Hubungan Helicobacter Pylori Cytotoxin-Associated Gene A (CagA) Positif Dan Negatif Dengan Derajat Keparahan Gastritis Berdasarkan Histopatologi

Lampiran 1

61
Universitas Sumatera Utara

Lampiran 2

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Selamat pagi/ siang Bapak/ Ibu, pada hari ini, saya dr. Fithria Alaina Dja’far
akan melakukan penelitian yang berjudul “Hubungan H. pylori CagA (+) Dan
CagA (-) Dengan Derajat keparahan Gastritis Berdasarkan Histopatologi “.
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui karakteristik pasien dengan gastritis
H.pylori (peradangan lambung yang disebabkan oleh kuman Helicobacter pylori)
serta untuk mengetahui hubungan Cag A ( + ) dan Cag A ( - ) { merupakan
virulensi pada strain H.Pylori } berdasarkan Histoptologi ( untuk melihat
inflamasi kronis, infiltrasi neutrofil, atrofi dan metaplasia pada jaringan yang telah
diambil secara biopsi) yang nantinya jika didapati derajat keparahan yang
signifikan secara Histopatologi, maka Cag A dapat dijadikan penanda untuk
pemeriksaan non invasif untuk memprediksi derajat keparahan peradangan
lambung.
Pada Bapak/ Ibu yang bersedia mengikuti penelitian ini nantinya akan

diharuskan mengisi surat persetujuan ikut dalam penelitian,

mengikuti

wawancara, mengisi formulir skor dispepsia, lalu jika nilai skor ≥ 6 dilakukan
endoskopi lambung (gastroskopi) dengan puasa ± 10-12 jam sebelumnya dan jika
ditemukan gambaran kemerahan pada lambung atau perdarahan, maka dilakukan
pengambilan jaringan lambung sebanyak 5 kali. Lalu jaringan tersebut diperiksa
bakteri H.pylori dan diambil yang dengan H.Pylori (+). Lalu jaringan tersebut
diperiksa virulesi Cag A (+) dan Cag (-). Kemudian jaringan tersebut diproses dan
warnai sehingga dapat dinilai dibawah mikroskop untuk menilai inflamasi kronik,
infiltra neutrofil, atrofi dan metaplasia yang dinilai oleh ahli Patologi klinik.
Adapun efek samping dari tindakan endoskopi lambung yaitu berupa rasa
tidak nyaman, luka hingga perdarahan dari mulut sampai lambung. Untuk
mengatasi keadaan tersebut diberikan obat penghilang rasa sakit dan jika terjadi
luka atau perdarahan diberikan obat penghenti perdarahan dan antibiotik bila
terjadi infeksi..

62
Universitas Sumatera Utara


Adapun keuntungan pada pasien dari penelitiaan ini adalah untuk
menegakkan diagnosa penyakit pasien dalam hal ini gastritis oleh karena bakteri
H.pylori dan menentukan derajat keparahan gastritis berdasarkan histopatologi
yang dilihat berdasarkan virulensinya yaitu Cag A (+) dan Cag A (-).
Segala biaya pemeriksaan endoskopi lambung dan laboratorium menjadi
tanggung jawab peneliti. Bila masih terdapat pertanyaan, maka Bapak/ Ibu dapat
menghubungi saya :
Nama

: dr. Fithria Alaina Dja’far

Alamat

: Jl. Pelita 1 gang kelapa no.11 Medan

Telepon/ HP : 082361875934
Atas perhatian Bapak/ Ibu, Saudara/ i, kami ucapkan terimakasih

( dr. Fithria Alaina dja’far )


63
Universitas Sumatera Utara

Lampiran 3

SURAT PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
(INFORMED CONCERN)

Saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama

: ………………………………………………………………

Alamat

: ………………………………………………………………

Umur


: ……… tahun

Jenis Kalamin : Laki-laki/ Perempuan

Setelah mendapat penjelasan dari peneliti tentang kebaikan dan keburukan
prosedur penelitian ini, saya menyatakan bersedia ikut serta dalam penelitian
tentang “Hubungan H. pylori CagA (+) Dan CagA (-) Dengan Derajat keparahan
Gastritis

Berdasarkan

Histopatologi

”.

Apabila

sewaktu-waktu

saya


mengundurkan diri dari penelitian ini, kepada saya tidak dituntut apapun.
Demikian surat persetujuan bersedia ikut dalam penelitian ini saya buat dengan
penuh kesadaran dan tanpa paksaan, selanjutnya dapat dipergunakan seperlunya.

