Hubungan gejala klinis dengan hasil tes cukit kulit pada pasien dengan rinitis alergi di RSUP. H. Adam Malik Medan
Lampiran 1
Lembar Penjelasan Subjek Penelitian
Hubungan Gejala Klinis Dengan Hasil Tes Cukit Kulit Pada Pasien
Dengan Rinitis Alergi di RS. H. Adam Malik Medan
Bapak/Ibu/Sdr./i yang sangat saya hormati, nama saya dr. Ismayani, Residen
Departemen THT-KL FK USU. Saat ini saya sedang melakukan penelitian untuk
tesis magister yang berjudul “Hubungan Gejala Klinis Dengan Tes Hasil Cukit
Kulit Pada Pasien Dengan Rinitis Alergi di RS. H. Adam Malik Medan”. Untuk
melengkapi penelitian ini, saya harus melakukan wawancara dan pemeriksaan pada
Bapak/Ibu/Sdr./i. Sebelumnya, saya mengucapkan terima kasih yang sebesarbesarnya kepada Bapak/Ibu/Sdr./i atas kesediaannya menjadi responden. Perlu
saya jelaskan bahwa penelitian ini akan digunakan semata-mata untuk keperluan
penyusunan tesis magister saya dan tidak untuk keperluan lainnya.
Untuk keakuratan data dan
informasi yang dikumpulkan maka saya sangat
berharap agar Bapak/Ibu/Sdr./i bersedia memberikan keterangan yang sejelasjelasnya sesuai dengan apa yang Bapak/Ibu/Sdr./i ketahui, alami dan rasakan
sehubungan dengan judul penelitian saya. Bapak/Ibu/Sdr./i dapat berhenti kapan
saja apabila tidak berkenan, namun saya sangat berharap Bapak/Ibu/Sdr./i dapat
mengikuti penelitian ini hingga tuntas.
Setelah
mengisi
lembar
penelitian
yang
telah
diberikan
sebelumnya,
Bapak/Ibu/Sdr./i akan mengikuti beberapa pemeriksaan untuk mendukung penelitian
saya, pemeriksaan tersebut meliputi pemeriksaan THT-KL rutin dan pemeriksaan tes
cukit kulit.
Mudah-mudahan informasi yang saya sampaikan sudah cukup jelas. Bila
demikian saya harapkan Bapak/Ibu/Sdr./i dapat membubuhkan tanda tangan pada
bagian bawah lembaran ini sebagai tanda persetujuan sehingga wawancara dan
pemeriksaan dapat segera kita mulai.
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 2
Lembar Persetujuan Setelah Penjelasan
(Informed Consent)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
: .........................................................
Umur
: .........................................................
Jenis Kelamin
: .........................................................
Alamat
: .........................................................
Setelah mendapat penjelasan dan memahami dengan penuh kesadaran mengenai
penelitian ini, maka dengan ini saya menyatakan bersedia untuk ikut serta. Apabila
dikemudian hari saya mengundurkan diri dari penelitian ini, maka saya tidak akan
dituntut apapun.
Demikian surat pernyataan ini saya buat, agar dapat dipergunakan bila diperlukan.
Medan,
2016
Saksi
(........................................)
Peserta penelitian
(.......................................)
