Manifestasi Sistemik Lupus Eritematosusterhadapkehilangan Tulang Kortikalmandibula Akibat Pemakaian Obat Kortikosteroid Pada Komunitas Cinta Kupu Medan Berdasarkan Radiografi Panoramik

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Radiografi Panoramik

Gambaran panoramik adalah sebuah teknik untuk menghasilkan sebuah gambaran tomografi yang memperlihatkan struktur facial mencakup rahang maksila dan mandibula beserta struktur pendukungnya dengan distorsi dan overlap minimal dari detail anatomi pada sisi kontralateral.12

Radiografi panoramik adalah sebuah teknik dimana gambaran seluruh jaringan gigi ditemukan dalam satu film.Foto panoramik dikenal juga dengan

panorex atau orthopantomogram dan menjadi sangat popular di kedokteran gigi

karena teknik yang sederhana, gambaran mencakup seluruh gigi dan rahang dengan dosis radiasi yang rendah.Foto panoramik dapat menunjukkan hasil yang buruk dikarenakan kesalahan posisi pasien yang dapat menyebabkan distorsi.12

Gambar 1. Gambaran Foto Radiografi Panoramik12

Adapun seleksi kasus yang memerlukaan gambaran panoramik dalam penegakan diagnosis, diantaranya seperti:

1.Adanya lesi tulang atau ukuran dari posisi gigi terpendam yang menghalangi gambaran pada intra-oral.

2.Melihat tulang alveolar dimana terjadi poket lebih dari 6 mm.

3.Untuk melihat kondisi gigi sebelum dilakukan rencana pembedahan. Foto rutin untuk melihat perkembangan erupsi gigi molar tiga tidak disarankan.

4.Rencana perawatan ortodonti yang diperlukan untuk mengetahui keadaan gigi atau benih gigi.

5.Mengetahui ada atau tidaknya fraktur pada seluruh bagian mandibula. 6.Rencana perawatan implan gigi untuk mencari sinar-x.13

2.2 Radiografi Panoramik Konvensional

Radiografi panoramik konvensional menggunakan film panoramik yang merupakan film ekstra oral dimana film disinari diluar mulut pasien.Karena film sangat sensitif terhadap cahaya, untuk dapat melihat hasil paparan setelah film terpapar sinar-x maka film tersebut harus diproses lebih dahulu baik melalui

processing (pencucian) manual dikamar gelap maupun melalui processing secara

otomatis menggunakan automatic machine processor.Apabila dilakukan secara manual maka ruang gelap harus memiliki ventilasi yang baik atau menggunakan pendingin udara (AC) dan operator harus menggunakan sarung tangan sesuai prosedur untuk menghindari kontak dengan larutan kimia.13

A. Prinsip Kerja Radiografi Panoramik Konvensional

Prinsip kerja film konvensional dapat dijelaskan seperti gambar analog.Gambar pada film terjadi karena interaksi sinar-x dengan elektron dalam emulsi film yang menghasilkan gambar latent dan kemudian diperlukan proses kimiawi yang akan merubah gambar latent kedalam gambar sebenarnya

(visible).13Film radiografi konvensional terdiri dari ikatan halida perak didalam

matriks gelatin. Ketika film ini terpapar oleh photon dari sinar-x, maka kristal halida perak akan terinduksi dan terurai menjadi hitam selama proses developing. Film berfungsi sebagai detektor radiasi dan penampil gambar.14

Dalam film ekstra oral, secara tidak langsung reseptor digunakan untuk merekam gambar.Film tipe ini sensitif terhadap foton cahaya yang dipancarkan oleh layar penguat (intensifying screen). Film yang tersusun dari kristal halida perak ini memiliki sifat lebih sensitif terhadap cahaya dibandingkan terhadap sinar x.Penggunaan layar penguat adalah untuk mengurangi dosis dan dapat digunakan jika tidak membutuhkan detail yang baik.14 Menggunakan film dengan kecepatan tinggi adalah cara untuk mengurangi dosis radiasi pada pasien sampai 50% tanpa menggangu ketepatan diagnosis. 13

B. Kekurangan dan Kelebihan Radiografi Panoramik Konvensional 1. Kekurangan Film Konvensional, yaitu:13

a) Diperlukan biaya pembelian film dan larutan prosesing.

b) Diperlukan biaya untuk peralatan prosesing dan ruangan gelap.

c) Dibutuhkan banyak waktu untuk prosesing film dan perawatan prosesor. d) Penggunaan cairan kimia yang bersifat toksik terhadap lingkungan. e) Permasalahan dalam penyimpanan dan pengambilan kembali. 2. Kelebihan Film konvensional, yaitu:13

a) Dibutuhkan biaya awal yang rendah terutama untuk prosesingmanual. b) Tidak diperlukan waktu dan tenaga karena konvensional telah tersedia. c) Film konvensional memiliki resolusi lebih tinggi.

2.3 Radiografi Panoramik Digital

Radiografi digital merupakan bentuk dari gambaran sinar x dimana sensor digital digunakan untuk menggantikan film konvensional. Alat dan informasi mengenai radiografi digital tersedia dalam banyak sumber termasuk jurnal kedokteran gigi, internet dan promosi.1

A. Prinsip Kerja Radiografi Panoramik Digital

Gambar digital disusun oleh pixel atau elemen kecil yang sensitif terhadap cahaya.Pixel ini dapat berupa suatu rentang gradasi warna abu-abu tergantung

kepada paparan dan disusun pada baris dan grid pada sensor, tidak seperti kristal yang terdistribusi secara acak pada film standar. Namun demikian, tidak seperti film, sensor hanyalah berupa detektor radiasi dan gambar ditampilkan pada monitor.14

Signal yang dihasilkan oleh sensor merupakan signal analog. Sensor terhubung pada komputer dan signal akan disampling pada interval tertentu. Output dari masing-masing pixelakan dikuantifikasi dan dikonversi menjadi angka oleh

frame gabber pada komputer. Rentang angka tersebut normalnya dimulai dari 0

sampai 256, dengan 0 berarti hitam dan 256 berarti putih. Warna lain merupakan gradasi warna abu-abu. 1

Jumlah tingkatan warna abu-abu berhubungan dengan resolusi kontras, dan ukuran pixel berhubungan dengan resolusi spatial.Kedua hal tersebut menentukan resolusi secara keseluruhan dari gambar.Resolusi juga dapat dijabarkan dalam pasangan garis permilimeter. Kebanyakan film E-speed konvensional memiliki resolusi 20 LP/mm sementara dengan radiografi digital rentang resolusi berada antara 7-10 LP/mm. Pengurangan resolusi tersebut tidak berpengaruh terhadap diagnosis klinik.14

Radiografi digital merupakan hasil interaksi antara sinar X dengan elektron pada pixel sensor elektronik (elemen gambar), konversi data analog menjadi data digital proses komputer, dan gambar yang ditampilkan pada layar komputer.13

B. Kelebihan dan Kekurangan Radiografi Panoramik Digital 1. Kelebihan radiografi digital, yaitu:13

a) Tidak diperlukan prosesing kimia dan mengurangi pencemaran lingkungan.

b) Penghematan waktu.

c) Penurunan dosis radiasi pada pasien

d) Persepsi pasien akan praktek dan klinik yang modern

e) Memudahkan penjelasan pada pasien mengenai edukasi dan rencana perawatan

f) Karena foto dalam bentuk elektronik, labeling dan mounting tidak diperlukan. Dan foto dapat dilihat hanya dengan beberapa kali klik.

g) Film dapat dikirim kemanapun dalam dokumen elektronik tanpa membuat duplikatnya.

h) Waktu penyinaran dapat dikurangi bahkan tanpa mengurangi kualitas hasil foto.

