Asuhan Kebidanan Pada Ibu Bersalin (1)

MANAJEMEN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN
I.

PENGUMPULAN DATA
A. IDENTITAS
Nama Ibu
: Ny. S

Nama Ayah

: Tn. I

Umur

Umur

: 26 Tahun

: 24 Tahun

Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia

Jawa/Indonesia

Suku/Bangsa :

Agama

: Islam

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMU

Pendidikan

: D-III

Pekerjaan
swasta

: Karyawan swasta

Pekerjaan

: Karyawan

Alamat Rumah :
Rumah
: Jl. Pasar VII No. 75

Jl. Pasar VII no Alamat

A. ANAMNESA (Data Subjektif)
Pada tanggal : 25 Maret 2009
00.35 Wib

Pukul

:

1. Keluhan Utama : Perut mulas, nyeri sekitar pusat dan punggung
sejak pukul : 23.05 Wib
2. Riwayat Kehamilan Saat ini
a. Riwayat Menstruasi
HPHT
: ?-Mei- 2008
TTP

: ?-February 2009

Lamanya

: 7 Hari

Siklus

: 28 Hari

Konsistensi

: Encer

b. Pergerakan fetus pertama kali
Pergerakan fetus dalam 24 jam terakhi > 10 x/hari
c. Keluhan yang dirasakan pada kehamilan ini
Rasa Lelah
: o Ada þ Tidak ada
Mual muntah yang lama :

o Ada

þ

Tidak ada

Pening

: o Ada þ Tidak ada

Nyeri perut

: o Ada þ Tidak ada

Panas menggigil

: o Ada þ Tidak ada

d. Tanda-Tanda Persalinan
Kontraksi
: Ada
February 2005

Sejak

tanggal

Pukul

: 23.05 Wib

Frekwensi

: 1 kali/ 10 menit

Lamanya

: ±10 detik Kekuatan : biasa

e. Pengeluaran pervaginam
Darah + Lendir
: þ Ada o Tidak ada
Air ketuban

: þAda

Darah

: þ Ada o Tidak ada

f. Riwayat imunisasi
TT 1
TT 2

o Tidak ada

: Kehamilan 24 minggu
: Kehamilan 28 minggu

g. Pola eliminasi
BAB

: 1 x/hari BAK : 6 x/hari

h. Pola makan dan minum
Makan
: 3 x/hari
Pagi

: Nasi + Ikan + Susu

Siang

: Nasi + ikan + sayur + buah

Malam

: Nasi + ikan + sayur +

Minum

:

+ 8 gelas/hari

i. Pola tidur
Malam Hari : 8 Jam, siang hari : 1 jam
j. Riwayat Kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

:

19

Kompli
kasi
N
o

1

Ke

Keha
milan

Temp
at
Persal

inan

B

E

R

Keha
milan

Usia

Jenis
Persa
linan

Penol
ong
Persal

inan

Ib
u

S

A

L

An
ak

I

Bayi

Nifas

PB
JK
(cm)

BB
(gr)

Kea
daa
n

N

N

I

I

Kea
daa
n

k. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat penyakit yang pernah diderita
Penyakit DM
: o Ada þ Tidak ada
Penyakit jantung

: o Ada þ Tidak ada

Penyakit hipertensi

: o Ada þ Tidak ada

Penyakit liver

: o Ada þ Tidak ada

Penyakit rubella

: o Ada þ Tidak ada

Penyakit TBC

: o Ada þ Tidak ada

Penyakit epilepsi

: o Ada þ Tidak ada

Penyakit PHS

: o Ada þ Tidak ada

Penyakit ginjal

: o Ada þ Tidak ada

2) Perilaku Kesehatan
- Penggunaan Alcohol :
- Obat-obatan/jamu: o Ada
- Merokok
: o Ada
- Makan sirih
: o Ada
Personal hygiene
: Ada

o Ada þ
Tidak ada
þ Tidak ada
þ Tidak ada
þ Tidak ada

3) Riwayat Sosial Ekonomi
- Status Perkawinan
: Syah
- Perkawinan ke
:
1
- Apakah kehamilan diharapkan : Diharapkan
- Kepercayaan yang berhubungan dengan kehamilan
persalinan dan nifas yang lalu : Tidak ada
- Penghasilan perbulan
: Rp. 1.600.000,-