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 3
STATUS PENELITIAN
No/MR
:
Nama
:
Umur
:
Riwayat atopi
: Ada / Tidak ada
Keluhan utama
: Bersin / Hidung berair / Hidung buntu /Hidung gatal
Lama keluhan
: ≤ 4 hari/minggu atau ≤ 4 minggu
thn , Jenis kelamin
: Pr / Lk
> 4 hari/minggu atau > 4 minggu
Pemeriksaan Rinoskopi anterior :
Hidung
Cavum nasi
Septum nasi
Konka inferior
Kanan
Masalah yang dijumpai
Gangguan tidur
Gangguan aktivitas sehari-hari
Gangguan saat berolah raga
Gangguan aktivitas disekolah/dipekerjaan
Hasil tes cukit kulit
No
Kiri
Iya
:+/-
Jenis allergen
Positif
1
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Tidak
2
3
Negatif
4
Grass Bermuda 3ml
Tropicalis Blomia 3ml
Cockroach B. Germanic 3ml
D. Farinae 3ml
D. Pteronissynus 3ml
Cat 3ml
Dog 3ml
Kesimpulan : Jenis dan Tipe Rinitis Alergi :
Universitas Sumatera Utara
VISUAL ANALOG SCALE
Beri tanda x pada skala 0-10 mengenai gejala hidung yang anda alami
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
KUESIONER SYMPTOM SCORE
Symptom score
Bersin
Hidung
buntu
Hidung
berair
Hidung
gatal
0 (tidak ada)
1 (Ringan)
2 (Sedang)
3 (Berat)
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 4
Output SPSS
Kategori Umur
Umur
Frequenc
y
Percent
Valid
Percent
Cumulative
Percent
Valid 40 Tahun
Total
Jenis Kelamin
Jenis Kelamin
Frequenc
y
Percent
Valid Perempua
n
Laki-Laki
Total
Valid
Percent
Cumulative
Percent
32
78.0
78.0
78.0
9
22.0
22.0
100.0
41
100.0
100.0
Riwayat Atopi
RA
Frequenc
y
Percent
Valid Tidak
Ada
Valid
Percent
Cumulative
Percent
13
31.7
31.7
31.7
Ada
28
68.3
68.3
100.0
Total
41
100.0
100.0
Keluhan Utama
Universitas Sumatera Utara
Keluhan Utama
Frequenc
y
Percent
Valid
Percent
Cumulative
Percent
Valid Hidung
Buntu
23
56.1
56.1
56.1
Hidung
Berair
2
4.9
4.9
61.0
Bersin
9
22.0
22.0
82.9
Hidung
Gatal
7
17.1
17.1
100.0
41
100.0
100.0
Total
Tes Cukit Kulit (TCK)
Tes Cukit Kulit
Frequenc
y
Percent
Valid Negatif
Valid
Percent
Cumulative
Percent
14
34.1
34.1
34.1
Positif
27
65.9
65.9
100.0
Total
41
100.0
100.0
VAS
VAS
Frequenc
y
Percent
Valid ringan
Valid
Percent
Cumulative
Percent
29
70.7
70.7
70.7
sedangberat
12
29.3
29.3
100.0
Total
41
100.0
100.0
Symptom Score
Symptom Score
Frequenc
y
Percent
Valid
Percent
Cumulative
Percent
Universitas Sumatera Utara
Valid ringan
26
63.4
63.4
63.4
sedangberat
15
36.6
36.6
100.0
Total
41
100.0
100.0
Distribusi jenis alergen
Descriptive Statistics
N
Aktivitas
Masalah Praktis
Gejala Hidung
Gejala Mata
Gejala Lainnya
Total
Valid N (listwise)
Minimum
41
41
41
41
41
41
41
.00
.00
.00
.00
.00
2.00
Maximum
18.00
12.00
18.00
18.00
18.00
84.00
Mean
Std. Deviation
3.0000
2.9756
6.0976
2.8537
1.9512
16.8780
4.43283
2.66916
4.10977
3.93422
3.90481
15.76419
Hubungan gejala klinis dengan TCK
Gejala Klinis * Tes Cukit Kulit Crosstabulation
Tes Cukit Kulit
Negatif
Gejala
Klinis
Gejala Klinis Kurang
Sama dengan Dua
Count
% within Gejala
Klinis
7
50.0%
Positif
Total
7
14
50.0% 100.0%
Universitas Sumatera Utara
Gejala Klinis Lebih
dari Dua
Total
Count
7
% within Gejala
Klinis
Count
% within Gejala
Klinis
20
27
25.9%
74.1% 100.0%
14
34.1%
27
41
65.9% 100.0%
Chi-Square Tests
Value
Df
Asymp. Sig.