2. Kekurangan radiografi digital, yaitu:13

a) Diperlukan biaya yang besar untuk pembelian satu unit panoramik digital. b) Diperlukan tambahan monitor komputer, printer dan jaringan internet. c) Perbedaan cara dan sistem pengoperasian sehingga dibutuhkan waktu dan kemauan belajar digital.

2.4 Definisi Lupus Eritematosus Sistemik

Istilah lupus berasal dari bahasa latin yang berarti serigala, sedangkan eritematosusdari bahasa latin dapat berarti kemerah-merahan. Sistemik sendiri dapat berarti berdampak di seluruh tubuhatau sistem internal.Sehingga, SLE didefinisikan sebagai salah satu penyakit auto imun kronis, yang mana sistem imun menyerang sel dan jaringan tubuh sendiri, sehingga menyebabkan terjadinya inflamasi dan kerusakan jaringan. SLE timbul dengan remisi dan eksaserbasi, namun tidak bersifat menular.7,8

2.5 Epidemiologi Lupus Eritematosus Sistemik

Insiden tahunan lupus eritematosus sistemikdi Amerika Serikat sebesar 5,1 per 100.000 penduduk, sementara prevalensi SLE di Amerika dilaporkan 52 kasus per 100.000 penduduk,dengan rasio wanita dan laki-laki antara 10:1.8 Di Indonesia, belum terdapat data epidemiologi mengenai penyakit SLE secara tepat. Namun, Kepala Badan Litbang Kesehatan Kemenkes RI, Dr. Trihono, dr., M. Sc., menyatakan bahwa di Indonesia, orang dengan lupus (Odapus) diperkirakan

berjumlah 1.500.000 orang dengan 100.000 Odapus baru ditemukan setiap tahunnya.16

Berdasarkan data Yayasan Lupus Indonesia, jumlah Odapus di Indonesia meningkat dari tahun 2004 sampai akhir tahun 2007 yaitu tercatat 8018 orang, sementara di RS. Hasan Sadikin Bandung terdapat 291 pasien SLE dari total pasien yang berobat ke Poliklinik Reumatologi selama tahun 2010. Hal tersebut menunjukkan bahwa di Indonesia, jumlah penduduk yang mengalami SLE makin bertambah setiap tahunnya.17

2.6 Etiologi dan Faktor Predisposisi SLE

Lupus eritematosus sistemikmerupakan penyakit inflamasi yang etiologi penyakit ini belum diketahui secara pasti, serta manifestasi klinis perjalanan penyakit dan prognosis yang sangat beragam.Penyakit ini terutama menyerang wanita usia reproduksi dengan angka kematian yang cukup tinggi. Namun, diduga ada beberapa faktor predisposis yang berperan terhadap terjadinya SLE.Adapun faktor yang memicu seseorang menderita SLE, antara lain:1,2

a) Faktor genetik

Faktor genetik memberi pengaruh dengan meningkatkan penemuan auto imun dibandingkan dengan populasi lain. Berdasarkan riwayat keluarga dan kecenderungan meningkatnya SLE yang terjadi pada anak kembar identik menggambarkan adanya kemungkinan faktor genetik sebagai faktor predisposisi. Namun keterlibatan faktor genetik hanya 5-10%.1,2,12

b) Faktor imunologik 1. Antigen

Terjadi perubahan imunogenik berbagai molekul, selama aktifasi sel, apoptosis, dll.Sel apoptosis yang meningkat, molekul bakteri, atau virus yang menginduksi sel T dan B yang autoreaktif (molecular mimcry) dan adanya auto antigen dalam jumlah besar.1,2

2.Kompleks Imun dan Antibodi

Kompleks imun terdiri dari asam nukleat dan antibodi yang pada umumnya terdapat pada jaringan yang rusak pada pasien lupus eritematosus sistemik. Pasien dengan peningkatan sirkulasi kompleks imun juga menderita beberapa penyakit terutama ginjal. Komplek imun juga menyebabkan kerusakan jaringan di sistem saraf pusat, kulit, dan paru-paru.

c) Faktor hormonal

Faktor hormonal seks mempunyai peran penting dalam perkembangan dan penelitian klinis pada SLE. Pada Odapus perempuan dipengaruhi oleh status hormon esterogen, sehingga saat menstruasi,hamil dan melahirkan dapat pemicu kekambuhan, yang mana kadar esterogen pada Odapus ditemukan meningkat, hingga menyebabkan terjadinya gejala SLE yang lebih buruk.

Sedangkan pada Odapus laki-laki, ditemukan tingkat hormon androgen dan testosteron yang lebih rendah dibandingkan laki-laki normal.1,2

d) Faktor lingkungan 1. Infeksi Virus dan Bakteri

Agen infeksius seperti Epstein Barr Virus (EBV) pada anak-anak dapat menyebabkan lupus pada anak-anak serta bakteri streptococcus dan klebsiella.1,2

2. Paparan sinar UV

Sinar ultra violet mengurangi supresi imun sehingga terapi menjadi kurang efektif, sehingga SLE kambuh atau bertambah berat. Hal ini disebabkan karena sel kulit mengeluarkan sitokin dan prostaglandin sehingga terjadi inflamasi di tempat tersebut maupun secara sistemik melalui peredaran pembuluh darah.1,2

3. Stres

Stres fisik maupun psikis secara berlebihan membuat daya tahan tubuh menurun sehingga menimbulkan demam. Demam yang tak kunjung membaik akan terjadi komplikasi. Komplikasi merupakan tanda awal dari SLE. Hal ini dapat terjadi karena stress diduga dapat mempengaruhi kondisi imunitas individu yang

bersangkutan yakni berupa penurunan imunitas Odapus hingga rentan infeksi virus.1,2

4. Obat-obatan

Obat pada pasien tertentu dan diminum dalam jangka waktu tertentu dapat menyebabkan lupus (Drug Induced Lupus Erythematosus atau DILE). Jenis obat yang dapat menyebabkan Lupus Obat adalah :