Medan, Desember 2016
saksi,

yang memberi pernyataan,

(........................................)

(……………………………)

64
Universitas Sumatera Utara

Lampiran 4

Lembar Isian Penelitian

Tanggal pemeriksaan

: ……………………………………........…………

No. M R

: ………………………………………......................

I. Data Demografi
: ………………………………………............……

Nama

NamaSuami/Istri/ortu: ………………………………………............……
Alamat lengkap

: ………………………………………............……

Telepon


: ………………………………………............……

Jenis kelamin

: Laki-laki/ Perempuan

Pekerjaan

: ………………………………………............……

Umur

: ………………………………………............……

Suku

: ………………………………………............……
: ……………

II. Skor PADYQ

III. Pemeriksaan Umum

Tinggi Badan : …Cm.Berat Badan : ….Kg. Body Mass Indeks (BMI) : .....
Keadaan Umum :
Kesadaran

: ............Tekanan darah : ........ mmHg Nadi : ......... x/menit

Pernapasan

: .......... x/menit Suhu

: ..............oC

IV. Pemeriksaan Penunjang :
Gastroskopi

: ………………........................……………………………

CLO


: ………………........................……………………………

PCR

: ……………………………………………………………

Histopatologi : ……………………………………………………………
VI. Diagnosis

: ………………........................……………………………

65
Universitas Sumatera Utara

Lampiran 5

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I.


Identitas
Nama

: Dr. Fithria Alaina Dja’far

Tempat/Tanggal Lahir

II.

Suku/Bangsa

: Aceh / Indonesia

Agama

: Islam

Alamat


: Jl. Pelita 1 gang kelapa no.11 Medan

Keluarga
Status

III.

: Medan, 11 Mei 1988

: Belum Menikah

Pendidikan
SD Taman Harapan Medan, Tamat Tahun 2000
SLTP AL-Azhar Medan, Tamat Tahun 2003
SMU AL-Azhar Medan , Tamat Tahun 2006
Pendidikan Dokter dan Profesi Dokter Umum- Fakultas Kedokteran
Universitas ISLAM Sumatera Utara, Tamat Tahun 2012
Pendidikan Profesi Dokter Spesialis I Ilmu Penyakit Dalam - Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatera Utara Tahun 2014 – sekarang.

IV.

Riwayat Pekerjaan
Dokter umum Puskesmas Kota Juang Bireuen, NAD 2012- 2014.

V.

Perkumpulan Profesi
Anggota IDI Kota Medan
Peserta Pendidikan Dokter Spesialis Penyakit Dalam

66
Universitas Sumatera Utara

VI.

Journal Reading

1.

Effect of Statin Treatment and Low-Density Lipoprotein-Cholesterol on
Short-Term Mortality in Acute Myocardial Infarction Patients Undergoing

2.

Metabolic Syndrome Components Are Associated With Symptomatic
Polyneuropathy Independent

3.

The Association between Urine Albumin to Creatinine Ratio and
Osteoporosis in Postmenopausal Women with Type 2 Diabetes

4.

Incidence of hepatocellular carcinoma after HBsAg seroclearance in
chronic hepatitis B patients: A need for surveillance

5.

Transplantation of human fetal biliary tree stem/progenitor cells into two
patients with advanced liver cirrhosis

6.

Relationship between pulmonary hypertension, peripheral vascular
calcification, andmajorcardiovasculareventsindialysispatients

7.

Comparison Of The Malnutrition-Inflammation Score In Chronic Kidney
Disease Patients and Kidney Transplant Recipients

VII.

Tulisan
1. Laporan kasus nasional : HUBUNGAN KADAR SERUM IL-8 DAN IL10 PADA PASIEN GASTRITIS H. PYLORI DAN NON H. PYLORI,
Hepato update Medan 2016.

67
Universitas Sumatera Utara

Lampiran 6

Output Analisis
Sex

Valid

Laki
perempua
Total

Frequency
18
12

Percent
60.0
40.0

Valid Percent
60.0
40.0

30

100.0

100.0

Cumulative
Percent
60.0
100.0

Suku

Valid

aceh
batak
india
jawa
mandaili
mandalin
melayu

Frequency
5
9
1
6
5
2
2

Percent
16.7
30.0
3.3
20.0
16.7
6.6
6.7

Valid Percent
16.7
30.0
3.3
20.0
16.7
6.6
6.7

30

100.0

100.0

Total

Cumulative
Percent
16.7
46.7
50.0
70.0
86.7
93.3
100.0

Descriptives
Umur

Mean
95% Confidence Interval for
Mean

Statistic
51.0667
Lower Bound

46.4851

Upper Bound

55.6483

5% Trimmed Mean

51.8704

Median

53.5000

Variance

150.547

Std. Deviation

12.26976

Minimum

20.00

Maximum

68.00

Range

48.00

Interquartile Range

12.00

Skewness
Kurtosis

Std. Error
2.24014

-1.122
.824

.427
.833

68
Universitas Sumatera Utara

Tests of Normality
a
Kolmogorov-Smirnov
Shapiro-Wilk
Statistic
df
Sig.
Statistic
df
Umur
.200
30
.004
.890
30
a. Lilliefors Significance Correction