Lact
asi

B. PEMERIKSAAN FISIK
3. Keadaan umum
Kesadaran
Keadaan emosional
4. Tanda vital
TD

: Baik
: Composmentis
: Stabil
: 120/80 mmHg

Pols

: 84 x/i

HR

: 22 x/i

Suhu

: 36,80C

5. Tinggi Badan
6. Berat Badan
Sebelum hamil
Selama hamil

: 157 cm
: 51 kg
: 62 kg

Kenaikan BB selama hamil : 11 kg
7. Muka
Mata : Kelopak mata

: Tidak ada kelainan

Konjungtiva

: Merah Muda

Sklera

: Tidak ikterus

Hidung

: Tidak ada kelainan

Telinga

: Tidak ada kelainan

Mulut dan gigi

: Bersih

Lidah

: Bersih

Gigi

: Tidak ada caries

8. Kelenjar tyroid
Pembesaran kelenjar

: Tidak ada

9. Dada
:
Jantung

Simetris
: Tidak ada kelainan

Paru-paru

: Tidak ada kelainan

Payudara
Pembesaran

: ada

Puting susu

: Menonjol

Simetris

: Simetris

Areola mammae

: Hiperpigmentasi

Benjolan

: Tidak ada

Rasa nyeri

: Tidak ada

10.
Punggung dan Pinggang
Posisi tulang belakang
: Iordosis
Pinggang nyeri ketuk

: Tidak ada

11.
Extremitas atas
Oedema

: Tidak ada

Kekakuan otot sendi
Kemerahan

: Tidak ada

Extremitas bawah
Oedema

: Tidak ada

Kekakuan otot sendi
Kemerahan

: Tidak ada

Varices

: Tidak ada

Refleksi patella

: Tidak dilakukan

12.
Abdomen
Pembesaran

: Sesuai usia kehamilan

Benjolan

: Tidak ada

Bekas luka operasi

: Tidak ada

Konsistensi

: Padat

13.
Pemeriksaan Kebidanan
a. Palpasi uteri
Tinggi Fundus Uteri
: 3 jari dibawah px
Kontraksi

: Ada

Fetus :
Letak

: Membujur

Presentase

: Kepala

Posisi

: Punggung Kiri

Penurunan

: 4/5

Pergerakan

: Ada

TBBJ

: 3255 gram (32 – 11 x 155)

b. Auskultasi
DJJ

: Ada

Frekwensi

: (12+12+11) x 4 = 140 x/i

Punctum maximum

: Kuadran kiri bawah pusat

c. Pemeriksaan panggul
Kesan panggul

: Normal

Distansia spinarum

: Tidak dilakukan

Distansia kristarum

: Tidak dilakukan

Konjugata eksterna

: Tidak dilakukan

Lingkar panggul

: Tidak dilakukan

d. Ano – genital (inspeksi)
Perineum
: Luka parut
Vulva vagina

Pengeluaran

: Warna

: Kemerahan

Luka

: Tidak ada

Varices

: Tidak ada

: Pervaginam
Warna

Anus

: tidak ada

: Haemoroid

14.
Pemeriksaan dalam
Atas indikasi
: Inpartu
Wib
Oleh

: Bidan

Porsio

: tipis

Pembukaan serviks

: 2 cm

: Ada bloodslym
: Merah
: Tidak ada
Pukul

:

01.30

Ketuban

: (+)

Persentasi fetus

: Kepala

Posisi

: tidak teraba

Penurunan

: HII

C. UJI DIAGNOSTIK
Pemeriksaan laboratorium
Haemoglobin

: tidak dilakukan

Golongan darah

: -

Urine

: -

Protein

: -

KALA I
II.

IDENTIFIKASI DIAGNOSA, MASALAH DAN KEBUTUHAN
Diagnosa : Ibu primigravida,inpartu kala I fase laten, usia kehamilan 38 – 40
minggu presentase kepala, letak janin membujur, janin tunggal,
hidup, k/u ibu dan janin baik.
Data Dasar :
Ds : Ibu mengatakan ini adalah kehamilan yang pertama belum
pernah melahirkan dan HPHT : ? Mei 2008
Do :
Abdomen : Striae lividae
VT : Pembukaan 2 cm
Leopold I : TFU 3 jari dibawah px, pada fundus dijumpai
lembek dan tidak melenting
Leopold II: Pada bagian samping perut ibu sebelah kiri teraba
bagian yang memanjang dan memapan

Leopold III : Bagian terbawah terdapat kepala yang ditandai
dengan mengeras dan melenting (kepala)
Leopold IV : Bagian terbawah janin sudah masuk PAP
(divergen), kedua tangan pemeriksa tidak menyatu
Pemeriksaan auskultasi Djj: 140 x/I, dengan frekwensi :
12/12/11
TD