1. Obat yang pasti menyebabkan lupus obat : kloropromazin, metildopa, hidralasin, prokainamid, dan isoniazid.

2. Obat yang mungkin menyebabka lupus obat : dilantin, penisilamin, dan kuinidin.1,2

Manifestasi klinis SLE sangat luas, meliputi keterlibatan kulit dan mukosa, sendi, darah, jantung, paru, ginjal, susunan saraf pusat (SSP) dan sistem imun. Pada 1000 pasien SLE di Eropa yang diikuti selama 10 tahun, manifestasi klinis terbanyak berturut-turut adalah artritis sebesar 48,1%, ruam malar 31,1%, nefropati 27,9%, fotosensitiviti 22,9%, keterlibatan neurologik 19,4% dan demam 16,6% sedangkan manifestasi klinis yang jarang dijumpai adalah miositis 4,3%, ruam diskoid 7,8 %, anemia hemolitik 4,8%, dan lesi subkutaneus akut 6,7%.1,2

2.7 Klasifikasi dan Gambaran Klinis A. Klasifikasi

Menurut Myers SA and Mary HE, (2001) klasifikasi lupus eritematosus yaitu: 1. Lupus eritematosus sistemik(SLE)

Sistemik lupus eritematosus (SLE) atau dalam bahasa Indonesia disebut lupus eritematosus sistemik adalah penyakit autoimunmulti sistem dengan manifestasi berbagai macam organ dan bersifat eksaserbasi dan remisi. Penyakit ini menyerang berbagai macam organ seperti sendi, kulit, ginjal, pembuluh darah, mulut, syaraf dan lain-lain.1,2

2. Discoid Lupus Erythematosus (DLE)

Lupus dermatitis dapat diklasifikasikan sebagai Discoid Lupus Erythematosus (DLE).Lesi discoid merupakan lesi kasar sirkuler disertai dengan sedikit peninggian, lingkaran eritematosa hiperpigmentasi bersisik, dan pusat depigmentasi dengan atropi dimana semua bagian demal secara permanen rusak. Lesi dapat merusak wajah dan kulit kepala.1,2

Pengobatan utamanya merupakan kortikosteroid topikal atau injeksi lokal dan antimalaria sistemik. Hanya 5% individu dengan DLE memiliki SLE (walaupun setengahnya memiliki ANA yang positif); namun, diantara individu dengan SLE, sebanyak 20% memiliki DLE.1,2

Gambar 2 .Butterfly rash di bagian hidung dan pipi7

Memberatnya bercak ini kadang disertai dengan serangan penyakit sistemik.SCLE mengandung bercak merah bersisik mirip dengan psoriasis atau lesi sirkuler datar kemerahan.Pasien dengan manifestasi ini sangat fotosensitif; kebanyakan memiliki antibodi terhadap Ro (SS-A).Bercak SLE lainnya termasuk urtikaria rekuren, dermatitis lichen planus-like, bullar, dan pannikulitis (“lupus profundus”).Bercak dapat ringan atau berat; mereka dapat menjadi manifestasi utama penyakit ini.1,2

3.Drug-Induced Lupus Erythematosus (DILE)

DILE ditemukan pada 10 % dari kasus-kasus lupus.Penyebabnya adalah mengkonsumsi obat-obatan tertentu. Pada orang-orang tertentu akan muncul sensitifitas seperti gejala-gejala lupus ketika mengkonsumsi obat-obatan tersebut. Gejala-gejala lupus tersebut akan menghilang jika obat penyebab lupus ini berhenti untuk dikonsumsi.1,2

B. Gambaran Klinis 1. Ginjal

Keterlibatan ginjal terdiri dari sekitar 50 sampai 70% pada pasien SLE dan merupakan penyebab utama tingginya morbiditas dan mortalitas pada populasi ini. Secara klinis penyakit ginjal pada SLE berawal dari proteinuria asimtomatik kemudian berkembang dengan cepat menjadi glomerulonefritis progresif dengan gagal ginjal.1,2

2. Sistem Saraf Pusat

Manifestasi sistem saraf pusat (SSP) terjadi pada sekitar 20% pasien dengan SLE dan biasanya disebabkan oleh vaskulitis serebral atau kerusakan saraf langsung. Manifestasi SSP termasuk psikosis, stroke, kejang, dan myelitis dan berhubungan dengan prognosis keseluruhan yang buruk.1,2

3. Kardiovaskular

Keterlibatan kardiovaskular pada SLE dimanifestasikan oleh vaskulitis dan perikarditis.Selain itu, kerusakan endokardium, miokarditis, dan cacat konduksi biasanya juga terjadi. Selama kelangsungan hidup pasien SLE, arterosklerosis akan meningkat dengan dipercepat oleh penyakit arteri koroner, hal ini telah menjadi masalah klinis yang penting. Sebuah studi berbasis masyarakat, infark miokard, gagal jantung, dan stroke adalah 10 kali lebih mungkin terjadi pada wanita dengan SLE dibandingkan dengan populasi umum.1,2

Kelainan pada fibrinolisis, protein antikoagulan (protein S), dan adanya antibodi antifosfolipid berkontribusi terhadap peningkatan kecenderungan untuk trombosis pada SLE. SSP dan trombosis vena dengan emboli paru adalah penyebab

utama morbiditas pada pasien. Sebagai pencegahan pasien SLE membutuhkan tingkat tinggi antikoagulan.1,2

4. Muskuloskeletal

Manifestasi muskuloskeletal terjadi sekitar 95% pada pasien SLE dan arthralgia merupakan gejala yang pertama sekitar 50% kasus artritis simetris non erosive paling sering menyerang tangan, pergelangan tangan dan lutut.

Pada pasien SLE deformitas sendi tetap jarang terjadi karena adanya keterlibatan ligamen dan tendon.Sebuah riwayat gejala yang berhubungan dengan sendi temporomandibular dilaporkan dalam dua pertiga kasus SLE dalam satu penelitian.Nekrosis avaskular dari tulang merupakan penyebab utama morbiditas dan biasanya berhubungan dengan terapi kortikosteroid.1,2

2.8 Diagnosis Lupus Eritematosus Sistemik

Manifestasi dari SLE sangat bervariasi yakni dapat melibatkan beberapa organ.Penyakit ini bisa timbul mendadak disertai tanda-tandanya terkena berbagai sistem organ tubuh, seperti kulit, persendian, ginjal, jantung, paru-paru, dan sistem saraf. Bila terjadi menahun, maka gejala pada satu sistem imun akan diikuti oleh gejala terkenanya sistem lain dan dapat terjadi eksaserbasi atau remisi.1,2

Pada tahun 1997 American Collage Of Rheumatology membuat satu kriteria yang menjamin akurasi diagnosis lupus 98%. Berikut ini merupakan tabel kriteria SLE menurut Hochberg MC: updating the American Collage of Rheumatology

revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus Arthritis

Rheum 40:1725, 1997).1

2.9 Terapi Sistemik Lupus Eritematosus (SLE)

Pada dasarnya, terapi SLE bertujuan untuk mempertahankan keadaan remisi dan mencegah kerusakan organ dengan mengurangi inflamasi dan mempertahankan fungsi normal tubuh.Pemberian pada Odapus tergantung pada keterlibatan organ yang terkena, dan tingkatan keparahan dari organ yang terserang SLE.1,2

Pengobatan yang rutin dilakukan adalah obat-obatan dari golongan kortikosteroid.Penggunaan kortikosteroid jangka panjang dapat menyebabkan kehilangan tulang atau disebut juga proses terjadinya osteoporosis pada Odapus.