(2-sided)
Exact Sig.
(2-sided)
Exact Sig.
(1-sided)
Pearson Chi-Square
2.376a
1
.123
b
Continuity Correction
1.426
1
.232
Likelihood Ratio
2.333
1
.127
Fisher's Exact Test
.170
.117
Linear-by-Linear
2.318
1
.128
Association
N of Valid Cases
41
a. 1 cells (25.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count
is 4.78.
b. Computed only for a 2x2 table
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 5
Personalia Peneliti
1. Peneliti Utama
Nama
: dr. Ismayani.
NIM
: 117109009
Gol / Pangkat
:-
Fakultas
: Kedokteran
Perguruan Tinggi
: Universitas Sumatera Utara
Bidang Keahlian
: Ilmu Kesehatan T.H.T.K.L
Waktu disediakan
: 12 jam/ minggu
2. Anggota Peneliti/Pembimbing
A. Nama
: dr. Siti Nursiah, Sp.T.H.T.K.L.(K)
NIP
: 196510301999032004
Gol / Pangkat
: IVa
Jabatan
: Staf Divisi Rinologi Dept/SMF T.H.T.K.L
FK USU/ RSUP H. Adam Malik Medan
Fakultas
: Kedokteran
Perguruan Tinggi
: Universitas Sumatera Utara
Bidang Keahlian
: Ilmu Kesehatan T.H.T.K.L.
Waktu disediakan
: 5 jam/ minggu
B. Nama
: dr. Andrina YM Rambe, Sp.T.H.T.K.L.(K)
NIP
: 197106221997032001
Gol / Pangkat
: III c /Pembina
Jabatan
: Staf Divisi Rinologi Dept/SMF T.H.T.K.L.
FK USU/ RSUP H. Adam Malik Medan
Fakultas
: Kedokteran
Perguruan Tinggi
: Universitas Sumatera Utara
Bidang Keahlian
: Ilmu Kesehatan T.H.T.K.L.
Waktu disediakan
: 5 jam/ minggu
C. Nama
: Dr. dr. H. R. Yusa Herwanto,
Sp.T.H.T.K.L (K), M.Ked (ORL-HNS)
NIP
: 196701291993101001
Gol / Pangkat
: III d/ Penata
Jabatan
: Staf Divisi THT Komunitas T.H.T.K.L.
Universitas Sumatera Utara
FK USU/RSUP H. Adam Malik Medan
Fakultas
: Kedokteran
Perguruan Tinggi
: Universitas Sumatera Utara
Bidang Keahlian
: Ilmu Kesehatan T.H.T.K.L
Waktu disediakan
: 5 jam/ minggu
D. Nama
Jabatan
: Prof. dr. Sorimuda Sarumpaet, MPH
: Konsultan Penelitian
Universitas Sumatera Utara
Daftar Riwayat Hidup
Data Pribadi
Nama
: Ismayani, dr
Tempat/ Tanggal Lahir
: Bandar Pulau/ 10 Agustus 1984
Jenis Kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Status Perkawinan
: Kawin
Alamat
: Jl. Karya Wisata Komp. Vila Mutiara
Johor 1 Blok i No. 17 Medan
No. HP
: 085270005569
Alamat e-mail
: ismayani108@gmail.com
Instansi
: Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara
Nama orang tua
: 1. Ayah : H.Ismed Daniel, KN
2. Ibu : Hj. Musnaini
Keanggotaan Organisasi Profesi Nasional/Internasional
1. Anggota Ikatan Dokter Indonesia (IDI) (2009 s/d sekarang)
2. Anggota Muda Perhimpunan Dokter Spesialis Telinga Hidung Tenggorok Kepala dan
Leher Indonesia (PERHATI-KL) (2011 s/d sekarang)
Universitas Sumatera Utara
Lembar Penjelasan Subjek Penelitian
