Ambang Dengar Lansia Penderita Presbikusis di Panti Jompo Kota Medan dan Binjai

46

Lampiran 1
LEMBAR PENJELASAN SUBJEK PENELITIAN

Salam sejahtera,
Bapak/Ibu yang saya hormati, nama saya Kamelia Sitorus, mahasiswa
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Saat ini saya sedang melakukan
penelitian untuk melengkapi Karya Tulis Ilmiah yang menjadi kewajiban saya
untuk menyelesaikan pendidikan dokter di Fakultas Kedokteran Universitas
Sumatera Utara. Adapun penelitian saya berjudul “Ambang Dengar Lansia
Penderita Presbikusis di Panti Jompo Kota Medan dan Binjai”.
Untuk melengkapi penelitian ini, saya harus melakukan wawancara,
pemeriksaan menggunakan otoskopi, pemeriksaan berbisik dan audiometri pada
Bapak/Ibu. Pemeriksaan ini akan dilakukan di panti jompo yang Bapak/Ibu
tempati.
Tidak ada biaya apapun yang akan dikenakan pada penelitian ini. Partisipasi
penelitian ini bersifat bebas, tanpa ada paksaan dan Bapak/Ibu berhak untuk
menolak berpartisipasi tanpa dikenakan sanksi apapun.
Demikianlah penjelasan ini saya sampaikan. Setelah memahami berbagai
hal yang menyangkut penelitian ini, diharapkan Bapak/Ibu dapat membubuhkan

tanda tangan pada bagian bawah lembaran ini sebagai tanda persetujuan sehingga
pemeriksaan dapat segera kita mulai. Atas partisipasi dan kesediaan Bapak/Ibu,
saya ucapkan terima kasih.

Universitas Sumatera Utara

47

Lampiran 2
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP)
(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

: …………………………………………………………..

Umur

: …………………………………………………………..


Jenis Kelamin

: …………………………………………………………..

Setelah mendapatkan penjelasan dari peneliti tentang penelitian “Ambang Dengar
Lansia Penderita Presbikusis di Panti Jompo Kota Medan dan Binjai” maka
dengan ini saya menyatakan bahwa saya memahami penjelasan secara lengkap
serta secara sukarela dan tanpa paksaan bersedia ikut serta sebagai responden
dalam penelitian tersebut.
Demikian surat pernyataan ini untuk dapat digunakan seperlunya.

Medan,

2015
Responden

(……………………....)

Universitas Sumatera Utara


48

Lampiran 3
STATUS PENELITIAN

No. Penelitian

: .....................................................

Panti Jompo

: .....................................................

Tanggal

: .....................................................

Identitas


Nama

: ……………………………………………………..

Umur

: ……… tahun

Kelompok umur

:

O 60-69 tahun
O 70-79 tahun
O > 80 tahun

Jenis Kelamin

: Wanita / Pria


Riwayat Penyakit Sistemik

:

O Tidak mempunyai riwayat
O Mempunyai riwayat penyakit sistemik
(...........................................................)

Pemeriksaan Telinga
Kanan
Daun Telinga

:

Liang Telinga

:

Membran Timpani


:

Kiri

Universitas Sumatera Utara

49

Pemeriksaan Otoskopi
Hasil Pemeriksaan
Kanan : ______________________
Kiri : ________________________

Pemeriksaan Audiometri
KANA

KIRI

Derajat Gangguan Pendengaran Audiometri Menurut ISO
Derajat

Ambang Dengar
Normal
0 - 25 dB
Tuli ringan
>25 - 40 dB
Tuli sedang
>40 – 55 dB
Tuli sedang berat
>55 – 70 dB
Tuli berat
>70 – 90 dB
Tuli sangat berat
>90 dB
Tandatangan Pemeriksa

(..................................)

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 4

Tabulasi Data Lansia Penderita Presbikusis di Panti Jompo Kota Medan dan Binjai

Nama
Sahwa
Lien Cun
Cen
Kuibi
Fung Cai
Ham Pek
Kui
Ahun
Alung
Sukawati
Minje
Minah
Shinta
Maria
Tukijo
Alwi
Marzuki