Kortikosteroid digunakan sebagai pengobatan utama pada pasien dengan SLE.Meski dihubungkan dengan munculnya banyak laporan efek samping, kortikosteroid tetap merupakan obat yang banyak dipakai sebagai antiinflamasi dan imunosupresi.1,2

Tabel 1. Kriteria Systemic Lupus Erythematosus (SLE) revisi tahun 1997 7

No Kriteria Batasan

1 2 3 4 5 6 Ruam Malar Ruam Diskoid Foto sensitivitas Ulklus mulut Atritis Serositis

1. Pleuritis

Eritema yang menetap, rata atau menonjol, pada daerah malar dan cenderung tidak melibatkan lipatan nasolabial,

Plak eritema menonjol dengan keratotik dan sumbatan folikular. Pada SLE lanjut dapat ditemukan parut atrofi.

Ruam kulit yang diakibatkan reaksi abnormal terhadap sinar matahari, baik dari anamnesis pasien atau yang dilihat oleh dokter pemeriksa. Ulkus mulut atau orofaring, umunya tidak nyeri dan dilihat oleh dokter pemeriksa.

Atritis non erosif yang melibatkan dua atau lebih sendi perifer, ditandai oleh nyeri tekan, bengkak atau efusia.

1. Riwayat nyeri pleuritk atau pleuritic

2. Perikarditis

pemriksa atau terdapat bukti efusi pleura atau

2. Terbukti dengan rekaman EKG atau

pericardial friction rub atau terdapat bukti

efusi pericardium. 7 8 10 Gangguan Ginjal Gangguan Neurologis Gangguan Imunologik

1 Priteinuria menetap > 0,5 gram per hari atau >3+ bila tidak dilakukan pemeriksaan kuantitatif atau

2. Silinder seluler : dapat berupa silinder eritosit,

3. Hemoglobin, granular, tubular, atau campuran.

1. Kejang yang bukan disebabkan oleh obat-obatan atau gangguan metabolik (misalnya uremia, ketoasidosis, atau ketidak-seimbangan elektrolit) atau

2. Psikosis yang bukan disebabkan oleh obat-obatan atau gangguan metabolik (misalnya uremia, ketoasidosis, atau ketidak-seimbangan elektrolit)

1. Anti-DNA: antibodi terhadap native DNA dengan titer yang abnormal atau

2. Anti-Sm: terdapatnya anti bodi terhadap antigen nuklear Sm atau

3. Temuan positif terhadap antibodi antifofolipid yang didasarkan atas: 1) Kadar serum antibodi antikardiolipin

abnormal baik IgG atau IgM, 2) Tes lupus anti koagulan positif

menggunakan metoda standard, atau 3) Hasil tes serologi positif palsu terhadap

sifilis sekuramg-kurangnya selama 6 bulan dan dikonfirmasi dengan tes imobilisasi Treponema pallidium.

11 Anti Nuklear Antibodi (ANA)

Titer abnormal dari antibodi anti-nuklear

berdasarkan pemeriksaan imunofluresensi waktu perjalanan penyakit tanpa keterlibatan obat.

2.10 Efek SampingLupus Eritematosus Sistemik(SLE)

Efek samping pemakaian obat kortikosteroid pada penderita lupus eritematosus sistemikdapat dilihat pada tabel di bawah ini:1

Tabel 2. Efek Samping Pemakaian Kortikosteroid1 Sistem Efek Samping

Skeletal Osteoporosis, osteonekrosis, miopati

Gastrointestinal Penyakit ulkus peptikum (kombinasi dengan OAINS), Pankreatitis, Perlemakan hati.

Immunologi Predisposisi infeksi, menekan hipersensitivitas

Kardiovaskular Retensi cairan, hipertensi, meningkatkan aterosklerosis, aritmia

Ocular Glaukoma, katarak

Kutaneous Atrofi kulit, striae, ekimosis, penyembuhan luka terganggu, jerawat, buffalo hump,hirsutism

Endokrin Penampilan cushingoid, diabetes melitus, perubahan metabolisme lipid,perubahan nafsu makan dan meningkatnya berat badan, gangguan elektrolit, supresi HPA aksis, supresi hormon gonad

Tingkah laku Insomnia, psikosis, instabilitas emosional, efek kognitif.

HPA, hypothalamic-pituitary-adrenal; OAINS, obat anti inflamasi non steroid.

Penelitian yang dilakukan oleh Houssieau (2008), sebuah studi

cross-sectional telah menemukan bahwa kortikosteroid adalah penentu utama massa tulang

yang rendah pada pasien SLE. Pons et al., menemukan bahwa lumbar dan femur BMD jauh lebih rendah pada pasien SLE yang diobati dengan dosis prednison 7,5

mg / hari, dengan prevalensi keseluruhan osteoporosis setinggi 18 % pada pengguna steroid.18

Kip dan rekan kerja menunjukkan peran paparan kortikosteroid dalam memprediksi tulang belakang lumbal dan leher femoralis BMD.24 Dalam studi ini dosis steroid kumulatif, durasi pengobatan steroid, puncak dosis steroid saat ini semua secara bermakna terkait dengan lumbar rendah atau femoralis BMD, bahkan setelah mengendalikan variabel penyakit yang berhubungan. Para penulis yang sama melaporkan prevalensi osteoporosis setinggi 13,4% di tulang belakang lumbal dan 6,3% pada pinggul pada 97 pasien lupus.18 Sebuah studi menarik berikutnya pada 82 wanita SLE pra dan pasca menopause dengan penulis yang sama menekankan, keparahan penyakit dan paparan kortikosteroid terkait negatif dengan total BMD tubuh dan massa bebas lemak.18

2.11 Struktur Tulang Manusia

Struktur tulang sangat penting untuk penilaian pada postur tubuh, mobilitas dan perlindungan organ. Massa tulang maksimum dicapai pada 25-30 tahun. Pergantian tulang yang konstan sekitar 10 % dari massa tulang setiap tahunnya, tulang melakukan resorpsi dan formasi yang ada secara bersamaan. Keadaan keseimbangan yang mempengaruhi tulang dapat terjadi di usia yang lebih tinggi, dengan menggunakan obat atau makanan yang buruk, yang mengakibatkan penurunan massa tulang.19