: 120/80 MMHg

ND

: 80 x/i

R: 20 x/i
S: 36,5 ‘C

Masalah :
- Gangguan rasa nyaman sehubungan dengan sakit
yang dirasakan ibu
Data dasar : Ibu merasa kesakitan saat timbulnya
HIS
- Ibu tampak cemas, gelisah
Data dasar : Ibu mengalami cemas dan gelisah
dalam menghadapi persalinan.
Kebutuhan :
- Asuhan sayang ibu
Data dasar : Ibu tampak cemas/gelisah, tampak
kesakitan

III. IDENTIFIKASI MASALAH DAN DIAGNOSA POTENSIAL
Tidak ada
IV.

TINDAKAN SEGERA
Tidak ada

V.

RENCANA TINDAKAN
Tanggal : 19 Februari 2009
15.
keluarga
16.
17.
18.
19.
20.
21.

Bina

hubungan

Pukul : 01.30 Wib
yang

baik

dengan

klien

dan

Informasikan hasil pemeriksaan kepada klien
Jelaskan keluhan yang dirasakan klien
Ajarkan teknik relaksasi pada klien
Penuhi asupan nutrisi dan cairan klien
Anjurkan ibu untuk melakukan mobilisasi
Pantau kemajuan persalinan,His, Djj, dan K/u ibu

22.
Persiapan fisik dan mental ibu untuk menghadapi
persalinan
23.
Periksa dalam 4 jam kemudian
VI. PELAKSANAAN
Tanggal : 19 February 2009
Pukul : 01.30 Wib
24.
Membina hubungan yang baik dengan klien (ibu)
dan keluarga dengan cara bersikap ramah dan sabar dalam
menghadapi keluhan-keluhan ibu
25.
Menginformasikan kepada ibu tentang hasil
pemeriksaan, bahwa sekarang ibu dalam proses persalinan,
sudah ada kontraksi dan pembukaan (2 cm), keadaan ibu dan
janin baik
26.
Menjelaskan keluhan yang dirasakan ibu bahwa
rasa sakit yang ibu rasakan merupakan hal normal karena ibu
sudah akan bersalin dan setiap wanita yang akan melahirkan
akan merasakan hal yang sama.
27.
Mengajarkan teknik relaksasi pada ibu, saat ada
rasa sakit (his) anjurkan ibu untuk menarik nafas dalam dan
mengeluarkannya perlahan melalui mulut dan menganjurkan
ibu untuk istirahat jika tidak ada his
28.
Menganjurkan keluarga untuk tetap memberikan
ibu makan atau minum sesuai keinginan ibu, agar tidak terjadi
dehidrasi akibat kekurangan cairan
29.
Menganjurkan ibu untuk melakukan mobilisasi yaitu
apabila ibu ingin berjalan –jalan diperbolehkan
30.
Memantau kemajuan persalinan yaitu, Djj tiap 30
menit, His
31.
Mempersiapkan fisik dan mental ibu dalam
menghadapi persalinan
A. Persiapan fisik
a. Mengosongkan kandung kemih dan rektal dengan meminta ibu
berkemih dan BAB
B. Persiapan mental
a. Beri dukungan dan keyakinan pada ibu untuk tidak terlalu
cemas
b. Menganjurkan pada ibu untuk merubah posisi sesuai
dengan keinginan
8. Melakukan pemeriksaan dalam setelah 4 jam
VII. EVALUASI
Tanggal : 19 Februari

Pukul : 17.35 Wib

32.
Ibu mengatakan nyeri bertambah kuat dan ada
keluar lendir campur darah dari kemaluan
33.
Ibu mengatakan gerakan janin masih terasa
34.
Hasil pemeriksaan :

k/u ibu baik dengan TD : 120 x/i
36,5‘C

N: 80 x/i

R: 20 x/i

S:

Kontraksi : Frekuaensi : 2 x 10’
Durasi
DJJ

: 30 “
: 144 x/i

Pemeriksaan dalam jam: (17.30 wib)
Pembukaan : 6 cm
Ketuban

: (+)

Presentasi : kepala
Posisi

: UUK kiri depan

Penurunan : H II

KALA I
I.