Hubungan Gejala Klinis Dengan Hasil Tes Cukit Kulit Pada Pasien
Dengan Rinitis Alergi di RS. H. Adam Malik Medan
Bapak/Ibu/Sdr./i yang sangat saya hormati, nama saya dr. Ismayani, Residen
Departemen THT-KL FK USU. Saat ini saya sedang melakukan penelitian untuk
tesis magister yang berjudul “Hubungan Gejala Klinis Dengan Tes Hasil Cukit
Kulit Pada Pasien Dengan Rinitis Alergi di RS. H. Adam Malik Medan”. Untuk
melengkapi penelitian ini, saya harus melakukan wawancara dan pemeriksaan pada
Bapak/Ibu/Sdr./i. Sebelumnya, saya mengucapkan terima kasih yang sebesarbesarnya kepada Bapak/Ibu/Sdr./i atas kesediaannya menjadi responden. Perlu
saya jelaskan bahwa penelitian ini akan digunakan semata-mata untuk keperluan
penyusunan tesis magister saya dan tidak untuk keperluan lainnya.
Untuk keakuratan data dan
informasi yang dikumpulkan maka saya sangat
berharap agar Bapak/Ibu/Sdr./i bersedia memberikan keterangan yang sejelasjelasnya sesuai dengan apa yang Bapak/Ibu/Sdr./i ketahui, alami dan rasakan
sehubungan dengan judul penelitian saya. Bapak/Ibu/Sdr./i dapat berhenti kapan
saja apabila tidak berkenan, namun saya sangat berharap Bapak/Ibu/Sdr./i dapat
mengikuti penelitian ini hingga tuntas.
Setelah
mengisi
lembar
penelitian
yang
telah
diberikan
sebelumnya,
Bapak/Ibu/Sdr./i akan mengikuti beberapa pemeriksaan untuk mendukung penelitian
saya, pemeriksaan tersebut meliputi pemeriksaan THT-KL rutin dan pemeriksaan tes
cukit kulit.
Mudah-mudahan informasi yang saya sampaikan sudah cukup jelas. Bila
demikian saya harapkan Bapak/Ibu/Sdr./i dapat membubuhkan tanda tangan pada
bagian bawah lembaran ini sebagai tanda persetujuan sehingga wawancara dan
pemeriksaan dapat segera kita mulai.
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 2
Lembar Persetujuan Setelah Penjelasan
(Informed Consent)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
: .........................................................
Umur
: .........................................................
Jenis Kelamin
: .........................................................
Alamat
: .........................................................
Setelah mendapat penjelasan dan memahami dengan penuh kesadaran mengenai
penelitian ini, maka dengan ini saya menyatakan bersedia untuk ikut serta. Apabila
dikemudian hari saya mengundurkan diri dari penelitian ini, maka saya tidak akan
dituntut apapun.
Demikian surat pernyataan ini saya buat, agar dapat dipergunakan bila diperlukan.
Medan,
2016
Saksi
(........................................)
Peserta penelitian
(.......................................)