Secara garis besar tulang dikenal dengan dua tipe yaitu tulang korteks (kompak) dan tulang trabekular (berongga = spongy = cancelous). Bagian luar kedua tulang tersebut merupakan tulang padat yang disebut korteks tulang dan bagian dalamnya adalah trabekular yang tersusun seperti bunga karang. 20

Tulang korteks merupakan bagian terbesar (80%) penyusun kerangka, mempunyai fungsi mekanik, modulus elastisitas yang tinggi dan mampu menahan tekanan mekanik berupa beban tekukan dan puntiran yang berat. Tulang korteks

terdiri dari lapisan padat kolagen yang mengalami mineralisasi, tersusun konsentris sejajar dengan permukaan tulang.20

Tulang korteks terdapat pada tulang panjang ekstremitas dan vertebra. Tulang spongiosa atau canselous atau trabekular mempunyai elastisitas lebih kecil dari tulang korteks, mengalami proses resorpsi lebih cepat dibandingkan tulang korteks. Tulang spongiosa terdapat pada daerah metafisis dan epifisi tulang panjang serta pada bagian dalam tulang pendek. 20

Gambar 3. Tulang Kortikal dan Trabekular pada Manusia 20

Tulang mengandung empat jenis sel dan matriks ekstra selular.Sel-sel osteoblas adalah, osteosit, sel-sel lapisan tulang dan osteoklas.Matriks tulang organik terdiri dari 90% kolagen tipe I. Tipe I kolagen juga dapat ditemukan dalam jumlah yang lebih rendah dalam pembuluh darah, kornea, dentin, kulit dan tendon.Dalam tulang jenis prekursor I kolagen disekresikan oleh osteoblas dan membentuk triple helix dengan diperpanjang carboxyterminal dan aminoterminal berakhir.Tipe I kolagen dibelah selama sekresi dan fibril kolagen terbentuk.Fibril kolagen yang kemudian termineralisasi dengan kalsium hydroxyapatit dan garam kalsium lainnya. Tipe I kolagen berkontribusi elastisitas jika tidak akan sulit dan rapuh.19

2.11.1 Sel-Sel Tulang

Unsur yang membentuk tulang adalah mineral 65%, matriks 35%, sel-sel

osteoblast, osteoclast, osteocyt dan air.Matriks tulang kortikal dan tulang trabekular

terdiri dari matriks organik dan anorganik. Komponen anorganik merupakan 65% dari seluruh masa tulang sedangkan, komponen organik sekitar 20% dan air 10%.29

Kolagen tulang merupakan komponen organik terbesar yang membentuk dan memungkinkan tulang menahan regangan sedangkan anorganik atau mineral berfungsi menahan beban tekanan. 20

Osteoklas membantu dalam penyerapan tulang.Osteoklas berasal dari linage sel hematopoetic, seperti makrofag, monosit dan sel dendritik. Di bawah pengaruh

macrofag stimulating factor (M-CSF) dan aktivator reseptor NF ligand

(RANKL).19,20

Osteoblas bertanggung jawab untuk pembentukan tulang dan regulasi diferensiasi osteoklas.Mereka berasal dari sel batang mesenchymal yang juga merupakan turunan dari adiposit, kondrosit, miosit dan fibroblas dalam stroma sumsum tulang. Beberapa faktor penting untuk diferensiasi osteoblas adalah protein

morphogenetic tulang ( BMP ), mengubah faktor pertumbuhan (TGFβ) dan (Wnt)

protein yang bertanggung jawab juga untuk aspek pertumbuhan sel osteoblas dan fungsi. Osteoblas dewasa mengembalikan tulang dengan membentuk osteoid tersebut.Osteoid mengandung protein matriks tulang seperti kolagen tipe I dan protein morphogenetic tulang (BMP). 19,20

Osteoblas juga memulai mineralisasi atau kalsifikasi dari osteoid oleh membran terikat alkali fosfatase. Dalam proses mineralisasi beberapa osteoblas terperangkap dalam tulang baru dan menjadi osteosit. Osteosit sensitif terhadap beban mekanis dan kebutuhan sinyal untuk remodeling tulang sebagai respon terhadap beban dan ketika mikro-fraktur terjadi.Sel-sel tulang dan lapisan yang berasal dari osteoblas berada di permukaan tulang dan termineralisasi. 19,20

2.12 Klasifikasi Osteoporosis Osteoporosis diklasifikasikan atas: 1. Osteoporosis primer

Dapat terjadi pada tiap kelompok umur. Dihubungkan dengan faktor resiko meliputi merokok, aktifitas, berat badan rendah, alkohol, ras kulit putih asia, riwayat keluarga, postur tubuh, dan asupan kalsium yang rendah. 21

a. Tipe I (post menopausal)

Terjadi 5-20 tahun setelah menopause (55-75 tahun). Ditandai oleh fraktur tulang belakang tipe crush, Colles' fracture, dan berkurangnya gigi geligi. Hal ini disebabkan luasnya jaringan trabekular pada tempat tersebut. Dimana jaringan trabekular lebih responsif terhadap defisiensi estrogen.21

b. Tipe II (senile)

Terjadi pada pria dan wanita usia ≥ 70 tahun. Ditandai oleh fraktur panggul dan tulang belakang tipe wedge. Hilangnya massa tulang kortikal terbesar terjadi pada usia tersebut. 21

2. Osteoporosis sekunder

Dapat terjadi pada tiap kelompok umur. Penyebabnya meliputi gangguan

tiroid hiperparatiroidisme, hipertirodisme, multipel mieloma, gagal ginjal kronis,

malnutrisi, pemakaian kortikosteroid yang lama.6

2.13 Osteoporosis pada Lupus Eritematosus Sistemik(SLE)

Kekuatan tulangatau struktursulituntuk mengukurin vivo, tetapimassa tulangdapat diukur denganteknikdensitometri. Pasien lupus memerlukan tes untuk mengetahui keadaan sendi tulang dan kepadatan tulang pada keadaan individu mereka. Salah satu tes untuk melihat kepadatan mineral tulang dikenal sebagai pemeriksaan densitas tulang.19,20,21

Penelitian terbaru di negara Kanada oleh Stacey Steward (2012) menunjukkan sebanyak 2 juta orang penduduk di negara itu di diagnosa dengan pemeriksaam densitas tulang mempunyai penyakit kehilangan tulang.22 Kehilangan

tulang dapat menyebabkan dampak buruk kepada individu dan sistem kekebalan tubuh. Osteoporosisadalah penyakittulang sistemikyang ditandai denganmassa tulang

yang rendahdankerusakanarsitekturmikrojaringan tulangyang mengakibatkanpeningkatan risikopatah tulang.20

Gambar 4. Gambaran Mikroskopis Tulang Normal dan Osteoporosis

Osteoporosis dapat bersifat primer; disebabkan oleh penuaan, menopause dan faktor gaya hidup seperti merokok, alkohol, aktivitas fisik yang rendah, paparan sinar matahari yang rendah dan tidak cukup asupan kalsium atau sekunder; disebabkan oleh penyakit atau obat-obatan, terutama kortikosteroid.21