PENGUMPULAN DATA DASAR
Data Subjektif :
1. Ibu mengatakan nyeri bertambah kuat dan ada keluar
lendir bercampur darah dari kemaluan
2. Ibu mengatakan gerakan janin masih terasa
Data Objektfi :
Hasil pemeriksaan :
k/u ibu baik dengan TD :
x/i
S: 36,5‘C

120 x/i

Kontraksi : Frekuaensi

: 2 x 10’

Durasi
DJJ

: 144 x/i

Pemeriksaan dalam jam:
Pembukaan : 6 cm
Ketuban

: (+)

: 30 “

N:80 x/i R: 20

Presentasi : kepala
Posisi

: UUK kiri depan

Penurunan : H II

II.

INTERPRESTASI DATA, DIAGNOSA,
Diagnosa : Ibu inpartu kala 1 fase aktif, k/u ibu dan janin baik
Data Dasar

: - Pembukaan serviks 6 cm
-

Tanda vital ibu stabil
TD : 120 x/i, HR : 80 x/I, RR : 20 x/I, S : 36,5 ‘C

DJJ janin : 140 x/i
: Gangguan rasa nyaman sehubungan dengan
rasa sakit yang dirasakan
ibu
-

Masalah
Kebutuhan

: Beri Asuhan sayang ibu

III.

ANTISIPASI MASALAH DAN DIAGNOSA POTENSIAL
Tidak ada

IV.

TINDAKAN SEGERA DAN KOLABORASI
Tidak ada

V.

INTERVENSI
1. Informasikan hasil pemeriksaan kepada ibu
2. Beri asuhan sayang ibu
3. Lanjutkan pemenuhan kebutuhan cairan ibu
4. Anjurkan ibu untuk terus melakukan teknik relaksasi jika
ada kontraksi
5. Siapkan alat tempat untuk persalinan
6. Pantau kemajuan persalinan dengan partograf
7. Lakukan pemeriksaan dalam 4 jam kemudian
IMPLEMENTASI
1. Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa
ada kemajuan dalam persalinan, kontraksi bertambah baik,
pembukaan 6 cm, k/u ibu dan janin baik
2. Memberikan asuhan sayang ibu dengan membiarkan ibu
memilih posisi sesuai dengan keinginan ibu, melakukan
massage pada punggung, dan memberikan
dukungan/support pada ibu, yakinkan ibu bahwa rasa sakit

VI.

yang dirasakan ibu akan berdampak baik terhadap
kemajuan persalinan, anjurkan ibu untuk tetap sabar
dalam menjalani proses persalinan
3. Menganjurkan keluarga untuk terus memenuhi kebutuhan
cairan ibu. Karena jika ibu kekurangan cairan akan
berdampak tidak baik pada proses persalinan
4. Menganjurkan ibu untuk untuk terus melakukan teknik
relaksasi jika ada kontraksi dan istirahat jika tidak ada
kontraksi
5. Mempersiapkan alat-alat persalinan
a. Partus set terdiri dari
- Dua buah arteri klem
- Gunting tali pusat
- Benang tali pusat
- Kafeksi pelatun
- Gunting episiotomi
- ½ kocher
- 2 pasang handscoon steril
- Kain kasa steril
- Doek steril
- Kateter penghisap delee
- Celemek plastik
- Tensi meter
- Steteskop manual
- Termometer
- Neir bekken
- Kantong tempat plasenta
- Baskom berisi larutan klorin 0,5%
b. Set alat penjahit perineum
- 1 Tabung infeksi 10 ml
- Pinset dan gunting
- Nail Powder
- Duk Lobang
- Kain has
- Cut gut
- Tampon
- 1 pasang handscoon
c. Perlengkapan emergency
- 1 set infus
- Cairan infus
- Ambu bag
d. Persiapan tempat
- Ruangan yang hangat dan bersih, memiliki sirkulasi udara
yang baik dan terlindungi dari tiupan angin
- Penerangan yang cukup
- Tempat tidur yang bersih untuk ibu diberi perlak

VII.

- Tempat yang bersih untuk bayi
6. Memantau kemajuan persalinan dengan partograf
( terlampir)
7. Melakukan pemeriksaan dalam setelah 4 jam
EVALUASI
Pukul :22.05 wib
1. Ibu mengatakan nyeri semakin kuat dan ibu tidak kuat
menahannya
2. Ibu mengatakan pengeluaran lendir semakin banyak dari
kemaluan, dan terasa ada pengeluaran air dari vagina
3. Ibu mengatakan ada keinginan untuk mengedan
4. Hasil pemeriksaan :
k/u ibu baik dengan TD : 120/70 MMHg HR : 78 x/i
RR:18 x/i
T : 36,7 ‘C
Kontraksi

: Frekuensi : 4x10 ‘
Durasi

: 40 “

DJJ

: 144 x/i

Frekuensi : 12/12/12
Pemeriksaan dalam III jam ( 22.00 wib)
Pembukaan

: 10 cm

Ketuban

: (-)

Penurunan

: HIII+

KALA II
I.