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 3
STATUS PENELITIAN
No/MR
:
Nama
:
Umur
:
Riwayat atopi
: Ada / Tidak ada
Keluhan utama
: Bersin / Hidung berair / Hidung buntu /Hidung gatal
Lama keluhan
: ≤ 4 hari/minggu atau ≤ 4 minggu
thn , Jenis kelamin
: Pr / Lk
> 4 hari/minggu atau > 4 minggu
Pemeriksaan Rinoskopi anterior :
Hidung
Cavum nasi
Septum nasi
Konka inferior
Kanan
Masalah yang dijumpai
Gangguan tidur
Gangguan aktivitas sehari-hari
Gangguan saat berolah raga
Gangguan aktivitas disekolah/dipekerjaan
Hasil tes cukit kulit
No
Kiri
Iya
:+/-
Jenis allergen
Positif
1
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Tidak
2
3
Negatif
4
Grass Bermuda 3ml
Tropicalis Blomia 3ml
Cockroach B. Germanic 3ml
D. Farinae 3ml
D. Pteronissynus 3ml
Cat 3ml
Dog 3ml
Kesimpulan : Jenis dan Tipe Rinitis Alergi :
Universitas Sumatera Utara
VISUAL ANALOG SCALE
Beri tanda x pada skala 0-10 mengenai gejala hidung yang anda alami
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
KUESIONER SYMPTOM SCORE
Symptom score
Bersin
Hidung
buntu
Hidung
berair
Hidung
gatal
0 (tidak ada)
1 (Ringan)
2 (Sedang)
3 (Berat)
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 4
Output SPSS
Kategori Umur
Umur
Frequenc
y
Percent
Valid
Percent
Cumulative
Percent
Valid 40 Tahun
Total
Jenis Kelamin
Jenis Kelamin
Frequenc
y
Percent
Valid Perempua
n
Laki-Laki
Total
Valid
Percent
Cumulative
Percent
32
78.0
78.0
78.0
9
22.0
22.0
100.0
41
100.0
100.0
Riwayat Atopi
RA
Frequenc
y
Percent
Valid Tidak
Ada
Valid
Percent
Cumulative
Percent
13
31.7
31.7
31.7
Ada
28
68.3
68.3
100.0
Total
41
100.0
100.0
Keluhan Utama
Universitas Sumatera Utara
Keluhan Utama
Frequenc
y
Percent
Valid
Percent
Cumulative
Percent
Valid Hidung
Buntu
23
56.1
56.1
56.1
Hidung
Berair
2
4.9
4.9
61.0
Bersin
9
22.0
22.0
82.9
Hidung
Gatal
7
17.1
17.1
100.0
41
100.0
100.0
Total
Tes Cukit Kulit (TCK)
Tes Cukit Kulit
Frequenc
y
Percent
Valid Negatif
Valid
Percent
Cumulative
Percent
14
34.1
34.1
34.1
Positif
27
65.9
65.9
100.0
Total
41
100.0
100.0
VAS
VAS
Frequenc
y
Percent
Valid ringan
Valid
Percent
Cumulative
Percent
29
70.7
70.7
70.7
sedangberat
12
29.3
29.3
100.0
Total
41
100.0
100.0
Symptom Score
Symptom Score
Frequenc
y
Percent
Valid
Percent
Cumulative
Percent
Universitas Sumatera Utara
Valid ringan
26
63.4
63.4
63.4
sedangberat
15
36.6
36.6
100.0
Total
41
100.0
100.0
Distribusi jenis alergen
Descriptive Statistics
N
Aktivitas
Masalah Praktis
Gejala Hidung
Gejala Mata
Gejala Lainnya
Total
Valid N (listwise)
Minimum
41
41
41
41
41
41
41
.00
.00
.00
.00
.00
2.00
Maximum
18.00
12.00
18.00
18.00
18.00
84.00
Mean
Std. Deviation
3.0000
2.9756
6.0976
2.8537
1.9512
16.8780
4.43283
2.66916
4.10977
3.93422
3.90481
15.76419
Hubungan gejala klinis dengan TCK
Gejala Klinis * Tes Cukit Kulit Crosstabulation
Tes Cukit Kulit
Negatif
Gejala
Klinis
Gejala Klinis Kurang
Sama dengan Dua
Count
% within Gejala
Klinis
7
50.0%
Positif
Total
7
14
50.0% 100.0%
Universitas Sumatera Utara
Gejala Klinis Lebih
dari Dua
Total
Count
7
% within Gejala
Klinis
Count
% within Gejala
Klinis
20
27
25.9%
74.1% 100.0%
14
34.1%
27
41
65.9% 100.0%
Chi-Square Tests
Value
Df
Asymp. Sig.