Sig.
.005

Agama

Valid

hindu
islam
kristen
Total

Frequency
1
23
6

Percent
3.3
76.7
20.0

Valid Percent
3.3
76.7
20.0

30

100.0

100.0

Cumulative
Percent
3.3
80.0
100.0

Pekerjaan

Valid

IRT
mahasisw
Wiraswas
Pegawai

Frequency
12
1
14
3

Percent
40.0
3.3
46.7
10.0

Valid Percent
40.0
3.3
46.7
10.0

30

100.0

100.0

Total

Cumulative
Percent
40.0
43.3
90.0
100.0

Pendidikan

Valid

S1
sd

Frequency
3
3

Percent
10.0
10.0

Valid Percent
10.0
10.0

Cumulative
Percent
10.0
20.0

20
4

66.7
13.3

66.7
13.3

86.7
100.0

30

100.0

100.0

sma
smp
Total

CagA

Valid

Positif
Negatif
Total

Frequency
21
9

Percent
70.0
30.0

Valid Percent
70.0
30.0

30

100.0

100.0

Cumulative
Percent
70.0
100.0

Limfosit

Valid

Sedang+Berat
Normal+Ringan
Total

Frequency
10
20

Percent
33.3
66.7

Valid Percent
33.3
66.7

30

100.0

100.0

Cumulative
Percent
33.3
100.0

69
Universitas Sumatera Utara

Neutrofil

Valid

Sedang+Berat
Normal+Ringan
Total

Frequency
7
23

Percent
23.3
76.7

Valid Percent
23.3
76.7

30

100.0

100.0

Frequency
11
19

Percent
36.7
63.3

Valid Percent
36.7
63.3

30

100.0

100.0

Cumulative
Percent
23.3
100.0

Atrofi

Valid

Sedang+Berat
Normal+Ringan
Total

Cumulative
Percent
36.7
100.0

Metaplasia

Valid

Sedang+Berat
Normal+Ringan
Total

Frequency
11
19

Percent
36.7
63.3

Valid Percent
36.7
63.3

30

100.0

100.0

Cumulative
Percent
36.0
100.0

Crosstab

Cag

Limfosit
Sedang+Berat Normal+Ringan
10
11

Total

Positif

Count

Negatif

% within Cag
Count

47.6%
1

52.4%
8

100.0%
9

% within Cag
Count

11.1%
11

88.9%
19

100.0%
30

% within Cag

36.7%

63.3%

100.0%

Total

Chi-Square Tests
Asymp. Sig. (2df
sided)

Value
Pearson Chi-Square
Continuity Correction

a

1

.015

4.504

1

.034

6.086

1

.014

5.882
b

Likelihood Ratio

21

Exact Sig. (2sided)

Fisher's Exact Test
Linear-by-Linear Association
N of Valid Cases

Exact Sig. (1sided)

.032
5.765

1

.016

.016

50

a. 1 cells (25%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 3.3.
b. Computed only for a 2x2 table

70
Universitas Sumatera Utara

Risk Estimate
95% Confidence Interval
Lower
Upper

Value
Odds Ratio for Cag (Positif /
Negatif)
For cohort Limfosit =
Sedang+Berat
For cohort Limfosit =
Normal+Ringan
N of Valid Cases

4.846

1.287

18.255

3.429

1.119

14.045

.619

.409

.936

30
Crosstab

Cag

Neutrofil
Sedang+Berat Normal+Ringan
8
13

Total

Positif

Count

Negatif

% within Cag
Count

38.1%
1

61.9%
8

100.0%
9

% within Cag
Count

11.1%
9

88.9%
21

100.0%
30

% within Cag

30.0%

70.0%

100.0%

Total

Chi-Square Tests
Asymp. Sig. (2df
sided)

Value
Pearson Chi-Square
Continuity Correction

a

1

.017

4.196

1

.041

6.081

1

.014

5.597

1

.018

5.711
b

Likelihood Ratio
Fisher's Exact Test

21

Exact Sig. (2sided)