Lun Thiam
Seng
Tan Sau

Penyakit
Umur Sex Sistemik
82 P
Hipertensi

AD Telinga
Kanan
76

AD Telinga Derajat Ketulian
Kiri Telinga Kanan
71 Tuli Berat

Derajat Ketulian
Telinga Kiri
Tuli Berat


Kelompok Umur
>80 tahun

77 P
74 P
85 P

Tidak
DM
Tidak

44
53
72

39 Tuli Sedang
60 Tuli Sedang
70 Tuli Berat


Tuli Ringan
Tuli Sedang Berat
Tuli Sedang Berat

70-79 tahun
70-79 tahun
>80 tahun

80
62
64
80
77
62
76
88
73

Tidak
Hipertensi
DM
Tidak
DM
DM
DM
Tidak
Tidak

56
79
39
72
50
72
62
83
69

57
74
39
68
50
70
55
71
62

Tuli Sedang Berat
Tuli Berat
Tuli Ringan
Tuli Sedang Berat
Tuli Sedang
Tuli Sedang Berat
Tuli Sedang
Tuli Berat
Tuli Sedang Berat

>80 tahun
60-69 tahun
60-69 tahun
>80 tahun
70-79 tahun
60-69 tahun
70-79 tahun
>80 tahun
70-79 tahun

74 L

Tidak

64

52 Tuli Sedang Berat

Tuli Sedang

70-79 tahun

62 L
72 L

Hipertensi
Tidak

44
70

46 Tuli Sedang
65 Tuli Sedang Berat

Tuli Sedang
Tuli Sedang Berat

60-69 tahun
70-79 tahun

P
L
L
P
P
P
P
P
L

Tuli Sedang Berat
Tuli Berat
Tuli Ringan
Tuli Berat
Tuli Sedang
Tuli Berat
Tuli Sedang Berat
Tuli Berat
Tuli Sedang Berat

Universitas Sumatera Utara

Cong
Lu Sun Wan
Lina
Ninawati
Loi Pak
Syang
Malena
Teguh
Nurida
Afung
Bi Kim
Eka Sari
Alui
A guan
Ang Ciam
To
Hong Kiaw
Lie Alien
Li Na
Nur Sehat
Pek Balie
Lim Sioe
Ing
Oei Yek
Chen
Zubaidah
Ayen

63 L
70 P
71 P

Hipertensi
Tidak
Tidak

67
63
40

66 Tuli Sedang Berat
41 Tuli Sedang Berat
49 Tuli Ringan

Tuli Sedang Berat
Tuli Sedang
Tuli Sedang

60-69 tahun
70-79 tahun
70-79 tahun

66 L

Hipertensi

87

67 Tuli Berat

Tuli Sedang Berat

60-69 tahun

70
70
60
65
65
68
78

P
P
L
P
P
P
L

Hipertensi
Tidak
Hipertensi
Tidak
Hipertensi
Tidak
DM

69
47
40
60
66
86
34

69
73
44
48
58
88
37

Tuli Sedang Berat
Tuli Sedang
Tuli Ringan
Tuli Sedang Berat
Tuli Sedang Berat
Tuli Berat
Tuli Ringan

Tuli Sedang Berat
Tuli Berat
Tuli Sedang
Tuli Sedang
Tuli Sedang Berat
Tuli Berat
Tuli Ringan

70-79 tahun
70-79 tahun
60-69 tahun
60-69 tahun
60-69 tahun
60-69 tahun
70-79 tahun

65
75
70
71
65
66

P
P
P
P
P
P

Tidak
Tidak
Hipertensi
Tidak
Hipertensi
Hipertensi

58
54
83
75
47
44

57
53
76
63
45
41

Tuli Sedang Berat
Tuli Sedang
Tuli Berat
Tuli Berat
Tuli Sedang
Tuli Sedang

Tuli Sedang Berat
Tuli Sedang
Tuli Berat
Tuli Sedang Berat
Tuli Sedang
Tuli Sedang

60-69 tahun
70-79 tahun
70-79 tahun
70-79 tahun
60-69 tahun
60-69 tahun

62 P

Hipertensi

65

81 Tuli Sedang Berat

Tuli Berat

60-69 tahun

82 P
83 P
69 L

Tidak
DM
Tidak

98
72
63

91 Tuli Sangat Berat
68 Tuli Berat
43 Tuli Sedang Berat

Tuli Sangat Berat
Tuli Sedang Berat
Tuli Sedang

>80 tahun
>80 tahun
60-69 tahun

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 5
Kelompok Umur
Cumulative
Frequency
Valid