PENGUMPULAN DATA DASAR
Subjektif :
1. Ibu mengatakan nyeri bertambah kuat dan ibu tidak kuat
menahan rasa sakit
2. Ibu mengatakan ada keinginan untuk mengedan
3. Ibu mengatakan pengeluaran lender campur darah makin
banyak dari kemaluan dan ada keluar air dari vagina

Objektif

:

1. Adanya pengeluaran lender bercanpur serviks (bloodslym) dari
vagina ibu
k/u ibu baik dengan TD : 120/70 MMHg HR : 78 x/i
T : 36,7 ‘C

RR:18 x/i

Tampak kepala maju mundur di introitus vagina
adanya dorongan mengedan, tekanan anus, perineum
menonjol, dan vulva membuka
Kontraksi : Frekuensi : 4x10 ‘
Durasi

: 40 “

DJJ

: 144 x/i

Frekuensi : 12/12/12
Pemeriksaan dalam III jam ( 22.30 wib)

I.

Pembukaan

: 10 cm

Ketuban

: (-), jernih

Penurunan

: HIII+

INTERPRETASI DATA, DIAGNOSA, MASALAH DAN KEBUTUHAN
Diagnosa : Ibu inpartu kala II, ku ibu dan janin baik
Data Dasar : Pembukaan serviks 10 cm
- Kepala maju mundur di introitus vagina
- Adanya penekanan pada anus
- Vulva vagina dan anus membuka
- Penurunan kepala 1/5 His 5 x/10 menit, 45 “
Masalah : Ibu merasa kesakitan dan takut tidak bisa mengedan
dengan baik
Data Dasar: Ibu tampak kesakitan saat adanya his
Kebutuhan :
1. Asuhan sayang ibu

2. Ajarkan ibu cara mengedan yang baik
Data Dasar :
Ibu mengatakan bahwa ia takut
tidak bias mengedan dengan baik

II.

IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL
Tidak ada

III. IDENTIFIKASI TINDAKAN SEGERA
Tidak ada
IV.

V.

PERENCANAAN
1. Informasikan pada ibu mengenai keadaan ibu
2. Persiapan pertolongan persalinan termasuk perlindungan diri
3. Beri dukungan emosional pada ibu
4. Menjelaskan pada ibu tentang posisi dalam bersalin
5. Mengajarkan kepada ibu cara mengedan yang baik
6. Pimpin persalinan kala II dengan prinsip 3b
7. Jaga privasi ibu
PELAKSANAAN
Tanggal : 19 Februari 2009
Pukul : 1.00 Wib
8. Informasikan kepada ibu dan keluarga bahwa keadaan ibu dan bayi sehat dan
proses kelahiran bayi akan segera berlangsung
9. Mempersiapkan
pertolongan
persalinan
dengan
mempersiapkan alat perlindungan diri seperti sarung tangan,
celemek, penutup kepala, masker dan alas kaki, peralatan
persalinan serta tempat kelahiran bayi dan pakaian bayi.
10.
Beri dukungan emosional kepada ibu yaitu menganjurkan
suami untuk mendampingi dan membantu ibu selama proses
persalinan.
11.
Menjelaskan jenis posisi dalam persalinan dan memberi
kebebasan pada ibu untuk memilih posisi sesuai dengan
keinginan ibu seperti berdiri, jongkok, setengah duduk dll
12.
Mengajarkan kepada ibu cara mengedan yang baik, yaitu
saat ada rangsangan mengedan, pegang kedua paha dengan
kedua tangan sambil menarik ke dekat dada kemudian
mengedan dan pada ujung mengedan lakukan seperti seolaholah batuk
13.
Memimpin persalinan kala II dengan prinsip 3b yaitu bersih
tempat, bersih alat dan bersih penolong yakni :
a.
Tampak kepala 5 – 6 cm di depan vulva, memberi
alas/underpad dibawah bokong ibu dan letakkan handuk
diatas perut ibu.
b. Memasang handscoon.