2.14Tulang Kortikal Mandibula pada SLE

Tulang kortikal mandibula sama seperti tulang lain dari tubuh, memiliki indikator anatomi yang dapat berpengaruh terhadap osteoporosis.Indikatoranatomirahang bawahpadaradiografi panoramikdapat bergunadalam evaluasiresorpsitulang padausia yang berbedadariperempuan untukmenentukan adanyaosteoporosis. Salah satuindikatortulangyang paling berguna digunakansebagai analisismetabolisme tulangadalah sudut korteksrahang

bawah.Lapisan sudutkortekspada rahang bawahtidak terlihatsebelum usia15 tahun.Osteoporosisdapatmempengaruhi semuatulang pada tubuh.3

Massa tulangsecara alamimeningkat dariembrio untukusia35-40tahun dan penurunan bertahap pada massa ini dimulai. Massapenurunanbagi perempuan 8% untuksetiap dekadedan3% laki-laki.Resorpsi tulangterutamaterlihat dalamtulang kortikal.Pria50% resorpsitulang kortikal padausia 80 tahun,Wanita50% pada usia 70tahundan100% usia90tahun. Melalui prosesosteoporosis,

tulangtrabeculardipengaruhilebih cepat darikehilangan tulangkortikal.Trabecularpadatpada orang mudapada kedua jenis

kelamindimulailebih pada wanita.Pengurangan tulang kortikal mandibula pada wanita, terlihat meningkat sejalan dengan peningkatan usia.Kortikosteroid merupakan indikator utama kerusakan tulang kortikal mandibula dan osteoporosis pada Odapus.Mekanisme utama obat kortikosteroidmempengaruhi pembentukan tulang, dimana berpengaruh pada penekanan osteoblastogenesis dan peningkatan apoptosis, osteoblas dan osteosit.22

Kortikosteroid menurun pada pengaturan ekspresi mRNA osteoprotegerin dalam osteoblas, seperti pada pengaturan sel dan merangsang aktivitas reseptor nuklirkappa B ligan (RANKL) dan menjadi faktor penghambat dari osteose

miclastogenesisdan merangsang diferensiasidari osteoklas

masing-masing.Osteoprotegerin adalah bagian dari reseptor tumor necrosis faktor yang antagonis.Interaksi RANKL dengan reseptornya menurun pada penyerapan kalsium dan peningkatanekskresi kalsium pada penggunaan obat kortikosteroid. 22Keadaan ini dapat menambah bentuk proses osteoporosis terutama pada wanita.3

2.15 Pengukuran Tulang

Densitas Mineral Tulang (DMT) merupakan cara pengukuran kalsium (mineral tulang) pada suatu area atau volume tulang. WHO menggunakan pengukuran Densitas Mineral Tulang (DMT)sebagai salah satu pendekatan diagnosis tulang padaosteoporosis.Secara umum terjadi penurunan DMT dalam proses

terjadinya osteoporosis sehingga terjadi kerapuhan tulang. DMT memberikan sumbangan terbesar pada kekuatan tulang.DMT normal jika T-score sampel ≥- 1 dan DMT rendah bila T-score sampel < - 1.Nilai DMT yang rendah merupakan faktor utama risiko fraktur pada masa selanjutnya.21

Jahari dkk., (2005), mendapatkan tingginya angka DMT rendah pada perempuan dewasa muda usia 25-34 tahun. Nilai DMT rendah meliputi risiko osteoporosis sebesar 4,35% dan osteopenia 37,25%.Penelitian osteoporosis di 3 provinsi (Sulawesi Utara, DI Yogyakarta dan Jawa Barat) ditemukan tingginya prevalensi nilai DMT rendah pada usia 25-35 tahun yang meliputi risiko osteoporosis sebesar 5,8 % dan osteopenia 30,1 %.23

Secara umum tingkat akurasi tes DMT tergolong tinggi, yaitu antara 89-99%.Namun, terdapat perbedaan nilai kepadatan (DMT) pada tiap tempat pengukuran di tubuh. Jadi, densitas tulang pada tempat tertentu merupakan prediktor utama fraktur pada tempat tersebut.24 Untuk menentukan DMT, dilakukan pengukuran dengan menggunakan dua skor, yaitu:

1. Skor-T

Skor-T adalah skor yang memfasilitasi klasifikasi wanita kedalam penderita atau orang yang beresiko terkena osteoporosis atau bahkan terkena fraktur. Selain itu skor-T merupakan nilai DMT yang menunjukkan berapa SD diatas atau dibawah DMT rata-rata kelompok umur dewasa muda (20-35 tahun).21

2. Skor-Z

Skor-Z merupakan nilai DMT yang menunjukkan berapa SD diatas atau dibawah DMT rata-rata kelompok umur yang sesuai.Jadi, umur penderita dan umur kelompok referensi harus sesuai atau disebut juga DMT rata-rata pada umur yang sesuai. Skor-Z adalah skor yang digunakan untuk memperkirakan resiko fraktur di masa yang akan datang, sehingga dapat diambil tindakan pencegahan. 21

Tabel 3. Kriteria Skor-T menurut WHO 21

Skor-T: Kritreria WHO untuk Kejadian Osteoporosis pada Wanita21

Normal Skor-T > -1.0 SD dibawah rentang yang

direkomendasikan untuk dewasa muda

Massa Tulang Rendah Skor-T -1.0 s/d -2.5 SD dibawah rentang yang direkomendasikan untuk dewasa muda

(Osteopenia)

Osteoporosis Skor-T < - 2.5 SD dibawah rentang yang direkomendasikan untuk dewasa muda

(Osteoporosis)

Osteoporosis berat Skor-T < - 2.5 SD dibawah rentang yang direkomendasikan untuk dewasa muda dan pasien yang memiliki satu atau lebih fraktur tulang.

(Telah Fraktur) Sumber: WHO, 1994.

