

Pendidikan

:

:

5. Budha

1. Tidak sekolah
2. SD/ sederajat
3. SMP/ sederajat
4. SMA/ sederajat
5. Perguruan tinggi/ akademi

Pekerjaan

:


1. Pegawai Negeri Sipil / TNI/ Polri
2. Pegawai swasta
3. Wiraswasta
4. Tidak bekerja

Status

:

1. Sudah menikah

2. Belum menikah

ANAMNESIS
Keluhan utama

:

Riwayat perjalanan penyakit :


Universitas Sumatera Utara

56

Riwayat penyakit keluarga

:

Riwayat penyakit terdahulu :

Riwayat pengobatan

:

PEMERIKSAAN FISIK
Status generalisata


Keadaan umum


:



Tekanan darah

:



Frekuensi nadi

:



Suhu

:




Frekuensi pernapasan

:

Keadaan spesifik


Kepala

:



Leher

:



Toraks

:



Abdomen

:



Genitalia

:



Ekstremitas

:

Status dermatologis


Lokasi



Pemeriksaan sensibilitas saraf:



Pemeriksaan saraf sensorik

:

:

Universitas Sumatera Utara

57



Pemeriksaan saraf motorik

:

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaan skin smear


Indeks bakteriologi

:

Pemeriksaan darah


Kadar Hb

: (1)

g/dl

(2)

g/dl



MCV

: (1)

fL

(2)

fL



MCHC

: (1)

g%

(2)

g%



Hitung retikulosit

: (1)

%

(2)

%

DIAGNOSIS BANDING

:

DIAGNOSIS KERJA

:

PENATALAKSANAAN

:

PROGNOSIS


Quo ad vitam

:



Quo ad functionam

:



Quo ad sanactionam :

Universitas Sumatera Utara

58

Universitas Sumatera Utara

59

LAMPIRAN 4
PERSETUJUAN KOMITE ETIK

Universitas Sumatera Utara

60

LAMPIRAN 5
TABEL DATA SUBJEK PENELITIAN

Nama Jenis kelamin
P1
P2
P3
P4
P5
P6
P7
P8
P9
P10
P11
P12
P13
P14
P15

L
P
P
P
L
P
P
L
L
L
L
L
P
P
L

Umur Tipe Kusta
30
58
27
33
37
23
68
33
40
16
38
16
17
27
56

MB
MB
MB
PB
MB
MB
MB
MB
MB
MB
MB
MB
MB
MB
MB

Hb1 Hb2 Hit. Retikulosit 1 Hit. Retikulosit 2 MCV1 MCV2 MCHC1 MCHC2
(g/dl) (g/dl)
(%)
(%)
(fL)
(fL)
(g/dl)
(g/dl)
14.7 12.6
1.36
2.88
88
101.6
34.6
32.2
14
12
1.2
2.24
89.5
93.9
32.9
33.6
14.4
12
1.26
4.66
84.3
97.9
34.7
32
14.2 12.1
1.36
4.54
84.7
97.4
34.4
31.9
13.2 10.1
1.37
2.92
82.1
79.1
31.6
28.9
12.2
8.6
1.24
2.09
81.9
98
31.3
29.2
12.9
9.7
1.09
1.85
87.5
79.6
32.8
31.4
16.3 13.9
0.94
1.16
83.6
93.5
36.7
34.5
14.1 12.1
1.34
1.48
83.5
89.7
33.9
31.4
13.1 11.3
1.05
1.44
84.8
90.1
32.3
32
14.8 11.9
1.25
2.56
86.4
83.3
32.9
33.5
13.5
9.6
1.65
2.03
83.1
77.2
33
30.9
12.1
9.4
0.78
1.77
75.3
101.4
31.8
32.6
12.4 10.4
1.04
2.02
70.2
65.9
30.3
30.8
16.7 14.1
1.34
1.47
87
83.5
35
33.9

Universitas Sumatera Utara

61

LAMPIRAN 6
HASIL SPSS
Usia
Cumulative
Frequency
Valid

Percent

Valid Percent

Percent

15-29

6

40.0

40.0

40.0

30-44

6

40.0

40.0

80.0

45-59

2

13.3

13.3

93.3

>60

1

6.7

6.7

100.0

Total

15

100.0

100.0

jenis kelamin
Cumulative
Frequency
Valid

Percent

Valid Percent

Percent

laki-laki

8

53.3

53.3

53.3

perempuan

7

46.7

46.7

100.0

15

100.0

100.0

Total

tipe kusta
Cumulative
Frequency
Valid

Percent

Valid Percent

Percent

PB

1

6.7

6.7

6.7

MB

14

93.3

93.3

100.0

Total

15

100.0

100.0

Descriptive Statistics
N

Minimum

Maximum

Mean

Std. Deviation

Hb sebelum

15

12.1

16.7

13.907

1.3656

Hb sesudah

15

8.6

14.1

11.320

1.6367

MCV sebelum

15

70.2

89.5

83.460

4.9676

MCV sesudah

15

65.9

101.6

88.807

10.3877

MCHC sebelum

15

30.3

36.7

33.213

1.6767

MCHC sesudah

15

28.9

34.5

31.920

1.5992

Retikulosit sebelum

15

.8

1.7

1.218

.2119

Retikulosit sesudah

15

1.2

4.7

2.341

1.0500

Valid N (listwise)

15

Universitas Sumatera Utara

62

Tests of Normality
a

Kolmogorov-Smirnov
Statistic
Hb sebelum

df

Shapiro-Wilk

Sig.

.123

15

Statistic

df

Sig.

