Analisis Cost Effectiveness Penggunaan Antidiabetes Berdasarkan Paket Ina-Cbgs Pada Pasien Diabetes Mellitus Tipe I Rawat Inap Di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan

Lampiran 1.

Rekam Medis Pasien DM Tipe I RSUP H. Adam Malik Medan

No

Model Terapi Antidiabetes

1

Apidra (n = 2)

2

Humulin R (n = 10)

3

Novomix (n = 2)

4

Novorapid (n = 5)

Nomor Rekam
Medik
46.05.15
59.39.71
26.43.75
38.81.30
48.76.12
58.98.90
59.75.61
59.76.97
60.05.77
60.06.03
60.08.53
60.38.67
58.70.37
60.26.93
23.20.80

58.69.27
58.70.37
59.33.58
60.06.05

Inisial Nama
Pasien
M
S.M.B
B.S
S.F
H.N.N
R
S
E.R
N
A.S
M.B.S
R.M
R.B.T

M.S
M.D.M
H
R.B.T
S.W
C

55

Jenis
Kelamin
PR
LK
PR
LK
LK
PR
PR
PR
PR

PR
PR
PR
PR
LK
PR
LK
PR
PR
LK

Umur
(Tahun)
62
55
70
54
72
67
26

25
72
49
55
47
63
74
63
66
63
55
62

Lama Rawat
(Hari)
4
6
15
7
11

10
2
2
14
5
6
14
7
10
6
4
9
3
1

Kode INACBGs E-4-10
III
II
III
III

III
III
II
III
III
III
I
II
II
II
III
III
I
III
III

5

Novorapid + Lantus (n = 3)

6

Novorapid + Levemir (n = 10)

48.76.12
59.02.70
59.17.22
11.74.69
53.29.32
58.71.83
58.79.26
59.47.18
59.50.22
60.01.79
60.15.27
60.32.69
60.36.05

H.N.N
M.B.S

H
P.G
N.N
I.G
N
S.A.M.S
H.S
A.P
B.S
N.R.P
S

55

LK
PR
PR
LK
PR
LK

LK
PR
LK
PR
LK
LK
LK

72
51
58
71
59
50
63
52
56
14
53
54

43

9
31
7
5
5
11
3
9
4
7
7
8
7

I
III
III
III
I
III
III
II
II
I
III
II
II

Lampiran 2.

Delta Efektivitas Model Terapi Antidiabetes

No

Model Terapi Antidiabetes

1
2
3
4
5
6

Novorapid + Levemir (n=10)
Novorapid + Lantus (n=3)
Novomix (n=2)
Humulin R (n=10)
Apidra (n=2)
Novorapid (n=5)

Δ KGD
Sewaktu
54,01
53,61
33,84
31,60
31,29
31,10

57

Δ KGD
Puasa
41,97
41,25
21,15
20,25
19,73
19,45

Δ KGD
2 Jam Makan
44,21
44,00
25,83
23,65
23,35
21,30

Lampiran 3.

Biaya Model Terapi Antidiabetes

No

Model Terapi Antidiabetes

1
2
3
4
5
6

Novorapid + Levemir (n=10)
Humulin R (n=10)
Novorapid + Lantus (n=3)
Novorapid (n=5)
Novomix (n=2)
Apidra (n=2)

Harga Satuan
(Rp)
172.645
83.125
170.345
76.125
106.000
85.345

58

Jumlah
(Unit)
20
11
7
5
2
2

Total
Harga (Rp)
1.726.450
837.375
596.380
426.725
212.000
166.250

Lampiran 4. Surat Izin Perubahan Judul Penelitian dari Dekan Fakultas Farmasi
Universitas Sumatera Utara

Lampiran 5. Surat Keterangan Pengajuan Ethical Clearance dari Ketua Komisi
Etik Fakultas Kedokteran USU

59

“Analisis Cost Effectiveness Penggunaan Antidiabetes Berdasarkan Paket INA-CBGs pada
Pasien DM Tipe I Rawat Inap di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan”

Lampiran 6. Surat Keterangan Telah Selesai Melakukan Penelitian di RSUP
H. Adam Malik Medan

60

Lampiran 7. Struktur Kode INA-CBGs Digit 1

61

Lampiran 8. StrukturKode INA-CBGs Digit 2, 3 dan 4

62

63