(2-sided)
Exact Sig.
(2-sided)
Exact Sig.
(1-sided)
Pearson Chi-Square
2.376a
1
.123
b
Continuity Correction
1.426
1
.232
Likelihood Ratio
2.333
1
.127
Fisher's Exact Test
.170
.117
Linear-by-Linear
2.318
1
.128
Association
N of Valid Cases
41
a. 1 cells (25.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count
is 4.78.
b. Computed only for a 2x2 table
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 5
Personalia Peneliti
1. Peneliti Utama
Nama
: dr. Ismayani.
NIM
: 117109009
Gol / Pangkat
:-
Fakultas
: Kedokteran
Perguruan Tinggi
: Universitas Sumatera Utara
Bidang Keahlian
: Ilmu Kesehatan T.H.T.K.L
Waktu disediakan
: 12 jam/ minggu
2. Anggota Peneliti/Pembimbing
A. Nama
: dr. Siti Nursiah, Sp.T.H.T.K.L.(K)
NIP
: 196510301999032004
Gol / Pangkat
: IVa
Jabatan
: Staf Divisi Rinologi Dept/SMF T.H.T.K.L
FK USU/ RSUP H. Adam Malik Medan
Fakultas
: Kedokteran
Perguruan Tinggi
: Universitas Sumatera Utara
Bidang Keahlian
: Ilmu Kesehatan T.H.T.K.L.
Waktu disediakan
: 5 jam/ minggu
B. Nama
: dr. Andrina YM Rambe, Sp.T.H.T.K.L.(K)
NIP
: 197106221997032001
Gol / Pangkat
: III c /Pembina
Jabatan
: Staf Divisi Rinologi Dept/SMF T.H.T.K.L.
FK USU/ RSUP H. Adam Malik Medan
Fakultas
: Kedokteran
Perguruan Tinggi
: Universitas Sumatera Utara
Bidang Keahlian
: Ilmu Kesehatan T.H.T.K.L.
Waktu disediakan
: 5 jam/ minggu
C. Nama
: Dr. dr. H. R. Yusa Herwanto,
Sp.T.H.T.K.L (K), M.Ked (ORL-HNS)
NIP
: 196701291993101001
Gol / Pangkat
: III d/ Penata
Jabatan
: Staf Divisi THT Komunitas T.H.T.K.L.
Universitas Sumatera Utara
FK USU/RSUP H. Adam Malik Medan
Fakultas
: Kedokteran
Perguruan Tinggi
: Universitas Sumatera Utara
Bidang Keahlian
: Ilmu Kesehatan T.H.T.K.L
Waktu disediakan
: 5 jam/ minggu
D. Nama
Jabatan
: Prof. dr. Sorimuda Sarumpaet, MPH
: Konsultan Penelitian
Universitas Sumatera Utara
Daftar Riwayat Hidup
Data Pribadi
Nama
: Ismayani, dr
Tempat/ Tanggal Lahir
: Bandar Pulau/ 10 Agustus 1984
Jenis Kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Status Perkawinan
: Kawin
Alamat
: Jl. Karya Wisata Komp. Vila Mutiara
Johor 1 Blok i No. 17 Medan
No. HP
: 085270005569
Alamat e-mail
: ismayani108@gmail.com
Instansi
: Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara
Nama orang tua
: 1. Ayah : H.Ismed Daniel, KN
2. Ibu : Hj. Musnaini
Keanggotaan Organisasi Profesi Nasional/Internasional
1. Anggota Ikatan Dokter Indonesia (IDI) (2009 s/d sekarang)
2. Anggota Muda Perhimpunan Dokter Spesialis Telinga Hidung Tenggorok Kepala dan
Leher Indonesia (PERHATI-KL) (2011 s/d sekarang)
Universitas Sumatera Utara