Exact Sig. (1sided)

.037

Linear-by-Linear Association
N of Valid Cases

.019

50

a. 1 cells (25%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 3.30.
b. Computed only for a 2x2 table
Risk Estimate
95% Confidence Interval
Lower
Upper

Value
Odds Ratio for Cag (Positif /
Negatif)
For cohort Neutrofil =
Sedang+Berat
For cohort Neutrofil =
Normal+Ringan
N of Valid Cases

6.469

1.230

34.012

4.500

1.079

18.774

.696

.507

.954

30

71
Universitas Sumatera Utara

Crosstab

Cag

Atrofi
Sedang+Berat Normal+Ringan
11
10

Total

Positif

Count

Negatif

% within Cag
Count

52.4%
2

47.6%
7

100.0%
9

% within Cag
Count

22.2%
13

77.8%
17

100.0%
30

% within Cag

43.3%

56.7%

100.0%

Total

Chi-Square Tests
Asymp. Sig. (2df
sided)

Value
Pearson Chi-Square
Continuity Correction

a

1

.041

3.056

1

.080

4.235

1

.040

4.076

1

.043

4.160
b

Likelihood Ratio

21

Exact Sig. (2sided)

Fisher's Exact Test

Exact Sig. (1sided)

.079

Linear-by-Linear Association
N of Valid Cases

.040

50

a. 0 cells (0.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 9.50.
b. Computed only for a 2x2 table
Risk Estimate
95% Confidence Interval
Lower
Upper

Value
Odds Ratio for Cag (Positif /
Negatif)
For cohort Atrofi =
Sedang+Berat
For cohort Atrofi =
Normal+Ringan
N of Valid Cases

3.431

1.026

11.476

2.167

.981

4.787

.632

.397

1.004

30
Crosstab

Cag

Total

Metaplasia
Sedang+Berat Normal+Ringan
10
11

Total

Positif

Count

21

Negatif

% within Cag
Count

47.6%
2

52.4%
7

100.0%
9

% within Cag
Count

22.2%
12

77.8%
18

100.0%
30

% within Cag

40.0%

60.0%

100.0%

72
Universitas Sumatera Utara

Dokumen yang terkait

Perbandingan Kadar Serum Tnf Α (Tumor Necrosis Factor Α) Dengan Cytotoxin - Associated Gene A (Caga) Positif Dan Negatif Pada Penderita Gastritis Helicobacter Pylori

0 0 20

Perbandingan Kadar Serum Tnf Α (Tumor Necrosis Factor Α) Dengan Cytotoxin - Associated Gene A (Caga) Positif Dan Negatif Pada Penderita Gastritis Helicobacter Pylori

0 0 2

Perbandingan Kadar Serum Tnf Α (Tumor Necrosis Factor Α) Dengan Cytotoxin - Associated Gene A (Caga) Positif Dan Negatif Pada Penderita Gastritis Helicobacter Pylori

0 1 5

Perbandingan Kadar Serum Tnf Α (Tumor Necrosis Factor Α) Dengan Cytotoxin - Associated Gene A (Caga) Positif Dan Negatif Pada Penderita Gastritis Helicobacter Pylori

0 0 15

Hubungan Helicobacter Pylori Cytotoxin-Associated Gene A (CagA) Positif Dan Negatif Dengan Derajat Keparahan Gastritis Berdasarkan Histopatologi

0 1 18

Hubungan Helicobacter Pylori Cytotoxin-Associated Gene A (CagA) Positif Dan Negatif Dengan Derajat Keparahan Gastritis Berdasarkan Histopatologi

0 0 2

Hubungan Helicobacter Pylori Cytotoxin-Associated Gene A (CagA) Positif Dan Negatif Dengan Derajat Keparahan Gastritis Berdasarkan Histopatologi

0 0 4

Hubungan Helicobacter Pylori Cytotoxin-Associated Gene A (CagA) Positif Dan Negatif Dengan Derajat Keparahan Gastritis Berdasarkan Histopatologi

0 0 26

Hubungan Helicobacter Pylori Cytotoxin-Associated Gene A (CagA) Positif Dan Negatif Dengan Derajat Keparahan Gastritis Berdasarkan Histopatologi Chapter III V

0 0 23

Hubungan Helicobacter Pylori Cytotoxin-Associated Gene A (CagA) Positif Dan Negatif Dengan Derajat Keparahan Gastritis Berdasarkan Histopatologi

0 0 7