Hubungan Tingkat Ansietas dengan Kejadian Dispepsia Fungsional Menjelang Ujian pada Mahasiswa Fakultas Kedokteran USU Stambuk 2015

Universitas Sumatera Utara

KUESIONER PENELITIAN
HUBUNGAN TINGKAT DISPEPSIA DENGAN TINGKAT ANSIETAS
MENJELANG UJIAN PADA MAHASISWA FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA STAMBUK 2015

Semua data yang terdapat pada kuesioner ini akan dirahasiakan dan hanya
peneliti yang mengetahuinya. Mohon untuk mengisi semua bagian kuesioner ini
dengan baik dan jujur. Apabila tedapat bagian yang kurang jelas, silakan menanyakan
kepada peneliti.
A. Identitas Responden
1. Nama

:

2. Jenis Kelamin

: laki-laki/perempuan*

3. Umur

:

4. Suku Bangsa

:

5. Nomor Telepon

:

6.Bertempat tinggal

:

tahun

a. Bersama orangtua
b. Kost
c. Asrama

d. Lain-lain, sebutkan :
7. Pola makan
7. 1. Bagaimana kebiasaan makan sehari-hari?
a. Teratur
b. Tidak teratur
7. 2. Dalam sehari biasanya berapa kali Anda makan?
a. 3 kali
b. 2 kali
c. 1 kali

Universitas Sumatera Utara

d. Kalau lapar
8. Apakah Anda mengkonsumsi rokok?
a. Ya
b. Tidak
9.Apakah Anda mengkonsumsi alkohol?
a. Ya
b. Tidak
10. Riwayat penyakit keluarga:

a. Tidak
b. Ada, sebutkan:
11. Riwayat penggunaan obat-obatan saat ini selama 6 bulan terakhir :
a. Tidak ada
b. Ada, sebutkan :
12. Apakah anda pernah melakukan pemeriksaan endoskopi?
a. Pernah


Jika pernah, kapan terakhir kali dilakukan pemeriksaan,
Sebutkan :



Apa diagnosanya, sebutkan :

b. Tidak

Universitas Sumatera Utara

B. Tingkat Dispepsia
NO
1

PERTANYAAN

JAWABAN

Dalam 3 bulan terakhir ini, seberapa

Tidak pernah

sering Anda merasa nyeri atau rasa tidak

1 kali dalam seminggu
Setiap hari

2

Dalam 2 bulan terakhir, seberapa sering

Tidak pernah

Anda merasa panas terbakar yang tidak

1 kali dalam seminggu
Setiap hari

3

Dalam 3 bulan terakhir, seberapa sering

Tidak pernah

Anda merasa kembung setelah makan

1 kali dalam seminggu
Setiap hari

4

5

Apakah Anda mengalaminya selama 6

Ya

bulan atau lebih?

Tidak

Dalam 3 bulan terakhir, seberapa sering

Tidak pernah

Anda merasa cepat kenyang atau tidak

1 kali dalam seminggu
Setiap hari

6

7

Apakah Anda mengalaminya selama 6

Ya

bulan atau lebih?

Tidak

Dalam 3 bulan terakhir, adakah Anda

Tidak pernah

merasa adanya nyeri atau panas terbakar di 1 kali dalam seminggu
Setiap hari

8

9

Apakah anda mengalaminya selama 6

Ya

bulan atau lebih?

Tidak

Apakah rasa nyeri atau panas terbakar

Tidak pernah

terjadi dan kemudian menghilang pada

Kadang-kadang

hari yang sama?

Sering
Hampir selalu
Selalu

10

Biasanya seberapa patah rasa nyeri atau

Sangat ringan

panas terbakar di ulu hati/bagian berut?

Ringan
Sedang
Parah
Sangat parah

11

Apakah rasa nyeri atau panas terbakar

Tidak pernah

berkurang setelah BAB atau buang gas?

Kadang-kadang
Sering

Universitas Sumatera Utara

Hampir selalu
Selalu

C. Tingkat Ansietas
Tidak

Ringan

Sedang

Berat

n=0

n=1

n=2

n=3

Sangat
Berat
n=4

Perasaan Ansietas

1

-

Cemas

-

Firasat buruk

-

Takut akan pikiran sendiri

-

Mudah tersinggung

Ketegangan

2

-

Merasa tegang

-

Lesu

-

Tak bisa istirahat tenang

-

Mudah terkejut

-

Mudah mengangis

-

Gemetar

-

Gelisah

Ketakutan

3

-

Pada gelap

-

Pada orang asing

-

Ditinggal sendiri

-

Pada binatang besar

-

Pada keramaian lalu lintas

Universitas Sumatera Utara

-

Pada

kerumunan

orang

banyak
Gangguan tidur

4

-

Sukar masuk tidur

-

Terbangun malam hari

-

Tidak nyenyak

-

Bangun dengan lesu

-

Banyak mimpi-mimpi

-

Mimpi buruk

-

Mimpi menakutkan

Gangguan kecerdasan
5

-

Sukar konsentrasi

-

Daya ingat buruk

Perasaan depresi

6

-

Hilangnya minat

-

Berkurangnya kesenangan
pada hobi

-

Sedih

-

Bangun dini hari

-

Perasaan

berubah-ubah

sepanjang hari
Gejala somatik (otot)