2.16Pengukuran Tulang Kortikal Mandibula

Seperti tulang lain dalam tubuh, tulang rahang juga dapat dipengaruhi oleh penyakit sistemik atau perawatan medis serta sebagai penyakit tulang lokal yang dapat menyebabkan hilangnya total gigi.Secara radiografik, kerusakan tulang pada tulang rahang menunjukkan adanya penurunan kepadatan tulang, kortikal, dan lamina dura yang menipis serta trabekula yang jarang. Di Negara Jepang, prevalensi kejadian penyakit untuk kerusakan tulang kortikal adalah sebanyak 9,7 juta pada tahun 2010 dan 12,2 juta pada tahun 2011.24

Sebagian besar penelitian dilakukan pada tulang mandibula mengungkapkan bahwa ada hubungan antara osteoporosis dan tulang pada rahang, kehilangan dievaluasi dengan cara radiografi, histologi (microradiography), singlephoton

absorptiometry (SPA), dual-foto absorptiometry (DPA), CT kuantitatif (QCT)

danyang lebih baru dual-energiX-ray absorptiometry (DXA). Semua teknik pengukuran ini lebih tepat daripada analisis visual yang sederhana.Namun, metode ini meningkatkan biaya pengobatan dan memerlukan pengukuran mahal. 23

Saat ini, DXA diterima secara luas sebagai ''standar emas metode'' mineral tulang klinis, pengukuran pada tulang belakang dan tulang paha proksimal dan umumnya dianggap sebagai teknik pilihan untuk penilaian kepadatan mineral tulang (BMD) karena presisi tinggi dan akurasi yang tinggi. Selanjutnya, DXA dapat diterapkan untuk menilai BMD baik tulang aksial dan tulang apendikularis. Namun, belum menjadi metode yang sering digunakan untuk penilaian BMD dari mandibula karena superimposisi sisi kontra lateral dari mandibula.21

DevlindanHorner (2002) berdasarkan penggunaan DXA untuk mandibula,hampir90% wanita dengan lebarkortikal<3,0 mmmemilikiBMDyang rendah, dan 60% dariwanita denganlebarkortikal<3,0 mmmemilikiosteoporosis. Hildebolt et al (2002) menggambarkan penggunaan DXA pada rahang mayat, tetapi tidak ada upaya yang dilakukan untuk menggunakannya secara klinis.2,3

Teknik radiologi dental panoramik berguna dimana dokter gigi dapat mengevaluasi keseluruhangigi serta tulang rahang dan secara luas digunakan untukpemeriksaan rutin. Pada keadaan perhitungan tulang, dokter dan dokter gigi sudah mulai fokus dan memahami pada beberapa indeks panoramik mandibula seperti; Indeks kortikal mandibula (MCI), Ketebalan korteks mandibula (MCT) dan indeks panoramik mandibula(PMI) untuk identifikasi individu yangharus menjalani penilaian BMD. Beberapakualitatif dan kuantitatif indeks, termasuk MCI,MCT dan PMI, juga telah digunakan untuk menilai kualitas tulang dan untuk mengamati tanda-tanda osteoporosis.Studi sebelumnya telah melaporkan korelasi yang signifikanantara pengukuran BMD dan MCT atau PMI.24

Indeks kortikal mandibula (MCI) adalah klasifikasi penampilan yang lebih rendahpada perbatasan korteks distal mandibula ke foramen mental pada radiograph.Munculnya MCI pada radiografi panoramikdinilai dengan mengamati

rahang bawah padanotch antegonial situs distal dari foramen mental yangbilateral. Dikategorikan ke dalam salah satu dari tiga kelompokmenurut klasifikasi Klemetti et al, yaitu sebagai berikut: 24

Gambar 5.Indeks Kortikal Mandibula: C1Margin endosteal korteks tajam di kedua sisi, C2 Margin endosteal menunjukkan cacat semilunar(lacunar resorption) atau tampak membentuk kortikal endosteal residu pada satu atau kedua sisi, C3 Lapisan kortikal membentuk residu kortikal endosteal berat dan jelas berpori.

MunculnyaMCI pada radiografi panoramik diklasifikasikan menurut Klemetti et al., (1997), metode ini juga digunakan untuk mengidentifikasi individu baik dengan BMD tulang rendah atau berisiko tinggi osteoporosis.Bertentangan dengan DXA, MCI dalam bentuk sederhana dengan tiga kategori penilaian untuk mengamati perubahan korteks mandibula. Perubahan struktur tulang dengan usia berbeda sesuai dengan keadaan.Meskipun kehilangan tulang terjadi pada semua situs rangka, jumlah kerugian tidak seragam. Selain itu, jumlah tulang hilang dari kerangka perifer (sebagian besar tulang kortikal) berbeda dari yang hilang dari kerangka aksial (terutama tulang cancellous).24

Penelitian yang dilakukan oleh Imaniar AL, Wahyuni OR, dan Saviri Yunita di Universitas Airlangga (2012)dengan radiografi panoramik BMD.Hasil pengamatan dengan melihat gambaran kortikal mandibula dan diklasifikasikan ke dalam tiga kategori berdasarkan mandibular cortical index.kategori C1 sebanyak 20% memiliki gambaran kortikal mandibula yang normal. Pada kategori C2 didapatkan hasil sebanyak 43,3% memiliki gambaran kortikal mandibula dengan tingkat erosi ringan dan menengah (mildly tomoderately eroded cortex). Sedangkan, pada kategori C3 didapatkan hasil sebanyak 36,7% memiliki gambaran kortikal mandibula dengan tingkat erosi yang parah (severely eroded cortex) atau tampak porus.25Nilaiestimasivisual daritulang kortikal, menurutKlemetti(Mandibular

Cortical Index) MCI. C1: Marginadalahendostealseragam danditandaidi kedua sisi.

C2: Sedikitatau sedangterkikis. Marginendocytictampaknya memilikisemilunarcacat(lacunar resorption) atautampaknya adabentukresidukortikal.C3: korteksparahterkikis. tulang kortikaljelasberporidan adasejumlah besarresidu. 24

Gambar 6. Nilai Estimasi dari Tulang Kortikal 24

Drozdzowska et al., (2005), mengevaluasi korelasi antara indeks mandibula panorama berbasis dan BMD mandibula dalam 30 wanita edentulous pasca-menopause. Mereka menemukan bahwa, meskipun MCI berkorelasi secara signifikan dengan BMD mandibula diukur dengan DXA, MI dan PMI tidak berkorelasi. Horner dan Devlin (2005) menunjukkan bahwa kedua MCI dan PMI secara signifikan berkorelasi dengan mandibula BMD.24

Berbeda dengan laporan ini sebelumnya, kami menyimpulkan bahwa MCI, MI dan PMI tidak berkorelasi dengan mandibula BMD.MCI, MI dan PMI juga tidak berkorelasi denganmaksilaris BMD. Namun, tidak ada perbandingan dengan hasil dari penulis lain mungkin karena kurangnya data yang diterbitkan. Meskipun ada data yang diterbitkan tentang masalah dengan pengulangan indeks

radiomorphometric panorama, kebanyakan penulis menyimpulkan bahwa

2.17 Kerangka Teori

Sistemik Lupus Eritematosus

Definisi Efek yang

ditimbulkan Radiografi Panoramik

Pengukuran Tulang Kortikal

mandibula Konvensional

- Indikasi

- Kontra Indikasi - Keuntungan - kerugian

• PMI

• MCI

• MI

Digital - Indikasi - Kontra

Indikasi - Keuntungan

2.18 Kerangka Konsep

Radiografi Panoramik

Keadaan Tulang Kortikal Mandibula

Mandibular Cortical Index

(MCI)

Normal Ringan Parah Penderita Sistemik Lupus Eritematosus

(SLE)