.200

*

.939

15

.371

*

.948

15

.489

.897

15

.086

Hb sesudah

.172

15

.200

selisih Hb

.231

15

.031

*. This is a lower bound of the true significance.
a. Lilliefors Significance Correction
Tests of Normality
a

Kolmogorov-Smirnov
Statistic
MCV sebelum

df

Shapiro-Wilk

Sig.

.243

Statistic

df

Sig.

15

.017

.843

15

.014

*

.932

15

.295

.856

15

.021

MCV sesudah

.141

15

.200

selisih MCV

.212

15

.068

*. This is a lower bound of the true significance.
a. Lilliefors Significance Correction
Tests of Normality
a

Kolmogorov-Smirnov
Statistic
MCHC sebelum

df

.151

Shapiro-Wilk

Sig.
15

Statistic

df

Sig.

.200

*

.978

15

.953

*

.960

15

.689

.900

15

.094

MCHC sesudah

.109

15

.200

selisih MCHC

.194

15

.132

*. This is a lower bound of the true significance.
a. Lilliefors Significance Correction
Tests of Normality
a

Kolmogorov-Smirnov
Statistic

df

Shapiro-Wilk

Sig.

Statistic

df

Sig.

*

.956

15

.622

Retikulosit sebelum

.170

15

.200

Retikulosit sesudah

.205

15

.090

.838

15

.012

selisih Retikulosit

.201

15

.106

.827

15

.008

*. This is a lower bound of the true significance.
a. Lilliefors Significance Correction

Universitas Sumatera Utara

63

Paired Samples Statistics
Mean
Pair 1

Pair 2

N

Std. Deviation

Std. Error Mean

Hb sebelum

13.907

15

1.3656

.3526

Hb sesudah

11.320

15

1.6367

.4226

MCHC sebelum

33.213

15

1.6767

.4329

MCHC sesudah

31.920

15

1.5992

.4129

Paired Samples Correlations
N
Pair 1

Hb sebelum & Hb sesudah

Pair 2

MCHC sebelum & MCHC
sesudah

Correlation

Sig.

15

.925

.000

15

.649

.009

Paired Samples Test
Paired Differences

Mean
Pair 1

Hb sebelum - Hb
sesudah

Pair 2

MCHC sebelum MCHC sesudah

Std.

95% Confidence Interval

Std.

Error

of the Difference

Deviation

Mean

Lower

Upper

Sig. (2t

df

tailed)

2.5867

.6379

.1647

2.2334

2.9399

15.704

14

.000

1.2933

1.3735

.3546

.5327

2.0539

3.647

14

.003

Universitas Sumatera Utara

64

Ranks
N

Mean Rank

MCV sesudah - MCV

Negative Ranks

6

a

sebelum

Positive Ranks

9

b

Retikulosit sesudah Retikulosit sebelum

4.33

26.00

10.44

94.00

d

.00

.00

e

8.00

120.00

c

Ties

0

Total

15

Negative Ranks

0

Positive Ranks

Sum of Ranks

15

f

Ties

0

Total

15

a. MCV sesudah < MCV sebelum
b. MCV sesudah > MCV sebelum
c. MCV sesudah = MCV sebelum
d. Retikulosit sesudah < Retikulosit sebelum
e. Retikulosit sesudah > Retikulosit sebelum
f. Retikulosit sesudah = Retikulosit sebelum

a

Test Statistics

MCV sesudah -

Retikulosit sesudah -

MCV sebelum

Retikulosit sebelum

Z

b

b

-1.931

Asymp. Sig. (2-tailed)

-3.408

.053

.001

a. Wilcoxon Signed Ranks Test
b. Based on negative ranks.

Case Processing Summary
Cases
Valid
N
Sebelum MDT * Sesudah
Anemia Hemolitik

Missing

Percent
15

100.0%

N

Total

Percent
0

0.0%

N

Percent
15

100.0%

Universitas Sumatera Utara

65

McNemar Test
Crosstabs
sebelum & sesudah
sesudah
sebelum
1
2

1

2
5
0

10
0

Test Statisticsb

N
Exact Sig. (2-t ailed)

sebelum &
sesudah
15
.002a

a. Binomial distribution used.
b. McNemar Test

Frequencies
Sesudah Anemia
Cumulative
Frequency
Valid

Percent

Valid Percent

Percent

normal

5

33.3

33.3

33.3

anemia

10

66.7

66.7

100.0

Total

15

100.0

100.0

Universitas Sumatera Utara

66

LAMPIRAN 7
DOKUMENTASI PENELITIAN

Universitas Sumatera Utara

67

Universitas Sumatera Utara

68

Universitas Sumatera Utara

69

LAMPIRAN 8
CURRICULUM VITAE

Nama

: dr. Wan Tisya Muhaira

Tempat/Tanggal Lahir

: Medan, 24 September 1985

Jenis Kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Alamat

: Jl. Asrama Gg.dodik No. 10c

Riwayat pendidikan

: 1. TK Kemala Bhayangkari I Medan (1990-1991)
2. SD Kemala Bhayangkari I Medan (1991-1997)
3. SMP Negeri 2 Medan (1997-2000)
4. SMA Harapan Medan (2000-2003)
5. Fakultas Kedokteran Universitas Islam
Sumatera Utara (2003-2009)
6. Program Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Kesehatan
Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas
Sumatera Utara (2012-sekarang)

Riwayat Pelatihan

: 1. Pelatihan Penyusunan Proposal Penelitian Kesehatan
pada Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin
tahun 2014 di Medan
2. Workshop Prevention of Disability tahun 2015 di
Medan
3. Basic Skin Surgery tahun 2015 di Medan

Universitas Sumatera Utara