c. Lindungi perineum ibu dengan satu tangan dan 3 jari tangan
kiri berada di sub occiput untuk melindungi kepala maka
lahirkanlah ubun-ubun kecil, ubun-ubun besar, mata, hidung,
mulut dan seluruh kepala
d. Menyeka hidung dan mulut bayi kemudian periksa apakah
ada lilitan tali pusat.
e. Untuk melahirkan bahu depan bayi di tarik ke bawah untuk
melahirkan bahu belakang bayi di tarik ke atas kemudian
lakukan sanggah susur pada bayi sampai keseluruhan tubuh
bayi lahir kemudian letakkan di atas perut ibu sambil menilai
kondisi bayi BUGAR , lalu keringlan bayi tutup bagian kepala
sampai keseluruhan tubuh bayi
f. Klem tali pusat 3 cm dari pusat bayi dengan klem 1 dan
klem II tali pusat 2 cm dari klem II, kemudian potong tali
pusat antara klem I dan klem II.
7. Memberi ibu minum untuk mencegah dehidrasi.
8. Menjaga privasi ibu yaitu dengan memastikan bahwa tempat
persalinan dalam ruangan yang tertutup dan tidak membiarkan
orang lain masuk tanpa seizin ibu
VI. EVALUASI
Tanggal : 19 februari 2009

Pukul : 02.15 Wib

DS : ibu mengatakan senang karena bayi sudah lahir dengan
selamat
Ibu mengatakan mules pada perutnya
DO :
14.
Bayi lahir spontan pada pukul 02.15 Wib, jenis kelamin
Perempuan, PB = 51 cm, BB : 3300 gr, bayi bugar
15.
Plasenta belum lahir

KALA III

I.

PENGUMPULAN DATA DASAR

DS : ibu mengatakan senang karena bayi sudah lahir dengan
selamat
Ibu mengatakan mules pada perutnya
DO :
1. Bayi lahir spontan pada pukul 02.15 Wib, jenis kelamin
Perempuan, PB = 51 cm, BB : 3300 gr, bayi bugar
2. Plasenta belum lahir

I.

IDENTIFIKASI DIAGNOSA, MASALAH DAN KEBUTUHAN
Diagnosa : Ibu inpartu kala III k/u ibu baik
Data Dasar : Bayi sudah lahir
Masalah : Kebutuhan :

II.

-

DENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL
Tidak ada

III. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN TINDAKAN SEGERA
Tidak ada
IV.

V.

PERENCANAAN
Tanggal : 20 februari 2009

Pukul : 02.15 Wib

1. Informasikan keadaan ibu dan bayi kepada keluarga
2. Periksa apakah janin tunggal
3. Lakukan manajemen aktif kala III
4. Periksa kelengkapan plasenta
5. Observasi keadaan ibu
PELAKSANAAN
Tanggal : 20 februari 2009
Pukul : 02.15 Wib
6. Menginformasikan keadaan ibu akan dilakukan pengleuaran
plasenta.
7. Memeriksa uterus ibu untuk memastikan apakah janin tunggal
8. Menginformasikan pada ibu akan dilaksanakan manajemen
aktif kala III
- Memberikan suntikan oksitosin 10 ml IM. Pada sepertiga atas
paha bagian luar infeksi terdapat diatas sympisis pubis,
tangan kanan memegang tali pusat dan dengan klem 5 – 6
cm, didepan vulva tunggu adanya kontraksi, lakukan
penegangan tali pusat terkendali jika terdapat tanda –
tanda pelepasan plasenta yaitu adanya semburan darah, tali

pusat semakin panjang dan uterus globular maka segera
lahirkan plasenta,setelah tampak di vulva pegang dengan
kedua tangan kemudian putar searah jarum jam sampai
seluruhnya lahir.( setelah plasenta lahir, terjadi semburan
darah tiba-tiba seperti pancuran air > 500 cc, uterus tidak
berkontraksi
4. Melakukan masase pada fundus uteri dan putting susu ibu.
5. Melakukan pemasangan infuse + oksitosin 1 ampul
6. Suntikan metergin 1 ampul IV, kalnex 1 ampul IV
7. Memeriksa kelengkapan plasenta yaitu kotiledon, selaput
ketuban dan pembuluh-pembuluh darah lainnya.
VI. EVALUASI
Tanggal : 20 Februari 2009
Pukul : 02.25 Wib
Subjektif :Objektif :
- Manajemen aktif kala III sudah dilakukan
- Plasenta lahir lengkap,
- Perdarahan sudah diatasi
- Uterus sudah berkontraksi, TFU 2 jari bawah pusat
- Laserasi jalan lahir derajat II

KALA IV
I.