Bentuk Tulang Kortikal Mandibula

absorptiometry (SPA), dual-foto absorptiometry (DPA), CT kuantitatif (QCT)

danyang lebih baru dual-energiX-ray absorptiometry (DXA). Semua teknik pengukuran ini lebih tepat daripada analisis visual yang sederhana.Namun, metode ini meningkatkan biaya pengobatan dan memerlukan pengukuran mahal. 23

Saat ini, DXA diterima secara luas sebagai ''standar emas metode'' mineral tulang klinis, pengukuran pada tulang belakang dan tulang paha proksimal dan umumnya dianggap sebagai teknik pilihan untuk penilaian kepadatan mineral tulang (BMD) karena presisi tinggi dan akurasi yang tinggi. Selanjutnya, DXA dapat diterapkan untuk menilai BMD baik tulang aksial dan tulang apendikularis. Namun, belum menjadi metode yang sering digunakan untuk penilaian BMD dari mandibula karena superimposisi sisi kontra lateral dari mandibula.21

DevlindanHorner (2002) berdasarkan penggunaan DXA untuk mandibula,hampir90% wanita dengan lebarkortikal<3,0 mmmemilikiBMDyang rendah, dan 60% dariwanita denganlebarkortikal<3,0 mmmemilikiosteoporosis. Hildebolt et al (2002) menggambarkan penggunaan DXA pada rahang mayat, tetapi tidak ada upaya yang dilakukan untuk menggunakannya secara klinis.2,3

Teknik radiologi dental panoramik berguna dimana dokter gigi dapat mengevaluasi keseluruhangigi serta tulang rahang dan secara luas digunakan untukpemeriksaan rutin. Pada keadaan perhitungan tulang, dokter dan dokter gigi sudah mulai fokus dan memahami pada beberapa indeks panoramik mandibula seperti; Indeks kortikal mandibula (MCI), Ketebalan korteks mandibula (MCT) dan indeks panoramik mandibula(PMI) untuk identifikasi individu yangharus menjalani penilaian BMD. Beberapakualitatif dan kuantitatif indeks, termasuk MCI,MCT dan PMI, juga telah digunakan untuk menilai kualitas tulang dan untuk mengamati tanda-tanda osteoporosis.Studi sebelumnya telah melaporkan korelasi yang signifikanantara pengukuran BMD dan MCT atau PMI.24

Indeks kortikal mandibula (MCI) adalah klasifikasi penampilan yang lebih rendahpada perbatasan korteks distal mandibula ke foramen mental pada radiograph.Munculnya MCI pada radiografi panoramikdinilai dengan mengamati

rahang bawah padanotch antegonial situs distal dari foramen mental yangbilateral. Dikategorikan ke dalam salah satu dari tiga kelompokmenurut klasifikasi Klemetti et al, yaitu sebagai berikut: 24

Gambar 5.Indeks Kortikal Mandibula: C1Margin endosteal korteks tajam di kedua sisi, C2 Margin endosteal menunjukkan cacat semilunar(lacunar resorption) atau tampak membentuk kortikal endosteal residu pada satu atau kedua sisi, C3 Lapisan kortikal membentuk residu kortikal endosteal berat dan jelas berpori.

MunculnyaMCI pada radiografi panoramik diklasifikasikan menurut Klemetti et al., (1997), metode ini juga digunakan untuk mengidentifikasi individu baik dengan BMD tulang rendah atau berisiko tinggi osteoporosis.Bertentangan dengan DXA, MCI dalam bentuk sederhana dengan tiga kategori penilaian untuk mengamati perubahan korteks mandibula. Perubahan struktur tulang dengan usia berbeda sesuai dengan keadaan.Meskipun kehilangan tulang terjadi pada semua situs rangka, jumlah kerugian tidak seragam. Selain itu, jumlah tulang hilang dari kerangka perifer (sebagian besar tulang kortikal) berbeda dari yang hilang dari kerangka aksial (terutama tulang cancellous).24

Penelitian yang dilakukan oleh Imaniar AL, Wahyuni OR, dan Saviri Yunita di Universitas Airlangga (2012)dengan radiografi panoramik BMD.Hasil pengamatan dengan melihat gambaran kortikal mandibula dan diklasifikasikan ke dalam tiga kategori berdasarkan mandibular cortical index.kategori C1 sebanyak 20% memiliki gambaran kortikal mandibula yang normal. Pada kategori C2 didapatkan hasil sebanyak 43,3% memiliki gambaran kortikal mandibula dengan tingkat erosi ringan dan menengah (mildly tomoderately eroded cortex). Sedangkan, pada kategori C3 didapatkan hasil sebanyak 36,7% memiliki gambaran kortikal mandibula dengan tingkat erosi yang parah (severely eroded cortex) atau tampak porus.25Nilaiestimasivisual daritulang kortikal, menurutKlemetti(Mandibular

Cortical Index) MCI. C1: Marginadalahendostealseragam danditandaidi kedua sisi.

C2: Sedikitatau sedangterkikis. Marginendocytictampaknya memilikisemilunarcacat(lacunar resorption) atautampaknya adabentukresidukortikal.C3: korteksparahterkikis. tulang kortikaljelasberporidan adasejumlah besarresidu. 24

Gambar 6. Nilai Estimasi dari Tulang Kortikal 24

Drozdzowska et al., (2005), mengevaluasi korelasi antara indeks mandibula panorama berbasis dan BMD mandibula dalam 30 wanita edentulous pasca-menopause. Mereka menemukan bahwa, meskipun MCI berkorelasi secara signifikan dengan BMD mandibula diukur dengan DXA, MI dan PMI tidak berkorelasi. Horner dan Devlin (2005) menunjukkan bahwa kedua MCI dan PMI secara signifikan berkorelasi dengan mandibula BMD.24

Berbeda dengan laporan ini sebelumnya, kami menyimpulkan bahwa MCI, MI dan PMI tidak berkorelasi dengan mandibula BMD.MCI, MI dan PMI juga tidak berkorelasi denganmaksilaris BMD. Namun, tidak ada perbandingan dengan hasil dari penulis lain mungkin karena kurangnya data yang diterbitkan. Meskipun ada data yang diterbitkan tentang masalah dengan pengulangan indeks

radiomorphometric panorama, kebanyakan penulis menyimpulkan bahwa keberhasilan indeks ini dalam mendiagnosis osteoporosis cukup. 24

2.17 Kerangka Teori

Sistemik Lupus Eritematosus

Definisi Efek yang

ditimbulkan Radiografi Panoramik

Pengukuran Tulang Kortikal

mandibula Konvensional

- Indikasi

- Kontra Indikasi - Keuntungan - kerugian

• PMI

• MCI

• MI

Digital - Indikasi - Kontra

Indikasi - Keuntungan

2.18 Kerangka Konsep

Radiografi Panoramik

Keadaan Tulang Kortikal Mandibula

Mandibular Cortical Index

(MCI)

Normal Ringan Parah Penderita Sistemik Lupus Eritematosus

(SLE)

Bentuk Tulang Kortikal Mandibula