>80 tahun

Percent

Valid Percent

Percent

7

18,9

18,9

18,9

60-69 tahun

15

40,5

40,5

59,5

70-79 tahun

15

40,5

40,5

100,0

Total

37

100,0

100,0

Jenis Kelamin
Cumulative
Frequency
Valid

Percent

Valid Percent

Percent

Laki-laki

11

29,7

29,7

29,7

Perempuan

26

70,3

70,3

100,0

Total

37

100,0

100,0

Riwayat Penyakit Sistemik
Cumulative
Frequency
Valid

Percent

Valid Percent

Percent

Tidak

18

48,6

48,6

48,6

Ya

19

51,4

51,4

100,0

Total

37

100,0

100,0

Derajat Ketulian Telinga Kiri
Cumulative
Frequency
Valid

Percent

Valid Percent

Percent

Tuli Berat

7

18,9

18,9

18,9

Tuli Ringan

3

8,1

8,1

27,0

Tuli Sangat Berat

1

2,7

2,7

29,7

Tuli Sedang

12

32,4

32,4

62,2

Tuli Sedang Berat

14

37,8

37,8

100,0

Total

37

100,0

100,0

Derajat Ketulian Telinga Kanan

Universitas Sumatera Utara

Cumulative
Frequency
Valid

Tuli Berat

Percent

Valid Percent

Percent

11

29,7

29,7

29,7

Tuli Ringan

4

10,8

10,8

40,5

Tuli Sangat Berat

1

2,7

2,7

43,2

Tuli Sedang

8

21,6

21,6

64,9

Tuli Sedang Berat

13

35,1

35,1

100,0

Total

37

100,0

100,0

Statistics
Ambang Dengar Ambang Dengar
Telinga Kanan
N

Valid

Telinga Kiri

37

37

0

0

62,78

59,65

Minimum

34

37

Maximum

98

91

Missing
Mean

Universitas Sumatera Utara

Report
Kelompok Umur

Ambang Dengar Ambang Dengar
Telinga Kanan

>80 tahun

Mean

75,57

70,86

7

7

12,778

10,123

Minimum

56

57

Maximum

98

91

61,13

57,80

15

15

15,892

15,717

Minimum

39

39

Maximum

87

88

58,47

56,27

15

15

13,876

12,027

Minimum

34

37

Maximum

83

76

62,78

59,65

37

37

15,524

14,143

Minimum

34

37

Maximum

98

91

N
Std. Deviation

60-69 tahun

Mean
N
Std. Deviation

70-79 tahun

Mean
N
Std. Deviation

Total

Telinga Kiri

Mean
N
Std. Deviation

Universitas Sumatera Utara

Ambang Dengar Telinga Kanan Ambang Dengar Telinga Kiri *
Jenis Kelamin
Jenis Kelamin

Ambang Dengar Ambang Dengar
Telinga Kanan

Laki-laki

Mean

59,64

54,09

11

11

17,654

13,042

Minimum

34

37

Maximum

87

74

64,12

62,00

26

26

14,703

14,165

Minimum

40

39

Maximum

98

91

62,78

59,65

37

37

15,524

14,143

Minimum

34

37

Maximum

98

91

N
Std. Deviation

Perempuan

Mean
N
Std. Deviation

Total

Telinga Kiri

Mean
N
Std. Deviation

Universitas Sumatera Utara

Ambang Dengar Telinga Kanan Ambang Dengar Telinga Kiri
* Riwayat Penyakit Sistemik
Riwayat Penyakit Sistemik

Ambang Dengar Ambang Dengar
Telinga Kanan

Tidak

Mean

65,22

60,56

18

18

14,886

14,790

Minimum

40

39

Maximum

98

91

60,47

58,79

19

19

16,160

13,851

Minimum

34

37

Maximum

87

81

62,78

59,65

37

37

15,524

14,143

Minimum

34

37

Maximum

98

91

N
Std. Deviation

Ya

Mean
N
Std. Deviation

dimension0

Total

Telinga Kiri

Mean
N
Std. Deviation

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 6
DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap

: Kamelia Sitorus

Jenis Kelamin

: Perempuan

Tempat/Tanggal Lahir

: Tanjungbalai/27 Januari 1995

Warga Negara

: Indonesia

Status

: Belum menikah

Alamat

: Jl. Sakura II No.113 Helvetia Medan

E-mail

: [email protected]

Riwayat Pendidikan

:

1. TK Budi Murni Tanjungbalai (1999-2000)
2. SDS Rom Katolik II Tanjungbalai (2000-2006)
3. SMPN 1 Tanjungbalai (2000-2006)
4. SMAN 4 Medan (2009-2012)
5. Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara (2012-Sekarang)

Organisasi

:

1. Tim Visitasi Persisten Perkantas (Persekutuan Kristen Antar
Universitas) (2013-2015)
2. Tim PMS Persisten Perkantas (Persekutuan Kristen Antar Universitas)
(2015-sekarang)
3. Anggota Kelompok Kecil UKM KMK USU UP FK (2013-Sekarang).

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 7

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 8

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 9

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara