Rasio Neutrofil Imatur Dengan Neutrofil Total Dalam Menegakkan Diagnosis Dini Sepsis Bakterialis Pada Neonatus

LAMPIRAN

1. Personil Penelitian
1.

Ketua Penelitian
Nama

:

dr. Darnifayanti

Jabatan

:

Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak
FK-USU/RSHAM

2.

Anggota Penelitian
1. Prof. dr. H. Guslihan Dasa Tjipta, SpA(K)
2. Prof. dr. H. Rusdidjas, Sp.A(K)
2. dr. H. Emil Azlin, Sp.A
3. dr. Pertin Sianturi, Sp.A
4. dr. Hj. Bugis Mardina Lubis, SpA
5. dr. Hj. Beby Syofiani Hasibuan, SpA
6. dr. Viviana
7. dr. Ane maria tupan
8. dr. Nelly

Universitas Sumatera Utara

2. Biaya Penelitian
1. Bahan / perlengkapan

: Rp. 5.000.000

2. Transportasi / Akomodasi

: Rp.

1.000.000

3. Penyusunan / penggandaan

: Rp.

1.000.000

4. Seminar hasil penelitian

: Rp.

3.000.000

Jumlah

: Rp. 10. 000.000

3. Jadwal Penelitian
WAKTU

FEBRUARI

MARET

APRIL

2011

2011

2011

KEGIATAN
Persiapan
Pelaksanaan
Penyusunan
laporan

Pengiriman
Laporan

4.LEMBAR PENJELASAN MENGIKUTI PENELITIAN

Universitas Sumatera Utara

Yth. Bapak / Ibu …………………………………………….
Sebelumnya kami ingin memperkenalkan diri (dengan menunjukkan surat
tugas dari Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK USU). Nama saya dokter
Darnifayanti dan kawan-kawan bertugas di divisi Perinatologi Departemen
Ilmu Kesehatan Anak FK USU / RSUP H. Adam Malik. Saat ini, kami
sedang melaksanakan penelitian melihat ada/tidak bakteri dalam darah
dengan pemeriksaan darah secara imunologis (pemeriksaan ratio neutrofil
imatur dengan neutrofil total) dan kultur darah pada bayi yang tersangka
sepsis. Kami memohon izin kepada Bapak/Ibu sebagai orangtua dari
.....................................................agar membantu kami dalam pendataan
kondisi kesehatan anak Bapak/Ibu. Berdasarkan penelitian sebelumnya
tidak dijumpai efek samping dari pemeriksaan ini.
Jika Bapak / Ibu bersedia agar anaknya diperiksa darahnya untuk

pemeriksaan it ratio dan kultur darah, maka kami mengharapkan Bapak /
Ibu menandatangani lembar Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP).
Demikian yang dapat kami sampaikan. Atas perhatian Bapak / Ibu,
kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,
Tim Peneliti

dr. darnifayanti

5. LEMBAR PERSETUJUAN MENGIKUTI PENELITIAN

Universitas Sumatera Utara

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: ................................................ Umur .............. tahun L / P

Alamat

: .............................................................................................

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan
PERSETUJUAN
untuk dilakukan pemeriksaan darah terhadap anak saya :
Nama

: ..............................................................................................

Umur

: .....................hari

L/P

Alamat Rumah : .............................................................................................
yang tujuan, sifat, dan perlunya pemeriksaan tersebut di atas, serta risiko yang dapat
ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti
sepenuhnya.

Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa
paksaan.

...................... , ..................................... 2011
Yang memberikan penjelasan

Yang membuat pernyataan persetujuan

dr. ..........................................

.......................................................

Saksi-saksi :

Tanda tangan

1. .............................................

............................................

2. .............................................

.......................................................

Universitas Sumatera Utara

6.

KUESIONER PENELITIAN
No urut

:

Tanggal

:

Pewawancara :
Nama

: By..............................

Jenis kelamin

: Lk / Pr

Tanggal lahir

:....................................................................

Alamat lengkap

:...................................................................

Telp

: .................................................................

Pekerjaan orangtua

: ................................................................

Umur ibu

: ................

tahun

Berat badan ibu

: ................

kg

Tekanan darah ibu

: ................. mmHg

Jumlah paritas

: Gravida......... Abortus .......... Partus…..

Hari pertama haid terakhir (HPHT) :.............................................................
Usia kehamilan

: ................. minggu

Riwayat ibu mendapat obat selama kehamilan :.ya/tidak
Bila ya, obat apa

: ..........................................

Riwayat ketuban pecah dini (KPD) :........................jam
Riwayat sakit selama kehamilan

: Demam ……………………..
Penyakit sistemik : DM, hipertensi, dll
Keputihan………………….
Sakit saat BAK…………….

Universitas Sumatera Utara

Riwayat ketuban keruh/hijau/bau :................................................................
Berat badan lahir

: ...................... gram

Panjang badan lahir

: ...................... cm

Jenis persalinan

: 1. Spontan
2. Sectio secaria
3. Ekstraksi vakum

Apgar skor

: 1 menit :.............................
5 menit :.............................

Caput succadenum

:+/-

Cephalmetoma

:+/-

Perdarahan

: + / - Lokasi : ..........................................................

Kelainan kongenital

:+/-

Kelainan hematologi

:+/-

Ikterus

: + / - Daerah : .........................................................

Temperatur

: ....................... oC

Sesak Nafas

:+/-

Letargi

:+/-

Tali pusat

: …………………………

Tidak mau minum

:+/-

Kejang

:+/-

Muntah

:+/-

Mencret

:+/-

Jenis diet

: 1. ASI

Antibiotika

: 1. Cefotaxime

2. PASI

Universitas Sumatera Utara

2. Gentamisin
3. ceftazidime
4. Amikasin
5. Meropenem
6. lain-lain………………..
Laboratorium

: HB
Leuko

:
:

HT

:

Trombosit

:

Kultur Darah : + / I / T ratio

:

CRP

:

jenis bakteri :

Universitas Sumatera Utara