PENGUMPULAN DATA DASAR
DS

:-

DO

: Manajemen aktif kala III sudah dilakukan
Plasenta lahir lengkap pukul :
Uterus sudah berkontraksi, TFU 2 jari bawah pusat
Laserasi jalan lahir derajat II

I.

IDENTIFIKASI DIAGNOSA, MASALAH DAN KEBUTUHAN
Diagnosa : Ibu inpartu kala IV, k/u baik
Data Dasar :
- Plasenta lahir pukul 02.25 Wib
- Kontraksi uterus sudah baik
- TFU 2 jari dibawah pusat
- Pendarahan sudah diatasi
Masalah : Ibu merasa lelah
Data Dasar : persalinan

Ibu

tampak

lelah

setelah

menghadapi

Kebutuhan :
- Beri dukungan moril kepada ibu
II.

IDENTIFIKASI DIAGNOSA, MASALAH POTENSIAL
Tidak ada

III. IDENTIFIKASI TINDAKAN SEGERA
Tidak ada
IV.

V.

PERENCANAAN
Tanggal : 20 February 2009

Pukul : 02.25 Wib

1. Informasi keadaan ibu dan bayi kepada keluarga
2. Memantau kontraksi uterus
3. Lakukan haeting
4. Periksa jumlah pendarahan dan lakukan vulva hygiene
5. Anjurkan ibu untuk makan dan minum
6. Lakukan perawatan pada bayi
7. Anjurkan ibu untuk menyusui bayinya
8. Lanjutkan pengisian partograf
PELAKSANAAN
Tanggal : 20 Februari 2009
Pukul : 02.25 Wib
9. Menginformasikan keadaan ibu dan bayi pada keluarga bahwa
ibu dan bayi dalam keadaan baik dan sehat
10.
Melakukan haeting pada laserasi jalan lahir
11.
Memeriksa fundus uteri setiap 15 menit pada jam pertama
dan 20 – 30 menit selama 2 jam kedua untuk memastikan
bahwa kontraksi uterus baik
12.
Melakukan pengawasan pada ibu selama 2 jam pertama,
mengukur tekanan darah, suhu, nadi dan pernafasan.

13.
Meninjau jumlah perdarahan selama kala IV dan melakukan
vulva hygiene serta ganti pakaian dalam dengan doek yang
bersih.
14.
Menganjurkan ibu untuk minum dan tawarkan makanan
15.
Melakukan pemeriksaan bayi yaitu dengan cara bedung
bayi dengan bedung yang baru
16.
Menganjurkan kepada ibu untuk menyusui bayinya segera
mungkin.
17.
Melanjutkan pengisian partograf
VI. EVALUASI
Tanggal : 20 Februari 2009
Pukul :02.40 Wib
Subjektif :
- Ibu mengatakan lelah setelah proses persalinan
Objektif

:

Keadaan umum baik ,TTV : TD :110/70 mmHg, N : 82 x/I, S: 37 oC R
: 20 x/i
Laserasi jalan lahir sudah dihaeting
perdarahan + 100 cc, ibu dapat BAK sendiri, kontraksi uterus baik,
TFU 2 jari dibawah pusat, ibu telah menyusui bayinya. Partograf
telah diisi.

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

Tanggal/jam

Perkembangan

Paraf

19 Feb ‘09/ 13.30 S : Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah sejak
wib
jam 13.30 wib
O : TD
ND

: 120/80 MMHg
: 80 x/i

R: 20 x/i
S: 36,5 ‘C

Leopold I : TFU 3 jari dibawah px, pada fundus
dijumpai lembek dan tidak melenting

Leopold II: Pada bagian samping perut ibu
sebelah kiri teraba bagian yang memanjang dan
memapan
Leopold III : Bagian terbawah terdapat kepala
yang ditandai dengan mengeras dan melenting
(kepala)
Leopold IV : Bagian terbawah janin sudah masuk
PAP (divergen), kedua tangan pemeriksa tidak
menyatu
Pemeriksaan auskultasi Djj: 140 x/I, dengan
frekwensi : 12/12/11
VT : Porsio

: tipis

Pembukaan serviks : 2 cm
Ketuban

: (+)