7

8

-

Sakit dan nyeri otot-otot

-

Kaku

-

Kedutan otot

-

Gigi gemertuk

-

Suara tidak stabil

Gejala somatik ( sensorik)

Universitas Sumatera Utara

-

Tinitus

-

Penglihatan kabur

-

Muka merah atau pucat

-

Merasa lelah

-

Perasaan ditusuk-tusuk

Gejala kardiovaskuler

9

-

Takhikardi

-

Berdebar

-

Nyeri di dada

-

Denyut nadi mengeras

-

Perasaan

lesu/lemas

seperti mau pingsan
-

Detak jantung menghilang
(berhenti sejenak)

Gejala respiratori
10

Rasa tertekan atau sempit
di dada

-

Perasaan tercekik

-

Sering menarik napas

-

Napas pendek/panjang

Gejala Gastrointestinal

11

-

Sulit menelan

-

Perut melilit

-

Gangguan pencernaan

-

Nyeri

sebelum

dan

sesudah makan
-

Perasaan

terbakar

pada

perut

Universitas Sumatera Utara

-

Rasa penuh atau kembung

-

Mual

-

Muntah

-

Buang air besar lembek

-

Kehilangan berat badan

-

Sukar buang air besar

Gejala urogenital
-

Sering buang air kecil

-

Tidak dapat menahan air
seni

12

-

Amenorrhea

-

Menorrhea

-

Menjadi dingin

-

Ejakulasi prematur

-

Kehilangan libido

-

Impotensi

Gejala otonom

13

-

Mulut kering

-

Muka merah

-

Mudah berkeringat

-

Pusing, kepala berat

-

Bulu-bulu berdiri

Tingkah laku pada wawancara

14

-

Gelisah

-

Tidak tenang

-

Jari gemetar

-

Kerut kening

-

Muka tegang

Universitas Sumatera Utara

-

Tonus otot meningkat

-

Napas pendek dan cepat

-

Muka merah

Universitas Sumatera Utara

LEMBAR PENJELASAN
Hubungan Tingkat Dispepsia Fungsional dengan Tingkat Ansietas
Menjelang Ujian pada Mahasiswa Fakultas Kedokteran USU
Stambuk 2015

Saya adalah mahasiswa program S1 Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara yang melakukan penelitian “Hubungan Tingkat
Dispepsia Fungsional dengan Tingkat Ansietas Menjelang Ujian pada
Mahasiswa Fakultas Kedokteran USU Stambuk 2015”. Tujuan dari penelitian ini
adalah untuk mengetahui hubungan tingkat stress dengan kejadian dispepsia pada
mahasiswa.
Saya sangat mengharapkan kesediaan Saudara/Saudari untuk berpartisipasi
dalam menjawab kuesioner dalam penelitian ini. Data-data tersebut hanya akan
digunakan

untuk

kepentingan

penelitian

dan

segala

kerahasiaan

menjadi

tanggungjawab peneliti dan tidak akan disebarluaskan. Sehingga saya mengharapkan
jawaban yang saudara berikan sesuai dengan pendapat saudara dan jujur tanpa
dipengaruhi oleh orang lain.

Medan, Sempember 2015
Peneliti

(Farizky)

Universitas Sumatera Utara

LEMBAR PERSETUJUAN (INFORM CONSENT)

Saya yang bertandatangan dibawah ini:
Nama :
Umur :
Alamat :

Setelah membaca dan mendapat penjelasan serta mamahami sepenuhnya
tentang penelitian,
Judul penelitian

: Hubungan Tingkat Dispepsia Fungsional dengan
Tingkat Ansietas Menjelang Ujian pada Mahasiswa
Fakultas Kedokteran USU Stambuk 2015

Nama peneliti

: Farizky

Dengan ini menyatakan SETUJU untuk menjawab pertanyaan yang tertera pada
kuesioner untuk disertakan ke dalam data penelitian.

Medan, 2015
Yang menyatakan,

(............................................)

Universitas Sumatera Utara

Jenis Kelamin
Cumulative
Frequency
Valid

Percent

Valid Percent

Percent

Laki-Laki

11

22,0

22,0

22,0

Perempuan

39

78,0

78,0

100,0

Total

50

100,0

100,0

Tingkat Ansietas
Cumulative
Frequency
Valid

Percent

Valid Percent

Percent

Ringan

38

76,0

76,0

76,0

Sedang

10

20,0

20,0

96,0

Berat

2

4,0

4,0

100,0

Total

50

100,0

100,0

Dispepsia Fungsional
Cumulative
Frequency
Valid

Percent

Valid Percent

Percent

Ada

12

24,0

24,0

24,0

Tidak ada

38

76,0

76,0

100,0

Total

50

100,0

100,0

Tingkat Ansietas * Dispepsia Fungsional Crosstabulation
Count
Dispepsia Fungsional
Ada
Tingkat Ansietas

Total

Tidak ada

Total

Ringan

6

32

38

Sedang

5

5

10

Berat

1

1

2

12

38

50

Universitas Sumatera Utara