Persentasi fetus

: Kepala

Posisi

: tidak teraba

Penurunan

: HII

A : Ibu G1 P1 A0 dalam kala I fase aktif, Ku ibu &
janin baik
P : - Bina hubungan yang baik dengan klien dan
keluarga
Informasikan hasil pemeriksaan kepada klien
Jelaskan keluhan yang dirasakan klien
Ajarkan teknik relaksasi pada klien
Penuhi asupan nutrisi dan cairan klien
Anjurkan ibu untuk melakukan mobilisasi
Pantau kemajuan persalinan,His, Djj, dan K/u
ibu
- Persiapan fisik dan mental ibu untuk
menghadapi persalinan
- Periksa dalam 4 jam kemudian
-

KALA I
S : Ibu mengatakan nyeri bertambah kuat dan ada

keluar lendir bercampur darah dari kemaluan
Ibu mengatakan gerakan janin masih terasa

O : k/u ibu baik dengan TD : 120 x/i N: 80 x/I R: 20
x/iS: 36,5‘C
Kontraksi : Frekuaensi
Durasi
DJJ

: 2 x 10’
: 30 “

: 144

Pemeriksaan dalam jam: (17.30 wib)
Pembukaan : 6 cm
Ketuban

: (+)

Presentasi : kepala
Posisi

: UUK kiri depan

Penurunan : H II

A : Ibu inpartu kala I fase aktif, Ku ibu dan janin baik
P : Informasikan hasil pemeriksaan kepada ibu
Beri asuhan sayang ibu
Lanjutkan pemenuhan kebutuhan cairan ibu
Pantau kemajuan persalinan dengan partograf
Lakukan pemeriksaan dalam 4 jam kemudian

KALA II
S:
1. Ibu mengatakan nyeri bertambah kuat dan ibu
tidak kuat menahan rasa sakit
2. Ibu mengatakan ada keinginan untuk
mengedan
3. Ibu mengatakan pengeluaran lender campur

darah makin banyak dari kemaluan dan ada
keluar air dari vagina
O:
1. Adanya pengeluaran lender bercanpur serviks
(bloodslym) dari vagina ibu
k/u ibu baik dengan TD : 120/70 MMHg HR : 78
x/i
RR:18 x/i
T : 36,7 ‘C
Kontraksi

: Frekuensi : 3x10 ‘
Durasi

: 40 “

DJJ

: 144 x/i

Frekuensi : 12/12/12
Pemeriksaan dalam III jam ( 22.30 wib)
Pembukaan

: 10 cm

Ketuban

: (-), jernih

Penurunan

: 1/5

A : Ibu inpartu kala II, k/u ibu dan janin baik
P :
1. Informasikan pada ibu mengenai keadaan ibu
2. Persiapan pertolongan persalinan termasuk
perlindungan diri
3. Beri dukungan emosional pada ibu
4. Menjelaskan pada ibu tentang posisi dalam
bersalin
5. Pimpin persalinan kala II dengan prinsip 3b
6. Memenuhi kebutuhan nutrisi dan cairan
7. Menjaga kebersihan perineum ibu
8. Jaga privasi ibu
KALA III
S : Ibu mengatakan senang karena bayi sudah lahir
dengan selamat
Ibu mengatakan mules pada perutnya

O:
1.Bayi lahir spontan pada pukul 02.15 Wib, jenis
kelamin Perempuan, PB = 51 cm, BB : 3300 gr,
bayi bugar
2. Plasenta belum lahir
A : Ibu inpartu kala III, k/u ibu baik
P :
9. Informasikan keadaan ibu dan bayi kepada
keluarga
10.
Periksa apakah janin tunggal
11.
Lakukan manajemen aktif kala III
12.
Masase fundus uteri
13.
Pasang infus + oksitosin 1 ampul
14.
Injeksikan metergin 1 ampul + kalnex 1
ampul
15.
Periksa kelengkapan plasenta
16.
Observasi keadaan ibu
KALA IV :
S :O:
Manajemen aktif kala III sudah dilakukan
Plasenta lahir kesan lengkap pukul :
Uterus sudah berkontraksi, TFU 2 jari bawah
pusa
- Laserasi jalan lahir derajat II
A : Ibu inpartu kala IV, k/u ibu baik
-

P :
18.
Informasikan keadaan ibu dan bayi
kepada keluarga
19.
Memantau kontraksi uterus
20.
Lakukan haeting
21.
Periksa jumlah pendarahan dan lakukan
vulva hygiene
22.
Anjurkan ibu untuk makan dan minum
23.
Lakukan perawatan pada bayi
24.
Anjurkan ibu untuk menyusui bayiny
25.
Pengisian partograf